{"id":54567,"date":"2020-02-26T10:58:34","date_gmt":"2020-02-26T09:58:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54567"},"modified":"2020-02-26T10:58:34","modified_gmt":"2020-02-26T09:58:34","slug":"paciente-anticoagulado-y-antiagregado-antes-y-despues-de-un-procedimiento-endoscopico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/paciente-anticoagulado-y-antiagregado-antes-y-despues-de-un-procedimiento-endoscopico\/","title":{"rendered":"Paciente anticoagulado y antiagregado antes y despu\u00e9s de un procedimiento endosc\u00f3pico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Paciente anticoagulado y antiagregado antes y despu\u00e9s de un procedimiento endosc\u00f3pico <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un aumento de la esperanza de vida de la poblaci\u00f3n, gracias a los avances en los sistemas de salud <sup>1<\/sup>.\u00a0 Sin embargo, este aumento en la esperanza de vida tambi\u00e9n provoca un aumento del envejecimiento&#8230;<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Andrea Silvia Lasheras Uriel<sup>a<\/sup>, Marta Lasheras Uriel<sup>b<\/sup>, Adrian Marticorena Garru\u00e9s <sup>c<\/sup>, Pilar Rem\u00edrez S\u00e1nchez <sup>d<\/sup>, Ana\u00eds Sevil P\u00e9rez <sup>e,f<\/sup>, Silvia Ruth Blanco Gonz\u00e1lez <sup>g<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>a <\/sup>Enfermera. Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Gracia, Zaragoza. Enfermera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>b <\/sup>Enfermera. <sup>\u00a0<\/sup>Servicio de Pruebas Funcionales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>c <\/sup>Enfermero. <sup>\u00a0<\/sup>Servicio de Pruebas Funcionales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>d<\/sup> Enfermera. <sup>\u00a0<\/sup>Servicio de Pruebas Funcionales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>e <\/sup>Enfermera. Departamento de Microbiolog\u00eda, Medicina Preventiva y Salud P\u00fablica, Universidad de Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>\u00a0f <\/sup>Servicio de Ginecolog\u00eda, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>g\u00a0 <\/sup>Enfermera. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivo.<\/strong> Llevar a cabo una revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda que permita conocer el manejo de la medicaci\u00f3n anticoagulante y antiagregante antes y despu\u00e9s de una endoscopia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda.<\/strong> Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en los siguientes bases de datos: Pubmed, Google acad\u00e9mico y Scielo, as\u00ed como en Medline. Se han seleccionado art\u00edculos en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, desde el 2010 a la actualidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados.<\/strong> Listado de los f\u00e1rmacos anticoagulantes y antiagregantes m\u00e1s usados, as\u00ed como recomendaciones antes y despu\u00e9s del procedimiento endosc\u00f3pico en el caso de pacientes usuarios de estos f\u00e1rmacos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n.<\/strong> Es necesario la realizaci\u00f3n de protocolos para el manejo de anticoagulantes y antiagregantes antes y despu\u00e9s de un procedimiento endosc\u00f3pico, para que se realice en condiciones de m\u00e1xima seguridad, tanto para el profesional como para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave.<\/strong> <em>Medicaci\u00f3n anticoagulante, medicaci\u00f3n antiagregante, endoscopia<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objective.<\/strong> Carry out a review of the literature that allows to know the management of anticoagulant and antiplatelet medication before and after an endoscopy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Methodology.<\/strong> A bibliographic search has been carried out in the following databases: Pubmed, Google academic and Scielo. Articles in Spanish and English have been selected, from 2010 to the present.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Results.<\/strong> List of the most used anticoagulant and antiplatelet drugs, as well as recommendations before and after the endoscopic procedure in the case of patients using these drugs.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusion.<\/strong> It is necessary to carry out protocols for the management of anticoagulants and antiplatelet agents before and after an endoscopic procedure, so that it is carried out under conditions of maximum safety, both for the professional and for the patient.