{"id":54146,"date":"2019-12-30T10:38:27","date_gmt":"2019-12-30T09:38:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54146"},"modified":"2019-12-30T10:38:27","modified_gmt":"2019-12-30T09:38:27","slug":"cancer-de-ovario-detectado-en-embarazo-y-posterior-desensibilizacion-a-paclitaxel-exitosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-de-ovario-detectado-en-embarazo-y-posterior-desensibilizacion-a-paclitaxel-exitosa\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de ovario detectado en embarazo y posterior desensibilizaci\u00f3n a paclitaxel exitosa"},"content":{"rendered":"

C\u00e1ncer de ovario detectado en embarazo y posterior desensibilizaci\u00f3n a paclitaxel exitosa<\/strong><\/p>\n

Las reacciones de hipersensibilidad (RHS) son reacciones impredecibles que no son explicadas por la acci\u00f3n farmacol\u00f3gica o el perfil de toxicidad de los medicamentos. <\/p>\n

Gisela Herrera-Escalante1<\/sup>, Rogelio Guzm\u00e1n Cotaya1<\/sup>, \u00a0Sandra Nora Gonz\u00e1lez-D\u00edaz2<\/sup>, Rosalaura Virginia Villarreal-Gonz\u00e1lez3<\/sup>, Cindy Elizabeth de Lira-Quezada3<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Residente de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica. Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico<\/li>\n
  2. Jefe del departamento de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica. Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico<\/li>\n
  3. Profesor adjunto de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica. Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico<\/li>\n<\/ol>\n

    Palabras clave: alergia, medicamentos, hipersensibilidad, desensibilizaci\u00f3n, c\u00e1ncer, ovario, paclitaxel, embarazo, pruebas cut\u00e1neas.<\/p>\n

    Keywords: allergy, drug, hypersensitivity, desensitization, cancer, ovary, paclitaxel, pregnancy, skin test.<\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Las reacciones de hipersensibilidad (RHS) son reacciones impredecibles que no son explicadas por la acci\u00f3n farmacol\u00f3gica o el perfil de toxicidad de los medicamentos. Existe un riesgo del 9% de presentarse una RHS a taxanos durante la primera infusi\u00f3n y su prevalencia ha ido en aumento debido al uso de la quimioterapia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, en EUA es la tercera causa de reacciones fatales inducidas por f\u00e1rmacos. Las manifestaciones cl\u00ednicas pueden ser cut\u00e1neas, respiratorias, gastrointestinales, cardiovasculares, y\/o sist\u00e9micas, y dependiendo del grado de la reacci\u00f3n de hipersensibilidad se debe elegir el esquema de desensibilizaci\u00f3n adecuado para cada paciente en caso de no ser posible utilizar un tratamiento alternativo. La desensibilizaci\u00f3n es un procedimiento mediante el cual los pacientes pueden tolerar medicamentos que previamente les han provocado una reacci\u00f3n de hipersensibilidad. En este caso una paciente con diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de ovario, present\u00f3 una RHS a paclitaxel la cual se confirm\u00f3 mediante pruebas cut\u00e1neas y se realiz\u00f3 protocolo de desensibilizaci\u00f3n de 4 bolsas, con buena respuesta cl\u00ednica sin presentar ninguna reacci\u00f3n de hipersensiblidad.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Hypersensitivity reactions (RHS) are unpredictable reactions that are not explained by the pharmacological action or drug toxicity profile. There is a 9% risk of presenting an HSR to taxanes during the first infusion and its prevalence has been increasing due to the use of chemotherapy in clinical practice, in the USA it is the third cause of fatal drug-induced reactions. The clinical manifestations can be cutaneous, respiratory, gastrointestinal, cardiovascular, and \/ or systemic, and depending on the degree of the hypersensitivity reaction, the appropriate desensitization scheme should be chosen for each patient in case it is not possible to use an alternative treatment. Desensitization is a procedure by which patients can tolerate medications that have previously caused a hypersensitivity reaction. In this case, a patient diagnosed with ovarian cancer presented an RHS to paclitaxel which was confirmed by skin tests and a 4-bag desensitization protocol was performed, with a good clinical response without presenting any hypersensitivity reaction.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las reacciones de hipersensibilidad (RHS) a la quimioterapia son reacciones impredecibles que no son explicadas por la acci\u00f3n farmacol\u00f3gica o el perfil de toxicidad de medicamentos. Se pueden clasificar en inmediatas si se presentan en la primera hora tras la administraci\u00f3n o no inmediatas si se presentan 1 hora despu\u00e9s de la administraci\u00f3n. \u00a0<\/sup>Dos mecanismos podr\u00edan explicar las RHS inmediatas a los taxanos: la activaci\u00f3n del complemento causada por los agentes emulsionantes utilizados en su formulaci\u00f3n y una reacci\u00f3n mediada por IgE. (1)<\/sup><\/p>\n

