{"id":54427,"date":"2020-01-30T11:47:39","date_gmt":"2020-01-30T10:47:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54427"},"modified":"2020-05-04T11:47:45","modified_gmt":"2020-05-04T09:47:45","slug":"diagnostico-y-manejo-de-la-hemorragia-de-intestino-delgado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-y-manejo-de-la-hemorragia-de-intestino-delgado\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y manejo de la hemorragia de intestino delgado"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico y manejo de la hemorragia de intestino delgado<\/strong><\/p>\n

La incidencia actual de la hemorragia de intestino delgado (HID) es desconocida pero los estudios realizados hasta la fecha indican que es inferior a la de la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva baja. <\/p>\n

AUTORES: Aspuru Rubio K, Andr\u00e9s Garc\u00eda D, Hern\u00e1ndez Garc\u00eda A, Rivero Fern\u00e1ndez E, Garc\u00eda S\u00e1ez S, Rivas Calvete O, Suelves Ferrer MT.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: small bowel bleeding, hemorragia de intestino delgado, hemorragia de origen oculto, obscure GI bleeding, anciocatasia, angiodiplasia, videocapsula endosc\u00f3pica, enteroscopia, enteroscopy,<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La incidencia actual de la hemorragia de intestino delgado (HID) es desconocida pero los estudios realizados hasta la fecha indican que es inferior a la de la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva baja. La causa principal de HID son las angiodiplasias, estas son m\u00e1s frecuentes en pacientes ancianos y en pacientes con estenosis a\u00f3rtica, otras causas menos frecuentes son los tumores, enfermedad inflamatoria intestinal y la enteropat\u00eda por AINEs. Habitualmente la HID tiene una evoluci\u00f3n cr\u00f3nica y recidivante y puede manifestarse de forma oculta como anemia con sangre oculta en heces positiva. En su diagn\u00f3stico es imprescindible valorar una segunda exploraci\u00f3n del tubo digestivo alto y el bajo antes de pasar a las pruebas de ID ya que es frecuente que existan lesiones en tramos accesibles por endoscopia convencional que hayan pasado inadvertidas en una primera exploraci\u00f3n. La prueba de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de HID es la videoc\u00e1psula endosc\u00f3pica (VCE), es la que mayor rendimiento diagn\u00f3stico tiene aunque carece de la opci\u00f3n de realizar tratamiento de las lesiones. La enteroscopia tiene un menor rendimiento diagn\u00f3stico pero si que permite realizar terap\u00e9utica por lo que ambas pruebas se complementan. En los casos en los que existe inestabilidad hemodin\u00e1mica las pruebas radiol\u00f3gicas tienen un papel m\u00e1s importante que las endosc\u00f3picas.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The incidence of small bowel bleeding is unknown but studies\u00a0 indicate that it is much lower than that upper gastrointestinal bleeding and lower gastrointestinal bleeding. The most frequent cause of small bowel bleeding are angioctasias, these are more frequent in elderly patients and in patients with aortic stenosis, other less frequent causes are tumors, inflammatory bowel disease and NSAID enteropathy. Small bowel bleeding usually has a chronic and relapsing course and can manifest anemia and positive fecal occult blood test. A second look of the upper and lower digestive tract \u00a0is recommended before exploring the small bowel, it is common to find lesions accessible by conventional endoscopy that have gone unnoticed in a first examination. The test of choice for the diagnosis of small bowel bleeding is the video capsule endoscopy (VCE), which has the highest diagnostic yield although it lacks the option of treating lesions. Enteroscopy has a lower diagnostic yield but it allows therapeutic intervention, so both tests complement each other. In cases where hemodynamic instability exists, radiological tests have a more important role than endoscopic ones.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N<\/p>\n

La HID se define como aquella cuyo origen demostrado se sit\u00faa en un punto distal a la ampolla de Vater y proximal a la v\u00e1lvula ileocecal. Esta definici\u00f3n es relativamente reciente ya que hasta la introducci\u00f3n de la VCE en el a\u00f1o 2001 y la enteroscopia\u00a0 (EC) en el a\u00f1o 2004 no se pudieron identificar con certeza las hemorragias en este tramo del tubo digestivo1<\/sup>. Hasta esta fecha la HID se englobaba dentro de una entidad conocida como hemorragia digestiva de origen oculto (HDOO) que inclu\u00eda a aquellos pacientes con hemorragia digestiva sin causa identificada tras realizar una gastroscopia, colonoscopia y una prueba radiol\u00f3gica de intestino delgado.<\/p>\n

