{"id":54511,"date":"2020-02-13T12:01:50","date_gmt":"2020-02-13T11:01:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54511"},"modified":"2020-02-13T12:03:00","modified_gmt":"2020-02-13T11:03:00","slug":"exantema-maculopapular-presentacion-reaccion-adversa-a-medicamentos-hipersensibilidad-tipo-iv-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/exantema-maculopapular-presentacion-reaccion-adversa-a-medicamentos-hipersensibilidad-tipo-iv-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Exantema maculopapular presentaci\u00f3n reacci\u00f3n adversa a medicamentos (Hipersensibilidad tipo IV) caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Exantema maculopapular presentaci\u00f3n reacci\u00f3n adversa a medicamentos (Hipersensibilidad tipo IV) caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

El exantema maculopapular es una causa frecuente de interconsulta al servicio de alergia e inmunolog\u00eda cl\u00ednica, adem\u00e1s es la reacci\u00f3n adversa a medicamentos que se presenta con m\u00e1s frecuencia en el \u00e1mbito hospitalario. <\/p>\n

Autor principal:<\/strong> Germ\u00e1n De la Garza-Fern\u00e1ndez<\/p>\n

Coautores:<\/strong> Sandra Nora Gonz\u00e1lez-D\u00eda, \u00a0Rosalaura Virginia Villareal-Gonz\u00e1lez, Iv\u00e1n Omar Pe\u00f1afiel-Quinteros<\/p>\n

Instituci\u00f3n:<\/strong> Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb. Centro Regional de Alergia e Inmunolog\u00eda Cl\u00ednica, Monterrey, Nuevo Le\u00f3n, M\u00e9xico<\/p>\n

Resumen:<\/strong> El exantema maculopapular es una causa frecuente de interconsulta al servicio de alergia e inmunolog\u00eda cl\u00ednica, adem\u00e1s es la reacci\u00f3n adversa a medicamentos que se presenta con m\u00e1s frecuencia en el \u00e1mbito hospitalario. Afecta predominantemente la piel y rara vez involucra mucosas, cuando esta enfermedad se presenta causa un aumento de morbimortalidad hospitalaria debido a un cambio o suspensi\u00f3n de medicamentos necesarios y a la realizaci\u00f3n de estudios diagn\u00f3sticos innecesarios. Por lo que es importante saber discriminar entre su aparici\u00f3n y la presencia de una reacci\u00f3n cut\u00e1nea adversa grave a medicamentos debido a que esto tiene implicaciones terap\u00e9uticas y pronostico importantes para el paciente.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> exantema maculopapular, exantema, erupci\u00f3n cut\u00e1nea, reacci\u00f3n adversa, reacci\u00f3n adversa a medicamentos, medicamentos, alergia, inmunolog\u00eda, hipersensibilidad, hipersensibilidad a medicamentos, hipersensibilidad tard\u00eda.<\/p>\n

Abstract: <\/strong>A maculopapular rash is a frequent cause of reference to the Allergy and clinical immunology department and represents the most frequent adverse reaction to drugs in the hospital setting. The disease predominantly affects the skin and rarely involves mucous membranes, it causes an increase in in-hospital morbidity and mortality, since needed drugs are replaced or ceased, and because of the use of unnecessary diagnostic testing. It is important to know how to discriminate between its appearance and the presence of a severe cutaneous adverse reaction since its therapeutic and prognostic implications for the patient.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Key Words: <\/strong>exanthem, maculopapular rash, skin rash, eruption, drug eruption, maculopapular eruption, adverse reaction, adverse drug reaction, drugs, allergy, immunology, hypersensitivity, drug hypersensitivity, delayed hypersensitivity<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) suelen ser procesos impredecibles que afectan alrededor del 5 a 10% de los pacientes hospitalizados(1), disminuyen la calidad de vida y aumentan la morbimortalidad hospitalaria, adem\u00e1s que puede conducir a un cambio de opci\u00f3n terap\u00e9utica \u00a0sub\u00f3ptima o a la realizaci\u00f3n de estudios diagn\u00f3sticos\u00a0 innecesarios \u00a0(2).<\/p>\n

