{"id":54020,"date":"2019-12-16T07:41:55","date_gmt":"2019-12-16T06:41:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54020"},"modified":"2019-12-20T09:31:57","modified_gmt":"2019-12-20T08:31:57","slug":"revision-bibliografica-de-la-prevencion-cuidado-y-tratamiento-de-las-ulceras-del-pie-diabetico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-de-la-prevencion-cuidado-y-tratamiento-de-las-ulceras-del-pie-diabetico\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la prevenci\u00f3n, cuidado y tratamiento de las \u00falceras del pie diab\u00e9tico"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la prevenci\u00f3n, cuidado y tratamiento de las \u00falceras del pie diab\u00e9tico<\/strong><\/p>\n

Uno de los principales problemas en pacientes de diabetes mellitus tanto por su elevada incidencia como por sus complicaciones devastadoras, es la ulcera de pie (UDF).<\/p>\n

Macarena Jim\u00e9nez Mart\u00edn. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Hospital Universitario Lozano Blesa.<\/p>\n

Yolanda Manero Ans\u00f3n. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n

Juan Le\u00f3n Bonfil. Diplomado Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n

Myriam Cerd\u00e1n Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n<\/p>\n

Neus Mart\u00edn Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.<\/p>\n

Jos\u00e9 Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Uno de los principales problemas en pacientes de diabetes mellitus tanto por su elevada incidencia como por sus complicaciones devastadoras, es la ulcera de pie (UDF). Como complicaciones de las UDF encontramos la gangrena, isquemia y finalmente, la amputaci\u00f3n del miembro. Es por ello fundamental, el papel de la prevenci\u00f3n en estos pacientes. De esta forma, con una buena educaci\u00f3n sanitaria y con el control de la glucemia se podr\u00eda evitar la UDF. Como tratamientos para las UDFs, se indican las curas h\u00famedas con ap\u00f3sitos, los diferentes tipos de desbridamiento, la cirug\u00eda y los vendajes de descarga. Adem\u00e1s, existen otros tipos de tratamientos innovadores que complementan a los anteriores, como por ejemplo el uso de factores de crecimiento, terapia de presi\u00f3n negativa, oxigenaci\u00f3n hiperb\u00e1rica o estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

One of the main problems in patients with diabetes mellitus, both by the high incidence as well as by\u00a0 their devastating complications, is foot ulcer (UDF).\u00a0 Gangrene, ischemia and finally limb amputation are complications of UDF. Therefore, the role of prevention in these patients is essential. We could avoid UDF with a good health education and glycemic control. As treatments for UDF, we find wet cures with dressings, different types of debridement, surgery and discharge bandages. Moreover, there are other types of innovative treatments that complement the previous ones, such as growth factors, negative pressure therapy, hyperbaric oxygenation or electrical stimulation.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>Diabetes mellitus, \u00falcera pie diab\u00e9tico, cuidado \u00falcera pie<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Diabetes mellitus, Diabetic foot ulcer, Foot care ulcer<\/p>\n

INTRODUCCION:<\/strong><\/p>\n

La diabetes mellitus representa uno de los principales problemas que afectan a la salud poblacional y a los sistemas sanitarios de todo el mundo. Esta patolog\u00eda se ha incrementado de manera preocupante en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. 1,2<\/sup><\/p>\n

Los estudios epidemiol\u00f3gicos demuestran que el n\u00famero de pacientes con DM se ha incrementado de 30 millones en el a\u00f1o 1985 hasta 285 millones en 2010, con una previsi\u00f3n de 360 millones de personas en 2020. 3,4<\/sup><\/p>\n

Los pacientes con DM est\u00e1n expuestos a m\u00faltiples complicaciones como \u00falceras diab\u00e9ticas (UD) en los pies. 5, 6,7\u00a0 <\/sup>Hasta un 15 % de diab\u00e9ticos sufrir\u00e1n la afectaci\u00f3n de \u00falceras en alg\u00fan momento de su vida.\u00a0 1,6<\/sup><\/p>\n

Se estima que alrededor de un 20 % de los ingresos relacionados con la diabetes tienen relaci\u00f3n con las UD. Las UD pueden derivar en infecci\u00f3n, gangrena, amputaci\u00f3n e incluso en consecuencias fatales como la muerte si no se tratan de manera adecuada. 8<\/sup><\/p>\n

