{"id":54446,"date":"2020-02-13T10:16:33","date_gmt":"2020-02-13T09:16:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54446"},"modified":"2020-02-13T10:16:33","modified_gmt":"2020-02-13T09:16:33","slug":"caracteristicas-de-las-complicaciones-de-la-conjuntivitis-alergica-en-pacientes-pediatricos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caracteristicas-de-las-complicaciones-de-la-conjuntivitis-alergica-en-pacientes-pediatricos\/","title":{"rendered":"Caracter\u00edsticas de las complicaciones de la conjuntivitis al\u00e9rgica en pacientes pedi\u00e1tricos"},"content":{"rendered":"

Caracter\u00edsticas de las complicaciones de la conjuntivitis al\u00e9rgica en pacientes pedi\u00e1tricos<\/strong><\/p>\n

La rinoconjuntivitis al\u00e9rgica es frecuente en ni\u00f1os y adolescentes, con una prevalencia variable (1.4- 39%). Pese a su frecuencia, los s\u00edntomas de gravedad que ameritan intervenciones especiales por oftalmolog\u00eda son infrecuentes.<\/p>\n

Ivan Omar Pe\u00f1afiel Quinteros (1), Sandra Nora Gonzalez-D\u00edaz (1), Cindy Elizabeth de Lira Quezada (1), Ligia Libeth Carrasco D\u00edaz (1).<\/p>\n

(1) Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina, Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica (CRAIC), Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> conjuntivitis, pediatr\u00eda, alergia, complicaciones, allergic, Conjunctivitis, pediatric, complication<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La rinoconjuntivitis al\u00e9rgica es frecuente en ni\u00f1os y adolescentes, con una prevalencia variable (1.4- 39%). Pese a su frecuencia, los s\u00edntomas de gravedad que ameritan intervenciones especiales por oftalmolog\u00eda son infrecuentes.<\/p>\n

Presentamos una serie de casos de 9 pacientes que presentaron complicaciones graves de conjuntivitis al\u00e9rgica.<\/p>\n

Resultados <\/strong><\/p>\n

De un total de 75 pacientes que acudieron por rinoconjuntivitis al\u00e9rgica persistente moderada a grave al Servicio de alergia del Hospital Universitario de Monterrey \u201cJos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d entre enero y diciembre de 2018, se registraron un total de 9 pacientes con complicaciones graves. Hubo 6 casos con queratocono, sin preferencia de sexo (edades entre 11-17 a\u00f1os), con s\u00edntomas persistentes intensos, con un retardo de consulta con especialista promedio de 5 a\u00f1os (6 episodio\/a\u00f1o), recibiendo previamente antihistam\u00ednicos t\u00f3picos, lubricantes oculares recetadas por m\u00e9dicos generales. La rinitis al\u00e9rgica moderada persistente y el asma controlada fueron las comorbilidades m\u00e1s frecuentes en este grupo. Estuvieron todos sensibilizados para dermatofagoides (DM)<\/em>, con 1 paciente adem\u00e1s sensibilizado para fraxinus<\/em>, otro para cynodon<\/em> y un tercer paciente estaba polisensibilizado. Todos mejoraron con inmunoterapia subcut\u00e1nea, necesitando 3 pacientes de cirug\u00eda. Dos pacientes est\u00e1n en lista de espera para trasplante de c\u00f3rnea. Adem\u00e1s 3 pacientes presentaron \u00falceras corneales, dos sensibilizados\u00a0 a DM <\/em>\u00a0y el tercero sensibilizado a p\u00f3lenes de pastos y malezas, los 3 pacientes mejoraron con tratamiento m\u00e9dico e inmunoterapia subcut\u00e1nea.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Pese a ser las complicaciones graves de la rinoconjuntivitis al\u00e9rgicas poco frecuentes, es importante su diagn\u00f3stico precoz para un manejo intensivo que incluya fuera de la consulta y evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica un abordaje por parte de alergolog\u00eda para realizar pruebas cut\u00e1neas, control ambiental e inmunoterapia para mejorar el curso y pron\u00f3stico de dichos pacientes.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Tanto el queratocono como las \u00falceras corneales son complicaciones de la rinoconjuntivitis al\u00e9rgica, necesitando de un abordaje conjunto entre oftalmolog\u00eda y alergolog\u00eda para mejorar su pron\u00f3stico y mejorar su morbilidad.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Allergic rhinoconjunctivitis is common in children and adolescents, with a variable prevalence (1.4-39%). Despite its frequency, serious symptoms that merit special ophthalmology interventions are uncommon.<\/p>\n

