{"id":54152,"date":"2019-12-30T10:48:13","date_gmt":"2019-12-30T09:48:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54152"},"modified":"2019-12-30T10:48:13","modified_gmt":"2019-12-30T09:48:13","slug":"fast-track-en-cistectomias-radicales-tipo-bricker","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fast-track-en-cistectomias-radicales-tipo-bricker\/","title":{"rendered":"Fast track en cistectom\u00edas radicales tipo Bricker"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fast track en cistectom\u00edas radicales tipo Bricker<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cistectom\u00eda radical es una de las intervenciones urol\u00f3gicas que presenta una mayor morbi-mortalidad (30%-10%). Una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes es el \u00edleo paral\u00edtico que consiste en una inhibici\u00f3n del reflejo del intestino&#8230;<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Beatriz Fern\u00e1ndez Navarro (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paula Sacrist\u00e1n Lopez (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Raquel Navarro Mu\u00f1oz (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sheila Cadena G\u00f3mez (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CATEGOR\u00cdA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1) Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cistectom\u00eda radical es una de las intervenciones urol\u00f3gicas que presenta una mayor morbi-mortalidad (30%-10%). Una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes es el \u00edleo paral\u00edtico que consiste en una inhibici\u00f3n del reflejo del intestino, lo que implica una disminuci\u00f3n de la motilidad intestinal. Se produce como respuesta ante el estr\u00e9s que se produce durante la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para evitar estas complicaciones, se presenta un nuevo protocolo de rehabilitaci\u00f3n multimodal (Fast-Track) que tiene tres fases de actuaci\u00f3n (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: cistectom\u00eda radical, Bricker, fast track, \u00edleo paral\u00edtico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>C\u00c1NCER DE VEJIGA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se trata de una proliferaci\u00f3nn incontrolada de c\u00e9lulas que pueden invadir tejidos y \u00f3rganos de alrededor, lo que se denomina infiltraci\u00f3n (tumor infiltrante) e incluso trasladarse y crecer en otras partes del organismo (met\u00e1stasis).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El c\u00e1ncer de vejiga supone el 2% de los\u00a0 tumores malignos. Adem\u00e1s, en los \u00faltimos a\u00f1os han aumentado los casos de c\u00e1ncer vesical infiltrante siendo la segunda causa en tumores urol\u00f3gicos (1). Seg\u00fan la AECC, \u201cla incidencia, en Espa\u00f1a, es el 11% de los tumores masculinos siendo una de las m\u00e1s altas del mundo, representa el cuarto tumor m\u00e1s frecuente en hombres\u201d (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los factores de riesgo asociados a este tipo de c\u00e1ncer son el consumo de tabaco (70-75%), la exposici\u00f3n a qu\u00edmicos (colorantes o tintes), sociodemogr\u00e1ficos (edad, sexo, raza), antecedentes familiares de c\u00e1ncer vesical&#8230;La edad media en el que suele diagnosticar esta enfermedad es entre los 65 y los 75 a\u00f1os (3) (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La tasa de supervivencia en Espa\u00f1a, es una de las m\u00e1s altas pero la mortalidad, a pesar de su descenso en los \u00faltimos a\u00f1os, a\u00fan supone un 5.7%. El pron\u00f3stico de este tipo de c\u00e1ncer depende sobre todo del estad\u00edo en el que se encuentre, siendo m\u00e1s desfavorable en estad\u00edos avanzados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Respecto al diagn\u00f3stico, la citolog\u00eda de orina es el m\u00e9todo no invasivo que permite una identificaci\u00f3n de los tumores de alto estadio. Por otro lado, la citoscopia debe ser realizada en todos los pacientes que se sospeche que padecen esta enfermedad. Una vez que se conoce la presencia de la lesi\u00f3n es necesario realizar una RTU para poder valorar el estado del tumor analizando los fragmentos obtenidos (estadiaje).