{"id":54119,"date":"2019-12-30T09:34:02","date_gmt":"2019-12-30T08:34:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54119"},"modified":"2019-12-30T09:34:40","modified_gmt":"2019-12-30T08:34:40","slug":"protocolo-de-desensibilizacion-posterior-a-hipersensibilidad-a-carboplatino-en-paciente-con-adenocarcinoma-metastasico-presentacion-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/protocolo-de-desensibilizacion-posterior-a-hipersensibilidad-a-carboplatino-en-paciente-con-adenocarcinoma-metastasico-presentacion-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Protocolo de desensibilizaci\u00f3n posterior a hipersensibilidad a carboplatino en paciente con adenocarcinoma metast\u00e1sico, presentaci\u00f3n de un caso"},"content":{"rendered":"

Protocolo de desensibilizaci\u00f3n posterior a hipersensibilidad a carboplatino en paciente con adenocarcinoma metast\u00e1sico, presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer es una enfermedad que en los \u00faltimos a\u00f1os, se mantiene como una de las principales causas de mortalidad, el tratamiento oportuno y de primera l\u00ednea es la base de un buen pron\u00f3stico. <\/p>\n

Roberto Carlos Ram\u00edrez Rodr\u00edguez1<\/sup>, Sandra Nora Gonz\u00e1lez D\u00edaz2<\/sup>, Rosalaura Virginia Villarreal Gonz\u00e1lez3<\/sup>, Alejandra Mac\u00edas Weinmann3<\/sup><\/p>\n

1.- Estudiante de posgrado en Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica. Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico.<\/p>\n

2.- Jefe del departamento de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica. Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico.<\/p>\n

3.- Profesor adscrito al departamento de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica. Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico.<\/p>\n

Palabras clave: hipersensibilidad, carboplatino, desensibilizaci\u00f3n, alergia, quimioterapia, c\u00e1ncer, pruebas cut\u00e1neas.<\/p>\n

Key words: hypersensitivity, carboplatin, desensitization, allergy, chemotherapy, cancer, skin test.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer es una enfermedad que en los \u00faltimos a\u00f1os, se mantiene como una de las principales causas de mortalidad, el tratamiento oportuno y de primera l\u00ednea es la base de un buen pron\u00f3stico. Las reacciones de hipersensibilidad (RH) a antineopl\u00e1sicos es una de las principales causas para recurrir a esquemas secundarios, las sales de platino constituye uno de los principales grupos que provocan RH, estos f\u00e1rmacos tienen un mecanismo mediado por IgE, por lo que es necesario una sensibilizaci\u00f3n previa para causar alguna reacci\u00f3n, conforme aumentan los ciclos de quimioterapia el riesgo aumenta. Las reacciones van de leves a graves dependiendo del sistema involucrado y en \u00faltimas instancias puede provocar la muerte. La desensibilizaci\u00f3n se ha convertido en una opci\u00f3n terap\u00e9utica en este grupo de pacientes, es un m\u00e9todo eficaz y seguro, con la principal ventaja de tratar al individuo con el esquema de primera l\u00ednea. Los protocolos de desensibilizaci\u00f3n han variado a lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os, pero todos se basan en administrar el medicamento a dosis bajas con aumento gradual cada 10 a 15 minutos, lo que lleva a una tolerancia transitoria.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Cancer is a disease that remains one of the main causes of mortality, in recent years; the first-line treatment is the basis of a good prognosis. Hypersensitivity reactions (HR) to antineoplastic is one of the main causes for resorting to secondary schemes, the platinum salts is an one of the cause of RH, this drug have a IgE-mediated mechanism, is necessary to previous sensitization to cause some reaction, as the chemotherapy cycles increase the risk increases. The reactions range from mild to severe, based on the system involved and ultimately can cause death. The desensitization protocols have varied over the last few years, this method consists on giving the drug at low doses with gradual increase every 10 to 15 minutes, which leads to a transient tolerance.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, las neoplasias malignas se han mostrado como una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, seg\u00fan datos de la OMS es la segunda causa de muerte ocasionando 8.8 millones de defunciones en el a\u00f1o 2015. (1)<\/sup> En M\u00e9xico la situaci\u00f3n es similar, ya que constituye el segundo o tercer lugar en mortalidad. (2)<\/sup> Por la creciente problem\u00e1tica que conlleva esta enfermedad el diagn\u00f3stico y el tratamiento son vitales para el buen pron\u00f3stico de los pacientes, en este rubro la quimioterapia es un abordaje vital en diversos tumores ya sea como tratamiento principal o como adyuvante, y aunque sea un manejo especializado conlleva riegos y reacciones adversas. (3)<\/sup> Las reacciones de hipersensibilidad (RH) no son predecibles ni se asocian a la acci\u00f3n farmacol\u00f3gica de los quimioterap\u00e9uticos o a la toxicidad de estos y se producen por mecanismos inmunol\u00f3gicos, humorales o celulares. (4)<\/sup><\/p>\n