We present a case series of 9 patients who presented serious complications of allergic conjunctivitis.<\/p>\n

Results<\/strong><\/p>\n

From a total of 75 patients who attended for moderate to severe persistent allergic rhinoconjunctivitis to the Allergy Service of the University Hospital of Monterrey \u201cJose Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d between January and December 2018, a total of 9 patients with serious complications were registered. There were 6 cases with keratoconus, without sex preference (ages 11-17 years), with severe persistent symptoms, with an average of delay of consultation with specialist of 5 years (6 episode \/ year). Patients previously received topical antihistamines and eye lubricants. Persistent moderate allergic rhinitis and controlled asthma were the most frequent comorbidities in this group. They were all sensitized to dermatophagoids (DM), with 1 patient also sensitized to fraxinus, another to cynodon and a third patient was polysensitized. All improved with subcutaneous immunotherapy, 3 needed surgery. Two patients are on the waiting list for corneal transplantation. In addition, 3 patients presented corneal ulcers, two were sensitized to DM and other to grass and weed pollen, the 3 patients improved with medical treatment and subcutaneous immunotherapy.<\/p>\n

Discussion<\/strong><\/p>\n

Despite that serious complications of allergic rhinoconjunctivitis are infrequent, it\u00b4s important to have an early diagnosis for intensive management that includes an ENT and allergologist to perform skin tests, environmental control and immunotherapy to improve the course and prognosis of these patients.<\/p>\n

Conclusions<\/strong><\/p>\n

Both keratoconus and corneal ulcers are complications of allergic rhinoconjunctivitis, requiring an\u00a0 \u00a0approach between ophthalmology and allergology to improve its prognosis and morbid.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La rinoconjuntivitis al\u00e9rgica es una enfermedad al\u00e9rgica frecuente en ni\u00f1os y adolescentes, su prevalencia es variable con cifras que van de un 1.4% hasta un 40% seg\u00fan las series consultadas. En series de Estados Unidos de Norte Am\u00e9rica los s\u00edntomas de alergia ocular se han aumentado al doble en los \u00faltimos 25 a\u00f1os, con un 40% de la poblaci\u00f3n que mostr\u00f3 s\u00edntomas oculares (estudio NHANES) (1-4).<\/p>\n

La alergia ocular se ha dividido cl\u00e1sicamente en una forma aguda ya sea secundaria a una conjuntivitis al\u00e9rgica estacional, o a una conjuntivitis al\u00e9rgica perenne y a una forma cr\u00f3nica que puede deberse a una queratoconjuntivitis vernal o primaveral, a una queratoconjuntivitis at\u00f3pica o a una conjuntivitis papilar gigante (5). De estos padecimientos, es frecuente en la infancia la conjuntivitis al\u00e9rgica estacional (CAE) (representa el 25 a 50% de los casos de alergia ocular). Los s\u00edntomas se presentan solo en determinada estaci\u00f3n del a\u00f1o correspondiendo a la estaci\u00f3n pol\u00ednica de pastos, malezas y \u00e1rboles y es frecuente en climas secos y c\u00e1lidos, tales como el del lugar de nuestro estudio (Monterrey, M\u00e9xico). Dichos s\u00edntomas son intensos y proclives a comprometer la visi\u00f3n y a producir complicaciones graves (5-8,10). Por otra parte la conjuntivitis al\u00e9rgica perenne (CAP) muestra s\u00edntomas menos intensos (leves a moderados) pese a que puede haber fotofobia y dolor, son constantes y de predominio intramuro (dentro del hogar, asociado a \u00e1caros, moho y epitelios de animales), siendo m\u00e1s frecuente en adolescentes (5-9).<\/p>\n

La queratoconjuntivitis vernal o primaveral (QCV) es la forma cr\u00f3nica de la conjuntivitis al\u00e9rgica estacional, m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os y adolescentes varones (relaci\u00f3n 3:1), pudiendo producir formas graves con afectaci\u00f3n corneal (queratocono y \u00falceras en diferentes estad\u00edos: queratopat\u00eda superficial punctata, macro-erosiones corneales, \u00falceras en escudo o placas as\u00ed como la formaci\u00f3n de pannus superficiales y opacificaci\u00f3n de la c\u00f3rnea adyacente al limbo superior) que puede afectar cr\u00f3nicamente a la visi\u00f3n (3,5,9-12,18).<\/p>\n