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords.<\/strong> <em>Anticoagulant medication, antiplatelet medication, endoscopy.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un aumento de la esperanza de vida de la poblaci\u00f3n, gracias a los avances en los sistemas de salud <sup>1<\/sup>.\u00a0 Sin embargo, este aumento en la esperanza de vida tambi\u00e9n provoca un aumento del envejecimiento, y con \u00e9l, de pacientes con enfermedades cardiovasculares y tromboemb\u00f3licas en todo el mundo <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre estas enfermedades se incluyen patolog\u00edas como la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, el accidente cerebrovascular (ACV), las enfermedades arterioescler\u00f3ticas, y se aplican t\u00e9cnicas como la colocaci\u00f3n de<em> stents <\/em><sup>3<\/sup> (mallas extensibles que se utilizan para dilatar arterias, venas y otros conductos de cuerpo que han sido previamente tapadas u obstruidas) en pacientes tras un infarto agudo de miocardio (IAM).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los f\u00e1rmacos empleados para el tratamiento de este tipo de enfermedades son los que cumplen funciones anticoagulantes y de antiagregantes plaquetarios, de los que se calcula que, en Espa\u00f1a, existen entre 600.000 y 700.000 pacientes usuarios, aumentando cada a\u00f1o en unos 100.000 <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso concreto del procedimiento endosc\u00f3pico -t\u00e9cnica que conlleva un riesgo de sangrado en mayor o menor cantidad, como veremos m\u00e1s adelante- se eleva el riesgo de hemorragia en los usuarios de los citados f\u00e1rmacos. Como los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios modifican la hemostasia, se precisa un correcto conocimiento del mecanismo de acci\u00f3n que tienen y sus caracter\u00edsticas principales para poder manejarlos con seguridad antes y despu\u00e9s de un procedimiento endosc\u00f3pico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>JUSTIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado la complejidad que supone tratar a un paciente que toma medicaci\u00f3n anticoagulante y antiagregante para evitar riesgo de sangrado, se hace necesaria una revisi\u00f3n de la literatura relativa a este tipo de medicaci\u00f3n, y as\u00ed poder elaborar protocolos de actuaci\u00f3n en todos los lugares de trabajo donde se lleven a cabo procedimientos endosc\u00f3picos, promoviendo la seguridad del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Objetivo general:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Llevar a cabo una revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda que permita conocer el manejo de la medicaci\u00f3n anticoagulante y antiagregante\u00a0 antes y despu\u00e9s de una endoscopia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Objetivos espec\u00edficos:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Conocer los distintos medicamentos anticoagulantes y antiagregantes que actualmente se utilizan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Conocer los distintos procedimientos endosc\u00f3picos seg\u00fan su riesgo de sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en los siguientes bases de datos: Pubmed, Google acad\u00e9mico, Scielo y Medline. Se han seleccionado art\u00edculos en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, desde el 2010 a la actualidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios es una medida cada vez m\u00e1s extendida debido al n\u00famero creciente de pacientes que lo precisan. Esta situaci\u00f3n hace aumentar el riesgo de sangrado en las intervenciones que se les realizan a los usuarios de estos f\u00e1rmacos, por lo que creemos necesario un protocolo que permita conocer el funcionamiento de los mismos y c\u00f3mo proceder a la hora de someter a estos pacientes a una t\u00e9cnica endosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, procedemos a explicar el tipo y funcionamiento de los f\u00e1rmacos mencionados, as\u00ed como recomendaciones a llevar a cabo antes y despu\u00e9s del procedimiento endosc\u00f3pico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>F\u00c1RMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe un elevado n\u00famero de f\u00e1rmacos anticoagulantes y antiagregantes\u00a0 que se utilizan en la actualidad, de los que citamos los m\u00e1s usados:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anticoagulantes:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Dicumar\u00ednicos (acenocumarol, warfarina): Inhibe los factores