{"id":54154,"date":"2019-12-30T10:52:11","date_gmt":"2019-12-30T09:52:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54154"},"modified":"2019-12-30T10:52:11","modified_gmt":"2019-12-30T09:52:11","slug":"manejo-de-la-sepsis-obstetrica-y-shock-septico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-sepsis-obstetrica-y-shock-septico\/","title":{"rendered":"Manejo de la sepsis obst\u00e9trica y shock s\u00e9ptico"},"content":{"rendered":"

Manejo de la sepsis obst\u00e9trica y shock s\u00e9ptico<\/strong><\/p>\n

Aunque la sepsis materna no aparece con elevada frecuencia en pa\u00edses desarrollados, supone la causa de un tercio de las muertes maternas y motivo de muerte m\u00e1s habitual dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). <\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Marta Do\u00f1ate Cuartero. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n
  2. Mar\u00eda Rodr\u00edguez S\u00e1nchez. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n
  3. Mar\u00eda Sampietro Palomares. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa.<\/li>\n
  4. Alejandra In\u00e9s Franco Villalba. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n
  5. Sandra Pe\u00f1a de Buen. Enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Introducci\u00f3n: <\/strong>Aunque la sepsis materna no aparece con elevada frecuencia en pa\u00edses desarrollados, supone la causa de un tercio de las muertes maternas y motivo de muerte m\u00e1s habitual dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La sintomatolog\u00eda de una sepsis puede ser inespec\u00edfica, ocasionando demora en el diagn\u00f3stico y el tratamiento con consecuencias posiblemente fatales tanto para la madre como para el feto.<\/p>\n

    Objetivo: <\/strong>Conocer el protocolo de actuaci\u00f3n ante una sepsis y un shock s\u00e9ptico en una paciente gestante para poder minimizar la morbimortalidad en este grupo de la poblaci\u00f3n como en los fetos que est\u00e1n gestando.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda: <\/strong>Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en bases de datos, sitios web y bibliotecas.<\/p>\n

    Resultados: <\/strong>Ante una sepsis se debe realizar el ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intensivos de un hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para que un equipo multidisciplinario pueda valorar a la paciente, identificar los focos s\u00e9pticos, y proceder a su eliminaci\u00f3n.<\/p>\n

    Conclusiones:<\/strong> Un r\u00e1pido y adecuado manejo de la situaci\u00f3n va a ser fundamental para reducir la mortalidad por sepsis y mejorar los resultados del binomio madre-hijo. El principal objetivo ser\u00e1 estabilizar a la gestante, ya que una vez que esto se haya logrado el estado fetal tambi\u00e9n mejorar\u00e1.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> sepsis, shock s\u00e9ptico, infecci\u00f3n obst\u00e9trica, reanimaci\u00f3n en sepsis materna.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Introduction: <\/strong>Although maternal sepsis doesn\u2019t appear with high frequency in developed countries, it is the cause of one third of maternal deaths and the most common cause of death in an Intensive Care Unit (ICU). The symptomatology of a sepsis can be nonspecific, causing delay in diagnosis and treatment with fatal consequences for the mother and the fetus.<\/p>\n

    Objetive: <\/strong>Know the protocol of action against a sepsis and a septic shock in a pregnant pacient and minimize morbidity and mortality in this population group and in the
    \nthe fetuses that are brewing.<\/p>\n

    Method:<\/strong> A literatura review in databases, websites and libraries was performed.<\/p>\n

    Results: <\/strong>Before a sepsis, the patient must be admitted to an intensive care unit of a hospital with the availability of an operating room, so that a multidisciplinary team can assess the patient, identify septic foci, and proceed with their elimination.<\/p>\n

    Conclusions:<\/strong> a quick and adequate management of the situation will be essential to reduce sepsis mortality and improve the results of the mother-child binomial.<\/p>\n

    Key words:<\/strong> sepsis, septic shock, obstetric infection, resuscitation in maternal sepsis.<\/p>\n

    OBJETIVO<\/strong><\/p>\n

    Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el manejo terap\u00e9utico de la sepsis materna y el control del bienestar fetal durante un proceso de sepsis en la gestante.<\/p>\n

    METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    Para realizar este art\u00edculo se ha realizado una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la sepsis y shock s\u00e9ptico durante la gestaci\u00f3n en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo. Tambi\u00e9n se han revisado protocolos de actuaci\u00f3n pertenecientes al Hospital Universitario Cl\u00ednic de Barcelona y a la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La sepsis materna supone un suceso poco habitual en pa\u00edses desarrollados, con una incidencia de entre 0.1-0.3%, siendo el puerperio el espacio de tiempo de mayor riesgo. Aun as\u00ed, la sepsis es la causa de una de cada tres muertes maternas y el motivo de muerte m\u00e1s frecuente dentro de una UCI.1,2<\/sup><\/p>\n

