{"id":54163,"date":"2019-12-30T11:09:51","date_gmt":"2019-12-30T10:09:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54163"},"modified":"2019-12-30T11:11:04","modified_gmt":"2019-12-30T10:11:04","slug":"urticaria-multiforme-una-patologia-subdiagnosticada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/urticaria-multiforme-una-patologia-subdiagnosticada\/","title":{"rendered":"Urticaria multiforme: una patolog\u00eda subdiagnosticada"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Urticaria multiforme: una patolog\u00eda subdiagnosticada<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La urticaria multiforme (urticaria anular) es un subtipo de urticaria aguda, que afecta en su mayor\u00eda a ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os, y que en\u00a0 el 90% de los casos se encuentra precedido por infecciones. <!--more--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sandra Nora Gonz\u00e1lez-D\u00edaz (medicina interna\/ alerg\u00f3logo\/ jefa del departamento del centro regional de alergia e inmunolog\u00eda cl\u00ednica)<\/li>\n<li>B\u00e1rbara Elizondo-Villarreal (pediatr\u00eda\/alerg\u00f3logo\/profesor adjunto centro regional de alergia e inmunolog\u00eda cl\u00ednica)<\/li>\n<li>Rogelio Guzm\u00e1n Cotaya (pediatr\u00eda\/ residente alergolog\u00eda)<\/li>\n<li>Gisela Herrera Escalante (medicina interna\/ residente alergolog\u00eda)<\/li>\n<li>German de la Garza Fern\u00e1ndez\u00a0(pediatr\u00eda\/ residente alergolog\u00eda)<\/li>\n<li>Roberto Ram\u00edrez Rodr\u00edguez\u00a0(pediatr\u00eda\/ residente alergolog\u00eda)<\/li>\n<li>Iv\u00e1n Omar Pe\u00f1afiel Quinteros\u00a0(pediatr\u00eda\/ residente alergolog\u00eda)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: urticaria, urticaria aguda, urticaria multiforme, urticaria anular, hipersensibilidad, histamina, ronchas, edema, corticoesteroides, antihistam\u00ednico, criterios cl\u00ednicos, eritema multiforme, pediatr\u00eda, alergolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: urticaria, acute urticaria, multiform urticaria, annular urticaria, hypersensitivity, histamine, hives, edema, corticosteroids, antihistamine, clinical criteria, erythema multiforme, pediatrics, allergology.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> La urticaria multiforme (urticaria anular) es un subtipo de urticaria aguda, que afecta en su mayor\u00eda a ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os, y que en\u00a0 el 90% de los casos se encuentra precedido por infecciones. Es una enfermedad que cursa con un cuadro benigno, caracterizado por lesiones habonosas, altamente pruriginosas, arqueadas, con centro de coloraci\u00f3n viol\u00e1ceo, que son migratorias y desaparecen en menos de 24 horas sin dejar pigmentaci\u00f3n residual. Debido a lo aparatosa de las lesiones en muchas ocasiones se llega a confundir con otras patolog\u00edas m\u00e1s graves como el eritema multiforme, ocasionando internamientos y ex\u00e1menes de laboratorio innecesarios para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abstract: Multiform urticaria (annular urticaria) is a subtype of acute urticaria, which mostly affects children under 5 years of age, and that in 90% of cases is preceded by infections, it is a disease that presents with benign symptoms, characterized by highly pruritic, arcuate lesions hives with a violet-colored center, which are migratory and disappear in less than 24 hours without leaving residual pigmentation, due to the characteristic of the lesions on many occasions it is confused with other pathologies more serious as erythema multiforme, causing hospitalizations and laboratory tests unnecessary for the patient<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La urticaria constituye un motivo de consulta frecuente tanto en centros de medicina general como especializada en todo el mundo, este padecimiento afecta desde el 10 hasta un 20% de la poblaci\u00f3n en alg\u00fan momento de su vida.