{"id":54587,"date":"2020-02-26T11:34:46","date_gmt":"2020-02-26T10:34:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54587"},"modified":"2020-02-26T11:34:46","modified_gmt":"2020-02-26T10:34:46","slug":"adecuada-solucion-para-una-localizacion-poco-frecuente-de-pseudoartrosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/adecuada-solucion-para-una-localizacion-poco-frecuente-de-pseudoartrosis\/","title":{"rendered":"Adecuada soluci\u00f3n para una localizaci\u00f3n poco frecuente de pseudoartrosis"},"content":{"rendered":"

Adecuada soluci\u00f3n para una localizaci\u00f3n poco frecuente de pseudoartrosis<\/strong><\/p>\n

Las fracturas del radio distal son lesiones frecuentes que suponen entre un 10 y un 25% de todas las fracturas y el 75% de las fracturas de la mu\u00f1eca. El tratamiento definitivo indicado depende de las caracter\u00edsticas de la fractura y de los signos de inestabilidad asociados.<\/p>\n

Autor:<\/strong><\/p>\n

Cristian Pinilla-Gracia<\/p>\n

    \n
  1. Pinilla-Gracia, Cristian a<\/sup>.<\/li>\n
  2. Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9, Luis a<\/sup><\/li>\n
  3. Hern\u00e1ndez-Fern\u00e1ndez, Alberto a<\/sup><\/li>\n
  4. Garc\u00eda Mart\u00ednez, Beatrizb<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

    a: M\u00e9dico residente Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda (Hospital Universitario Miguel Servet).<\/p>\n

    b: M\u00e9dico Adjunto Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda (Hospital Universitario Miguel Servet).<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas del radio distal son lesiones frecuentes que suponen entre un 10 y un 25% de todas las fracturas y el 75% de las fracturas de la mu\u00f1eca. El tratamiento definitivo indicado depende de las caracter\u00edsticas de la fractura y de los signos de inestabilidad asociados. Entre las posibles complicaciones, encontramos la pseudoartrosis, que se presenta con una baja frecuencia debido a que es una fractura que asienta sobre hueso metafisario bien vascularizado. Nuestro objetivo es mostrar la evoluci\u00f3n de un caso de pseudoartrosis de radio distal, as\u00ed como los resultados cl\u00ednicos, funcionales y radiol\u00f3gicos de su tratamiento.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>fractura de radio, pseudoartrosis, injerto \u00f3seo, fijaci\u00f3n interna de fractura.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Distal radius fractures are frequent lesions that account for between 10 and 25% of all fractures and 75% of wrist fractures. The definitive treatment indicated depends on the characteristics of the fracture and the associated instability signs. Among the possible complications, we find pseudoarthrosis, which occurs with a low frequency because it is a fracture that sits on well-vascularized metaphyseal bone. Our objective is to show the evolution of a case of distal radius pseudoarthrosis, as well as the clinical, functional and radiological results of its treatment.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>radius fracture; pseudoarthrosis; bone injert; fracture fixation.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Paciente mujer de 53 a\u00f1os que acude al servicio de Urgencias tras ca\u00edda accidental desde su bicicleta. A la exploraci\u00f3n, dolor e impotencia funcional de la mu\u00f1eca izquierda con una evidente deformidad en dorso de tenedor de la misma. Ante la alta sospecha cl\u00ednica, se realiza una radiograf\u00eda simple de la mu\u00f1eca en dos proyecciones (anteroposterior y lateral), evidenciando una fractura de radio distal con desviaci\u00f3n dorsal del fragmento distal (fractura de Colles) apreciable en la radiograf\u00eda simple (Figura 1). Se procede a la reducci\u00f3n cerrada bajo infiltraci\u00f3n intrafocal con anest\u00e9sico local (Mepivaca\u00edna al 2%) y se inmoviliza con f\u00e9rula braquiopalmar. Tras el control radiol\u00f3gico post-reducci\u00f3n (Figura 2), se decide tratamiento ortop\u00e9dico conservador con seguimiento estrecho cl\u00ednico-radiol\u00f3gico en consultas. Durante el seguimiento, se mantiene la inmovilizaci\u00f3n de la mu\u00f1eca durante un periodo de 6 semanas, tras lo cual, iniciamos un cuidadoso protocolo rehabilitador. Tras 9 meses de seguimiento, la paciente persiste con molestias en su mu\u00f1eca izquierda que limitan su actividad cotidiana y laboral, por lo que se decide realizar un TAC para valorar y definir la consolidaci\u00f3n \u00f3sea de la fractura, mostrando un retardo consolidativo, con interlinea fracturaria bien definida, aunque con finos puentes de uni\u00f3n en la cortical cubital y palmar del radio as\u00ed como alg\u00fan min\u00fasculo puente de uni\u00f3n trabecular (Figura 3).<\/p>\n

