{"id":54204,"date":"2020-01-16T09:52:03","date_gmt":"2020-01-16T08:52:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54204"},"modified":"2020-01-16T09:52:03","modified_gmt":"2020-01-16T08:52:03","slug":"ileo-biliar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ileo-biliar\/","title":{"rendered":"\u00cdleo biliar"},"content":{"rendered":"

\u00cdleo biliar<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar es una rara forma de presentaci\u00f3n\u00a0 y complicaci\u00f3n de la colelitiasis. El tama\u00f1o del lito es importante y lo m\u00e1s frecuente es que el sitio ocluido sea el \u00edleon terminal.<\/p>\n

Javier Soria Rangel. Residente de 4to a\u00f1o de Cirug\u00eda General en Unidad M\u00e9dica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro M\u00e9dico Nacional del Baj\u00edo.<\/p>\n

Oscar Trujillo Escalante. Residente de 2do a\u00f1o de Cirug\u00eda General en Unidad M\u00e9dica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro M\u00e9dico Nacional del Baj\u00edo.<\/p>\n

Israel Armida Granados. Residente de 1er a\u00f1o de Medicina Interna en Unidad M\u00e9dica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro M\u00e9dico Nacional del Baj\u00edo.<\/p>\n

Jos\u00e9 Manuel Guill\u00e9n Contreras. Especialista en Cirug\u00eda General, m\u00e9dico tratante en Unidad M\u00e9dica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro M\u00e9dico Nacional del Baj\u00edo.<\/p>\n

Datos del autor responsable de la correspondencia: Oscar Trujillo Escalante, oscartrujilloes@gmail.com<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>litiasis, biliar, ves\u00edcula, \u00edleo<\/p>\n

Keywords<\/strong>: litiasis, biliary, gallblader, \u00edleus<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar es una rara forma de presentaci\u00f3n\u00a0 y complicaci\u00f3n de la colelitiasis. El tama\u00f1o del lito es importante y lo m\u00e1s frecuente es que el sitio ocluido sea el \u00edleon terminal. Para el diagn\u00f3stico se utilizan radiograf\u00eda simple de abdomen y tomograf\u00eda principalmente. El tratamiento es quir\u00fargico de preferencia y la recurrencia es baja, ocurriendo principalmente cuando se prefiere una cirug\u00eda en dos tiempos.<\/p>\n

Summary: Gallstone ileus is a rare form of presentation and complication of cholelithiasis. The size of the litho is important and most often the occluded site is the terminal ileum. For diagnosis, simple abdominal radiography and tomography are mainly used. The treatment is preferably surgical and the recurrence is low, occurring mainly when two-stage surgery is preferred.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El \u00edleo biliar es una rara forma de presentaci\u00f3n de la colelitiasis y representa una causa poco frecuente de oclusi\u00f3n intestinal1<\/sup> y fue descrito por primera vez en 1654 por el Dr. Erasmus Bartholin.2<\/sup> Se debe al paso de uno o m\u00e1s litos desde la v\u00eda biliar hacia cualquier parte del intestino delgado o el colon.3<\/sup> Esta forma de oclusi\u00f3n intestinal se presenta del 1 al 4 %, con una incidencia de 3\/100,000 hospitalizaciones a causa de patolog\u00edas de la v\u00eda biliar1,2,3<\/sup> aunque en algunas series en pacientes mayores de 65 a\u00f1os ha representado la etiolog\u00eda de hasta un 25% de las causas de oclusi\u00f3n intestinal 1,2<\/sup><\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

El tama\u00f1o del lito es importante para producir obstrucci\u00f3n, debido a que se reportan litos generalmente mayores a 2 cent\u00edmetros, (en promedio dos punto cinco cent\u00edmetros). Pueden encontrarse condiciones en la luz intestinal que favorezcan la impactaci\u00f3n del lito y que esto genere en consecuencia el cuadro oclusivo, tales como estenosis ocasionada por una enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.2,3,6<\/sup> El sitio m\u00e1s frecuente de oclusi\u00f3n es el \u00edleon terminal, seguido del yeyuno, sin embargo, litos de mayor tama\u00f1o se puede llegar a obstruir incluso el colon sigmoides.1<\/sup><\/p>\n