La queratoconjuntivitis at\u00f3pica se debe a manifestaciones oculares de la dermatitis at\u00f3pica y es poco frecuente en ni\u00f1os (20% aproximadamente) pudiendo relacionarse con complicaciones graves tales como cataratas (secundarias a los corticoides oculares usados) \u00falceras, sobreinfecciones con herpes y bacterias y\u00a0 queratocono que consiste en una enfermedad no inflamatoria ect\u00e1tica de la c\u00f3rnea, bilateral y asim\u00e9trica que cursa principalmente con un encurvamiento y adelgazamiento progresivo (alteraci\u00f3n de la estructura y estabilidad de las fibras de col\u00e1gena corneales) que produce errores refractivos complejos y graves (5,9,10,14). Finalmente la conjuntivitis papilar gigante, secundaria en general al uso de productos de contacto oculares (generalmente lente de contacto pero tambi\u00e9n pr\u00f3tesis oculares, suturas expuestas o pegamento de cianoacrilato), no es muy frecuente en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, pero es importante mencionar porque puede producir s\u00edntomas graves como fotofobia y \u00falceras (14,16).<\/p>\n

El tratamiento \u00a0en general se centra en 3 l\u00edneas: la primera se basa en la identificaci\u00f3n y en el evitar el contacto con los al\u00e9rgenos que producen los s\u00edntomas, el tratamiento con l\u00e1grimas artificiales lubricantes, tratamiento con antihistam\u00ednicos\/ estabilizadores de los mastocitos (orales o t\u00f3picos) y el tratamiento de la rinitis coexistente con corticosteroides nasales (3,16-22); la segunda l\u00ednea consiste en el tratamiento en equipo entre el oftalm\u00f3logo y el alerg\u00f3logo con uso de inmunoterapia (subcut\u00e1nea o sublingual), el uso de corticoides oculares u orales en cursos cortos (10,16,20-22, 31-36) y la tercera l\u00ednea de tratamiento consiste en el uso de inmunomoduladores (tacrolimus, ciclosporina) y agentes biol\u00f3gicos (omalizumab) as\u00ed como de procedimientos y cirug\u00eda de las complicaciones (10, 23-27). Entre los procedimientos por parte de oftalmolog\u00eda para las complicaciones de la conjuntivitis al\u00e9rgica se han descrito las inyecciones supratarsales de corticosteroides, la excisi\u00f3n de papilas gigantes\/crioterapia para la queratitis punctata recalcitrante, el debridamiento y la queratectom\u00eda de las lesiones ulcerativas (remoci\u00f3n de placa corneal) en caso de \u00falceras corneales (16,37). Para el tratamiento del queratocono la medida inicial m\u00e1s importante fuera de un diagn\u00f3stico precoz identificando a la poblaci\u00f3n a riesgo (conjuntivitis al\u00e9rgica asociada a alteraci\u00f3n progresiva de la agudeza visual) es en pediatr\u00eda el uso de enlaces cruzados de col\u00e1geno o crosslinking corneal que consiste en \u00a0la aplicaci\u00f3n de una sustancia fotosensibilizante (riboflavina) (previa eliminaci\u00f3n del epitelio central de la c\u00f3rnea), la exposici\u00f3n de luz ultravioleta de baja potencia, con la finalidad de reforzar los enlaces y estructura de las fibras corneales, mejorando la visi\u00f3n y previniendo la necesidad de un futuro trasplante corneal (18,38-41), dicha t\u00e9cnica ha dado buenos resultados, evitando la progresi\u00f3n y la necesidad de otras intervenciones tales como la colocaci\u00f3n de segmentos de anillos corneales intraestromales de polimetilmetacrilato, la colocaci\u00f3n de lentes f\u00e1quicos, queratoplast\u00edas y finalmente el transplante de c\u00f3rnea (41-45).<\/p>\n

Pese a ser las complicaciones graves de la conjuntivitis al\u00e9rgica poco frecuentes, al ser importante su sospecha para comenzar un tratamiento y seguimiento de forma oportuna, presentamos<\/p>\n

una serie de casos de 9 pacientes que presentaron complicaciones graves de conjuntivitis al\u00e9rgica, orientados a un enfoque de dichos pacientes desde la alergolog\u00eda, para entender sus caracter\u00edsticas y orientar una b\u00fasqueda m\u00e1s efectiva de casos y un tratamiento m\u00e1s acorde con la progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