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una vez que se tiene clasificado el tumor el tratamiento es diverso. Si se trata de un tumor no invasivo, se realizar\u00e1 una RTU para poder quitar la mayor parte del tumor o en su totalidad y qumioterapia intravesical. En el caso de los tumores invasivos (infiltrantes) el tratamiento es realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La mejor opci\u00f3n, seg\u00fan diversos estudios, es la cistectom\u00eda radica tipo Bricker (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CISTECTOM\u00cdA RADICAL TIPO BRICKER<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La intervenci\u00f3n consiste en la extirpaci\u00f3n de la vejiga as\u00ed como de los ur\u00e9teres distales y la pr\u00f3stata en el var\u00f3n. A continuaci\u00f3n, se realiza una derivaci\u00f3n urinaria, siendo la m\u00e1s utilizada la de tipo Bricker, donde se hace una anastomosis de los ur\u00e9teres a un fragmento del \u00edleon y se saca al exterior a la pared abdominal donde se crea un estoma, para desviar la orina a una bolsa colectora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La morbilidad en este tipo de intervenciones supone un 30% y una mortalidad del 1-3%, sigue habiendo una morbilidad postoperatoria elevada. La calidad de vida de los pacientes se ve afectada principalmente por los cuidados que requiere el estoma (6). Respecto a las complicaciones, se ha demostrado que dentro de los 90 d\u00edas del postoperatorio el 64% de los pacientes presenta alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00cdLEO PARAL\u00cdTICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una de las complicaciones menores m\u00e1s frecuente es el \u00edleo paral\u00edtico, aparece como respuesta ante el estr\u00e9s que se produce durante la cirug\u00eda produci\u00e9ndose una la inhibici\u00f3n del reflejo del intestino, lo que implica una disminuci\u00f3n de la motilidad intestinal. Seg\u00fan Senarriaga et al (8) en su estudio sobre el \u00edleo paral\u00edtico en las cistectom\u00edas, el 53,58% de los pacientes intervenidos por este procedimientos presentaron \u00edleo paral\u00edtico siendo la media de edad de 62,69 y 63,65 a\u00f1os. Adem\u00e1s, aquellos pacientes que tuvieron esta complicaci\u00f3n tuvieron una estancia hospitalaria superior a 20 d\u00edas. Por todo ello, el \u00edleo paral\u00edtico, supone un aumento de la morbilidad y la estancia hospitalaria as\u00ed como un mayor gasto sanitario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diversos factores favorecen esta complicaci\u00f3n, debido a la intervenci\u00f3n, como son el uso de analg\u00e9sico opioides, la anestesia general, duraci\u00f3n del procedimiento, la p\u00e9rdida de sangre&#8230;Sin embargo, se ha demostrado que una deambulaci\u00f3n y nutrici\u00f3n enteral precoz mejora el sistema inmune lo que disminuye las complicaciones postoperatorias. El bloqueo epidural tor\u00e1cico con anest\u00e9sico local reduce la posibilidad de presentar \u00edleo paral\u00edtico. La utilizaci\u00f3n del sondaje nasog\u00e1strico, para mejorar esta situaci\u00f3n, es contradictorio, ya que parece que no est\u00e1 relacionado con la disminuci\u00f3n de la misma sino que conlleva problemas pulmonares como neumon\u00eda y atelectiasa, por lo que se recomienda un uso selectivo y una retirada precoz (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Por todo ello, se est\u00e1 intentando implantar un protocolo de rehabilitaci\u00f3n multimodal o fast track, como ya se ha hecho en otras cirug\u00edas colorectales con resultados positivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FAST TRACK O REHABILITACI\u00d3N MULTIMODAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seg\u00fan la ERAS (Enchanced Rehabilitation Society) la actuaci\u00f3n de este protocolo se divide en tres momentos: preoperatorio, intervenci\u00f3n y postoperatorio, que requiere de todo el equipo profesional, tanto facultativos como enfermeras y auxiliares, as\u00ed como no solo los del equipo de urolog\u00eda sino tambi\u00e9n de otras especialidades y unidades como anestesia y REA, hecho que dificulta su implantaci\u00f3n (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a los aspectos que se miden en el <strong>preoperatorio<\/strong> son los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Educaci\u00f3n y consentimiento: ya que la informaci\u00f3n sobre el proceso ha demostrado que puede reducir la ansiedad ante la situaci\u00f3n disminuyendo las complicaciones.