    Tras este hallazgo, se decide inicialmente una actitud expectante hasta los 12 meses de la lesi\u00f3n, sin encontrar en este seguimiento una mejor\u00eda franca de la paciente y sin la presencia de cambios radiol\u00f3gicos llamativos, lo que nos hace catalogar el caso como una pseudoartrosis atr\u00f3fica de radio distal.<\/p>\n

    Al a\u00f1o de la lesi\u00f3n, se decide el tratamiento quir\u00fargico de la lesi\u00f3n. Se realiza un abordaje volar modificado de Henry, decorticando los bordes esclerosos de ambos fragmentos, y aportando al lecho de fractura autoinjerto corticoesponjoso de cresta il\u00edaca. Para la fijaci\u00f3n de la fractura, se utiliza la placa volar\u00a0 de radio distal con tornillos de bloqueo. Tras la cirug\u00eda, se inmoviliza con f\u00e9rula antebraquiopalmar durante 4 semanas, para posteriormente comenzar con un estrecho y cuidadoso protocolo rehabilitador.<\/p>\n

    A los 6 meses postoperatorios, el paciente presenta ausencia de dolor (EVA: 0), signos radiol\u00f3gicos de consolidaci\u00f3n (Figura 4) y unos excelentes resultados funcionales con una puntuaci\u00f3n en la escala DASH de 10,92 y de 90 puntos en la Mayo Wrist Score. La paciente ha reanudado su actividad laboral sin complicaciones.\u00a0<\/strong><\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La fractura de radio distal es considerada la fractura m\u00e1s frecuente del miembro superior, constituyendo el 75% de todas las fracturas que asientan sobre el antebrazo, y ocupando entre un 10 y un 25% del global de fracturas, con una incidencia de 1:10000 habitantes (1-2). De todas las fracturas de radio distal, el 90% corresponden a fractura de Colles (fractura extraarticular metafisaria con acortamiento radial y desplazamiento dorsal del fragmento distal), pero existen otras variantes con menor incidencia: Goyrand-Smith (fractura extraarticular con desplazamiento volar del fragmento distal), Rhea-Barton (fractura parcelar del radio que se acompa\u00f1a de luxaci\u00f3n del carpo), Hutchinson o Chauffer (fractura estiloides radial) y Die-Punch (fractura por impactaci\u00f3n del semilunar en su carilla articular en el radio). Este tipo de fracturas son m\u00e1s frecuentes en tres picos de edad: entre los 5 y 14 a\u00f1os (fracturas en rodete), en varones menores de 50 a\u00f1os (alta energ\u00eda, fracturas intraarticulares) y mujeres mayores de 40 a\u00f1os (baja energ\u00eda, osteoporosis, extraarticulares) (3).<\/p>\n

    Para la clasificaci\u00f3n de estas fracturas se dispone de multitud de clasificaciones, encontrando entre las mismas poca reproducibilidad inter e intra-observador y sin englobar implicaciones en el tratamiento, por lo que ninguna ha ganado la suficiente popularidad como para usarse de manera sistem\u00e1tica.<\/p>\n

    Los objetivos terap\u00e9uticos en una fractura de radio distal son la reducci\u00f3n anat\u00f3mica articular y la restauraci\u00f3n de los ejes metafisoepifisarios distales del radio buscando obtener una reducci\u00f3n satisfactoria con un resultado anat\u00f3mico. La principal decisi\u00f3n que hay que tomar ante estas lesiones es la necesidad o no de tratamiento quir\u00fargico. En la valoraci\u00f3n inicial es indispensable tener en cuenta la edad, dominancia de mano, ocupaci\u00f3n, nivel de actividad f\u00edsica y estado general del paciente.<\/p>\n

    Dentro de las opciones terap\u00e9uticas quir\u00fargicas, tenemos la reducci\u00f3n cerrada con fijaci\u00f3n percut\u00e1nea con agujas de Kirschner, la utilizaci\u00f3n de dispositivos de fijaci\u00f3n externa y la reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna con placas por v\u00eda dorsal o volar.<\/p>\n