Una vez que las UD se encuentran en un estado avanzado, hay un riesgo alto de amputaci\u00f3n, de manera que la tasa de amputaci\u00f3n en pacientes diab\u00e9ticos es 15 veces mayor que en los pacientes sin diabetes. Alrededor de 50-70 % de las amputaciones de extremidades inferiores son debidas a UD. 9<\/sup><\/p>\n

Las UD son responsables de importante distress f\u00edsico y emocional adem\u00e1s de consumir ingentes recursos econ\u00f3micos en los sistemas sanitarios de todo el mundo. M\u00faltiples estudios nos indican los diferentes factores de riesgo para el desarrollo de UD. Algunos de ellos son: Sexo masculino, duraci\u00f3n de la diabetes superior a 10 a\u00f1os, edad avanzada, alto \u00edndice de masa corporal y otras comorbilidades como retinopat\u00eda diab\u00e9tica, neuropat\u00eda perif\u00e9rica, niveles altos de hemoglobina glicosilada, deformidades en los pies, infecciones o bajo nivel de cuidado cut\u00e1neo. 1, 10,11<\/sup><\/p>\n

Existen diversos factores que contribuyen a las \u00falceras en extremidades inferiores y como consecuencia, las amputaciones. Hasta la fecha, la UD es causada por procesos isqu\u00e9micos, neurop\u00e1ticos o bien una combinaci\u00f3n de ambos factores. 12,13<\/sup><\/p>\n

En general, la fisiopatolog\u00eda de problemas a nivel de los pies diab\u00e9ticos suele ser secundario a neuropat\u00eda sensorio-motora perif\u00e9rica. Esto conlleva un aumento de la presi\u00f3n a nivel plantar y deformidades incrementando as\u00ed el riesgo de desarrollar \u00falceras. 14,15<\/sup><\/p>\n

Actualmente, numerosas investigaciones han puesto de manifiesto que el incremento de la presi\u00f3n a nivel plantar est\u00e1 asociado directamente con el desarrollo de \u00falceras. De manera concomitante, las deformidades en los pies y la falta de estabilidad aumentan la presi\u00f3n plantar lo que puede conllevar el desarrollo de \u00falceras plantares. 14,16<\/sup><\/p>\n

Un cuidado adecuado es capaz de reducir, retardar o bien prevenir complicaciones devastadores tales como la infecci\u00f3n, gangrena, amputaci\u00f3n o incluso la muerte del paciente.<\/p>\n

Por desgracia,\u00a0 a menudo se encuentra en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual como los pacientes reniegan de sus dolencias y fallan a la hora de tomar en cuenta su patolog\u00eda as\u00ed como poner los medios suficientes para prevenir complicaciones o lidiar con las dificultades asociadas al manejo de la UD. 12, 17,18<\/sup><\/p>\n

El principal objetivo del tratamiento de la UD es la de obtener un cierre de la herida tan r\u00e1pido como sea posible. Teniendo en cuenta que la Diabetes es una enfermedad multi-org\u00e1nica, todas las comorbilidades que afecten al proceso de la cicatrizaci\u00f3n de la herida deben ser abordadas de manera multidisciplinar. 19,20<\/sup><\/p>\n

De esta manera, el equipo multidisciplinar deber\u00eda incluir a un m\u00e9dico general, una enfermera, un cirujano ortop\u00e9dico, pod\u00f3logo y realizar interconsulta con otras especialidades que pueden ser necesarias tales como cirug\u00eda vascular o pl\u00e1stica, dermat\u00f3logos o endocrin\u00f3logos.\u00a0 21<\/sup><\/p>\n

A d\u00eda de hoy, numerosos estudios han demostrado los beneficios del abordaje multidisciplinar sobre esta patolog\u00eda con disminuci\u00f3n de la tasa de amputaciones, disminuci\u00f3n de costes y una mejora de la calidad de vida de los pacientes. La Asociaci\u00f3n Americana de la Diabetes ha concluido que un equipo preventivo definido como equipo multidisciplinar puede disminuir los riesgos asociados a la UD y las amputaciones alrededor de un 50-85 %. 22<\/sup><\/p>\n