<sup>1<\/sup> De acuerdo al tiempo de evoluci\u00f3n la urticaria se clasifica en aguda y cr\u00f3nica, la urticaria aguda es aquella que tiene una duraci\u00f3n menor a 6 semanas; y la urticaria cr\u00f3nica tiene una duraci\u00f3n de 6 semanas o m\u00e1s, incluso una urticaria aguda recurrente se considera una urticaria cr\u00f3nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los ni\u00f1os se ha demostrado que hasta el 85% de los casos corresponden a urticaria aguda. La urticaria ha sido considerada el paradigma de las enfermedades al\u00e9rgicas, pero pocas veces se confirma la etiolog\u00eda de la misma. Existen m\u00faltiples desencadenantes potenciales desde alimentos, medicamentos, est\u00edmulos f\u00edsicos (fr\u00edo, calor, radiaci\u00f3n UV\u00a0 o solar, presi\u00f3n, vibraci\u00f3n) as\u00ed como est\u00edmulos qu\u00edmicos (agua, sudor, irritantes, pseudoalergenos), pero la causa m\u00e1s frecuente en los ni\u00f1os son las infecciones.<sup>2 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La urticaria puede ser desencadenada por varios factores, entre los que pueden participar mecanismos inmunol\u00f3gicos, mediados o no por anticuerpos IgE, as\u00ed como mecanismos no inmunol\u00f3gicos por activaci\u00f3n directa de diferentes c\u00e9lulas.<sup>1 <\/sup>\u00a0El mastocito, es la c\u00e9lula principal en la fisiopatogenia de la urticaria aguda. La histamina y otras mol\u00e9culas, como el factor activador plaquetario (PAF), son los principales mediadores qu\u00edmicos relacionados con la estimulaci\u00f3n de las terminaciones nerviosas, la vasodilataci\u00f3n, la extravasaci\u00f3n de plasma y la atracci\u00f3n de c\u00e9lulas<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La urticaria multiforme, es un subtipo morfol\u00f3gico distintivo de urticaria aguda (menos de 6 semanas de evoluci\u00f3n), es una reacci\u00f3n de hipersensibilidad cut\u00e1nea benigna principalmente mediado por la liberaci\u00f3n de histamina caracterizada por habones (ronchas de gran tama\u00f1o) y edema transitorios acompa\u00f1ados de prurito, se observa mayormente en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, con mayor prevalencia\u00a0 entre los 4 meses y 4 a\u00f1os de edad, con resoluci\u00f3n completa de las lesiones despu\u00e9s de 2 a 10 d\u00edas, sin dejar macula ni otra alteraci\u00f3n cut\u00e1nea \u00a0y que tiene normalmente una respuesta favorable a los antihistam\u00ednicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n del caso:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de paciente femenino de 5 a\u00f1os de edad, que cuenta con los siguientes antecedentes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes perinatales: producto de la gesta 2, para 2, obtenida v\u00eda vaginal de madre con embarazo de 38 semanas de gestaci\u00f3n por fecha de ultima regla, con adecuado control prenatal, sin antecedentes de infecciones durante el embarazo, se obtiene reci\u00e9n nacido vivo femenino, activo, reactivo, vigoroso, con llanto al nacimiento, se realizan maniobras b\u00e1sicas de reanimaci\u00f3n, otorg\u00e1ndole un APGAR de 8\/9, y un capurro de 39 semanas de gestaci\u00f3n, egresada junto con su madre sin eventualidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes Heredofamiliares: abuela materna con diabetes mellitus tipo 2, abuelo paterno con hipertensi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, padre con antecedentes de rinitis y asma en la infancia, madre sin antecedentes de importancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes personales patol\u00f3gicos: refiere cuadro de bronquiolitis al a\u00f1o de edad, que amerito estancia intrahospitalaria de 4 d\u00edas y egresada posteriormente sin eventualidades, as\u00ed mismo cuadro de varicela a los 3 a\u00f1os, sin secuelas, cartilla actual de vacunaci\u00f3n completa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicia su padecimiento actual 5 d\u00edas previos a su valoraci\u00f3n con presencia de cuadro de infecci\u00f3n de v\u00edas a\u00e9reas respiratorias superiores caracterizado por rinorrea hialina, tos no productiva sin predominio de horario y estornudos. Acude a consultar a medico de primer contacto y se inicia tratamiento con antihistam\u00ednico H1 de primera generaci\u00f3n cada 8 horas, aseos nasales con agua de mar cada 12 horas y paracetamol en caso necesario, 24 horas posteriores al inicio de los s\u00edntomas se presenta fiebre de aproximadamente 38 grados que es manejada con paracetamol y medios f\u00edsicos, 48 horas posteriores al inicio de los s\u00edntomas se agregan lesiones