{"id":53852,"date":"2019-11-28T11:26:44","date_gmt":"2019-11-28T10:26:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53852"},"modified":"2021-02-18T09:55:22","modified_gmt":"2021-02-18T08:55:22","slug":"caso-clinico-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p>\n

Hemos llevado a cabo un plan de cuidados sobre un caso cl\u00ednico real debido a la importancia que le debemos dar a la realizaci\u00f3n de dichos planes y que muy pocos podemos hacer en la pr\u00e1ctica diaria por la falta de tiempo y personal, por eso hemos decidido realizar uno detalladamente.<\/p>\n

Ana Romanos Visiedo.<\/strong> Graduada en enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario Emergencias y Cuidados Cr\u00edticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.<\/p>\n

M\u00f3nica Mu\u00f1oz Verde.<\/strong> Graduada en enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario Urgencias, Emergencias y Cr\u00edticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n

Sara Torr\u00f3n Monterde<\/strong>. Graduada en enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario en Salud P\u00fablica. Universidad de Zaragoza. M\u00e1ster Universitario Gerontolog\u00eda Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiolog\u00eda. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n

Rodrigo Santamaria Urbina.<\/strong> Enfermero en UCI post cardiaca del Hospital Miguel Servet. Master en atenci\u00f3n de enfermer\u00eda al paciente con problemas card\u00edacos. Hospital Sant Pau i Santa Creu. Universidad Aut\u00f3noma de Barcelona.<\/p>\n

Resumen. <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Caso cl\u00ednico de paciente atendida desde atenci\u00f3n primaria tras ingreso por descompensaci\u00f3n diab\u00e9tica. Al alta hospitalaria paciente portadora de sonda nasog\u00e1strica, sonda vesical con infecci\u00f3n de orina y \u00falcera en sacro. Se lleva a cabo un seguimiento realizando curas de \u00falcera en sacro y llevando un control del sondaje urinario.<\/p>\n

Se realiza la valoraci\u00f3n enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermeros durante su seguimiento. Se va modificando dependiendo de sus necesidades en cada momento, antes de la intervenci\u00f3n y despu\u00e9s. Finalmente, se controlan las infecciones de orina y cura la \u00falcera.<\/p>\n

Abstract.<\/strong><\/p>\n

Clinical case of a patient treated from primary care after admission due to diabetic decompensation. In hospital discharge patient with nasogastric tube, urinary catheter with urine infection and ulcer in sacrum. Follow-up it is performed by performing ulcer cures in the sacrum and monitoring urinary catheter.<\/p>\n

The patient is evaluated by the nurse through the 14 Needs of Virginia Henderson and a nursing care plan during her follow-up. It is modified depending on your needs at all times, before the intervention and after. Finally, urine infections are controlled and the ulcer heals<\/p>\n

Valoraci\u00f3n. <\/strong>Presentaci\u00f3n del caso. <\/strong><\/p>\n

G.G.P es una mujer de 82 a\u00f1os que tras recibir el alta hospitalaria se le visita en su domicilio para realizar un seguimiento y realizar curas ya que no puede acudir a la consulta de enfermer\u00eda del centro de salud.<\/p>\n

El motivo del ingreso en el hospital correspondiente se debe a una descompensaci\u00f3n diab\u00e9tica y s\u00edndrome febril. Durante su ingreso ha presentado un accidente cerebrovascular (ACV) con hemiparesia residual derecha, no habla, ni abre los ojos y presenta dificultad en la degluci\u00f3n.<\/p>\n

Al recibir el alta hospitalaria es portadora de una sonda nasog\u00e1strica (SNG) debido a la dificultad de su degluci\u00f3n, una sonda vesical (SV) folley n\u00ba 14, pa\u00f1al y una \u00falcera por presi\u00f3n en el sacro en grado III.<\/p>\n