    Se define sepsis como una disfunci\u00f3n org\u00e1nica potencialmente mortal que aparece en una paciente con infecci\u00f3n. Se produce como consecuencia de un desequilibrio entre agentes pro y antiinflamatorios, lo que conlleva la destrucci\u00f3n de tejidos. La mortalidad en una paciente con sepsis oscila entre el 10% y el 40%.1<\/sup><\/p>\n

    El shock s\u00e9ptico se produce cuando la hipotensi\u00f3n producida por la sepsis no es capaz de corregirse a pesar de una adecuada reposici\u00f3n h\u00eddrica con la presencia de alteraciones en la perfusi\u00f3n que requieren de la administraci\u00f3n de agentes vasopresores.2,3<\/sup><\/p>\n

    La principal causa que puede desencadenar una sepsis en una gestante o en una pu\u00e9rpera es principalmente una infecci\u00f3n de origen genital como una endometritis, una corioamnionitis, una infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica o un aborto s\u00e9ptico. Sin embargo, tambi\u00e9n puede producirse una sepsis por infecciones a nivel del tracto respiratorio como del tracto urinario (cada una de estas dos \u00faltimas supondr\u00edan un tercio del total).4,5<\/sup><\/p>\n

    Se debe sospechar de sepsis ante la existencia de 2 o m\u00e1s signos como temperatura mayor a 38\u00ba C o menor a 36\u00ba C, pulso mayor a 90 latidos\/minuto, frecuencia respiratoria mayor a 20\/min o la existencia de una PaCO2 menor a 32 mmHg, recuento leucocitario mayor a 12000\/mm3<\/sup> o menor a 4000\/mm3<\/sup> o falla de \u00f3rganos a distancia pudi\u00e9ndose alterar la coagulaci\u00f3n y la funci\u00f3n normal del h\u00edgado, ri\u00f1ones, pulmones y cerebro. Si en este escenario, la paciente cursa con cianosis y disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial, de la diuresis, de la perfusi\u00f3n perif\u00e9rica y del nivel de conciencia se debe valorar el diagn\u00f3stico de un shock s\u00e9ptico con gran mortalidad.6,7<\/sup><\/p>\n

    A la hora de diagnosticar un caso de sepsis, se debe complementar con una serie de anal\u00edticas de sangre como hemograma, perfil hep\u00e1tico, PCR, pruebas de coagulaci\u00f3n, lactato en sangre y hemocultivos en caso de fiebre. Tambi\u00e9n se deber\u00e1n realizar urocultivos y cultivos espec\u00edficos seg\u00fan sospecha de foco infeccioso. As\u00ed mismo, se realizar\u00e1 una gasometr\u00eda arterial si disnea o alteraci\u00f3n de saturaci\u00f3n O2 y ECG y troponinas si dolor tor\u00e1cico. Respecto a las pruebas de imagen se valorar\u00e1 la realizaci\u00f3n de estas seg\u00fan sospecha de foco infeccioso.1<\/sup><\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    TRATAMIENTO<\/u><\/p>\n

    Ante una sepsis se debe realizar el ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intensivos de un hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para que un equipo multidisciplinario pueda valorar a la paciente, identificar los focos s\u00e9pticos, y proceder a su eliminaci\u00f3n. Esta decisi\u00f3n debe ser tomada con la mayor rapidez posible para llevar a cabo las siguientes medidas terap\u00e9uticas:2,6<\/sup><\/p>\n

    \n

      \n
    • Mantener una oxigenaci\u00f3n adecuada ya sea con mascarilla de ox\u00edgeno o cat\u00e9ter nasal, puntualmente se puede precisar asistencia ventilatoria. Es recomendable la monitorizaci\u00f3n de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno mediante pulsiox\u00edmetro manteniendo la misma por encima de 92-94%. La oxigenaci\u00f3n depender\u00e1 de la ventilaci\u00f3n, la perfusi\u00f3n perif\u00e9rica y el grado de anemia. En caso de insuficiencia respiratoria el aporte de ox\u00edgeno deber\u00e1 de ser a 6 litros\/min. En casos de shock s\u00e9ptico se realizar\u00e1 una intubaci\u00f3n orotraqueal y se requerir\u00e1 asistencia ventilatoria.2,6<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

      \n

        \n
      • Colocar dos v\u00edas venosas perif\u00e9ricas de grueso calibre (cat\u00e9ter calibre 16 o 18) para aportar medicaci\u00f3n y fluidos. En caso de que la situaci\u00f3n se agrave el colapso venoso puede dificultar su realizaci\u00f3n, por lo cual contar con un acceso vascular adecuado es de gran importancia.6<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

