{"id":54435,"date":"2020-01-30T12:13:51","date_gmt":"2020-01-30T11:13:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54435"},"modified":"2020-01-30T12:13:51","modified_gmt":"2020-01-30T11:13:51","slug":"faringoamigdalitis-estreptococica-o-mononucleosis-infecciosa-un-diagnostico-arriesgado-basado-solo-en-la-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/faringoamigdalitis-estreptococica-o-mononucleosis-infecciosa-un-diagnostico-arriesgado-basado-solo-en-la-clinica\/","title":{"rendered":"\u00bfFaringoamigdalitis Estreptoc\u00f3cica o Mononucleosis Infecciosa? Un diagn\u00f3stico arriesgado basado s\u00f3lo en la cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"

\u00bfFaringoamigdalitis Estreptoc\u00f3cica o Mononucleosis Infecciosa? Un diagn\u00f3stico arriesgado basado s\u00f3lo en la cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

La Faringoamigdalitis Estreptoc\u00f3cica y la Mononucleosis Infecciosa son dos patolog\u00edas que comparten signos y s\u00edntomas cardinales que pueden llevar a un diagn\u00f3stico err\u00f3neo. <\/p>\n

Streptococcal pharyngotonsillitis or Infectious Mononucleosis? A risky diagnosis based only on the clinic.<\/p>\n

AUTORES<\/strong>: Sergio Landr\u00f3guez Salinas[1]. Jos\u00e9 Garc\u00eda Pantoja2<\/sup>. Yolanda Sixto Fern\u00e1ndez3<\/sup>.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: infecciones estreptoc\u00f3cicas, infecciones por virus de Epstein-Barr, mononucleosis infecciosa.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>: streptococcal infections, Epstein-Barr virus infections, infectious mononucleosis.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong>: La Faringoamigdalitis Estreptoc\u00f3cica y la Mononucleosis Infecciosa son dos patolog\u00edas que comparten signos y s\u00edntomas cardinales que pueden llevar a un diagn\u00f3stico err\u00f3neo. Se presenta el caso de un paciente que acudi\u00f3, hasta en cuatro ocasiones, a los Servicios de Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria, diagnosticado y tratado de Faringoamigdalitis Estreptoc\u00f3cica, y que se deriv\u00f3 al Hospital ante la aparente falta de mejor\u00eda, para confirmar su diagn\u00f3stico con pruebas complementarias no disponibles en Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

La positividad simult\u00e1nea del test r\u00e1pido de detecci\u00f3n del estreptococo betahemol\u00edtico del grupo A y del test para el virus de Epstein-Barr, podr\u00eda confundir el diagn\u00f3stico definitivo y las opciones terap\u00e9uticas, por lo que debe complementarse con una valoraci\u00f3n anal\u00edtica y cl\u00ednica m\u00e1s exhaustiva.<\/p>\n

Palabras clave: Infecciones Estreptoc\u00f3cicas, Infecciones por Virus de Epstein-Barr, Mononucleosis Infecciosa.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong>: Streptococcal pharyngotonsillitis and Infectious Mononucleosis are two pathologies that share cardinal signs and symptoms that can lead to an erroneous diagnosis. The case of a patient who came, up to four times, to the Primary Care Emergency Services, diagnosed and treated for Streptococcal infection is presented, and who was sent to the Hospital in the apparent lack of improvement, to confirm his diagnosis with complementary tests not available in Primary Care.<\/p>\n

The simultaneous positivity of the rapid test for detection of group A beta-haemolytic streptococcus and the test for Epstein-Barr virus could confuse the definitive diagnosis and the therapeutic options, so it must be complemented with a more exhaustive analytical and clinical assessment.<\/p>\n

Keywords: Streptococcal Infections, Epstein-Barr Virus Infections, Infectious Mononucleosis.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Acude al Servicio de Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria (SUAP) un joven, Juan, de 19 a\u00f1os. Relata que est\u00e1 \u201ccansado de venir a urgencias\u201d, que fue a su centro de salud, tambi\u00e9n de urgencias, hace 12 d\u00edas y desde entonces \u201cno est\u00e1 bien.<\/p>\n

Refer\u00eda, por aquel entonces, fiebre superior a 38,5\u00ba de un d\u00eda de evoluci\u00f3n, odinofagia y malestar general; le Prescribieron Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas y le recomendaron nueva valoraci\u00f3n por su M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria (MAP), si lo precisaba.<\/p>\n