<\/li>\n<li>Optimizaci\u00f3n: correcta administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos en caso de HTA, Diabetes y anemia. Por otro lado, en el caso del paciente fumador deber\u00e1 dejar el h\u00e1bito y se incluir\u00e1 en rehabilitaci\u00f3n respiratoria.<\/li>\n<li>Preparaci\u00f3n:\n<ul>\n<li>No se realizar\u00e1, salvo excepci\u00f3n, preparaci\u00f3n mec\u00e1nica del colon<\/li>\n<li>Dieta libre de residuos los 3 d\u00edas previos a la intervenci\u00f3n y l\u00edquidos a demanda el d\u00eda previo a la intervenci\u00f3n. En pacientes con malnutrici\u00f3n recibir\u00e1n suplemento hiperproteico. En el caso de los diab\u00e9ticos 4 bricks de Nutricia a lo largo de la tarde del d\u00eda de antes de la cistectom\u00eda.<\/li>\n<li>Administrar 2 enemas Casen la tarde de antes de la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Dieta absoluta a partir de las 00:00 horas<\/li>\n<li>El mismo d\u00eda de la intervenci\u00f3n se le dar\u00e1 a partir de las 6:30 de la ma\u00f1ana una taza de t\u00e9 con az\u00facar, ya que los hidratos de carbono han demostrado que ayuda a disminuir la sed, la resistencia a la insulina y mantiene la masa muscular.<\/li>\n<li>Medicaci\u00f3n preanestesia: evitar el uso de sedantes de larga acci\u00f3n. Se puede valorar la colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter epidural.<\/li>\n<li>Profilaxis antibi\u00f3tica y ETE 30 min antes de la cirug\u00eda<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>En el quir\u00f3fano<\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anestesia epidural: se est\u00e1 extendiendo el uso del bloqueo nervioso en el plano transverso abdominal cuyo efecto dura hasta 72 horas tras la intervenci\u00f3n, evitando el uso de opioides.<\/li>\n<li>T\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva: si se puede utilizar laparoscopia es mejor. Sin embargo, en el caso de las cistectom\u00edas, no est\u00e1 extendido su uso. No ampliar la incisi\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de los est\u00e1ndares quir\u00fargicos.<\/li>\n<li>Colocaci\u00f3n de los drenajes seg\u00fan protocolos quir\u00fargicos.<\/li>\n<li>Control equilibrio l\u00edquidos: tanto la hipervolemia como la hipovolemia puede producir \u00edleo paral\u00edtico.<\/li>\n<li>Prevenci\u00f3n de la hipotermia: se ha demostrado que pacientes que presentan hipotermia tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias en este tipo de intervenciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Postoperatorio:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sonda nasog\u00e1strica: ser\u00e1 retirada tras la intervenci\u00f3n, a no ser que est\u00e9 contraindicado como en el caso de que se produzca una distensi\u00f3n abdominal.<\/li>\n<li>Drenajes urinarios: Se comprobar\u00e1 la permeabilidad de los cat\u00e9teres una vez al d\u00eda hasta su retirada.<\/li>\n<li>Prevenci\u00f3n \u00edleo paral\u00edtico: vigilar ruidos intestinales y darle al paciente chicles.<\/li>\n<li>Prevenci\u00f3n n\u00e1useas y v\u00f3mitos: valorar la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos.<\/li>\n<li>Analgesia postoperatoria: evitar el uso de opioides.<\/li>\n<li>Movilizaci\u00f3n temprana: el mismo d\u00eda tras la intervenci\u00f3n, en la REA o UCI, se puede incorporar en la cama si est\u00e1 extubado. En cuanto se traslade a la planta, comenzar a levantarlo.<\/li>\n<li>Dieta oral temprana: se puede iniciar una dieta escalonada tras las primeras 4 horas de la intervenci\u00f3n, as\u00ed como la tolerancia oral.<\/li>\n<li>Auditoria: todos los pacientes deben ser sometidos a un control, para conocer las complicaciones que hayan podido surgir.