La HID se puede clasificar a su vez en hemorragia manifiesta, cuando existe un sangrado objetivable ya sea en forma de hematoquecia o de melenas, o hemorragia oculta que es aquella que cursa con anemia ferrop\u00e9nica y\/o sangre oculta en heces positiva.<\/p>\n

Por \u00faltimo el American College of Gastroenterology define la hemorragia de intestino delgado potencial como aquella en la que existe una hemorragia digestiva sin causa justificada tras la realizaci\u00f3n de una gastroscopia y una colonoscopia. La hemorragia de origen oscuro ser\u00e1 por lo tanto aquella sin causa identificada tras gastroscopia, colonoscopia y estudio de intestino delgado mediante capsula y\/o enteroscopia, y prueba radiol\u00f3gica de intestino delgado2.<\/sup><\/p>\n

EPIDEMIOLOGIA<\/p>\n

La HID es poco frecuente y aunque no se conocen datos exactos se estima que su incidencia se sit\u00faa entre un 1 y un 5% del total de las hemorragias digestivas3,4<\/sup>. Esta entidad supone un reto diagn\u00f3stico por la dificultad que entra\u00f1a la exploraci\u00f3n de este tramo del tubo digestivo \u00a0y conlleva un gasto sanitario significativo ya que requiere varias pruebas para su diagn\u00f3stico y su evoluci\u00f3n tiende a ser recurrente.<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA<\/p>\n

La causa del la HID var\u00eda en funci\u00f3n de la edad del paciente. Globalmente las lesiones que encontraremos con m\u00e1s frecuencia son las angiodisplasias de intestino delgado, estas ser\u00e1n la causa de hasta el 20-30% de las HID5,6<\/sup>, son m\u00e1s frecuentes en ancianos y en pacientes con estenosis a\u00f3rtica e insuficiencia renal cr\u00f3nica. Tienden a presentar una evoluci\u00f3n recurrente, sobre todo cuanto mayor es el n\u00famero de lesiones, con la edad avanzada, comorbilidad y con el uso concurrente de anticoagulantes y\/o antiagregantes.<\/p>\n

En pacientes con edad superior a los 40 a\u00f1os tambi\u00e9n pueden observarse \u00falceras secundarias a tratamiento con AINEs7<\/sup>.<\/p>\n

Los tumores de intestino delgado pueden presentarse tanto en pacientes j\u00f3venes como ancianos, aunque son m\u00e1s frecuentes en edad avanzada. En el intestino delgado los m\u00e1s frecuentes son los tumores del estroma gastrointestinal, linfomas, adenocarcinomas y los tumores carcinoides8<\/sup>.<\/p>\n

M\u00e1s propio los pacientes con edad inferior a los 40 a\u00f1os son la enfermedad inflamatoria intestinal y el divert\u00edculo de Meckel9<\/sup>.<\/p>\n

Por \u00faltimo existe una miscel\u00e1nea de causas raras de HID: enteropat\u00eda por hipertensi\u00f3n portal, amiloidosis, s\u00edndrome de Rendu Osler Weber, sarcoma de Kaposi, s\u00edndrome de Plummer Vinson, s\u00edndrome de Ehrler Danlos, poliposis hereditarias, fistula aortoent\u00e9rica, enteropat\u00eda r\u00e1dica.<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/p>\n

El espectro cl\u00ednico de la hemorragia de intestino delgado es muy amplio. Puede manifestarse en forma de anemia con sangre oculta positiva cuando el sangrado es cr\u00f3nico, esto es frecuente sobre todo cuando la causa son las angiodisplasias. En estos casos el curso de la hemorragia es cr\u00f3nico y recurrente. Por el contrario, si se trata de una hemorragia de d\u00e9bito alto y\/o aguda cursar\u00e1 con melenas o hematoquecia.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n

Second look<\/strong><\/p>\n

En los pacientes que presentan una hemorragia digestiva de intestino delgado potencial (origen no identificado tras completar estudio endosc\u00f3pico bidireccional con gastroscopia y colonoscopia) es frecuente que la causa de la hemorragia se encuentre en el tracto digestivo alto o bajo pero que haya pasado por alto en las exploraciones previas. Esto puede deberse a que las exploraciones previas no han sido de una calidad adecuada (incompletas, mala preparaci\u00f3n), lesiones de peque\u00f1o tama\u00f1o, sin sangrado activo o situadas en localizaciones at\u00edpicas. Si repetimos la gastroscopia en estos casos diagnosticaremos la causa de la hemorragia hasta en un 23% de los casos y hasta un 25% en el caso de repetir la colonoscopia10-13<\/sup>. Por lo tanto se debe realizar una endoscopia de \u201csecond look\u201d en caso de exploraci\u00f3n previa incompleta o suboptima y debe considerarse tambi\u00e9n en el caso de recurrencia de la hemorragia.<\/p>\n