    Markman y colaboradores demostraron que existe un riesgo del 9% de (RHS) a taxanos durante la primera infusi\u00f3n.(2)<\/sup> Su prevalencia ha ido en aumento debido al uso de la quimioterapia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. En EUA es la tercera causa de reacciones fatales inducidas por f\u00e1rmacos, especialmente por taxanos.(3) <\/sup><\/p>\n

    Las RHS a taxanos generalmente ocurren durante el primer ciclo, en los primeros minutos tras iniciar la infusi\u00f3n y usualmente resuelven r\u00e1pidamente al suspender la infusi\u00f3n. Los s\u00edntomas cut\u00e1neos (principalmente enrojecimiento) est\u00e1n presentes en casi todos los pacientes, son la principal manifestaci\u00f3n, sin embargo se pueden presentar otros s\u00edntomas como dolor abdominal, tor\u00e1cico y lumbar, s\u00edntomas respiratorios, gastrointestinales o incluso anafilaxia. Las reacciones clasifican de acuerdo a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica en grado 1 (leves), grado 2 (moderadas) o\u00a0 grado 3 (graves).<\/p>\n

    Las reacciones grado 1 son limitadas a la piel o envuelven un solo \u00f3rgano o sistema y son leves; las reacciones grado 2 involucran por lo menos 2 \u00f3rganos y sistemas pero no se presenta disminuci\u00f3n significativa de la presi\u00f3n o saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno; las reacciones grado 3 involucran por lo menos 2 \u00f3rganos o sistemas y hay una disminuci\u00f3n significativa en la presi\u00f3n sangu\u00ednea (sist\u00f3lica menor o igual a 90 mmHg y\/o s\u00edncope) y\/o saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno menor a 92%.(1)<\/sup><\/p>\n

    Aunque no sea posible demostrar el mecanismo inmunol\u00f3gico, el t\u00e9rmino reacci\u00f3n de hipersensibilidad (RHS) se utiliza para designar reacciones adversas con caracter\u00edsticas sugestivas de degranulaci\u00f3n de mastocitos o bas\u00f3filos que ocurre durante la infusi\u00f3n de taxanos.(4)<\/sup><\/p>\n

    La desensibilizaci\u00f3n es un procedimiento mediante el cual los pacientes pueden tolerar medicamentos que previamente les han provocado una reacci\u00f3n de hipersensibilidad, inicialmente se utiliz\u00f3 en reacciones a antibi\u00f3ticos, en la actualidad se utiliza ampliamente para reacciones a quimioterap\u00e9uticos y biol\u00f3gicos. Este procedimiento est\u00e1 probado que es seguro y efectivo mejorando los resultados cl\u00ednicos de los pacientes ya que se puede utilizar la primer l\u00ednea de tratamiento adecuada para cada paciente. (5) <\/sup>Es un procedimiento mediante el cual el medicamento causante de RHS es administrado incrementando gradualmente la dosis hasta alcanzar la dosis total terap\u00e9utica necesaria.(5)<\/sup><\/p>\n