habonosas de mediano tama\u00f1o y en moderada cantidad en el abdomen, que se extendieron posteriormente formando placas en la totalidad de la superficie corporal incluyendo cara, palmas, plantas, las lesiones \u00a0se describ\u00edan migratorias con duraci\u00f3n menor de 24 horas y que desaparec\u00edan sin dejar huella, as\u00ed mismo acompa\u00f1adas con prurito intenso y leve dolor en la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada se realiza ex\u00e1menes de laboratorio, solicit\u00e1ndose biometr\u00eda hem\u00e1tica completa con los siguientes resultados: hemoglobina 12.5 gr\/dl, hematocrito 38%, volumen corpuscular medio 79, concentraci\u00f3n media de hemoglobina corpuscular 34 g\/%, leucocitos 11.5 10<sup>3<\/sup>\/mm<sup>3 <\/sup>a expensas de linfocitos en un 60%, plaquetas 200 10<sup>3<\/sup>\/mm<sup>3 <\/sup>, pruebas funcionales hep\u00e1ticas: alanino aminotransferasa 30 U\/L, aspartato aminotransferasa 32 U\/L, albumina 3.7 g\/dl, examen general de orina: color claro, Ph 5.0, eritrocitos ausentes, bacterias ausentes, nitritos ausentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n f\u00edsica: paciente consiente, neurol\u00f3gicamente integra, con edad aparente a la comentada, afebril al momento de la exploraci\u00f3n, pero con afectaci\u00f3n al estado general, orofaringe hiper\u00e9mica con presencia de hipertrofia amigdalina grado 2, sin exudados, resto de la mucosa oral sin presencia de alteraciones, a la rinoscopia se observaba hipertrofia de cornetes bilateral del 60% con mucosa nasal hiperemica, con presencia de secreci\u00f3n y puentes hialinos, \u00a0otoscopia: membrana timp\u00e1nica normal, a la exploraci\u00f3n del cuello; se palpan cadena ganglionar cervical izquierda, campos pulmonares con buena amplexi\u00f3n y amplexaci\u00f3n, as\u00ed como buena entrada de aire y sin ruidos agregados a la auscultaci\u00f3n, los ruidos cardiacos se encontraban de buen tono y ritmo e intensidad, \u00a0sin presencia de soplos, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n, peristaltismo normoaudible, sin hepato ni esplenomegalia, extremidades integras y funcionales, \u00e1rea genital sin alteraciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n dermatol\u00f3gica (imagen 1) con presencia de lesiones habonosas de diferentes tama\u00f1os, de caracter\u00edsticas arqueadas con presencia de tonalidad viol\u00e1cea en el centro, que se encuentran en rostro, t\u00f3rax, abdomen y extremidades tanto superiores como inferiores, as\u00ed mismo se encuentra leve edema en ambas palmas de las manos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como intervenci\u00f3n en el tratamiento se cambia antihistamico a antihistam\u00ednico H1 de segunda generaci\u00f3n, se inicia cetirizina a dosis de 0.15mg\/kg\/dosis cada 12hrs, as\u00ed mismo con ciclo corto de esteroide sist\u00e9mico de tipo prednisolona a dosis de 1mg\/kg\/dosis cada 24hrs por 5 d\u00edas, a su revaloraci\u00f3n a los 7 d\u00edas posteriores al inicio del tratamiento la paciente se encuentraba con resoluci\u00f3n de las lesiones, sin presentar datos de hiperpigmentacion, hipopigmentaci\u00f3n, ni descamaci\u00f3n, afebril y con buen estado general.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Discusi\u00f3n: La urticaria multiforme es un subtipo morfol\u00f3gico de urticaria aguda que tiene un curso benigno y autolimitado, suele estar acompa\u00f1ada con fiebre, pero normalmente un buen estado general. Las lesiones t\u00edpicas son inicialmente lesiones peque\u00f1as urticariales que se extienden centr\u00edfugamente y confluyen en grandes placas arqueadas de contornos c\u00edclicos y con un centro viol\u00e1ceo.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones individuales duran menos de 24 horas, pueden afectar a cualquier zona corporal y estar acompa\u00f1adas de edema en manos y pies. El curso de la enfermedad es autolimitado y generalmente se resuelve en 2 a 12 d\u00edas, sin dejar hiperpigmentacion o hipopigmentacion al desaparecer las lesiones.