{"id":54107,"date":"2019-12-29T11:27:59","date_gmt":"2019-12-29T10:27:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54107"},"modified":"2019-12-29T11:27:59","modified_gmt":"2019-12-29T10:27:59","slug":"prevencion-y-manejo-de-la-hemorragia-postparto-precoz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/prevencion-y-manejo-de-la-hemorragia-postparto-precoz\/","title":{"rendered":"Prevenci\u00f3n y manejo de la hemorragia postparto precoz"},"content":{"rendered":"

Prevenci\u00f3n y manejo de la hemorragia postparto precoz<\/strong><\/p>\n

La hemorragia postparto precoz (HPP) se denomina a la p\u00e9rdida de 500 ml o m\u00e1s de sangre en el transcurso de las primeras 24 horas postparto y supone una de las emergencias obst\u00e9tricas m\u00e1s grave y urgente que puede aparecer a continuaci\u00f3n de un parto.<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Marta Do\u00f1ate Cuartero. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n
  2. Mar\u00eda Rodr\u00edguez S\u00e1nchez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n
  3. Mar\u00eda Sampietro Palomares. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa.<\/li>\n
  4. Alejandra In\u00e9s Franco Villalba. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n
  5. Sandra Pe\u00f1a de Buen. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n<\/ol>\n

    Palabras clave:<\/u> hemorragia postparto, alumbramiento dirigido, mortalidad materna, aton\u00eda uterina, uterot\u00f3nico, alumbramiento.<\/p>\n

    Keywords:<\/u> postpartum hemorrhage, directed delivery labor, maternal mortality, uterine atony, uterotonic, delivery.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Introducci\u00f3n: <\/strong>La hemorragia postparto precoz (HPP) se denomina a la p\u00e9rdida de 500 ml o m\u00e1s de sangre en el transcurso de las primeras 24 horas postparto y supone una de las emergencias obst\u00e9tricas m\u00e1s grave y urgente que puede aparecer a continuaci\u00f3n de un parto. En esta emergencia obst\u00e9trica, la prevenci\u00f3n se va a convertir en un aspecto clave para disminuir de forma muy significativa el porcentaje de HPP.<\/p>\n

    Objetivo:<\/strong> Conocer el manejo de la prevenci\u00f3n de una hemorragia postparto y la actuaci\u00f3n ante esta en el caso de que se desarrolle una situaci\u00f3n de hemorragia en las primeras 24 horas postparto.<\/p>\n

    \u00a0Metodolog\u00eda:<\/strong> Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en bases de datos, sitios web y bibliotecas. Adem\u00e1s, se revisaron diferentes protocolos de actuaci\u00f3n frente a una hemorragia postparto.<\/p>\n

    Resultados:<\/strong> Si finalmente ocurre la hemorragia, el adecuado conocimiento del manejo y tratamiento para cohibir la hemorragia va a suponer un papel importante para disminuir la morbimortalidad materna.<\/p>\n

    Conclusiones: <\/strong>La evidencia cient\u00edfica ha demostrado que el uso de uterot\u00f3nicos en la tercera fase del parto para prevenir la hemorragia postparto ha demostrado mejores resultados frente al manejo expectante del alumbramiento.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>hemorragia postparto, alumbramiento dirigido, mortalidad materna, aton\u00eda uterina, uterot\u00f3nico, alumbramiento.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Introduction: <\/strong>Postpartum haemorrhage (PPH) is the los of 500 ml or more of blood during the first 24 hours postpartum and is one of the most severe and urgent obstetric emergencies that can occur after childbirth. In this obstetric emergency, prevention is set to become a key aspect to significantly reduce the percentage of PPH.<\/p>\n

    Objective: <\/strong>Know the management of the prevention postpartum hemorrhage and the action if occurs a hemorrhage in the first 24 hours postpartum.<\/p>\n

    Method: <\/strong>A literatura review in databases, websites and libraries was performed. In addition, different protocols about postpartum hemorrhage were reviwed.<\/p>\n