Las RAM se pueden clasificar en tipo A y tipo B. Las RAM tipo A representan alrededor del 80% de las reacciones a medicamentos, son consecuencia del efecto farmacol\u00f3gico que tienen los medicamentos en el organismo, y se caracterizan por ser predecibles y dosis dependientes. Las reacciones tipo B representan el 20% de las RAM, no tienen relaci\u00f3n con el efecto farmacol\u00f3gico del medicamento y su aparici\u00f3n es independiente de la dosis, d\u00e1ndole un car\u00e1cter de aparici\u00f3n impredecible (3). La principal presentaci\u00f3n cl\u00ednica de las RAM tipo B es la afectaci\u00f3n cut\u00e1nea con una prevalencia hasta de un 2% de los pacientes hospitalizados (4).<\/p>\n

El exantema maculopapular (EMP) representa m\u00e1s de un 90% de las erupciones cut\u00e1neas secundarias a uso de f\u00e1rmacos, de hecho, esta es la causa m\u00e1s frecuente de EMP en adultos (50-70%) y una causa importante de su aparici\u00f3n en ni\u00f1os (10-20%) (5).<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n

La patogenia de la enfermedad es mediada por un mecanismo inmunol\u00f3gico tard\u00edo principalmente por linfocitos T (reacci\u00f3n tipo 4), el cual a su vez involucra otros tipos celulares como neutr\u00f3filos, eosin\u00f3filos y macr\u00f3fagos (6). El mecanismo exacto por medio del cual los f\u00e1rmacos est\u00e1n implicados en una respuesta inmunol\u00f3gica espec\u00edfica se desconoce, pero existe 2 teor\u00edas principales.<\/p>\n

La teor\u00eda de hapteno-prohapteno en donde los medicamentos o sus metabolitos forman enlaces covalentes con prote\u00ednas o p\u00e9ptidos y funcionan como haptenos d\u00e1ndoles propiedades antig\u00e9nicas. Una vez que estas prote\u00ednas se haptenizan son procesadas por medio de c\u00e9lulas presentadoras de ant\u00edgenos para su presentaci\u00f3n por medio del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) hacia los linfocitos T v\u00edrgenes.\u00a0 Seg\u00fan la teor\u00eda del concepto p-i los medicamentos tambi\u00e9n podr\u00edan interactuar directamente con los receptores inmunol\u00f3gicos activ\u00e1ndolos por medio de la uni\u00f3n con receptores tipo T (en los linfocitos T) o por las mol\u00e9culas de MHC (en las c\u00e9lulas presentadoras de ant\u00edgeno) (7).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Cl\u00ednicamente el EMP se define como una erupci\u00f3n cut\u00e1nea sim\u00e9trica donde las lesiones principales son m\u00e1culas y p\u00e1pulas difusas, aunque en raras ocasiones tambi\u00e9n pueden aparecer p\u00fastulas, no forman placas e involucran predominantemente el tronco y la parte proximal de las extremidades. En sus presentaciones m\u00e1s leves puede que respeten la parte distal de las extremidades. Cuando son secundarias a medicamentos se les llega a llamar exantema morbiliforme por su gran parecido con algunas enfermedades virales(8), en algunas ocasiones se acompa\u00f1an de s\u00edntomas sist\u00e9micos como fiebre de bajo grado, elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda y eosinofilia leve.<\/p>\n

La erupci\u00f3n cut\u00e1nea inicia alrededor de 7 d\u00edas posterior a la primera exposici\u00f3n (5-14 d\u00edas) y en caso de estar previamente sensibilizados aparece de 24-48 horas. Con una duraci\u00f3n de alrededor de 8 d\u00edas (pico 3-4 d\u00edas). Es de car\u00e1cter auto resolutivo al suspender el f\u00e1rmaco culpable por lo que tambi\u00e9n se le conoce como exantema benigno secundario al uso de medicamentos, sin embargo, este tipo de erupciones pueden ser el inicio de una reacci\u00f3n cut\u00e1nea adversa grave a medicamentos (SCAR por sus siglas en anglosaj\u00f3n) por lo que no se deben tomar a la ligera una vez que aparecen (8,9).<\/p>\n