Acudi\u00f3 de nuevo a urgencias de su centro, a los 3 d\u00edas de iniciado el proceso, refiriendo \u201cplacas de pus, que la fiebre no se le hab\u00eda quitado y que quer\u00eda un antibi\u00f3tico\u201d, objetiv\u00e1ndose un exudado blanquecino y persistencia de la fiebre. En esta segunda visita a urgencias, se hizo un diagn\u00f3stico inicial de Amigdalitis Pult\u00e1cea y se inici\u00f3 tratamiento con Amoxicilina 500 mg, cada 8 horas y que continuara con Ibuprofeno.<\/p>\n

Acudi\u00f3 por tercera vez al SUAP, a la semana de la primera visita\/d\u00eda 4 de antibi\u00f3ticos, refiriendo que a\u00fan no se le hab\u00edan quitado las placas de pus, que segu\u00eda con fiebre y mucho malestar, decaimiento y dolor en el cuello.<\/p>\n

Se objetiv\u00f3 en la misma visita la persistencia de unas llamativas am\u00edgdalas hipertr\u00f3ficas, con exudado, y se decidi\u00f3 sustituir la Amoxicilina por Fenoximetilpenicilina 500 mg cada 12 horas, durante 10 d\u00edas, en parte por la insistencia del paciente que refer\u00eda que \u201cese antibi\u00f3tico no le hac\u00eda nada y que le hab\u00edan salido ronchas\u201d, recomend\u00e1ndose nueva valoraci\u00f3n por su MAP a las 48-72 horas.<\/p>\n

Acudi\u00f3 por cuarta vez al SUAP acompa\u00f1ado por un familiar, refiriendo \u201cno notar mejor\u00eda y persistencia de las placas de pus\u201d, tras 3 d\u00edas del nuevo tratamiento antibi\u00f3tico, observ\u00e1ndose unas imponentes am\u00edgdalas con exudado blanquecino-gris\u00e1ceo (foto 1), adenopat\u00edas latero-cervicales, febr\u00edcula, un ligero exantema macular, m\u00e1s intenso en torso y miembros superiores, alg\u00fan pico de fiebre vespertina superior a 38\u00ba y astenia.<\/p>\n

En el examen f\u00edsico destac\u00f3 el buen estado general del paciente, con temperatura de 37,7\u00ba, TA 112\/62 mmHg, frecuencia card\u00edaca 93 lpm, saturaci\u00f3n del 99% y glucemia de 93 mg\/dl,\u00a0tras ingesta hac\u00eda 2 horas de un zumo y un dulce.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n seg\u00fan los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac(1), para la predicci\u00f3n de faringoamigdalitis causadas por el estreptococo betahemol\u00edtico del grupo A (SBHGA), dio como resultado una puntuaci\u00f3n de 4 puntos. Seg\u00fan estos criterios, si tiene s\u00edntomas acentuados se debe iniciar antibioterapia y sin son leves, realizar una prueba de detecci\u00f3n r\u00e1pida (TDR) de SBHGA (si no est\u00e1 disponible indicar exudado far\u00edngeo). La decisi\u00f3n sobre el tratamiento elegido depender\u00e1 del resultado.<\/p>\n

El resto de la exploraci\u00f3n, \u00f3tica, pulmonar y abdominal, fue anodina, por lo que se le recomend\u00f3 la derivaci\u00f3n al Hospital, para que completase su diagn\u00f3stico con otras pruebas complementarias.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RELEVANTES<\/strong><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 TDR de SBHGA: positivo.<\/h3>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 Test de aglutinaci\u00f3n de anticuerpos heter\u00f3filos para el virus de Epstein-Barr (VEB): positivo.<\/h3>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 Serolog\u00eda citomegalovirus (CMV): negativa.<\/h3>\n
    \n
  • Anal\u00edtica: Leucocitos 800\/l, polimorfonucleares 36%, linfocitos 48%, monocitos 14%, 2% bas\u00f3filos. GOT 106 U\/L, GPT 224 U\/L, PCR 11 mg\/dl. VSG 26 mm\/h. Fosfatasa alcalina, LDH y BR dentro de valores normales.<\/li>\n
  • Radiolog\u00eda de t\u00f3rax: sin \u00e1reas de condensaci\u00f3n, ni im\u00e1genes patol\u00f3gicas.<\/li>\n
  • Ecograf\u00eda abdominal: no se observ\u00f3 hepatomegalia, ni esplenomegalia.<\/li>\n<\/ul>\n