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La etiolog\u00eda es desconocida; sin embargo en la edad pedi\u00e1trica, las infecciones por adenovirus, estreptococo, herpes virus y virus de Epstein-Barr suelen ser los m\u00e1s comunes, es importante tener en cuenta la aparici\u00f3n del cuadro posterior a la administraci\u00f3n de medicamentos en los que destacan la amoxicilina y la furazolidona como los m\u00e1s frecuentes<sup>4<\/sup>. La eficacia de la terap\u00e9utica, radica en primer lugar en descubrir cu\u00e1l es el agente etiol\u00f3gico responsable de la urticaria, y removerlo, los antihistam\u00ednicos H1 de segunda generaci\u00f3n son los medicamentos de elecci\u00f3n iniciando a dosis convencionales de dosis \u00fanica al d\u00eda, hasta llevarlos a 4 dosis al d\u00eda, para controlar las lesiones seg\u00fan la evoluci\u00f3n del paciente, en cuadros m\u00e1s complicados, con afectaci\u00f3n al estado general y con una distribuci\u00f3n mayor de las lesiones, un ciclo corto de corticoesteroide sist\u00e9mico por 5 a 7 d\u00edas puede requerirse como tratamiento coadyuvante, siendo la prednisolona a dosis 1mg\/kg\/dosis el corticoesteroide de elecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como demostr\u00f3 Simon Kotlyar y colaboradores<sup>5<\/sup> a pesar del curso benigno de la enfermedad, el llamativo aspecto de las lesiones puede ser alarmante y generar gran ansiedad en los padres, sin embargo el cuadro se resuelve espont\u00e1neamente y desaparece sin dejar pigmentaci\u00f3n residual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una buena historia cl\u00ednica, centr\u00e1ndonos en el tiempo de evoluci\u00f3n, caracter\u00edsticas y duraci\u00f3n de las lesiones, factores desencadenantes, dermografismo, si existe o no pigmentaci\u00f3n residual, nos ayudan a descartar diagn\u00f3sticos diferenciales, entre los que se encuentran las siguientes patolog\u00edas: Eritema multiforme, enfermedad del suero y reacciones similares a la enfermedad del suero, exantema viral, eritema marginado, lupus eritematoso (neonatal, cut\u00e1neo subagudo), vasculitis urticaria y otras vasculitis entre otra<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusi\u00f3n: Bas\u00e1ndose en los criterios cl\u00ednicos de urticaria multiforme elaborados por Shah N.<sup>6 <\/sup>(tabla 1) Es importante sospechar esta patolog\u00eda ya que, debido a la naturaleza anular de la erupci\u00f3n y su presentaci\u00f3n dram\u00e1tica, la afecci\u00f3n suele diagnosticarse err\u00f3neamente como eritema multiforme u otras afecciones cut\u00e1neas m\u00e1s graves como vasculitis urticarial, siendo en realidad una patolog\u00eda benigna con buen pron\u00f3stico y sin necesidad de internamientos o estudios complementarios exhaustivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Urticaria-multiforme.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Urticaria-multiforme.pdf\">Urticaria-multiforme<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Larenas-Linnemann D y col. Gu\u00eda Mexicana para el Diagn\u00f3stico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia M\u00e9xico 2014;61(Supl. 2):S117-S193.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>CALDER\u00d3N RODRIGUEZ, S.; ALONSO LEBRERO, E. Urticaria y angioedema. Protoc diagn ter pediatr, 2013, vol. 1, p. 207-18.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>SEMPAU, L., et al. Cinco casos de urticaria multiforme y revisi\u00f3n de la literatura. Actas Dermo-Sifiliogr\u00e1ficas, 2016, vol. 107, no 1, p. e1-e5.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">EMER, Jason J., et al. Urticaria multiforme. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 2013, vol. 6, no 3, p. 34.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">KOTLYAR, Simon. Urticaria Multiforme. New England Journal of Medicine, 2016, vol. 375, no 5, p. 470-470.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">SHAH, Kara N.; HONIG, Paul J.; YAN, Albert C. \u201cUrticaria multiforme\u201d: a case series and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in children. Pediatrics, 2007, vol. 119, no 5, p. e1177-e1183.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Urticaria multiforme: una patolog\u00eda subdiagnosticada La urticaria multiforme (urticaria anular) es un subtipo de urticaria aguda, que afecta en su mayor\u00eda a ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os, y que en\u00a0 el 90% de los casos se encuentra precedido por 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