De esta manera, se sugiere que aplicando este abordaje y alcanzando las estrategias de tratamiento y prevenci\u00f3n adecuadas de la UD, se puede disminuir la severidad de las complicaciones y por tanto la calidad y expectativa de vida de los pacientes. 23<\/sup><\/p>\n

En el presente art\u00edculo se revisar\u00e1 la evidencia actual acerca del manejo de la UD tales como el impacto de las medidas educativas, control del az\u00facar en sangre, desbridamiento de la herida, curas de la herida y cirug\u00eda de descarga del pie.<\/p>\n

EDUCACION DEL PACIENTE:<\/strong><\/p>\n

La mitad de las UD se evitan con una correcta educaci\u00f3n sanitaria. De hecho, la educaci\u00f3n sanitaria en el diab\u00e9tico es el factor principal para la prevenci\u00f3n de la UD. 10, 24,25<\/sup><\/p>\n

El principal objetivo en el cuidado de los pies es, evitar la aparici\u00f3n de \u00falceras y la amputaci\u00f3n. Utilizando diferentes recursos, desde charlas hasta educaci\u00f3n intensiva incluyendo demostraciones y aprendizaje manual. 26<\/sup><\/p>\n

Los pacientes con UD o aquellos en riesgo de padecerla deben ser informados sobre los factores de riesgo y la importancia del cuidado de los pies.\u00a0 Esto debe incluir la inspecci\u00f3n propia, la temperatura local, una adecuada higiene diaria, el uso de un calzado adecuado y sobre todo un buen control de la glucemia. 27<\/sup><\/p>\n

Sin embargo, el abordaje educacional es tanto m\u00e1s efectivo cuando se combina con otras estrategias de cuidado, anteriores revisiones sobre la educaci\u00f3n de los pacientes demuestran que estos m\u00e9todos combinados con abordajes comprensivos pueden reducir la frecuencia, la morbilidad y la amenaza de complicaciones en extremidades inferiores. 28<\/sup><\/p>\n

CONTROL DE LA GLUCEMIA:<\/strong><\/p>\n

En los pacientes con UD, el control de la glucemia es el factor metab\u00f3lico m\u00e1s importante. De hecho, se ha evidenciado que el control inadecuado de la glucosa representa el principal factor y causa de la UD. 12,29<\/sup><\/p>\n

El mejor indicador del control de la glucosa a largo plazo es la Hemoglobina glicosilada (HbA1C), que nos indica la concentraci\u00f3n media de az\u00facar en sangre sobre un periodo a alrededor de los 90 d\u00edas en la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica. 30<\/sup><\/p>\n

Niveles elevados de glucosa en sangre se ha asociado con un incremento del riesgo de supresi\u00f3n del proceso y la respuesta inflamatoria, as\u00ed como una disminuci\u00f3n del hu\u00e9sped de responder ante la infecci\u00f3n. 12<\/sup><\/p>\n

Pomposelli et al ha indicado que un nivel de glucosa en sangre > 220 mg\/dL en el primer d\u00eda postoperatorio era un predictor de infecci\u00f3n postoperatoria.\u00a0 Adem\u00e1s, los autores hallaron paciente con valores > 220 mg\/dL ten\u00edan 2,7 veces m\u00e1s infecciones que pacientes con niveles normales (31,3 vs 11,5 respectivamente).\u00a0 31<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s se indic\u00f3 que una reducci\u00f3n de un 1% de la HbA1C se asociaba con una disminuci\u00f3n de alrededor de un 25% en las complicaciones microvasculares o neurop\u00e1ticas. 27<\/sup><\/p>\n

DESBRIDAMIENTO:<\/strong><\/p>\n

El procedimiento que consiste en retirar tejido necrosado y tejido infectado que puede da\u00f1ar a una herida se denomina desbridamiento. Este procedimiento es fundamental para evitar una infecci\u00f3n de la herida y complicaciones mayores como la amputaci\u00f3n de una extremidad. 32,33<\/sup><\/p>\n

Hay varios tipos de desbridamiento: enzim\u00e1tico, quir\u00fargico, mec\u00e1nico, autol\u00edtico, y biol\u00f3gico. 34 <\/sup>\u00a0El desbridamiento quir\u00fargico\u00a0 consiste en eliminar tejido muerto o infectado con bistur\u00ed y dejar un ap\u00f3sito h\u00famedo.<\/p>\n

