{"id":54074,"date":"2019-12-29T10:30:03","date_gmt":"2019-12-29T09:30:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54074"},"modified":"2019-12-29T10:30:52","modified_gmt":"2019-12-29T09:30:52","slug":"resolucion-de-una-distocia-de-hombros-en-la-sala-de-partos-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/resolucion-de-una-distocia-de-hombros-en-la-sala-de-partos-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Resoluci\u00f3n de una distocia de hombros en la sala de partos: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Resoluci\u00f3n de una distocia de hombros en la sala de partos: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Resoluci\u00f3n de una distocia de hombros moderada-grave con maniobras de II nivel en una primigesta de 41+2 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

AUTORAS:<\/strong><\/p>\n

Marta Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)<\/p>\n

Mar\u00eda Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una primigesta de 41+2 semanas de gestaci\u00f3n y 37 a\u00f1os de edad, sin antecedentes personales ni obst\u00e9tricos de inter\u00e9s y un control de gestaci\u00f3n normal que presenta un parto espont\u00e1neo dist\u00f3cico con una distocia de hombros moderada-grave en sala de partos que se resuelve con maniobras de II nivel.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>Parto,\u00a0 Distocia de hombros, Maniobras obst\u00e9tricas.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Primiparous woman of 41+2 weeks of gestation. She is 37 years old. No relevant medical or obstetric history. Normal pregnancy control. She has a spontaneous dystocic labour with moderate-severe shoulder dystocia in the delivery room which is solved with II nevel maneuvers.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> Labour; Shoulders dystocia; Obstetric maneuvers.<\/p>\n

DESARROLLO DEL CASO: <\/strong><\/p>\n

Primigesta de\u00a0 41+2\u00a0 semanas de gestaci\u00f3n y \u00a0\u00a037\u00a0 a\u00f1os de edad acude al servicio de urgencias de la maternal procedente de su domicilio por presentar contracciones uterinas cada 3 minutos de 2 horas de evoluci\u00f3n y rotura espont\u00e1nea de membranas con aguas claras hace 4 horas. Viene acompa\u00f1ada de su pareja. Control normal del embarazo de manera ambulatoria.<\/p>\n

ANAMNESIS<\/strong><\/p>\n

ALERGIAS: Sin alergias conocidas<\/p>\n

ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes familiares de inter\u00e9s.<\/p>\n

ANTECEDENTES PERSONALES:<\/p>\n

\u00a0Apendicectom\u00eda en el a\u00f1o 2000.<\/p>\n

Exfumadora desde 2005<\/p>\n

ANTECEDENTES OBST\u00c9TRICOS- GINECOL\u00d3GICOS:<\/p>\n

Menarquia: 15 a\u00f1os.<\/p>\n

FM: 5-6 \/ 28<\/p>\n

M\u00e9todo anticonceptivo anterior: preservativo<\/p>\n

F\u00f3rmula obst\u00e9trica: G1P0<\/p>\n

Peso estimado fetal mediante ecograf\u00eda en semana 40 de gestaci\u00f3n: percentil 25 \u2013 50.<\/p>\n

Estreptococo del grupo B (SGB): negativo<\/p>\n

SIGNOS VITALES:<\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial: 140\/75<\/p>\n

Pulso: 78<\/p>\n

Temperatura: 36.6<\/p>\n

Saturaci\u00f3n: 98%<\/p>\n

A su llegada al servicio de urgencias se le realiza una exploraci\u00f3n vaginal presentando el c\u00e9rvix centrado, borrado 100%, de consistencia media y dilatado 3-4 cent\u00edmetros. EL feto se encuentra en presentaci\u00f3n \u00a0cef\u00e1lica \u00a0en I plano de Hodge. Fluyen aguas claras. La paciente presenta contracciones uterinas dolorosas cada 3 minutos. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es positiva. La gestante se encuentra en fase activa de parto por lo que se decide su traslado interno al servicio de partos.<\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N DEL CASO: <\/strong><\/p>\n