dependientes de la vitamina K de la cascada de la coagulaci\u00f3n. Precisan de la antitrombina para ejercer su acci\u00f3n. Es necesario un estricto control del f\u00e1rmaco mediante la determinaci\u00f3n del INR (debe estar entre 2 y 3) por su estrecho margen terap\u00e9utico<sup> 5,6,7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Nuevos anticoagulantes orales (NACO) : rivaroxab\u00e1n, apixab\u00e1n, dabigatr\u00e1n. Tienen acci\u00f3n directa sin la necesidad de la antitrombina. No precisan un control estricto ya que son m\u00e1s estables. Dentro de este grupo se engloban:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dabigatr\u00e1n: ejerce su efecto mediante una acci\u00f3n directa en el factor II. Tiene una vida media de aproximadamente 18 horas y su pico m\u00e1ximo de acci\u00f3n es a la media hora <sup>8<\/sup>.<\/li>\n<li>Rivaroxab\u00e1n: es un inhibidor directo del factor Xa de la cascada de la coagulaci\u00f3n, inhibiendo la formaci\u00f3n de trombina. Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal y hep\u00e1tica <sup>8<\/sup>.<\/li>\n<li>Apixab\u00e1n: es un inhibidor reversible del factor Xa. Tiene una vida media de 8-15 horas y su pico m\u00e1ximo de acci\u00f3n es a las 3-4 horas. Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal y hep\u00e1tica <sup>8<\/sup>.<\/li>\n<li>Antiagregantes:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">-AAS (\u00e1cido acetil-salic\u00edlico). Es un antiagregante cuyo mecanismo de acci\u00f3n es inhibir de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria, y la s\u00edntesis de tromboxano A2, evitando as\u00ed la formaci\u00f3n del tap\u00f3n plaquetario. Este efecto se prolonga hasta que hay plaquetas nuevas en el organismo, es decir de 7 a 10 d\u00edas <sup>9,10,11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Clopidogrel (Plavix\u00a9, Iscover\u00a9). Es una tienopiridina que inhibe la uni\u00f3n del ADP a su receptor plaquetario. Su mecanismo de acci\u00f3n es irreversible. Como efecto negativo se destaca la aparici\u00f3n de neutropenia <sup>9,10,11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Terapia doble AAS + clopidogrel. Cuando se utilizan de manera simult\u00e1nea act\u00faan de forma sin\u00e9rgica al inhibir las v\u00edas de activaci\u00f3n y agregaci\u00f3n plaquetaria, haciendo un efecto m\u00e1s potente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Ticagrelor: tiene un efecto m\u00e1s r\u00e1pido que el del clopidogrel, y tiene un pico m\u00e1ximo de acci\u00f3n a las 2-4 horas\u00a0 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Prasugrel: tiene un efecto mucho m\u00e1s potente que el clopidogrel, se administra como una dosis \u00fanica diaria de 10 mg<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Triflusal (Disgren\u00a9): inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa. Tiene una duraci\u00f3n de 7 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Dipiridamol (Persantin\u00a9, Asasantin\u00a9). Poco eficaz por s\u00ed solo, suele utilizarse asociado al AAS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>RECOMENDACIONES DE ACTUACI\u00d3N ANTES DEL PROCEDIMIENTO ENDOSC\u00d3PICO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la realizaci\u00f3n de un procedimiento endosc\u00f3pico, se plantea la decisi\u00f3n de si se debe suspender o no el tratamiento anticoagulante y antiagregantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, hay que diferenciar las distintas pr\u00e1cticas endosc\u00f3picas seg\u00fan el riesgo de sangrado que poseen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Bajo riesgo<\/em>: CPRE, endoscopia diagn\u00f3stica con o sin biopsia, inserci\u00f3n de pr\u00f3tesis biliares sin esfinterectom\u00eda, ecoendoscopia, enteroscopia de pulsi\u00f3n, pr\u00f3tesis intestinal, dilataci\u00f3n de estenosis, polipectom\u00eda &lt;10 mm <sup>8,12<\/sup>.