    Presentaci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n

    Se trata de una paciente de 35 a\u00f1os de edad, sin antecedentes heredofamiliares y personales de importancia para el padecimiento actual, niega alergias previamente. La paciente se encontraba cursando su segundo embarazo, con adecuado control prenatal, al realizarse un ultrasonido a las 28 semanas de gestaci\u00f3n se detecta una tumoraci\u00f3n en ovario derecho, la cual continu\u00f3 en vigilancia mediante ultrasonido los meses posteriores, sin embargo present\u00f3 r\u00e1pido crecimiento por lo que se sospech\u00f3 de malignidad y se decide resolver el embarazo a t\u00e9rmino por ces\u00e1rea donde se extirpa y env\u00eda tumoraci\u00f3n a patolog\u00eda, con lo que se diagnostica carcinoma de ovario derecho etapa I. Por este motivo oncolog\u00eda le indica quimioterapia con paclitaxel, requiriendo 3 ciclos de quimioterapia con 280 mg de paclitaxel, un ciclo cada 3 semanas. Acude a oncolog\u00eda para la administraci\u00f3n de su primer ciclo de quimioterapia, ah\u00ed se inicia la infusi\u00f3n y a los 5 minutos posteriores de iniciar la infusi\u00f3n de paclitaxel presenta dolor retroesternal agudo con una escala visual an\u00e1loga del dolor 7\/10,\u00a0 dolor en epigastrio con una escala viaual an\u00e1loga del dolor 9\/10, sibilancias, saturaci\u00f3n del 91%, disnea, sensaci\u00f3n de hipertermia generalizada, eritema generalizado, v\u00e9rtigo, disminuci\u00f3n de agudeza visual, taquicardia y cefalea, por lo que se suspende la infusi\u00f3n de paclitaxel y se administran 100 mg de hidrocortisona intravenosa, antihistam\u00ednico y ox\u00edgeno por puntas nasales con lo que remiten los s\u00edntomas.<\/p>\n

    Es referida al Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica del Hospital Universitario de monterrey, donde se realiza una evaluaci\u00f3n inicial y a las 3 semanas posteriores a la reacci\u00f3n se realizan pruebas cut\u00e1neas a paclitaxel utilizando el \u00e1mpula de 30 mg \/ 5 ml con los siguientes resultados (se considera positiva cuando la roncha es por lo menos 3 mm mayor al testigo negativo):<\/p>\n

    Prueba cut\u00e1nea por punci\u00f3n (prick): Se realiz\u00f3 prueba cut\u00e1nea con paclitaxel por el m\u00e9todo de punci\u00f3n en la piel de antebrazo izquierdo, sin diluir (concentraci\u00f3n 1mg\/ml, diluci\u00f3n 1:1). Se aplicaron adem\u00e1s pruebas de testigo por el mismo m\u00e9todo, con agua inyectable (testigo negativo) y fosfato de histamina (testigo positivo). Se realiz\u00f3 la lectura de las pruebas 15 minutos despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n. La prueba cut\u00e1nea con paclitaxel fue negativa (respuesta cut\u00e1nea similar a la del testigo negativo). La reacci\u00f3n a la histamina fue adecuada.<\/p>\n

    Pruebas cut\u00e1neas intrad\u00e9rmicas: Se administraron por v\u00eda intrad\u00e9rmica en el brazo izquierdo, 0.04ml de diluci\u00f3n 1:1000 de la presentaci\u00f3n de paclitaxel diluido en soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica. Se administraron 0.04ml por v\u00eda intrad\u00e9rmica de agua inyectable (testigo negativo). Se realiz\u00f3 la lectura de prueba 15 minutos despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n. La respuesta cut\u00e1nea en la prueba consisti\u00f3 en la aparici\u00f3n de una roncha de 9 mm x 6 mm, con eritema de 8 mm x 26 mm. La respuesta al agua inyectable (testigo negativo) fue de 4 mm x 4 mm.<\/p>\n