Se realiza la primera visita al domicilio y su hija, a la vez cuidadora, informa de que la SNG se \u201cle cay\u00f3\u201d al llegar a casa.\u00a0 Se cambia la SV folley por una sonda de silicona n\u00ba16. Adem\u00e1s se cura \u00falcera con iruxol + intrsasite + allevyn, presenta esfacelos. En empeines presenta laceraciones, sin p\u00e9rdida de soluci\u00f3n d\u00e9rmica y se aplica flammazine.<\/p>\n

Durante el fin de semana la paciente tiene un pico de glucemia, le visita el 061 y le diagnostican una infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) debido a la sonda vesical. Le pautan Monocid de 1 gramo intramuscular durante 4 d\u00edas.<\/p>\n

Los d\u00edas siguientes se sigue visitando a la paciente en su domicilio para administrar el inyectable y realizar la cura de la \u00falcera que va mejorando sin incidencias. Pasadas 3 semanas se le vuelve a cambiar la sonda vesical y le pautan Monocid de 1 gramo IM durante 4 d\u00edas. A las dos semanas se le realiza un cultivo de orina y presenta infecci\u00f3n dando positivo a Enterobacter Cloacae<\/em> y se administra Norfloxacina 400mg por v\u00eda oral.<\/p>\n

El historial de Gemma no solo contiene estos \u00faltimos datos, adem\u00e1s es hipertensa, sufri\u00f3 c\u00e1ncer de mama del cual fue tratada, y sufre la enfermedad de Alzheimer en un grado avanzado. Su hija pregunta que por qu\u00e9 su madre no le contesta, ni habla y solo dice alguna palabra suelta como el nombre de su hijo fallecido. A la hija le han dado la ayuda de cuidadora ya que se dedica exclusivamente al cuidado de su madre, no trabaja, viven de la ayuda que recibe por su madre.<\/p>\n

14 NECESIDADES B\u00c1SICAS SEG\u00daN VIRGINIA HENDERSON <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Respiraci\u00f3n y Circulaci\u00f3n:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

    La paciente no tiene dificultades en la respiraci\u00f3n, pero s\u00ed que tiene dificultad con el autocuidado de la limpieza de las v\u00edas respiratorias.<\/p>\n

    En cuanto a la circulaci\u00f3n presenta alteraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n h\u00edstica tanto cerebral como perif\u00e9rica y hemiparesia.<\/p>\n

      \n
    1. Alimentaci\u00f3n e Hidrataci\u00f3n:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

      El estado el que presenta no tolera bien la comida s\u00f3lida por lo que su nutrici\u00f3n esta alterada al igual que su degluci\u00f3n, masticaci\u00f3n y volumen de l\u00edquidos. Pero su hidrataci\u00f3n es correcta, ya que su hija le administra 1 \u2013 1,5L de batidos proteicos al d\u00eda en 4 o 5 tomas y tras su degluci\u00f3n en cada toma 2 vasos de agua.<\/p>\n

        \n
      1. Eliminaci\u00f3n:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

        La eliminaci\u00f3n intestinal realiza dos deposiciones por d\u00eda. En cuanto la eliminaci\u00f3n urinaria necesita la utilizaci\u00f3n de sonda vesical debido a su estado de d\u00e9ficit de autocuidados para utilizar el WC. Orina 2 \u2013 3L diarios.<\/p>\n

          \n
        1. Movimiento<\/u>:<\/li>\n<\/ol>\n

          La paciente sufre deterioro de la movilidad f\u00edsica ya que esta encamada, es incapaz de moverse.<\/p>\n

            \n
          1. Reposo Sue\u00f1o:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

            No presenta alteraci\u00f3n del sue\u00f1o pero si del bienestar debido a sus enfermedades y su estado inmovilizado.<\/p>\n

              \n
            1. Vestirse y Desnudarse:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Necesita ayuda para vestirse y desnudarse.<\/p>\n

                \n
              1. Termorregulaci\u00f3n:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                No presenta grandes variaciones respecto a su temperatura corporal habitual.<\/p>\n