La duraci\u00f3n de la primera fase del parto o dilataci\u00f3n es de 6 horas y 40 minutos. Durante esta fase se administra la analgesia epidural siendo la misma efectiva. El control del bienestar fetal durante este periodo se realiza mediante monitorizaci\u00f3n fetal externa. El feto presenta una frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal de 140 latidos por minuto, con buena variabilidad, presencia de aceleraciones transitorias y ausencia de deceleraciones. La din\u00e1mica uterina es espont\u00e1nea, presentando 3 contracciones cada 10 minutos. La paciente comienza con febr\u00edcula intraparto (37.6\u00baC) a las 4 horas de inicio del trabajo de parto por lo que se administra 1g de paracetamol intravenoso y medidas f\u00edsicas logrando un descenso de la temperatura.<\/p>\n

La paciente pasa a paritorio tras 1 hora de expulsivo pasivo en la habitaci\u00f3n y 15 minutos de pujos activos. La presentaci\u00f3n fetal es OIIA (occipito iliaca izquierda anterior) en III plano de Hodge. Fluyen aguas claras. Se realiza un sondaje vesical evacuador. La monitorizaci\u00f3n cardiotocogr\u00e1fica en paritorio registra deceleraciones variables fetales. Los profesionales sanitarios que est\u00e1n atendiendo el parto son \u00a0una matrona y una auxiliar de enfermer\u00eda.<\/p>\n

Tras el desprendimiento de la cabeza fetal (OIIA), se observa una retracci\u00f3n significativa de la misma hacia atr\u00e1s \u201cSigno de la tortuga\u201d junto a una dificultad en el desprendimiento del hombro anterior. Se realiza tracci\u00f3n axial suave sin salida de hombro anterior (derecho). Se diagnostica\u00a0 distocia de hombros y se ponen en marcha las siguientes medidas.<\/p>\n

. El cron\u00f3metro del paritorio es encendido para contabilizar el tiempo transcurrido desde la salida de la cabeza fetal hasta la expulsi\u00f3n del cuerpo del feto.<\/p>\n

. Se solicita la presencia en paritorio de un obstetra, otra matrona, un anestesista y un neonat\u00f3logo. Se informa a la paciente de lo que ocurre.<\/p>\n

. Se coloca la cama en posici\u00f3n plana horizontal y se retira almohada.<\/p>\n

. Se le indica a la madre que deje de empujar. No lleva perfusi\u00f3n de oxitocina.<\/p>\n

. Se comienza a realizar las maniobras de I nivel o externas: Maniobra de Mc Roberts (hiperflexi\u00f3n y abducci\u00f3n de las caderas sobre el abdomen materno para conseguir una apertura del \u00e1ngulo lumbosacro) junto con la Maniobra de Mazzanti (presi\u00f3n suprap\u00fabica sobre el hombro anterior fetal para desimpactarlo).<\/p>\n

. Tras estas maniobras no se consigue resolver la distocia de hombros y el obstetra inicia las maniobras de II nivel o internas. Tras analizar la est\u00e1tica fetal y el grado de enclavamiento de los hombros se realiza una extracci\u00f3n manual de hombro posterior (Maniobra de Jacquemier) consiguiendo la salida de brazo posterior y hombro anterior en un segundo tiempo sin dificultad.<\/p>\n

. No se realiza episiotom\u00eda ya que pueden realizarse las maniobras de segundo nivel sin dificultad<\/p>\n

Duraci\u00f3n de la distocia de hombros: 2 minutos y 20 segundos<\/p>\n

Se realiza alumbramiento dirigido con 1 ampolla de oxitocina en bolo intravenoso tras la extracci\u00f3n de los hombros como profilaxis de la aton\u00eda uterina.<\/p>\n

Nace un beb\u00e9 var\u00f3n hipot\u00f3nico que no llora y no responde a est\u00edmulos. Se realiza un clampaje precoz de cord\u00f3n para realizar reanimaci\u00f3n neonatal a cargo del servicio de neonatolog\u00eda. El reci\u00e9n nacido precisa aspiraci\u00f3n de secreciones, ox\u00edgeno y ventilaci\u00f3n con CPAP. As\u00ed mismo se observa una clara hipoton\u00eda en brazo izquierdo al nacimiento. Se traslada al servicio de Neonatolog\u00eda con un Apgar 5 al minuto, 8 a los 5 minutos y 10 a los 10 minutos. Los resultados del ph de cord\u00f3n umbilical son los siguientes: Ph arterial: 7,18 y Ph venoso: 7.24\u00a0 El reci\u00e9n nacido ha pesado 3945 gramos.<\/p>\n