Se revisaron los expedientes de 268 pacientes que consultaron por rinoconjuntivitis al\u00e9rgica persistente en el Servicio de alergia del Hospital Universitario de Monterrey \u201cJos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d en la ciudad de Monterrey (M\u00e9xico) entre enero y diciembre de 2018. De estos pacientes, 75 presentaron s\u00edntomas moderados a graves, de los cuales a su vez se registraron un total de 9 pacientes con complicaciones graves.<\/p>\n

Se presentaron en 9 pacientes\u00a0 complicaciones graves de 2 tipos: queratocono en 6 casos y \u00falceras corneales en tres (ver tabla 1). De estos pacientes 8 presentaron s\u00edntomas perennes de predominio intramuro y solo 1 paciente s\u00edntomas estacionales (paciente adolescente con \u00falceras corneales), por lo que se asume que la mayor parte de los pacientes ten\u00edan una conjuntivitis al\u00e9rgica perenne m\u00e1s que una queratoconjuntivitis vernal.<\/p>\n

El grupo de pacientes con queratocono no tuvo preferencia de sexo (3 pacientes femeninos y 3 masculinos), las edades fluctuaron entre los 11 y los 17 a\u00f1os, todos los pacientes pertenec\u00edan al \u00e1rea periurbana y eran estudiantes. Los s\u00edntomas de presentaci\u00f3n eran persistentes e intensos (fotofobia y dolor en el 80% de los casos y p\u00e9rdida de la visi\u00f3n), recibiendo para el control de sus s\u00edntomas oculares antihistam\u00ednicos orales y oculares, corticoides oculares y lubricantes prescritos por m\u00e9dicos generales, con un retardo de consulta con especialista (oftalm\u00f3logo o alerg\u00f3logo) promedio de 5 a\u00f1os (pese a presentar en promedio 6 episodio por a\u00f1o). La rinitis al\u00e9rgica moderada persistente fue la comorbilidad presente m\u00e1s frecuente (presente en todos los pacientes) con un paciente\u00a0 que padeci\u00f3 de asma (controlada, sin necesidad de corticoides inhalados) y otro paciente tuvo dermatitis at\u00f3pica controlada con medidas generales de cuidados de la piel (sus s\u00edntomas oculares no eran relacionados con la dermatitis at\u00f3pica).<\/p>\n

En todos los pacientes de este grupo se realizaron pruebas cut\u00e1neas por punci\u00f3n aeroambientales y los 6 pacientes tuvieron sensibilizaci\u00f3n para \u00e1caros del polvo del hogar (dermatofagoides farinae y pteronyssinus)<\/em>, 1 paciente ten\u00eda adem\u00e1s pruebas cut\u00e1neas positivas para polen de fresno (fraxinus americana)<\/em>, otro para polen de pasto (cynodon \u00a0dactilon)<\/em> y un tercer paciente estaba polisensibilizado a m\u00faltiples p\u00f3lenes, moho y epitelio de perro (lolium perenne, chenopodium ambrosioides, juniperus sabinoides, prosopis spp, alternaria alternata, aspergillus fumigatus y canis familiaris), <\/em>todos ellos p\u00f3lenes frecuentes seg\u00fan estudios de aerobiolog\u00eda en Monterrey.<\/i><\/i> Es importante decir que la gravedad de los s\u00edntomas y el deterioro de la visi\u00f3n no estuvieron relacionados con alg\u00fan al\u00e9rgeno particular ni con la polisensibilizaci\u00f3n. Todos los pacientes recibieron inmunoterapia subcut\u00e1nea con una mejor\u00eda de sus s\u00edntomas nasales y oculares asociados a la alergia (prurito, rinorrea, ep\u00edfora, edema) entre 60 y 80 % al entrar a la etapa de mantenimiento, pese a dicha mejor\u00eda, 3 pacientes necesitaron de procedimientos o cirug\u00edas (crosslinking y l\u00e1ser), pese a estas medidas, dos pacientes se encuentran en lista de espera para transplante de c\u00f3rnea. A notar que no exist\u00edan antecedentes familiares de queratocono en ning\u00fan paciente del estudio.<\/p>\n

En el grupo de pacientes con complicaciones por \u00falceras corneales, dos pacientes eran del sexo femenino y un paciente era var\u00f3n, dos fueron escolares (8 y 10 a\u00f1os) y uno adolescente (17 a\u00f1os), los 3 eran estudiantes, dos viv\u00edan en el \u00e1rea periurbana y uno en el \u00e1rea urbana, presentaron los mismos s\u00edntomas que el grupo precedente sin cambios importantes en la visi\u00f3n (fotofobia y dolor), recibiendo un tratamiento similar por m\u00e9dicos de primer nivel con un retraso de consulta con el especialista de 4 a\u00f1os en promedio.<\/p>\n