La tr\u00edada de Mordor se define como la presencia de un diagn\u00f3stico de colelitiasis previamente conocido, signos de colecistitis aguda y datos de oclusi\u00f3n intestinal.3 <\/sup>El s\u00edndrome de Karewsky es una forma de presentaci\u00f3n del \u00edleo biliar caracterizada por dolor abdominal intermitente secundario al paso de c\u00e1lculos biliares al intestino.3<\/sup><\/p>\n

M\u00e9todos diagn\u00f3sticos<\/strong><\/p>\n

Los hallazgos en la radiograf\u00eda suelen ser poco espec\u00edficos, encontrando la tr\u00edada de Rigler\u00a0 solamente en el 15% de los casos. 2,5 <\/sup><\/p>\n

Mediante ecosonograf\u00eda se puede encontrar la tr\u00edada de Rigler en un 11% de los casos y en 77% mediante una tomograf\u00eda computada.2<\/sup> \u00c9sta \u00faltima es considerada el m\u00e9todo de elecci\u00f3n, teniendo una sensibilidad mayor al 90%.3<\/sup>, aunque algunas series mencionan que es la radiograf\u00eda abdominal aunque no se encuentre la triada de Rigler completa.1<\/sup><\/p>\n

Otro signo radiol\u00f3gico descrito es el de Petren, que corresponde al paso de medio de contraste hacia el tracto biliar.3,6<\/sup><\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n es quir\u00fargico, ya sea en un tiempo, laparotom\u00eda con enterotom\u00eda, extracci\u00f3n del lito, colecistectom\u00eda y cierre de la f\u00edstula de la ves\u00edcula o en dos, siendo la colecistectom\u00eda con el cierre de la f\u00edstula la que se deja para un segundo tiempo, ya sea de manera laparosc\u00f3pica o abierta. Esta decisi\u00f3n puede ser basada en el estado cl\u00ednico del paciente y el riesgo quir\u00fargico preoperatorio que se le otorg\u00f3 (ASA).1,2,3<\/sup> Se puede optar tambi\u00e9n por el manejo con litotripsia m\u00e1s extracci\u00f3n endosc\u00f3pica de los litos en pacientes que no son candidatos a resoluci\u00f3n quir\u00fargica.3<\/sup><\/p>\n

Dependiendo de las series consultadas se ha reportado una mortalidad del 4.5 al 25% 3<\/sup> o de un 12 al 17%1<\/sup>. El tratamiento en un solo tiempo representa mayor riesgo de mortalidad comparado con la cirug\u00eda en dos tiempos, sin embargo, esta \u00faltima aumenta el riesgo de comorbilidades como malabsorci\u00f3n,\u00a0 colangitis, colecistitis y p\u00e9rdida de peso.1,3<\/sup><\/p>\n

El riesgo de recurrencia descrita posterior a la enterolitotom\u00eda es del 5% y en promedio el 85% ocurre en los primeros 6 meses.1,6<\/sup><\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se trata de paciente femenino de 54 a\u00f1os de edad, niega antecedentes cr\u00f3nico degenerativos, no al\u00e9rgicos, no traum\u00e1ticos, no tranfusionales, quir\u00fargicos: 1 ces\u00e1rea + OTB, ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 3 d\u00edas de evoluci\u00f3n, caracterizado por dolor abdominal de 9\/10 de intensidad de inicio en hemi abdomen derecho, tipo punzante, posteriormente difuso, acompa\u00f1ado de n\u00e1useas y emesis en\u00a0 10 ocasiones de contenido gastrobiliar, adem\u00e1s de alza t\u00e9rmica y cefalea. Niega coluria, acolia o ictericia, refiere tolerar dieta parcialmente. Con cuadro una semana antes de c\u00f3lico vesicular que remiti\u00f3 de manera espont\u00e1nea. Se nos solicit\u00f3\u00a0 interconsulta con la siguiente exploraci\u00f3n f\u00edsica: paciente orientada en 3 esferas, sub hidratada, con adecuada coloraci\u00f3n de tegumentos, fascies \u00e1lgica, cuello sin alteraciones, t\u00f3rax con murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos con adecuado ritmo e intensidad, sin agregados, abdomen distendido, con peristalsis presente, blando, depresible, con resistencia muscular, doloroso a la palpaci\u00f3n superficial y profunda, de predominio en fosa iliaca derecha con Mc Burney (+), rebote (+), psoas (+), talopercusi\u00f3n (+), extremidades sin datos de compromiso neurovascular distal.<\/p>\n