Se recomienda realizar el \u201csecond look\u201d del tubo digestivo superior con estereoscopia por pulsi\u00f3n, que se puede llevar a cabo con un colonoscopio pedi\u00e1trico avanzando hasta 70 cm distales al \u00e1ngulo de Treitz. Estas exploraciones tienen un mayor rendimiento en pacientes con hernia de hiato grande, hematemesis y antecedente de ingesta de AINEs14<\/sup>; las lesiones que con mayor frecuencia se diagnostican en una endoscopia de \u201csecond look\u201d son \u00falceras de Cameron, \u00falceras de rodilla duodenal, angiodisplasias, lesiones de Dieulafoy, lesiones en el ciego y divert\u00edculos.<\/p>\n

Si estas exploraciones son normales pasaremos a valorar intestino delgado.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Videoc\u00e1psula endosc\u00f3pica<\/strong><\/p>\n

La VCE permite una valoraci\u00f3n no invasiva del ID completo en el 79-90%15<\/sup> de los pacientes y es la prueba de elecci\u00f3n para el inicio del estudio del ID. Su rentabilidad diagn\u00f3stica se estima que se encuentra entre el 60 y 67% 16,17 <\/sup>y es mayor que la de otros m\u00e9todos de visualizaci\u00f3n del ID como la enteroscopia o las pruebas radiol\u00f3gicas18<\/sup>. La detecci\u00f3n de lesiones mediante VCE\u00a0 se incrementa cuando esta se realiza en las primeras 48-72 horas tras el evento hemorr\u00e1gico19<\/sup>, tambi\u00e9n obtendremos una mayor rentabilidad diagn\u00f3stica en pacientes con niveles de hemoglobina por debajo de 10 gr\/dl, en las hemorragias recurrentes y en las hemorragias manifiestas.<\/p>\n

La tasa de recurrencia de la hemorragia en pacientes con CE negativa es del 6-11%, en estos casos se recomienda repetir la prueba.<\/p>\n

La limitaci\u00f3n m\u00e1s importante de la VCE es que a diferencia de la enteroscopia no se puede realizar tratamiento de las lesiones diagnosticadas, otras limitaciones son la incapacidad de localizar las lesiones con exactitud, los falsos positivos (lesiones identificadas en voluntarios sanos) y los falsos negativos (sobre todo en duodeno, donde el tr\u00e1nsito es m\u00e1s r\u00e1pido).<\/p>\n

La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la retenci\u00f3n de la c\u00e1psula que puede ocurrir hasta en un 1,4%de los casos20<\/sup>, pero en general se trata de una prueba bien tolerada.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Enteroscopia<\/strong><\/p>\n

La valoraci\u00f3n endosc\u00f3pica directa del ID puede realizarse por distintos m\u00e9todos:<\/p>\n

Enteroscopia por pulsi\u00f3n o por empuje:<\/u> es la m\u00e1s sencilla, consiste valorar el duodeno y la primera parte de yeyuno (hasta 150 cm) mediante un endoscopio. Tiene una rentabilidad diagn\u00f3stica intermedia, de entorno al 50%21<\/sup>, y su papel fundamental como se ha comentado previamente es en el \u201csecond look\u201d.<\/p>\n

Enteroscopia asistida por bal\u00f3n (simple o doble):<\/u> consiste en la introducci\u00f3n de un enteroscopio de unos 200 cm de longitud con un sobretubo que pude tener uno o dos balones que ayudan al avance del endoscopio. Con esta t\u00e9cnica se pueden alcanzar los 240-360 cm distales al p\u00edloro por v\u00eda oral y\u00a0 100-140 cm desde la v\u00e1lvula ileocecal por v\u00eda rectal logrando valorar la totalidad de la mucosa intestinal en algunos pacientes. La principal ventaja que tiene frente a la VCE es que se puede realizar un tratamiento endosc\u00f3pico de las lesiones diagnosticadas. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes son la pacreatitis (cuando se realiza por v\u00eda oral), el ileo y la perforaci\u00f3n. Actualmente la enteroscopia esta mayormente indicada para el tratamiento de lesiones previamente identificadas en VCE aunque parece que tambi\u00e9n podr\u00eda tener un papel en los casos de HDI manifiesta si se realiza en las primeras 24 horas22<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Radiolog\u00eda baritada:<\/u> los estudios baritados no est\u00e1n actualmente recomendados.<\/p>\n