    Results: <\/strong>If hemorrhage finally occurs, adequate knowledge of management and treatment to stop the bleeding will be a major role to reduce maternal morbidity and mortality.<\/p>\n

    Conclusions: <\/strong>Scientific evidence has shown that the use of uterotonics in the third phase of labor to prevent postpartum hemorrhage has shown better results compared to the expectant management of delivery.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>postpartum hemorrhage, directed delivery labor, maternal mortality, uterine atony, uterotonic, delivery.<\/p>\n

    OBJETIVO<\/strong><\/p>\n

    Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la prevenci\u00f3n de la HPP, as\u00ed como del manejo ante esta situaci\u00f3n de urgencia obst\u00e9trica.<\/p>\n

    METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    Para la realizaci\u00f3n de este art\u00edculo se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la hemorragia en el postparto precoz en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo. As\u00ed mismo, se han revisado protocolos de actuaci\u00f3n pertenecientes a la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), a la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecolog\u00eda (SCOG) y a la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (SEGO).<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La HPP supone uno de los escenarios m\u00e1s urgentes y graves que puede aparecer despu\u00e9s de un nacimiento, complica entre un 5 y 15 de cada 100 partos. La HPP es la causa m\u00e1s importante de mortalidad materna en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo, la cual podr\u00eda evitarse mediante el uso preventivo de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos durante la expulsi\u00f3n de la placenta y a trav\u00e9s del manejo protocolizado de esta urgencia obst\u00e9trica.1 <\/sup><\/p>\n

    Se puede definir una HPP como la p\u00e9rdida de 500 ml o m\u00e1s de sangre en el transcurso de las primeras 24 horas postparto, sin embargo, esta definici\u00f3n no es aceptada totalmente puesto que contabilizar en el momento de la hemorragia los ml exactos es algo impreciso y se pueden infradiagnosticar hemorragias postparto. Por ello se han establecido otros aspectos para diagnosticar una HPP como la aparici\u00f3n de un descenso en el hematocrito del 10% o la necesidad de transfusi\u00f3n de derivados hem\u00e1ticos.2 <\/sup>Cuando una parturienta sufre una hemorragia puede ser una hemorragia precoz si ocurre o en las primeras 24 horas postparto o una hemorragia tard\u00eda si aparece en entre las 24 horas postparto y las 6 semanas de puerperio. El primer tipo de hemorragia se desencadenar\u00e1 de una forma m\u00e1s aguda y grave.3<\/sup><\/p>\n

    Aunque en la mayor\u00eda de las ocasiones la hemorragia postparto se produce sin que la parturienta presente ning\u00fan factor de riesgo, se debe prestar especial atenci\u00f3n a situaciones que elevan la posibilidad de que aparezca una hemorragia como son los casos de sobredistensi\u00f3n uterina, el cansancio del m\u00fasculo uterino, la infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica, la alteraci\u00f3n de la placenta o las alteraciones de la coagulaci\u00f3n. Estos factores de riesgo suelen estar relacionadas con problemas de aton\u00eda uterina, con retenci\u00f3n de restos placentarios o con trauma en el tejido vaginal De todas las causas citadas anteriormente, la aton\u00eda uterina supone la causa m\u00e1s prevalente de HPP, por lo que llevar a cabo un alumbramiento dirigido mediante f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos, disminuye m\u00e1s del 40% de las HPP. Por ello, se debe recomendar la prevenci\u00f3n en todos los partos, existan o no factores de riesgo asociados como la mejor forma de tratamiento.2 <\/sup><\/p>\n

    La prevenci\u00f3n con f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos se llevar\u00e1 a cabo con la administraci\u00f3n rutinaria de oxitocina tras la salida del hombro anterior del reci\u00e9n nacido (IM\/IV, 10 UI). Debido a la vida media corta de la oxitocina, \u00e9sta se deber\u00e1 seguir administrando de forma intravenosa durante 4-6 horas. En aquellas zonas geogr\u00e1ficas donde la oxitocina no est\u00e9 disponible, se deber\u00eda recomendar el uso de otros f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos inyectables y misoprostol.1,2<\/sup><\/p>\n