Casi todos los antineopl\u00e1sicos tienen el potencial de causar RH; las sales de platino est\u00e1n dentro de los grupos que las provocan con mayor frecuencia. (5)<\/sup> El carboplatino es uno de los f\u00e1rmacos m\u00e1s usados, principalmente para tumores ginecol\u00f3gicos, la incidencia de RH a carboplatino aumenta conforme la exposici\u00f3n, en pacientes con menos de 6 ciclos es del 1%, y aumenta a 27% con 7 ciclos y hasta 46% en pacientes con m\u00e1s de 15 ciclos. (6) \u00a0<\/sup><\/p>\n

El mecanismo fisiopatol\u00f3gico no est\u00e1 demasiado claro, pero por el comportamiento en cuanto a la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas parece ser mediado por degranulaci\u00f3n de mastocitos activados por IgE (reacci\u00f3n de tipo 1 de Gell y Coombs). (4)<\/sup> El cuadro cl\u00ednico var\u00eda en cuanto a gravedad, pero lo m\u00e1s frecuente es que se presente con eritema generalizado, prurito, disnea, sensaci\u00f3n de opresi\u00f3n en el pecho, hipotensi\u00f3n\/hipertensi\u00f3n, edema, lumbalgia. (7)<\/sup> Markman y colaboradores demostraron que hay varios factores de riesgo para el desarrollo de RH a carboplatino como la historia de alergia a medicamentos, sensibilizaci\u00f3n a aeroal\u00e9rgenos, el aumento de velocidad de infusi\u00f3n y el retratamiento con sales de platino en un per\u00edodo sin medicamento mayor a 12 meses. (8)<\/sup><\/p>\n