    Se realiz\u00f3 un diagn\u00f3stico definitivo de Mononucleosis Infecciosa (MI) por VEB. Se recomend\u00f3 la finalizaci\u00f3n del tratamiento antibi\u00f3tico con la penicilina que estaba tomando y se inform\u00f3 al paciente que su proceso se resolver\u00eda, de manera espont\u00e1nea, en un periodo aproximado de 3 o 4 semanas. Mientras se aconsej\u00f3 como principal tratamiento, el sintom\u00e1tico, con reposo en cama, analg\u00e9sicos y antit\u00e9rmicos si precisaba, con las medidas de aislamiento habituales.<\/p>\n

    El paciente evolucion\u00f3 bien, realiz\u00e1ndose un seguimiento anal\u00edtico y comprob\u00e1ndose tras sucesivos controles, su recuperaci\u00f3n total.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico en los SUAP de las dos patolog\u00edas que se plantean en este caso, faringoamigdalitis estreptoc\u00f3cica (FAE) y MI es, eminentemente, cl\u00ednico, ya que la disponibilidad de otras pruebas diagn\u00f3sticas, como los TDR, es escasa en nuestro entorno y est\u00e1 limitado al uso hospitalario, aunque cada vez se est\u00e1n introduciendo en m\u00e1s centros.<\/p>\n

    Nuestro paciente, hiperfrecuentador de los servicios de urgencias, acudi\u00f3 a los SUAP hasta en cuatro ocasiones por el mismo proceso, deriv\u00e1ndose, para una quinta asistencia al hospital de referencia, para confirmaci\u00f3n de su diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Todo este periplo de consultas, retras\u00f3 mucho el diagn\u00f3stico definitivo, ya que, cada vez que era atendido, lo hac\u00eda por un profesional diferente a su MAP, por lo que siempre debe insistirse en la necesidad e importancia de una atenci\u00f3n individualizada y continuada por parte del M\u00e9dico de Familia, de manera que sea siempre el mismo profesional, el que objetive la evoluci\u00f3n del cuadro. Esta situaci\u00f3n no siempre es f\u00e1cil, debido a la sobrecarga asistencial en Atenci\u00f3n Primaria y a alta demora coincidente a veces, m\u00e1s a\u00fan en determinados periodos con alta prevalencia de patolog\u00edas respiratorias e infecciosas, lo que facilita sobremanera las consultas de urgencias.<\/p>\n

    En este caso, todos los signos y s\u00edntomas, apuntaban a un diagn\u00f3stico de FAE, ya que el llamativo exudado presente, suele tener suficiente peso como para aventurar un diagn\u00f3stico y tratamiento emp\u00edrico.<\/p>\n

    Seg\u00fan los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac, alcanz\u00f3 una puntuaci\u00f3n de 4 puntos (fiebre superior a 38\u00ba (1 punto), ausencia de tos (1 punto), adenopat\u00edas cervicales anteriores (1 punto), exudado amigdalar (1 punto), edad 15-45 a\u00f1os (0 puntos)), lo que se traducir\u00eda en un riesgo entre el 51 y el 53% de ser una FAE(2), por lo que se justificaba el tratamiento emp\u00edrico con antimicrobianos (aunque de forma ideal, s\u00f3lo deber\u00edan recibir tratamiento antibi\u00f3tico los casos confirmados(3)).<\/p>\n

    La amoxicilina con la que se trat\u00f3 de inicio, es comparable a la penicilina en cuanto a eficacia(4), y supone una opci\u00f3n terap\u00e9utica acertada, aunque tambi\u00e9n es cierto que, posiblemente, fuese la responsable del exantema que aparece con frecuencia tras su uso o tras ampicilina (5), por lo que ser\u00eda preferible el uso de penicilina V oral, como primera opci\u00f3n terap\u00e9utica, a dosis de 500 mg, cada 12 horas, durante 10 d\u00edas(6).<\/p>\n

    La aparente falta de mejor\u00eda cl\u00ednica fue el motivo de las sucesivas consultas, aunque \u00e9sta fuese relativa ya que, cl\u00ednicamente, el paciente permanec\u00eda estable y con buen estado general. Esta situaci\u00f3n, junto con la presi\u00f3n de las numerosas consultas y la aparici\u00f3n del exantema, posiblemente provocasen la sustituci\u00f3n del antibi\u00f3tico, aunque, como ya se ha mencionado, ambos, Amoxicilina y Fenoximetilpenicilina, eran opciones v\u00e1lidas a priori.<\/p>\n