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00edleo paral\u00edtico es una de las complicaciones menores m\u00e1s frecuentes que se da en las cistectom\u00edas radicales tipo Bricker. Este tipo de intervenci\u00f3n, es muy com\u00fan en patolog\u00edas como cancer de vejiga.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para evitar esta complicaci\u00f3n se est\u00e1 implantando en distintas unidades, protocolos de rehabilitaci\u00f3n multimodal, que son una serie de actuaciones que se dan en tres momentos: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rodrigo M.M, M\u00e1rmol S.M, Mart\u00ednez A.j, Matilla E, P\u00e9rez M.B, S\u00e1nchez A. \u00bfManzanilla o t\u00e9 con az\u00facar? Nuevas pautas de ayuno preoperatorio en cistectom\u00eda. Enfuro. 2012 Dec;23. Revisado de: http:\/\/www.enfuro.es\/images\/Revistas%20ENFURO\/Enfuro123.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Incidencia del c\u00e1ncer de vejiga. Revisado de: https:\/\/www.aecc.es\/SobreElCancer\/CancerPorLocalizacion\/cancerdevejiga\/Paginas\/incidencia.aspx<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Acosta J, S\u00e1nchez JC, Arag\u00f3n AR, Torres E, Vilchis MA, Urbina LC et al. Morbimortality associated with radical cystectomy: experience at the IMSS UMAE No. 25. Revista Mexicana de Urolog\u00eda. 70. N\u00fam.\u00a004. Julio &#8211; Agosto 2010. Revisado de: http:\/\/zl.elsevier.es\/es\/revista\/revista-mexicana-urologa-302\/articulo\/morbimortalidad-asociada-cistectomia-radical-experiencia-13155981?referer=buscador<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lawrentschuk N et al. Prevention and Management of Complications Following Radical Cystectomy for Bladder Cancer. European UrologyVolume 57, Issue 6, June 2010, Pages 983\u20131001. Revisado de: http:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0302283810001818<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tejido A, Garc\u00eda L, Jim\u00e9nez E, Arr\u00e9bola A, Medina J, Villacampa F et al. Calidad de vida en pacientes con cistectom\u00eda y conducto ileal por c\u00e1ncer de vejiga. doi: 10.1016\/j.acuro.2013.04.006. Revidado de: http:\/\/zl.elsevier.es\/es\/revista\/actas-urolgicas-espaolas-292\/avance-resumen\/calidad-vida-pacientes-con-cistectomia\/S0210-4806(13)00162-9?referer=buscador.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Richards KA,\u00a0Steinberg GD.Perioperative outcomes in radical cystectomy: how to reduce morbidity?.Curr Opin Urol.2013 Sep;23(5):456-65. Revisado de: http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/23907504<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Thompson M, Pharm D, Magnusson B. Management of Postoperative Ileus. Orthopedics. March 2012 &#8211; Volume 35 \u00b7 Issue 3: 213-217. Revisado de: http:\/\/www.healio.com\/orthopedics\/journals\/ortho\/%7Bc1b4c8d0-3aea-45e2-9dca-af6b98446f71%7D\/management-of-postoperative-ileus<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Senarriaga N, R\u00e1bade A, Loizaga A, Lacasa I,Arciniega JM, Unda M. \u00bfPodemos predecir el \u00edleo postoperatorio tras cistectom\u00eda radical?.Actas Urol\u00f3gicas Espa\u00f1olas. 34. N\u00fam.\u00a007. Julio 2010 &#8211; Agosto 2010. Revisado de: http:\/\/zl.elsevier.es\/es\/revista\/actas-urolgicas-espaolas-292\/articulo\/podemos-predecir-el-ileo-postoperatorio-13151521?referer=buscador<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Bree SH,\u00a0Nemethova A,\u00a0Cailotto C,\u00a0Gomez-Pinilla PJ,\u00a0Matteoli G,\u00a0Boeckxstaens GE. New therapeutic strategies for postoperative ileus. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Nov;9(11):675-83.Revisado de: http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/22801725<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alvarez A, Uma\u00f1a J, Calder\u00f3n R, Rodr\u00edguez E. Oclusi\u00f3n intestinal. Medicine,\u00a0ISSN\u00a00304-5412,\u00a0Serie 11, N\u00ba. 6, 2012. Revisado de: http:\/\/dialnet.unirioja.es\/servlet\/articulo?codigo=3893140<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Fast track en cistectom\u00edas radicales tipo Bricker La cistectom\u00eda radical es una de las intervenciones urol\u00f3gicas que presenta una mayor morbi-mortalidad (30%-10%). 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