En la valoraci\u00f3n del canal del parto se visualiza un desgarro de grado\u00a0 III A. Se sutura mediante la t\u00e9cnica habitual por el servicio de obstetricia. Se pauta cobertura antibi\u00f3tica con Flagyl 500 mg y Cefazolina 2 g intravenoso como profilaxis en paritorio junto con Cefuroxima 500 mg\/12h v\u00eda oral durante 5 d\u00edas y un sobre de Lactulosa cada 24h durante 7 \u2013 10 d\u00edas.<\/p>\n

El \u00fatero se encuentra contra\u00eddo y hay escaso sangrado vaginal a la expresi\u00f3n uterina. Las constantes maternas durante el postparto inmediato son normales: TA: 110\/60\u00a0 FC: 85 lpm\u00a0\u00a0 T\u00aa: 37.2\u00baC<\/p>\n

Se realiza una interconsulta al servicio de Rehabilitaci\u00f3n para la valoraci\u00f3n del suelo p\u00e9lvico por desgarro III A.<\/p>\n

Se informa de todo lo ocurrido a la paciente y se documenta en su Historia Cl\u00ednica.<\/p>\n

La hipoton\u00eda en brazo izquierdo del reci\u00e9n nacido se resuelve espont\u00e1neamente en las siguientes 3 horas al nacimiento. El neonato es dado de alta a las 48 horas<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

La distocia de hombros supone la detenci\u00f3n del parto espont\u00e1neo tras el desprendimiento de la cabeza fetal por el impacto del hombro anterior contra la s\u00ednfisis del pubis. En otras ocasiones ocurre por el impacto del hombro posterior contra el promontorio del sacro y en raras ocasiones se produce el impacto de ambos hombros, siendo \u00e9sta circunstancia la m\u00e1s grave.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las distocias de hombros ocurren en ausencia de factores de riesgo identificables. Supone una urgencia obst\u00e9trica que ocurre de manera imprevisible e impredecible durante la fase de expulsivo del parto, como se refleja en este caso Por ello, es importante que todos los profesionales sanitarios que trabajan en el paritorio est\u00e9n formados para una exitosa resoluci\u00f3n de la misma disminuyendo as\u00ed el porcentaje de morbilidad materna as\u00ed como de morbimortalidad neonatal. Las principales complicaciones fetales son la asfixia fetal, la lesi\u00f3n del plexo braquial y la fractura de clav\u00edcula o h\u00famero.<\/p>\n

Por consiguiente, el manejo de la distocia de hombros en paritorio es muy importante. Es imprescindible realizar un r\u00e1pido diagn\u00f3stico y actuaci\u00f3n y disponer un plan de acci\u00f3n coordinado que sea conocido por todos los profesionales de paritorio. Tras el diagn\u00f3stico de la distocia hay que activar este plan. Se debe impedir el pujo materno incontrolado y la tracci\u00f3n excesiva de la cabeza fetal. As\u00ed mismo se debe evitar clampar o cortar una circular de cord\u00f3n, en caso de que exista, hasta que se haya resuelto la distocia de hombros.<\/p>\n

Se deben registrar en la historia cl\u00ednica el tiempo de duraci\u00f3n de la distocia de hombros y la secuencia de maniobras realizadas para la resoluci\u00f3n de la misma.\u00a0\u00a0 As\u00ed mismo se debe informar adecuadamente a la paciente.<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Royal Collegue of Obstetrecians and Gynaecologists. Shoulders Dystocia Green-top. Guideline N\u00ba42.2\u00aa edition. March 2012.<\/li>\n
  2. Hoffman Mk, Bailit JL, Branch DW, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011; 117:1272.<\/li>\n
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  7. Gupta M, Hockley C, Quigley MA, Yeh P, Impey L. Antenatal and intrapartum prediction of shoulder dystocia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151:134-139.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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