    La derivaci\u00f3n al hospital, tras cuatro consultas previas a los SUAP, buscaba la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica a trav\u00e9s de pruebas complementarias, lo que se consigui\u00f3 certificando los criterios de laboratorio cl\u00e1sicos: linfocitosis, con linfocitos at\u00edpicos y prueba serol\u00f3gica positiva para el VEB(7). Unido a la cl\u00ednica de fiebre, adenopat\u00edas cervicales anteriores y amigdalitis exudativa, apoyaron el diagn\u00f3stico definitivo. La concurrencia de FAE y MI puede justificarse f\u00e1cilmente al pensar que la complicaci\u00f3n local m\u00e1s frecuente en la MI es la sobreinfecci\u00f3n faringoamigdalar bacteriana(7).<\/p>\n

    Queda por rese\u00f1ar la positividad del TDR del SBHGA, que podr\u00eda explicarse al considerar al paciente como portador cr\u00f3nico o tras un falso positivo, situaci\u00f3n \u00e9sta que podr\u00eda esclarecerse realizando un cultivo far\u00edngeo (con una sensibilidad del 90-95%). La opci\u00f3n de un falso negativo, tambi\u00e9n podr\u00eda contemplarse, ya que se utiliz\u00f3 un antimicrobiano antes de la obtenci\u00f3n de la muestra(2).<\/p>\n

    Respecto al estado de portador conocer que, dependiendo de la situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica, la tasa de portadores far\u00edngeos de SBHGA puede llegar hasta el 20% en adultos, advirti\u00e9ndose que, generalmente, no requieren tratamiento antibi\u00f3tico(2).<\/p>\n

    La MI puede acontecer a cualquier edad, si bien es cierto que, en los pa\u00edses desarrollados suele adquirirse entre los 20 y 30 a\u00f1os, teniendo una marcada influencia sobre la cl\u00ednica el momento de aparici\u00f3n. En adolescentes y adultos j\u00f3venes es f\u00e1cil que veamos los signos y s\u00edntomas t\u00edpicos de fiebre, faringoamigdalitis y adenopat\u00edas, normalmente con serolog\u00eda positiva, mientras que en los ni\u00f1os, la primoinfecci\u00f3n pasa m\u00e1s desapercibida o con una cl\u00ednica mucho m\u00e1s inespec\u00edfica, con serolog\u00eda, frecuentemente, negativa(8).<\/p>\n

    En cuanto a la evoluci\u00f3n, destacar que la infecci\u00f3n por el VEB suele resolverse sin complicaciones en la mayor\u00eda de los casos, s\u00f3lo en un 20% aparecer\u00e1n, estim\u00e1ndose en un 5% las de gravedad con afectaci\u00f3n del sistema neurol\u00f3gico, respiratorio y hematol\u00f3gico(7)<\/p>\n

    En general, la MI se considera una enfermedad benigna y de resoluci\u00f3n espont\u00e1nea tras 3-4 semanas de evoluci\u00f3n, recomend\u00e1ndose un tratamiento sintom\u00e1tico con medidas no farmacol\u00f3gicas, como base terap\u00e9utica. Pueden usarse analg\u00e9sicos o antit\u00e9rmicos para mejorar la sintomatolog\u00eda general y far\u00edngea, algunas f\u00f3rmulas t\u00f3picas para uso local en garganta y antibi\u00f3ticos s\u00f3lo en casos de sobreinfecci\u00f3n bacteriana. El uso de antivirales y corticoides ha demostrado mejorar en parte algunos aspectos de la enfermedad, sin embargo, no se recomienda en MI leves, reserv\u00e1ndose en los casos en los que surjan complicaciones graves (8).<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    La toma de decisiones basadas, exclusivamente, en las manifestaciones cl\u00ednicas a la hora de prescribir antibioterapia en estas patolog\u00edas, FEA y MI, puede dar lugar a error f\u00e1cilmente y\u00a0 la prescripci\u00f3n de una antibioterapia, muchas veces, innecesaria que, incluso, puede dar lugar a efectos adversos a\u00f1adidos. Es por ello que el uso de los TDR, en aquellos pacientes con alta sospecha de enfermedad faringoamigdalar, acompa\u00f1ada de fiebre y adenopat\u00edas cervicales, se hace cada vez m\u00e1s necesario si se pretende un uso adecuado de los antimicrobianos y un acertado diagn\u00f3stico que diferencie la enfermedad faringoamigdalar bacteriana, de la v\u00edrica.<\/p>\n

    Conflicto de intereses.<\/h2>\n

    No existe conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de relaciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusi\u00f3n del art\u00edculo.<\/p>\n