    Dentro del protocolo de la prevenci\u00f3n de la HPP, se contraindica el pinzamiento temprano del cord\u00f3n umbilical, as\u00ed como el masaje uterino continuo en aquellas mujeres que hayan recibido la oxitocina profil\u00e1ctica. Esto \u00faltimo es as\u00ed por el motivo de que se puede causar dolor a la mujer y es posible que no se reduzca la p\u00e9rdida de sangre. No obstante, independientemente que hayan recibido la dosis profil\u00e1ctica de oxitocina, se indica vigilar el tono uterino a trav\u00e9s de la palpaci\u00f3n abdominal para poder alertar lo antes posible de una aton\u00eda postparto.1<\/sup><\/p>\n

    Despu\u00e9s del alumbramiento y una vez se haya comprobado que el \u00fatero se encuentra contra\u00eddo, se comprobar\u00e1 que la placenta est\u00e1 totalmente integra para descartar que se hayan quedado retenidos restos placentarios o de membranas en el interior de la cavidad uterina.4<\/sup><\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    MANEJO INICIAL DE LA HPP<\/u><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si las actuaciones preventivas no han logrado evitar que se produzca la HPP, se llevar\u00e1n a cabo una serie de medidas generales para estabilizar a la parturienta. Se controlar\u00e1 la presi\u00f3n arterial, el pulso y la saturaci\u00f3n arterial de ox\u00edgeno. Si es preciso se colocar\u00e1 mascarilla para iniciar oxigenoterapia. As\u00ed mismo se sondar\u00e1 a la paciente para contabilizar la diuresis y favorecer la contracci\u00f3n del \u00fatero vaciando la vejiga. Otra medida a tomar ser\u00eda administrar de forma r\u00e1pida cristaloides en una v\u00eda venosa ge calibre grueso para reponer el volumen h\u00eddrico corporal. Hemodinamicamente, se extraer\u00e1 un hemograma y un estudio de coagulaci\u00f3n, as\u00ed como pruebas cruzadas y petici\u00f3n del grupo sangu\u00edneo. En caso de que fuese necesario, se realizar\u00eda transfusi\u00f3n sangu\u00ednea y de factores de coagulaci\u00f3n.3<\/sup><\/p>\n

    BUSCAR LA ETIOLOG\u00cdA<\/u><\/p>\n

    Una vez diagn\u00f3stica la HPP, se ha de establecer la causa para poder actuar en consecuencia y establecer el tratamiento m\u00e1s adecuado. En el caso poco frecuente de que no se haya producido el alumbramiento, la primera medida a tomar ser\u00e1 extraer la placenta manualmente con lavado quir\u00fargico previo, vestimenta est\u00e9ril y extremando medidas de asepsia.2<\/sup><\/p>\n

    Si la HPP se acompa\u00f1a de una inversi\u00f3n uterina se proceder\u00e1 a realizar la reposici\u00f3n del \u00fatero con ayuda del pu\u00f1o (maniobra de Johnson), presionando hacia el interior de la cavidad. Esta maniobra se deber\u00e1 realizar siempre bajo relajaci\u00f3n anest\u00e9sica del miometrio. A continuaci\u00f3n, se deber\u00eda realizar un masaje uterino que favorezca su contracci\u00f3n y vaciamiento. Si el \u00fatero no se encontrara contra\u00eddo, se administrar\u00edan f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos. Ver Tabla n\u00ba1: f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos (al final del art\u00edculo). La observaci\u00f3n de co\u00e1gulos en \u00fatero o en vagina, va a ser un signo de buena coagulaci\u00f3n de la paciente.2,5<\/sup><\/p>\n