Laboratorios: Hemoglobina 16.8 g\/dL, hematocrito 49%, plaquetas 227 x 109<\/sup>\/L, leucocitos 18.19<\/sup>\/L, bandas 10%, TP 14, TTPa 25.4 INR 0.9, EGO con 30-40 leucocitos por campo, nitritos negativos, adem\u00e1s cuenta con radiograf\u00edas de abdomen de pie y dec\u00fabito donde se observan niveles hidroa\u00e9reos, edema interesa,\u00a0 dilataci\u00f3n de asas de intestino delgado, ausencia de aire distal. \u2013Ver imagen 1: niveles hidroa\u00e9reos, dilataci\u00f3n de asas de intestino delgado (al final del art\u00edculo). Se sospecha de apendicitis aguda complicada y se decide laparotom\u00eda exploradora de urgencia. Se incide supra e infraumbilical, se diseca por planos hasta cavidad, teniendo como hallazgos: Tumoraci\u00f3n m\u00f3vil, no fijo, intraluminal de aproximadamente 3 cm de di\u00e1metro ocluyendo asa de \u00edleon a 70 cm de v\u00e1lvula ileocecal, -Ver imagen 2: tumoraci\u00f3n intraluminal en \u00edleon (al final del art\u00edculo), se realiza enterotom\u00eda longitudinal con extracci\u00f3n de lito biliar de aproximadamente 3 cm de di\u00e1metro, con posterior cierre primario en dos planos, verific\u00e1ndose permeabilidad y sin fuga \u2013Ver imagen 3: enterotom\u00eda con presencia de lito endoluminal; e imagen 4: lito extra\u00eddo (al final del art\u00edculo). Ap\u00e9ndice cecal macrosc\u00f3picamente normal, se deja drenaje tipo penrose. Se decide en un segundo tiempo realizar colecistectom\u00eda y correcci\u00f3n de f\u00edstula colecisto-ent\u00e9rica Postquir\u00fargico con adecuada evoluci\u00f3n sin complicaciones.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de esta paciente debido a la baja frecuencia con la que se presenta esta patolog\u00eda, resaltando la importancia de considerar siempre como un diagn\u00f3stico diferencial en los adultos mayores con dolor abdominal e \u00edleo. En cuanto al tratamiento tenemos las vertientes ya comentadas previamente, es decir, en tiempo o en dos, considerando siempre el riesgo prequir\u00fargico de los pacientes, ya que la gran mayor\u00eda tendr\u00e1 diversas comorbilidades y el riesgo de mortalidad es relativamente elevado. En el caso de nuestro paciente se llev\u00f3 a cabo el tratamiento quir\u00fargico en dos tiempos, no habiendo recurrencia a los seis meses de seguimiento, abriendo el debate sobre si realmente es mejor el tratamiento en un tiempo quir\u00fargico o en dos intervenciones, teniendo en cuenta que con dos procedimientos quir\u00fargicos se aumenta el riesgo del paciente, aqu\u00ed se abre la posibilidad de realizar alg\u00fan estudio para poder apreciar la diferencia con resultados estad\u00edsticamente significativos.<\/p>\n