    La respuesta observada en la prueba cut\u00e1nea por punci\u00f3n (prick) se considera negativa. La respuesta observada con prueba cut\u00e1nea intrad\u00e9rmica se considera positiva, con esto se concluy\u00f3 que existe evidencia de una reacci\u00f3n mediada por mecanismo inmunol\u00f3gico tipo I (inmediata), por lo que como opci\u00f3n se encontraba considerar alternativa de tratamiento o en caso de no ser posible, realizaci\u00f3n de desensibilizaci\u00f3n a paclitaxel. Siendo la segunda opci\u00f3n la que se decidi\u00f3 aplicar a la paciente en manejo conjunto oncolog\u00eda y alergia e inmunolog\u00eda cl\u00ednica.<\/p>\n

    Una semana despu\u00e9s de la realizaci\u00f3n de las pruebas cut\u00e1neas se inici\u00f3 el primer protocolo de desensibilizaci\u00f3n, siendo un protocolo de 4 bolsas (Tabla 1 y 2), el cual se realiz\u00f3 en 3 ocasiones, con intervalo de 3 semanas de acuerdo a indicaci\u00f3n de oncolog\u00eda. La paciente no present\u00f3 ninguna sintomatolog\u00eda ni complicaciones en ninguno de los protocolos. Se premedic\u00f3 1 hora previa con clorofenamina 10 mg IV, metilprednisolona 40 mg IV, ondansetr\u00f3n 8 mg IV antes de cada desensibilizaci\u00f3n. Al terminar su esquema de quimioterapia continu\u00f3 su manejo en oncolog\u00eda con buena respuesta cl\u00ednica y sin reca\u00eddas, actualmente contin\u00faa en vigilancia cada 6 meses.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    De acuerdo a Picard y colaboradores (6)<\/sup>, se debe evaluar la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de las RHS para determinar cu\u00e1l es el protocolo de desensibilizaci\u00f3n m\u00e1s adecuado para cada paciente. En este caso la reacci\u00f3n de hipersensibilidad fue grado 3 de acuerdo a la clasificaci\u00f3n del Instituto Nacional del C\u00e1ncer(7)<\/sup> que va desde grado 1 eritema transitorio hasta grado 5 muerte, y de acuerdo a Picard y colaboradores (1)<\/sup> la RHS que present\u00f3 la paciente fue grado 3 debido a que involucraba 2 o m\u00e1s \u00f3rganos o sistemas (respiratorio, cut\u00e1neo y cardiovascular) acompa\u00f1ado de dolor retroesternal y epig\u00e1strico grave, as\u00ed como saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno del 91%, por esta raz\u00f3n el primer paso es iniciar un protocolo de desensibilizaci\u00f3n con 4 bolsas, cada una de ellas con una diluci\u00f3n diferente, siendo 1:1000, 1:100, 1:10 y 1:1. Cada uno de los protocolos de desensibilizaci\u00f3n se realiz\u00f3 bajo monitorizaci\u00f3n estricta y toma de signos vitales cada 15 minutos. (Tabla 1)<\/p>\n

    Como se observa en la Tabla 2, en cada bolsa se administran 4 pasos, por lo que el protocolo de desensibilizaci\u00f3n consta en total de 16 pasos. Se inicia con la primer bolsa la cual tiene una diluci\u00f3n 1:1000, infundiendo un 0.0025% de la dosis total requerida (280 mg) durante 15 minutos, si el paciente tolera y no presenta ning\u00fan s\u00edntoma o alteraci\u00f3n en los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensi\u00f3n arterial, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, temperatura y flujometr\u00eda) entonces se dobla la velocidad de infusi\u00f3n y por ende la dosis cada 15 minutos, en el paso 5, 9 y 13 se realiza cambio de bolsa. El paso 16 es el paso donde se infunde el mayor porcentaje de la dosis total requerida (92.2%), y al sumar la dosis administrada en los 16 pasos alcanzamos la dosis requerida de 280 mg de paclitaxel en un tiempo de 6 horas con 40 minutos. (6.67 hrs)<\/p>\n