    Con cierta frecuencia, estas lesiones pueden asociar diversas complicaciones como artrosis postraum\u00e1tica, s\u00edndrome de dolor regional complejo, rigidez articular, consolidaci\u00f3n viciosa o problemas en la articulaci\u00f3n radio-cubital distal (4). Sin embargo, la aparici\u00f3n de retardos en la consolidaci\u00f3n o pseudoartrosis es francamente rara (5-7), por lo que los esfuerzos terap\u00e9uticos en estas fracturas suelen dirigirse a mantener una adecuada altura radial y reducci\u00f3n para restaurar la movilidad lo mejor y antes posible.<\/p>\n

    Definimos pseudoartrosis tras una fractura de Colles, a aquella ausencia de consolidaci\u00f3n tras 6 meses de la fractura (8). Es una complicaci\u00f3n de baja frecuencia por asentar en una regi\u00f3n de hueso esponjoso muy bien vascularizado, con una capacidad consolidativa alta, pero existen ciertos factores de riesgo que pueden incrementar su incidencia (fractura abierta, alta conminuci\u00f3n, infecci\u00f3n, estabilizaci\u00f3n fractuaria precaria, fractura de c\u00fabito o inestabilidad RCD, osteoporosis severa, utilizaci\u00f3n de fijaci\u00f3n externa, h\u00e1bitos t\u00f3xicos, interposici\u00f3n de partes blandas) (9). Dentro de todos los factores predisponentes detallados, en la literatura, esta pseudoartrosis de radio distal, se reporta con mayor frecuencia como resultado del empleo de dispositivos de fijaci\u00f3n externa, sobre todo en sujetos j\u00f3venes con fracturas de alto impacto. Esta baja incidencia, determina una experiencia limitada en el manejo de esta complicaci\u00f3n, lo que hace dif\u00edcil conocer su incidencia real y sus factores predisponentes y dificulta la existencia de consenso sobre el mejor tratamiento de estos casos (10).<\/p>\n

    La falta de uni\u00f3n a nivel distal del radio trae inevitablemente una p\u00e9rdida de la relaci\u00f3n anat\u00f3mica de la articulaci\u00f3n de la mu\u00f1eca. Cuando la pseudoartrosis se deja evolucionar,\u00a0 la mano se incurva, se desv\u00eda progresivamente en valgo y adquiere una apariencia descrita por algunos autores como deformidad en \u00abZ\u00bb (11). La disminuci\u00f3n del movimiento trae irremediablemente una creciente limitaci\u00f3n funcional con p\u00e9rdida de la fuerza de prensi\u00f3n. Si esta complicaci\u00f3n no se soluciona de forma precoz, pronto aparecen adherencias capsulares tanto en mu\u00f1eca como en las articulaciones metacarpofal\u00e1ngicas y en los dedos, lo que dificultar\u00e1 el ulterior tratamiento y restauraci\u00f3n de la \u00f3ptima funci\u00f3n articular.<\/p>\n

    Independientemente de la causa de la pseudoartrosis, el tratamiento conservador puede ser una opci\u00f3n en pacientes con baja demanda funcional, donde los s\u00edntomas se controlen con una inmovilizaci\u00f3n con ortesis o f\u00e9rula. En el resto de pacientes, se deber\u00e1 recurrir al tratamiento quir\u00fargico (12), siendo de elecci\u00f3n en este caso la reducci\u00f3n abierta con decorticaci\u00f3n del foco de fractura, aporte de injerto \u00f3seo y fijaci\u00f3n interna estable de la fractura con placa bloqueada por v\u00eda volar (13-15). Mantener una adecuada integridad radio-carpiana permite generalmente un balance articular funcional (al menos 30\u00ba extensi\u00f3n, 30\u00ba flexi\u00f3n y 30 kg de fuerza de presa).<\/p>\n

    En aquellos casos de gran complejidad donde fracase el tratamiento con t\u00e9cnicas de injerto y osteos\u00edntesis, la artrodesis total de\u00a0 mu\u00f1eca es una t\u00e9cnica de rescate que puede conseguir resultados funcionales aceptables, ya que nos permite obtener una mu\u00f1eca estable, indolora y por tanto funcional.<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La pseudoartrosis de radio distal presenta una baja incidencia en las fracturas de mu\u00f1eca tratadas de forma conservadora, pero ante su aparici\u00f3n, la decorticaci\u00f3n \u00f3sea asociada al autoinjerto \u00f3seo y fijaci\u00f3n con placa de radio distal por v\u00eda volar, es una t\u00e9cnica electiva y que aporta buenos resultados funcionales.<\/p>\n