        \n

          \n
        • Reponer la volemia con cristaloides usando Suero Ringer \u2013 Lactato o fisiol\u00f3gico a raz\u00f3n de 1 litro cada 4 horas.1<\/sup> Se valorar\u00e1 la reposici\u00f3n tratando de mantener la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica por encima de 90 mmHg y una perfusi\u00f3n perif\u00e9rica normal y la diuresis en m\u00e1s de 30 ml\/h. Posteriormente, se valorar\u00e1 la necesidad de coloides y aportes de derivados sangu\u00edneos. La anemia debe ser corregida lo m\u00e1s r\u00e1pido posible, haciendo uso de la transfusi\u00f3n sangu\u00ednea si fuera necesario.1,6<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

          \n

            \n
          • Controlar la presi\u00f3n venosa central y en caso de edema pulmonar estar\u00e1 indicado utilizar diur\u00e9ticos como la Furosemida de 20 a 60 mg IV. As\u00ed mismo, se deber\u00e1 mejorar la funci\u00f3n card\u00edaca con el uso de inotr\u00f3picos como la Dopamina a 3-10 \u03bcg\/kg\/min en infusi\u00f3n IV continua. Si no mejora la presi\u00f3n arterial por depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica se administrar\u00e1 Dobutamina 2-20 \u03bcg\/kg\/min en infusi\u00f3n IV continua; si la presi\u00f3n sigue sin mejorar por la vasodilataci\u00f3n se administrar\u00e1 Norepinefrina 2 a 8 \u03bcg\/kg\/min en infusi\u00f3n IV continua.8-16<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

            \n

              \n
            • Corregir las alteraciones del medio interno como acidosis o hiperglucemia e iniciar un plan antibi\u00f3tico adecuado a la causa de la sepsis y de amplio espectro.2,6<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

              \n

                \n
              • En caso de coagulopat\u00eda se debe valorar el uso de anticoagulantes como heparina de alto peso molecular IV o SC 5.000 UI, seguida de 700 a 2000 UI por hora o Enoxaparina 20 a 40 miligramos subcut\u00e1neos cada 24 horas.1,6<\/sup><\/li>\n
              • Reponer sangre, plasma, factores de la coagulaci\u00f3n y plaquetas en funci\u00f3n de las necesidades de la paciente.6<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

                MANEJO Y MONITORIZACI\u00d3N FETAL<\/u><\/p>\n

                Si la sepsis no es puerperal, sino que aparece durante la gestaci\u00f3n se deber\u00e1n tener en cuenta diferentes medidas a seguir en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del caso. Ante una sepsis por corioamnionitis independientemente de la edad gestacional, el tratamiento ser\u00e1 finalizar la gestaci\u00f3n. Si el foco de la sepsis es extrauterino, se valorar\u00e1 de forma individualizada teniendo en cuenta la edad gestacional, la gravedad del cuadro materno, su evoluci\u00f3n y la v\u00eda del parto. Si se finaliza la gestaci\u00f3n durante una inestabilidad materna, puede aumentar la mortalidad materna y fetal, por ello la estabilizaci\u00f3n materna es prioritaria a la finalizaci\u00f3n de gestaci\u00f3n, salvo sospecha de p\u00e9rdida de bienestar fetal.1<\/sup><\/p>\n

                A la hora de realizar el registro cardiotocogr\u00e1fico (RCTG), si la edad gestacional es mayor a 28 semanas se realizar\u00e1 monitorizaci\u00f3n fetal cada 24 horas. Si aparecen alteraciones en el RCTG, se valorar\u00e1 el estado hemodin\u00e1mico de la gestante, ya que puede ser indicador de hipoxemia\/acidosis materna.1,2<\/sup><\/p>\n

                Si se decide finalizar la gestaci\u00f3n, se deber\u00e1 realizar maduraci\u00f3n pulmonar fetal con betametasona y neuroprotecci\u00f3n con sulfato de magnesio seg\u00fan protocolos espec\u00edficos de cada hospital. La v\u00eda del parto se valorar\u00e1 en funci\u00f3n del balance riesgos\/beneficios y de forma individualizada. Se deber\u00e1 evitar la anestesia peri e intradural en sospecha de sepsis, aunque tambi\u00e9n se deber\u00e1 valorar individualmente los riesgos\/beneficios de una analgesia regional, las alternativas anest\u00e9sicas y el riesgo de infecci\u00f3n del sistema nervioso central.1,2<\/sup><\/p>\n

                CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

                En el contexto de una sepsis obst\u00e9trica un r\u00e1pido inicio de las medidas terap\u00e9uticas va a suponer una mejora importante en los resultados obtenidos tanto en la madre como en el feto. Adem\u00e1s, ser\u00e1 imprescindible monitorizar a la embarazada en una unidad de cuidados intensivos para poder controlar y estabilizar todos los par\u00e1metros vitales, as\u00ed como de los signos de infecci\u00f3n. De esta forma el principal objetivo ser\u00e1 estabilizar a la gestante, ya que una vez que esto se haya logrado el estado fetal tambi\u00e9n mejorar\u00e1.<\/p>\n

                BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                  \n
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