En relaci\u00f3n a las comorbilidades de los pacientes, todos los pacientes presentaron rinitis al\u00e9rgica moderada persistente y dos asma controlada (uno con corticoides inhalados a dosis baja y el otro con un tratamiento combinado con beta agonistas de acci\u00f3n prolongada).<\/p>\n

Las pruebas cut\u00e1neas por punci\u00f3n mostraron sensibilizaci\u00f3n en los 2 escolares para \u00e1caros del polvo del hogar (dermatofagoides farinae y pteronyssinus)<\/em>, \u00a0y el adolescente estaba sensibilizado a p\u00f3lenes de pastos y malezas (cynodon\u00a0 dactilon<\/em>, lolium perenne<\/em>, chenopodium ambrosioides<\/em> y artemisa ludoviciana),<\/em> los 3 pacientes mejoraron con tratamiento m\u00e9dico e inmunoterapia subcut\u00e1nea (al entrar en etapa de mantenimiento), si necesidad de procedimientos, cirug\u00eda ni transplante de c\u00f3rnea. Ning\u00fan paciente de la serie de casos recibi\u00f3 tratamiento ni con inmunomoduladores ni con biol\u00f3gicos (omalizumab)<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Pese a que la conjuntivitis al\u00e9rgica es subdiagnosticada (con preguntas dirigidas, el 95% de los pacientes con rinitis al\u00e9rgica tiene tambi\u00e9n conjuntivitis) (10), tuvimos un n\u00famero importante de pacientes con conjuntivitis moderada a grave, en parte por ser un centro de referencia regional que se encuentra en un hospital de tercer nivel.<\/p>\n

Pese a que la queratoconjuntivitis at\u00f3pica presenta un mayor riesgo de producir complicaciones graves (10,29), no tuvimos reportes de complicaciones graves relacionadas en nuestro estudio, as\u00ed como tampoco se presentaron casos relacionados con conjuntivitis papilar gigante. En nuestra serie de casos 8 de los 9 casos fueron relacionados con conjuntivitis al\u00e9rgica perenne en su mayor parte con sensibilizaci\u00f3n para \u00e1caros del polvo del hogar y un solo caso con queratoconjuntivitis vernal, lo cual no se relaciona con otras series de casos, donde las complicaciones graves se relacionaban en gran medida con la queratoconjuntivitis vernal y la at\u00f3pica m\u00e1s que con la conjuntivitis al\u00e9rgica perenne (5-14,29,30). Estos hallazgos podr\u00edan relacionarse con los resultados de Merdler y colaboradores quienes en una serie de adolescentes israel\u00eds asociaban al queratocono con una combinaci\u00f3n de conjuntivitis al\u00e9rgica perenne que produc\u00eda un rascado conjuntival cr\u00f3nico y blefaritis cr\u00f3nica pero tambi\u00e9n relacionaba a estos s\u00edntomas con la queratoconjuntivitis vernal (31).<\/p>\n

En el estudio encontramos un amplio retraso en el diagn\u00f3stico de ambas complicaciones y un tratamiento no adecuado con la gravedad de la sintomatolog\u00eda con la consecuente aparici\u00f3n de dichas complicaciones. En este entendido es importante promover la asociaci\u00f3n de s\u00edntomas oculares al\u00e9rgicos graves y la presencia de alteraciones de la visi\u00f3n con la necesidad de consulta con el oftalm\u00f3logo para el diagn\u00f3stico oportuno tanto de las \u00falceras como del queratocono y al mismo tiempo, fuera del tratamiento local de la conjuntivitis, la consulta con el alerg\u00f3logo para encontrar las causas, modificar el medio ambiente y comenzar, de ser indicado la inmunoterapia para disminuir progresivamente los s\u00edntomas perpetuantes de dicha enfermedad y poder al mismo tiempo evaluar la posibilidad de reducir el tratamiento local conforme mejoren los s\u00edntomas frente a la exposici\u00f3n a los al\u00e9rgenos implicados.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Tanto el queratocono como las \u00falceras corneales son complicaciones de la rinoconjuntivitis al\u00e9rgica, necesitando de una sospecha diagn\u00f3stica adecuada para un abordaje conjunto entre oftalmolog\u00eda y alergolog\u00eda para mejorar su pron\u00f3stico y mejorar su morbilidad.<\/p>\n