<\/li>\n<li><em>Alto riesgo<\/em>: polipectom\u00eda &gt;10 mm, esfinterotom\u00eda, dilataci\u00f3n de estenosis, colocaci\u00f3n de PEG, enteroscopia con bal\u00f3n, ecoendoscopia con punci\u00f3n, resecci\u00f3n mucosa, disecci\u00f3n mucosa, ampulectom\u00eda <sup>8,12<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el procedimiento es de <em>bajo riesgo<\/em>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la medicaci\u00f3n antiagregante, el AAS puede seguir tom\u00e1ndose antes de la endoscopia. El resto de antiagregantes se suspenden y pueden sustituirse por AAS <sup>7,9,13,14<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Referido al tratamiento con anticoagulantes, los pacientes sometidos a procedimientos endosc\u00f3picos deben seguir con \u00e9l. Los que est\u00e1n en tratamiento con un dicumar\u00ednico, deben tener el INR en rango terap\u00e9utico (entre 2-3)<sup>15<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el procedimiento es de <em>alto riesgo<\/em>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de procedimientos endosc\u00f3picos de alto riesgo, es recomendable esperar al periodo m\u00ednimo de tratamiento para disminuir el riesgo cardiovascular para poder suspender los antiagregantes: el AAS de 5 a 7 d\u00edas antes, y de 7-10 d\u00edas en el caso del clopidogrel. El prasugrel debe ser retirado de 7 a 10 d\u00edas antes <sup>7,8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, se recomienda la interrupci\u00f3n del tratamiento anticoagulante en el caso de alto riesgo, con el fin de normalizar la coagulaci\u00f3n en el momento de la endoscopia. Una vez suspendido, debe valorarse la necesidad de una terapia <em>puente<\/em> con HBPM (heparina de bajo peso molecular), que evite un accidente emb\u00f3lico <sup>6,9,15<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>RECOMENDACIONES DE ACTUACI\u00d3N DESPU\u00c9S DEL PROCEDIMIENTO ENDOSC\u00d3PICO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez realizado el procedimiento endosc\u00f3pico, se debe reiniciar el tratamiento anticoagulante y antiagregante:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo referido a los anticoagulantes, se aconseja reiniciarlo lo m\u00e1s pronto posible si el riesgo hemorr\u00e1gico es bajo, en las primeras 24 horas <sup>13,15<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si es alto, se recomienda reintroducir la HBPM a las 6-12 horas y mantenerla durante 48-72 horas, tras lo cual se reanuda el tratamiento anticoagulante <sup>6,13<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La medicaci\u00f3n antiagregante debe reiniciarse a las 24 horas de la realizaci\u00f3n, si la hemostasia es la adecuada <sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de riesgo hemorr\u00e1gico elevado, se puede esperar 72 horas a la reintroducci\u00f3n del\u00a0 antiagregante <sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El aumento de enfermedades que precisan de tratamiento anticoagulante y antiagregante en la poblaci\u00f3n, sobre todo en pacientes de mayor edad y habitualmente con patolog\u00edas asociadas, hace imprescindible su conocimiento y el saber manejar este tipo de f\u00e1rmacos, para poder utilizarlos de manera adecuada y con mayor seguridad para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por este motivo creemos que es necesario la realizaci\u00f3n de protocolos que sigan pautas como las indicadas anteriormente, que formen en el manejo de anticoagulantes y antiagregantes antes y despu\u00e9s de un procedimiento endosc\u00f3pico. El seguimiento de este tipo de protocolos favorecer\u00e1 que la t\u00e9cnica endosc\u00f3pica se realice en condiciones de m\u00e1xima seguridad, tanto para el profesional como para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>L. Lorenzo. Consecuencias del envejecimiento de la poblaci\u00f3n: el futuro de las pensiones. Instituto Nacional de Estad\u00edstica, Madrid (2008 [consultado 19 Dic\u00a0 2019]).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disponible en: https:\/\/www.ine.es\/daco\/daco42\/sociales\/infosoc_envej.pdf<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Berr\u00edo Valencia MI. Envejecimiento de la poblaci\u00f3n: un reto para la salud p\u00fablica. RevColombAnestesiol. 2012; 40:192\u20134.<\/li>\n<li>MedlinePlus [Internet]. Estados Unidos: Biblioteca Nacional de Medicina de EE. 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Consultado en dic de 2019.Disponible en: https:\/\/www.osakidetza.euskadi.eus\/contenidos\/informacion\/hd_publicaciones\/es_hdon\/adjuntos\/Protocolo39EndoscopiasPacientesAnticuaguladosC.pdf<\/li>\n<li>Cebollada del Misterio JM, Perez Contreras ME, Rodriguez Alvarez M, Noguera Franco M, Vilavella Lizana C. Manejo de antiagregantes y anticoagulantes en el perioperatorio. FMC. 2019;26(2):104-115<\/li>\n<li>Abdel Samie A, Theilmann L. Endoscopic Procedures in Patients under Clopidogrel\/Dual Antiplatelet Therapy: To Do or Not to do?. J Gastrointestin Liver Dis, 2013; 22 ( 1): 33-36<\/li>\n<li>Del Molino F, Gonz\u00e1lez I, Saperas E. Manejo de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en hemorragia digestiva y procedimientos endosc\u00f3picos. 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