Signos de reacci\u00f3n grave<\/strong><\/p>\n

Las reacciones adversas graves a medicamentos son poco comunes, la presencia de una reacci\u00f3n cut\u00e1nea rara vez es indicativo de que se est\u00e9 ante una enfermedad m\u00e1s seria como un s\u00edndrome de Steven Johnson (SJS), pustulosis exantem\u00e1tica aguda generalizada (AGEP) o un s\u00edndrome de reacci\u00f3n a medicamentos con exantema eosinofilia y s\u00edntomas sist\u00e9micos (DRESS). Sin embargo, se debe de estar especialmente atento cuando se presentan signos como edema facial, involucro de mucosas, p\u00fastulas o ves\u00edculas, lesiones dolorosas al tacto o eritrodermia (10).<\/p>\n

F\u00e1rmacos implicados<\/strong><\/p>\n

Los f\u00e1rmacos que con mayor frecuencia causan reacciones de hipersensibilidad son los antibi\u00f3ticos betalact\u00e1micos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), medios de radiocontraste, agentes bloqueadores neuromusculares y anticonvulsivantes. Adem\u00e1s estudios recientes han reportado una alta incidencia con el uso de antineopl\u00e1sicos y medicamentos biol\u00f3gicos (11).<\/p>\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

Dentro de los factores de riesgo tenemos que tomar en cuenta que las reacciones adversas a medicamentos ocurren con mayor frecuencia en mujeres, adultos de edad media y j\u00f3venes que en lactantes o adultos mayores. Existen ciertas infecciones virales que se han visto relacionadas con este tipo de reacciones como lo son el virus de inmunodeficiencia humana, herpes y virus de Epstein Barr. Tambi\u00e9n se debe valorar la v\u00eda de administraci\u00f3n del medicamento debido a que la administraci\u00f3n oral se ha visto menos asociada al desarrollo de estas manifestaciones que la v\u00eda intravenosa, intramuscular o la t\u00f3pica. Es m\u00e1s probable que un medicamento utilizado en m\u00faltiples ocasiones sea el causal de la reacci\u00f3n en vez de un medicamento que se utiliz\u00f3 en una sola ocasi\u00f3n (3).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

Se debe de realizar el diagn\u00f3stico de EMP por medio de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y de laboratorio que a su vez descarten el involucro otros \u00f3rganos a parte de la piel, en caso de que esto no esclarezca lo suficiente se procede a realizar biopsia de piel, aunque rara vez se necesita. La historia cl\u00ednica debe de incluir los medicamentos utilizados previamente tomando en cuenta que la sensibilizaci\u00f3n pudo haber sido en una exposici\u00f3n previa, adem\u00e1s se recomienda hacer una relaci\u00f3n cronol\u00f3gica de las diferentes exposiciones farmacol\u00f3gicas con la aparici\u00f3n de la erupci\u00f3n. Los laboratorios deben incluir biometr\u00eda hem\u00e1tica completa, qu\u00edmica sangu\u00ednea y pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, en b\u00fasqueda de involucro a otros \u00f3rganos como ri\u00f1ones e h\u00edgado cuando se sospecha de DRESS o SJS (8,12).<\/p>\n

Caso cl\u00ednico: <\/strong><\/p>\n

Se trata de un paciente masculino de 10 a\u00f1os con antecedente de haber sido diagnosticado con leucemia linfobl\u00e1stica aguda de c\u00e9lulas B de bajo riesgo por inmunofenotipo cuando ten\u00eda 3 a\u00f1os. Fue tratado con quimioterapia presentando adecuada remisi\u00f3n. Su primera reca\u00edda fue a test\u00edculo a los 7 a\u00f1os, la cual remite con uso de quimioterapia y radioterapia. Se mantiene en vigilancia hasta 3 d\u00edas previos a su ingreso, cuando presenta epistaxis profusa y hematoquecia, por lo que se realizan ex\u00e1menes paracl\u00ednicos de pesquisa m\u00e9dica encontrando reca\u00edda sist\u00e9mica la cual es confirmada con aspirado de medula \u00f3sea.<\/p>\n

Durante su estancia hospitalaria en la fase de inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n presenta fiebre, iniciando cobertura emp\u00edrica con imipenem y vancomicina. Se realiza un hemocultivo el cual identifica el agente causal como Fusarium spp. motivo por el cual se inicia voriconazol y anfotericina. Sin embargo, al 11vo d\u00eda de vancomicina, 5to de anfotericina y 1er d\u00eda de voriconazol presenta una dermatosis maculopapular sim\u00e9trica generalizada, convergente, evanescente al tacto, no dolorosa y no pruriginosa (imagen 1).<\/p>\n