    En cuanto a la premedicaci\u00f3n para la desensibilizaci\u00f3n, Picard y colaboradores(1)<\/sup>, recomiendan antihistam\u00ednicos H1 (difenhidramina), antihistam\u00ednicos H2 (dimetidina, famotidina), y dexametasona 30 minutos a 60 minutos antes de la infusi\u00f3n. En este caso se premedic\u00f3 a la paciente igualmente con antihistam\u00ednico y corticoesteroide 1 hora previa a la desensibilizaci\u00f3n lo cual dio como resultado una buena tolerancia al procedimiento sin presentar ninguna sintomatolog\u00eda de reacci\u00f3n de hipersensibilidad inmediata ni retardada.<\/p>\n

    De acuerdo a Sloane y colaboradores, la administraci\u00f3n de quimioterapia mediante un protocolo de desensibilizaci\u00f3n fue igual de eficaz que el mismo tratamiento administrado en infusi\u00f3n regular, es decir que la infusi\u00f3n m\u00e1s larga, las diferentes concentraciones administradas y la farmacocin\u00e9tica implicada en la desensibilizaci\u00f3n no alteran el an\u00e1lisis de supervivencia mediante el an\u00e1lisis Kaplan-Meyer, esto sugiere que la quimioterapia administrada por desensibilizaci\u00f3n no es terap\u00e9uticamente inferior a la infusi\u00f3n regular.(5)<\/sup><\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    Los taxanos son parte \u00a0esencial del tratamiento en neoplasias ginecol\u00f3gicas y en la actualidad su uso ha ido en aumento, por ello es necesario saber que con mucha frecuencia, durante\u00a0 la primera infusi\u00f3n de paclitaxel se presenta alguna RHS, en este caso la reacci\u00f3n de hipersensibilidad al paclitaxel se sopech\u00f3 cl\u00ednicamente y se comprob\u00f3 mediante pruebas cut\u00e1neas, lo cual implica una reacci\u00f3n de hipersensibilidad tipo I inmediata (mediada por IgE).<\/p>\n

    Las manifestaciones de hipersensibilidad a quimioterap\u00e9uticos pueden ser cut\u00e1neas, respiratorias, gastrointestinales, cardiovasculares, y\/o sist\u00e9micas, y dependiendo del grado de la reacci\u00f3n de hipersensibilidad se debe elegir el esquema de desensibilizaci\u00f3n adecuado para cada paciente en caso de no ser posible utilizar un tratamiento alternativo.<\/p>\n

    La desensibilizaci\u00f3n debe realizarse siempre por personal entrenado, bajo estrecha vigilancia del paciente y con previo consentimiento informado, requiriendo un manejo en conjunto y multidisciplinario (alergia e inmunolog\u00eda cl\u00ednica, oncolog\u00eda, ginecolog\u00eda, enfermer\u00eda, psicolog\u00eda, etc).<\/p>\n

    La desensibilizaci\u00f3n es en la actualidad un abordaje revolucionario y prometedor, donde se puede reintroducir de manera segura un medicamento inmunog\u00e9nico para poder seguir esquemas de tratamiento de primera l\u00ednea, dando como resultado un mejor pron\u00f3stico para los pacientes. Los mecanismos exactos mediante los cuales funciona la desensibilizaci\u00f3n a\u00fan no son completamente conocidos, sin embargo se cree que est\u00e1n involucrados principalmente los mastocitos y bas\u00f3filos, los cuales se inhiben durante la desensibilizaci\u00f3n y de esta manera se evita su activaci\u00f3n, degranulaci\u00f3n y la respuesta pro inflamatoria.<\/p>\n