El enzim\u00e1tico consiste en aplicar en la \u00falcera enzimas ex\u00f3genas que degradan la fibrina, el col\u00e1geno desnaturalizado y la elastina. Todo ello favorece a la separaci\u00f3n del tejido necr\u00f3tico.\u00a0 32,35<\/sup><\/p>\n

Sin embargo el desbridamiento biol\u00f3gico se lleva a cabo empleando gusanos. As\u00ed, las formas est\u00e9riles y vivas de las larvas de Lucilia sericata se encargan del desbridamiento y la desinfecci\u00f3n al aplicarlos directamente sobre la herida. 36,37<\/sup>\u00a0<\/sup><\/p>\n

TECNICA DE DESCARGA:<\/strong><\/p>\n

En \u00falceras necr\u00f3ticas de pacientes diab\u00e9ticos la t\u00e9cnica m\u00e1s importante consiste en la t\u00e9cnica de descarga o modulaci\u00f3n de la presi\u00f3n. En funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas f\u00edsicas y capacidades del paciente, junto a las caracter\u00edsticas\u00a0 de la\u00a0 ulcera, y su ubicaci\u00f3n se debe elegir el m\u00e9todo m\u00e1s adecuado. El empleo de yeso para ulceras neurop\u00e1ticas se considera la t\u00e9cnica m\u00e1s efectiva. El yeso distribuye la presi\u00f3n en toda superficie del pie y alivia\u00a0 la presi\u00f3n en la zona de la \u00falcera. 38,39<\/sup><\/p>\n

La eficacia de esta t\u00e9cnica se ve favorecida por el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, ya que estos no pueden quitarse el yeso. 40 <\/sup>Sin embargo, existen bastantes efectos secundarios por tanto no es muy adecuado para aplicaciones amplias. 40,41<\/sup><\/p>\n

Esta t\u00e9cnica podr\u00eda causar irritaci\u00f3n de la piel incluso ulceraci\u00f3n. Y supone una gran inversi\u00f3n de tiempo y recursos materiales. Esta t\u00e9cnica tampoco permitir\u00eda observar y evaluar diariamente la herida. 18,23<\/sup><\/p>\n

Existe una variante al yeso, el RCW, es un molde que puede para evaluar la herida y la aplicaci\u00f3n de tratamiento cut\u00e1neo. La desventaja de este sistema consiste en que precisa un mayor tiempo de curaci\u00f3n con respecto a la t\u00e9cnica del yeso. 39<\/sup><\/p>\n

APOSITOS:<\/strong><\/p>\n

Los ap\u00f3sitos son un tratamiento fundamental para las \u00falceras. Estos deben aportar humedad, proteasa, evitar la proliferaci\u00f3n de microbios, dar permeabilidad al ox\u00edgeno, favorecer la granulaci\u00f3n del tejido, y el desbridamiento autol\u00edtico. 42,43<\/sup><\/p>\n

Existen ap\u00f3sitos pasivos (protectores), activos (estimulan la actividad celular y favorecen la granulaci\u00f3n). Las categor\u00edas de ap\u00f3sitos existentes son: pel\u00edculas, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, espumas e impregnado de plata. 23<\/sup><\/p>\n

Los hidrogeles son los ap\u00f3sitos de elecci\u00f3n para todos los tipos de DU. 43<\/sup><\/p>\n

CIRUGIA:<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda conlleva riesgos para pacientes con \u00falceras pero pueden mejorar sus resultados. 44 <\/sup>La cirug\u00eda vascular del pie, con injertos de femoral, o\u00a0 angioplastia perif\u00e9rica mejoran el flujo sangu\u00edneo para un pie isqu\u00e9mico. 5<\/sup><\/p>\n

En cuanto a la\u00a0 amputaci\u00f3n, debe ser el \u00faltimo recurso.\u00a0 Se llevar\u00e1 a cabo para la eliminaci\u00f3n de la infecci\u00f3n y gangrena, y permitir\u00e1 la creaci\u00f3n\u00a0 de un pie funcional o mu\u00f1\u00f3n para adaptar una pr\u00f3tesis. 45<\/sup><\/p>\n

<\/p>\n

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS INNOVADORES:<\/strong><\/p>\n