Estos datos se acompa\u00f1an de fiebre de bajo grado y mal estar general. \u00a0En los laboratorios que se realizan se encuentra una biometr\u00eda hem\u00e1tica con leucocitos totales de 713 cell\/mm3, neutr\u00f3filos de 364 cell\/mm3, linfocitos de 308 cell\/mm3, hemoglobina 8.28 mg\/dl, plaquetas 52.3 \u00d7 109<\/sup>\/L, glucosa 89 mg\/dl, BUN 28, creatinina 0.8 mg\/dl, bilirrubina total 0.6 mg\/dl, aspartato aminotransferasa 20 UI\/L, lactato aminotransferasa 18 UI\/L, lactato deshidrogenasa 182 UI\/L. A las 24 horas se inicia tratamiento con un ciclo corto de prednisona a 1mg\/kg\/d\u00eda y cetirizina 20mg\/d\u00eda, mostrando adecuada evoluci\u00f3n con inicio de remisi\u00f3n de la erupci\u00f3n cut\u00e1nea a las 72 horas, continuando con el mismo manejo antibi\u00f3tico sin necesidad de sustituir el tratamiento (imagen 2).<\/p>\n

Tratamiento: <\/strong><\/p>\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico de exantema maculopapular se recomienda la evitaci\u00f3n del medicamento implicado en la reacci\u00f3n si es que ya no se necesita. En caso de que siga requiriendo el medicamento se deben buscar alternativas con estructuras qu\u00edmicas que no est\u00e9n relacionadas, considerando la posibilidad de reactividad cruzada entre grupos de familias similares (p. ej. penicilinas con cefalosporinas). En caso de que el medicamento sea \u00a0estrictamente necesario por cualidades \u00fanicas o disponibilidad, se ha descrito la desensibilizaci\u00f3n r\u00e1pida a medicamentos como adecuada opci\u00f3n terap\u00e9utica y en caso de que esto no sea posible, existen reportes de pacientes donde se contin\u00faa el tratamiento con el medicamento implicado junto con f\u00e1rmacos antial\u00e9rgicos como antihistam\u00ednicos y corticoesteroides sist\u00e9micos, lo que podr\u00eda ser una opci\u00f3n siempre considerando el costo-beneficio que esto representa para el paciente, debido a que se desconoce el riesgo de que estas reacciones adversas evolucionen a una enfermedad m\u00e1s grave, que en caso de presentarse no se debe continuar el medicamento sospechoso\u00a0 bajo ninguna circunstancia (8,13,14).<\/p>\n

El tratamiento sintom\u00e1tico forma parte importante del abordaje terap\u00e9utico en donde se incluye el uso de antihistam\u00ednicos orales de primera o segunda generaci\u00f3n a dosis est\u00e1ndar para el manejo del prurito.<\/p>\n

Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Aunque generalmente la piel sea el \u00fanico \u00f3rgano afectado por las RAMs, existe la posibilidad de que las manifestaciones cut\u00e1neas sean la presentaci\u00f3n inicial de una SCAR de involucro multiorg\u00e1nico con consecuencias graves (10), por lo que se debe de integrar un diagn\u00f3stico de manera r\u00e1pida y eficaz por medio de una historia cl\u00ednica compatible en conjunto con estudios de laboratorio que descarten el involucro de otros \u00f3rganos o sistemas en caso de sospecharse. Una vez realizado el diagn\u00f3stico es importante iniciar el tratamiento. En la medida posible se debe de evitar el uso del medicamento que se sospeche como culpable, sin embargo, en caso de que esto sea imposible existen algunas opciones terap\u00e9uticas a tomar en cuenta como la desensibilizaci\u00f3n r\u00e1pida o continuar el tratamiento a pesar del riesgo que esto implica (8).<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

Las reacciones adversas a medicamentos son eventos frecuentes que tienden a tener implicaciones negativas en el manejo y pron\u00f3stico de los pacientes, especialmente en el \u00e1mbito hospitalario. El poder identificar y diferenciar de manera efectiva un exantema maculopapular de una reacci\u00f3n cut\u00e1nea adversa grave ayuda a disminuir el retraso en el tratamiento y otras complicaciones asociadas con estas enfermedades.<\/p>\n