    En caso de que la hemorragia persista, se debe realizar una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del \u00fatero y del canal blando y proceder a su sutura en caso de encontrar alg\u00fan tejido da\u00f1ado. As\u00ed mismo, en caso de existir una ces\u00e1rea anterior, se realizar\u00eda una revisi\u00f3n de la cicatriz para descartar una posible dehiscencia. En la propia revisi\u00f3n, se llevar\u00e1 a cabo la comprobaci\u00f3n de que no hay restos intra\u00fatero retenidos, de ser as\u00ed, se realizar\u00e1 un legrado uterino.6<\/sup><\/p>\n

    Por \u00faltimo, si la coagulaci\u00f3n se encuentra alterada, se llevar\u00e1 a cabo el tratamiento espec\u00edfico de la alteraci\u00f3n.2<\/sup><\/p>\n

    TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO PERSISTENTE<\/u><\/p>\n

    Si con las actuaciones anteriores la hemorragia no se ha podido cohibir, se llevar\u00e1n a cabo medidas m\u00e1s agresivas como el taponamiento uterino, la embolizaci\u00f3n arterial selectiva, las ligaduras vasculares o finalmente la histerectom\u00eda.<\/p>\n

    El taponamiento uterino consiste ubicar dentro del \u00fatero una sonda-bal\u00f3n de Sengstaken-Blakemore o un bal\u00f3n espec\u00edfico de Bakri, o una tira de gasa ancha que rellene toda la cavidad uterina. Esta forma de abordar la hemorragia ha pasado a un segundo plano por considerar que pod\u00eda ocultar la hemorragia y causar infecci\u00f3n, aunque esto no se ha demostrado.7,8,9<\/sup><\/p>\n

    La embolizaci\u00f3n arterial selectiva se realiza a trav\u00e9s de la caterizaci\u00f3n de los vasos sangrantes para ocluirlos de una forma selectiva y distal. El objetivo de la embolizaci\u00f3n es disminuir temporalmente la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n para que la hemostasia y coagulaci\u00f3n fisiol\u00f3gica detengan la hemorragia. Esta t\u00e9cnica precisa de radiolog\u00eda intervencionista y presenta un \u00e9xito entre el 70-100%.4,10<\/sup><\/p>\n

    En el caso de que la aton\u00eda se produzca posces\u00e1rea, estar\u00eda indicada la plicatura de B-Lynch que consiste en una t\u00e9cnica de capitonaje que consigue la compresi\u00f3n del \u00fatero mediante suturas reabsorbibles transmurales anudados en el borde de la histerectom\u00eda.11 <\/sup>Ver Figura n\u00ba1: Plicatura de B-Lynch (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

    Si la hemorragia contin\u00faa, se deben considerar las ligaduras vasculares escalonadas. Cada ligadura s\u00f3lo se realizar\u00e1 si la anterior no ha logrado cohibir la hemorragia tras esperar 10 minutos.3,9 <\/sup>La ligadura hipog\u00e1strica es t\u00e9cnicamente m\u00e1s dif\u00edcil de realizar y su morbilidad elevada ya que puede producirse lesi\u00f3n uretral y en la vena il\u00edaca interna. 2<\/sup><\/p>\n

    Posteriormente, si el tratamiento conservador fallara, se realizar\u00eda una histerectom\u00eda total conservando anejos. As\u00ed mismo, tambi\u00e9n estar\u00eda indicada si se produjera una rotura uterina extensa o existiera acretismo placentario severo.10<\/sup><\/p>\n

    Por \u00faltimo, en caso de hemorragia por coagulopat\u00eda, se pueden considerar el uso de drogas hemost\u00e1ticas como el \u00e1cido tranex\u00e1mico IV y el factor VII recombinante.12,13<\/sup><\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    Diferentes organizaciones y sociedades cient\u00edficas como la OMS, la SCOG y la SEGO defienden el uso de uterot\u00f3nicos en la tercera fase del parto, ya que la evidencia cient\u00edfica ha demostrado mejores resultados de esta forma frente al manejo expectante.<\/p>\n