La oxigenoterapia hiperb\u00e1rica (TOHB) consiste en inhalar ox\u00edgeno\u00a0 al 100% de manera intermitente en sesiones diarias. Su mecanismo de acci\u00f3n consiste en la mejora de la hipoxia del tejido de la herida, reduce el edema y favorece la proliferaci\u00f3n de fibroblastos y col\u00e1geno. 46<\/sup><\/p>\n

Sin embargo ese tratamiento con\u00a0 HBOT no sustituye el uso de antibi\u00f3ticos ni de curas con ap\u00f3sitos h\u00famedos o desbridamiento. Adem\u00e1s, hay que destacar que el uso de este tratamiento tiene elevados costes. 6<\/sup><\/p>\n

Otro de los tratamientos novedoso consiste en la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica (ES). Se ha demostrado que ayuda a la curaci\u00f3n de heridas junto con otros tratamientos.<\/p>\n

La ES ayuda a la cicatrizaci\u00f3n de heridas que tienen pobre flujo sangu\u00edneo, infecci\u00f3n y una respuesta celular reducida. Se considera una terapia con ventajas puesto que es segura, econ\u00f3mica y simple. 47<\/sup><\/p>\n

Otro de los tratamientos alternativos consiste en la terapia de presi\u00f3n negativa para heridas (NPWT).Este procedimiento no invasivo ayuda al cierre de las heridas, utilizando una presi\u00f3n negativa. Consiste en un sistema con un ap\u00f3sito de espuma de poliuretano\u00a0 que se coloca encima de la herida, recort\u00e1ndolo y ajust\u00e1ndolo al tama\u00f1o de la misma, encima se coloca un ap\u00f3sito transparente que sella herm\u00e9ticamente la herida. Todo el l\u00edquido aspirado se evacua a un contenedor. 39,48<\/sup><\/p>\n

Este sistema act\u00faa al eliminar el exudado y el edema, disminuye la colonizaci\u00f3n bacteriana, favorece la proliferaci\u00f3n celular y formaci\u00f3n de vasos sangu\u00edneos lo que mejora la oxigenaci\u00f3n dela herida. 49<\/sup><\/p>\n

La bibliograf\u00eda muestra como esta terapia aumenta la proporci\u00f3n de heridas curadas y disminuye el tiempo de curaci\u00f3n. Al igual que el resto de terapias innovadoras, el tratamiento con NPWT no reemplaza la terapia b\u00e1sica de desbridamiento y ap\u00f3sitos h\u00famedos, adem\u00e1s no deber\u00eda emplearse este tratamiento en caso de infecci\u00f3n o gangrena de la herida.\u00a0 48<\/sup><\/p>\n

Por \u00faltimo hablamos de los factores de crecimiento (GF). Hay estudios que avalan el uso de los factores de crecimiento como tratamiento adyudante de las heridas.\u00a0 Entre la diversidad de GF, el PDGF, (factores de crecimiento derivado de \u00a0plaquetas), se han demostrado que son los que tienen mayores tasas de curaci\u00f3n. Los GF act\u00faan en la herida estimulando la quimiotaxis y Mitog\u00e9nesis de formas celulares sangu\u00edneas como neutr\u00f3filos, fibroblastos, monocitos, etc. 50<\/sup><\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Una de las principales complicaciones de pacientes diab\u00e9ticos son las ulceras en pies. Estas \u00falceras, si no son debidamente tratadas pueden llevar a una amputaci\u00f3n de miembro inferior. Por ello es importante la aplicaci\u00f3n correcta del tratamiento para evitar complicaciones y conseguir una curaci\u00f3n.<\/p>\n

Se debe iniciar con una buena educaci\u00f3n para el paciente para prevenir la aparici\u00f3n de las mismas. En el caso de que ya este instaurada<\/p>\n

Los principales tratamientos consisten en limpieza, control de la infecci\u00f3n, desbridamiento del tejido necr\u00f3tico e infectado, y favorecer la granulaci\u00f3n del tejido. Entre las diversas t\u00e9cnicas las m\u00e1s empleadas por su eficacia y eficiencia consiste en la aplicaci\u00f3n de ap\u00f3sitos adecuados a las caracter\u00edsticas de la ulcera, desbridamiento y vendaje. Actualmente comienzan aparecer terapias nuevas innovadoras como la electroestimulaci\u00f3n, terapias de presi\u00f3n negativa o factores de crecimiento.<\/p>\n

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    \n
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