El objetivo de este trabajo es presentar un caso relacionado con RH a carboplatino ocurrido en nuestro centro en un paciente oncol\u00f3gico.<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se trata de un paciente masculino de 53 a\u00f1os, sin antecedentes at\u00f3picos relevantes, que tiene diagn\u00f3stico de base de adenocarcinoma sin sitio primario identificado con met\u00e1stasis a pulm\u00f3n, a hueso (v\u00e9rtebras cervicales) y a mediastino, se inicia tratamiento por parte del servicio de oncolog\u00eda con radioterapia y quimioterapia a base de paclitaxel y carboplatino. Durante los primeros 5 ciclos el pacientes no present\u00f3 reacciones adversas a ninguno de los dos medicamentos; en el sexto ciclo al t\u00e9rmino de la infusi\u00f3n con carboplatino inicia con eritema en cara y cuello que se extendi\u00f3 a abdomen y t\u00f3rax, 5 minutos despu\u00e9s present\u00f3, sibilancias, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o y disnea, por lo que se administra hidrocortisona y antihistam\u00ednicos intravenosos con mejor\u00eda a los pocos minutos y ceden los s\u00edntomas, se clasifica en una reacci\u00f3n de tipo 3 en base a la NCI (Instituto Nacional de C\u00e1ncer por sus siglas en ingl\u00e9s) y se refiere a nuestro departamento para valoraci\u00f3n y tratamiento. En la consulta se decide realizar abordaje diagn\u00f3stico, por la historia cl\u00ednica se deciden realizar pruebas cut\u00e1neas a carboplatino, la primera prueba se realiza con t\u00e9cnica tipo prick, a una diluci\u00f3n de 1 a 1, la prueba sali\u00f3 negativa (tama\u00f1o de la roncha no super\u00f3 al testigo negativo), por lo que se procede a aplicaci\u00f3n intrad\u00e9rmica, la primera fue con una diluci\u00f3n de 1 a 10, se reporta negativa, la segunda intrad\u00e9rmica se realiza con diluci\u00f3n de 1 a 5, con resultado negativo y la tercera intrad\u00e9rmica se prepar\u00f3 con una diluci\u00f3n de 1 a 1, presenta reacci\u00f3n mayor al testigo negativo adem\u00e1s de aparici\u00f3n de seud\u00f3podos (roncha sat\u00e9lites alrededor de la rocha principal), se confirma la alergia a carboplatino, ya con el diagn\u00f3stico se decide aplicar protocolo de desensibilizaci\u00f3n ya que con el tratamiento con el carboplatino el paciente presentaba reducci\u00f3n de las tumoraciones. El protocolo de desensibilizaci\u00f3n r\u00e1pida se bas\u00f3 en lo reportado por Castell y colaboradores (13) realizando la infusi\u00f3n del medicamento de forma gradual en 12 pasos; la dosis total de carboplatino se reparti\u00f3 en tres bolsas para obtener en la primera una diluci\u00f3n del f\u00e1rmaco de 1:100, en la segunda una diluci\u00f3n de 1:10 y en la tercera 1:1 (Tabla 1). Se realiza el protocolo de carboplatino sin eventualidades, el paciente no present\u00f3 reacci\u00f3n de hipersensibilidad inmediata ni tard\u00eda, se premedic\u00f3 antes del inicio de procedimiento, este tipo de infusi\u00f3n se repiti\u00f3 por otro dos ciclos m\u00e1s, sin complicaciones, el paciente present\u00f3 aumento del tama\u00f1o de las lesiones metast\u00e1sicas por lo que se cambi\u00f3 esquema de quimioterapia, de carboplatino a doxorrubicina, por lo que ya no fue necesario continuar con la desensibilizaci\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La hipersensibilidad secundaria al uso de sales de platino es de las m\u00e1s comunes en cuanto al uso de medicamentos quioterap\u00e9uticos, como vimos en el caso presentado, el paciente present\u00f3 las caracter\u00edsticas comunes de alergia a carboplatino, como la presentaci\u00f3n posterior a 6 ciclos de tratamiento, la sintomatolog\u00eda posterior al t\u00e9rmino de la infusi\u00f3n y las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas m\u00e1s comunes como el eritema y la disnea. La reacci\u00f3n presentada se clasific\u00f3 como un grado 3 de la escala del Instituto Nacional del C\u00e1ncer, (9)<\/sup> por el eritema generalizado y la presencia de disnea, el resto de los grados comprenden desde el grado 1 en el cual hay afecci\u00f3n cut\u00e1nea \u00fanicamente hasta el grado 4 que es anafilaxia establecida y el grado 5 con el fallecimiento del paciente.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de esta entidad se basa en la historia cl\u00ednica, es importante evaluar adecuadamente la cronolog\u00eda de la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas as\u00ed como la presencia de otros medicamentos, en nuestro paciente lo relevante fue la relaci\u00f3n con la infusi\u00f3n de carboplatino a pesar de que el esquema inclu\u00eda tambi\u00e9n paclitaxel. El paclitaxel tiene un comportamiento distinto, las reacciones a este antineopl\u00e1sico se deben al su principio activo o al excipiente de este f\u00e1rmaco, la aparici\u00f3n es m\u00e1s r\u00e1pida, aproximadamente de un 8 a 45% de los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a paclitaxel las presentan en el primer o segundo ciclo, (10)<\/sup> por lo que no se investig\u00f3 en este paciente sensibilizaci\u00f3n a este medicamento. El mecanismo fisiopatol\u00f3gico de las reacciones por paclitaxel no se conoce en su totalidad, por la presentaci\u00f3n cl\u00ednica no pareciera ser de tipo 1 seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Gell y Coombs (11)<\/sup> ya que los s\u00edntomas aparecen sin presentar una sensibilizaci\u00f3n previa, caso contrario al carboplatino, y aqu\u00ed reside la raz\u00f3n por la cual la incidencia de reacciones a carboplatino aumentan con los ciclos aplicados. (6)<\/sup> El diagn\u00f3stico realizado por medio de pruebas cut\u00e1neas es vital en el caso de las sales de platino, esto porque el mecanismo causante es de tipo I, al demostrar sensibilizaci\u00f3n hacia estos medicamentos, pr\u00e1cticamente confirmamos la sospecha diagn\u00f3stica. Las diluciones para las pruebas, est\u00e1n establecidas y se demostrado que concentraciones m\u00e1s all\u00e1 de 5mg\/ml, causan irritaci\u00f3n local dando falsos positivos. (6) <\/sup><\/p>\n