                  \n
                1. Higiene y estado de la piel:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                  D\u00e9ficit de autocuidado de ba\u00f1o y aseo. Presenta lesiones por presi\u00f3n y alteraciones de la integridad de la piel a causa de estar en la cama todo el d\u00eda. Es portadora de dispositivo de alivio de presi\u00f3n.<\/p>\n

                    \n
                  1. Seguridad:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                    En este patr\u00f3n se han estudiado los test de Barthel-Pfeiffer<\/em> valoraci\u00f3n funcional y cognitiva, de los cuales los resultados son incapacidad severa y demencia grave. A dem\u00e1s se ha estudiado la escala de Norton<\/em> en la que el resultado es muy grave de presentar \u00falceras por presi\u00f3n.<\/p>\n

                    La infecci\u00f3n tambi\u00e9n es un riesgo que podemos destacar en este apartado, ya que es propensa a tener infecciones urinarias por la sonda vesical.<\/p>\n

                      \n
                    1. Comunicaci\u00f3n:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                      Sufre deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal y no verbal ya que posee alteraci\u00f3n de los procesos mentales, auditiva y aislamiento social.<\/p>\n

                      Su hija le habla y dice que le sigue con la mirada en algunas ocasiones pero que no dice nada m\u00e1s que alguna palabra de vez en cuando.<\/p>\n

                        \n
                      1. Creencias y valores: <\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                        La paciente es creyente y era practicante pero ahora en su estado no es practicante. Su hija si lo es y refiere que reza todos los d\u00edas.<\/p>\n

                          \n
                        1. Realizaci\u00f3n personal, autoestima:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                          La paciente esta jubilada e incapacitada y presenta alteraci\u00f3n de la imagen corporal, aunque ella no es consciente.<\/p>\n

                            \n
                          1. Actividades recreativas\/ocio: <\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                            No realiza actividades recreativas ni de ocio.<\/p>\n

                              \n
                            1. Aprendizaje<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                              Presenta d\u00e9ficit de conocimientos y alteraci\u00f3n tanto del mantenimiento de la salud y en la adaptaci\u00f3n de su forma de vida. Su hija tambi\u00e9n presenta estas alteraciones y d\u00e9ficit, aunque muestra inter\u00e9s de aprender todo lo que pueda para mejorar la salud de su madre, pero tiene un coeficiente intelectual bajo.<\/p>\n

                              DIAGN\u00d3STICOS NANDA <\/strong><\/p>\n

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                              1. Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas (00031). <\/strong>Relacionado con mucosidad excesiva y retenci\u00f3n de secreciones, manifestado por producci\u00f3n de esputo.<\/li>\n<\/ol>\n
                                  \n
                                1. Riesgo de aspiraci\u00f3n (00039).<\/strong> Relacionado con deterioro de la degluci\u00f3n manifestado por tos y producci\u00f3n de esputo.<\/li>\n<\/ol>\n
                                    \n
                                  1. Deterioro de la degluci\u00f3n (000103). <\/strong>Relacionado con par\u00e1lisis cerebral, manifestado por tos en la degluci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n
                                      \n
                                    1. Riesgo de infecci\u00f3n (00004). <\/strong>Relacionado con infecci\u00f3n de orina, manifestado por uso de sonda vesical.<\/li>\n<\/ol>\n
                                        \n
                                      1. Deterioro de la movilidad f\u00edsica (00085). <\/strong>Relacionado con deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, manifestado por inestabilidad postural.<\/li>\n
                                      2. Deterioro de la integridad cut\u00e1nea (00046). <\/strong>Relacionado con inmovilizaci\u00f3n f\u00edsica, alteraci\u00f3n de la circulaci\u00f3n, del estado de l\u00edquidos y del estado nutricional. Manifestado por destrucci\u00f3n de las capas de la piel y alteraci\u00f3n de la superficie de la piel.<\/li>\n<\/ol>\n
                                          \n
                                        1. PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NOC, NIC). <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
                                            \n
                                          1. Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas (00031). <\/strong>Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las v\u00edas a\u00e9reas permeables.<\/li>\n<\/ol>\n

                                            NOC:<\/p>\n