Entero-TC \/ Entero-RMN:<\/u> el rendimiento diagn\u00f3stico del entero-TC para la HID es bajo, se estima que es del 40%23<\/sup>, sin embargo tiene una mayor sensibilidad para la detecci\u00f3n de masas que la VCE24<\/sup>. Actualmente se recomienda el entero-TC cuando la VCE es negativa o antes de esta cuando se sospeche que pueda existir una estenosis intestinal. La entero-RMN ha sido menos estudiada para el diagn\u00f3stico de la HID, actualmente se recomienda en las mismas indicaciones que el entero-TC cuando se quiere evitar la radiaci\u00f3n.<\/p>\n

Angio-TC<\/u>: es \u00fatil en la detecci\u00f3n del sangrado activo, concretamente es capaz de detectar sangrados con d\u00e9bito de 0.3 ml\/min. Est\u00e1 indicado en pacientes con HID manifiesta en los que se sospecha un sangrado activo y el paciente est\u00e1 hemodin\u00e1micamente estable. Tiene la ventaja de que es una t\u00e9cnica r\u00e1pida y ampliamente disponible, su limitaci\u00f3n m\u00e1s importante es que no se puede hacer tratamiento terap\u00e9utico mediante esta t\u00e9cnica.<\/p>\n

Arteriograf\u00eda:<\/u> es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n cuando el paciente se encuentra hemodin\u00e1micamente inestable ya que durante la misma exploraci\u00f3n se puede realizar el diagn\u00f3stico y el tratamiento mediante embolizaci\u00f3n del vaso responsable de la hemorragia. La arteriograf\u00eda es capaz de detectar hemorragias con d\u00e9bito de 0.5-1.0 ml\/min, significativamente superiores al angio-TC y tiene una tasa de complicaciones del 10% entre las que se encuentran el fracaso renal, eventos tromboemb\u00f3licos y complicaciones del punto de punci\u00f3n.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE HID<\/strong><\/p>\n

Ante una HID potencial en primer debemos plantearnos repetir la exploraci\u00f3n de tracto digestivo superior e inferior ya que es frecuente que existan lesiones a este nivel que no han sido identificadas en una primera exploraci\u00f3n. Si es posible, est\u00e1 recomendado explorar el tubo digestivo alto con enteroscopio por pulsi\u00f3n y e intentar explorar los \u00faltimos cm del ileon al realizar la colonoscopia.<\/p>\n

Si el \u201csecond look\u201d ha sido negativo se recomienda la valoraci\u00f3n del ID con VCE. En el caso de que exista la sospecha cl\u00ednica de estenosis, antes de la VCE realizaremos un entero-TC o entero-RM. Si en la VCE se logra identificar la causa del sangrado procederemos a su tratamiento con enteroscopia o cirug\u00eda, seg\u00fan los hallazgos. En el caso de que el resultado de la VCE sea negativo podemos adoptar una actitud conservadora, tratar la anemia con suplementos de hierro y observar al paciente o realizar otras pruebas diagn\u00f3sticas como repetir la gastroscopia y\/o colonosocopia, repetir la VCE o realizar una enteroscopia intraoperatoria.<\/p>\n

El manejo del paciente inestable o con hemorragia aguda es distinto. En este caso en primer lugar debemos estabilizar al paciente y realizar un entero-TC. Si logramos identificar el origen de la hemorragia en el entero-TC o no conseguimos estabilizar al paciente la prueba de elecci\u00f3n es la arteriograf\u00eda mediante la cual se puede embolizar el vaso responsable de la hemorragia. Si las pruebas realizadas no son resolutivas y la hemorragia persiste hay que considerar el tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

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    Diagn\u00f3stico y manejo de la hemorragia de intestino delgado La incidencia actual de la hemorragia de intestino delgado (HID) es desconocida pero los estudios realizados hasta la fecha indican que es inferior a la de la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva baja.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96],"tags":[12602,12603,12600,12601,12604],"class_list":["post-54427","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","tag-anciocatasia","tag-angiodiplasia","tag-hemorragia-de-intestino-delgado","tag-hemorragia-de-origen-oculto","tag-videocapsula-endoscopica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDiagn\u00f3stico y manejo de la hemorragia de intestino delgado<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Diagn\u00f3stico y manejo de la 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