El tratamiento de las reacciones agudas se basa en detener la infusi\u00f3n, en el caso de que ocurra durante esta, o disminuir la velocidad del goteo; (5)<\/sup> Pastermak y colaboradores, demostraron que el aumentar el tiempo de infusi\u00f3n de carboplatino de 1 a 3 horas era eficaz para disminuir la aparici\u00f3n de reacciones de hipersensibilidad, un 40% en el grupo de infusi\u00f3n est\u00e1ndar y un 24.2% en la infusi\u00f3n extendida (p=<\/em> 0.0027). (12)<\/sup> El uso de esteroides y antihistam\u00ednicos se recomienda en reacciones leve limitadas a piel y en el caso de reacciones moderadas a graves, la suspensi\u00f3n del f\u00e1rmaco, buscar alternativas o aplicar protocolos de desensibilizaci\u00f3n. (5,6)<\/sup> Los protocolos de desensibilizaci\u00f3n se basan en el hecho de inducir tolerancia temporal al f\u00e1rmaco causante de la reacci\u00f3n mediante la reintroducci\u00f3n gradual de peque\u00f1as cantidades del medicamento hasta alcanzar la dosis terap\u00e9utica, en base a esto Castells y colaboradores encontraron que el aumento escalonado cada 10 a 15 minutos de la infusi\u00f3n del medicamento provocaba la menor liberaci\u00f3n de mol\u00e9culas de degranulaci\u00f3n de los mastocitos, demostrada por la presencia de beta-hexosaminidasa en suero. (14,15)<\/sup> El protocolo establecido de 12 pasos se ha usado en extenso para varias desensibilizaciones, las indicaciones que propone Mariana Castells para realizar estos son la confirmaci\u00f3n de reacciones de tipo I, reacciones de tipo IV que no sean enfermedades cut\u00e1neas graves como S\u00edndrome de Steven-Johnson, cuando el medicamento causal es la mejor de opci\u00f3n de tratamiento para el padecimiento de base del paciente. (13,14)<\/sup> Este procedimiento es seguro, en una serie de 413 casos de desensibilizaci\u00f3n realizados por Castells y colaboradores, el 67% de los pacientes curso la infusi\u00f3n sin reacciones, en el caso espec\u00edfico del carboplatino el 74% no tuvo reacciones y el 4% tuvo reacciones graves, sobre todo durante el \u00faltimo paso. (13)<\/sup><\/p>\n

Los protocolos se realizan preparando tres bolsas, la cuales tiene concentraciones diferentes del medicamento a usar, que con 1:100. 1:10 y 1:1, cada uno de los pasos dura 15 minutos excepto el \u00faltimo paso, cada bolsa se usa para 4 pasos del protocolo, (13)<\/sup> monitorizando al paciente en b\u00fasqueda de reacciones.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Las reacciones de hipersensibilidad secundarias a quimioterapia han aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os debido al uso frecuente de estos medicamentos, las sales de platino es uno de los grupos causan con mayor frecuencia este tipo de padecimientos. El interrogatorio adecuado nos gu\u00eda hacia la b\u00fasqueda del f\u00e1rmaco causante, la relaci\u00f3n de la reacci\u00f3n junto con los s\u00edntomas, los ciclos de quimioterapia y la cronolog\u00eda en base a la infusi\u00f3n, son datos de suma importancia en el abordaje diagn\u00f3stico. Los protocolos de desensibilizaci\u00f3n han venido a cambiar las conductas actuales y mejoran el pron\u00f3stico de los pacientes al no tener que usar tratamiento de segunda l\u00ednea, este m\u00e9todo es seguro y eficaz, se debe realizar bajo monitorizaci\u00f3n estricta y con personal entrenado para la identificaci\u00f3n de efectos secundarios y para el tratamiento de los mismos.<\/p>\n

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                        2. Castells M, Sancho-Serra MC, Simarro M. Hypersensitivity to antineoplastic agents: mechanisms and treatment with rapid desensitization. Cancer Immunol Immunother<\/em> (2012) 61:1575\u20131584. DOI 10.1007\/s00262-012-1273-x<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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