{"id":54590,"date":"2020-02-26T11:39:48","date_gmt":"2020-02-26T10:39:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54590"},"modified":"2020-02-26T11:39:48","modified_gmt":"2020-02-26T10:39:48","slug":"actualizacion-en-el-diagnostico-y-manejo-de-la-microhematuria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-diagnostico-y-manejo-de-la-microhematuria\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y manejo de la microhematuria"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y manejo de la microhematuria<\/strong><\/p>\n

El hallazgo de hemat\u00edes en una tira reactiva de orina es muy frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. \u00a0En ocasiones pueda ser una patolog\u00eda menos grave secundar\u00eda a m\u00faltiples etiolog\u00edas pero a pesar de ello este hallazgo genera una gran cantidad de interconsultas…<\/p>\n

Isabel F\u00e9lez Justes. Licenciada en Medicina<\/p>\n

Hospital San Jorge Huesca<\/p>\n

Paula Mungu\u00eda Navarro. Grado en Medicina<\/p>\n

Daniel Andr\u00e9s Garc\u00eda. Licenciado en Medicina<\/p>\n

Diana Marquina Mart\u00ednez. Licenciada en Medicina<\/p>\n

Jara Altemir Trallero Licenciada en Medicina<\/p>\n

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina<\/p>\n

Resumen: <\/u><\/strong><\/p>\n

El hallazgo de hemat\u00edes en una tira reactiva de orina es muy frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. \u00a0En ocasiones pueda ser una patolog\u00eda menos grave secundar\u00eda a m\u00faltiples etiolog\u00edas pero a pesar de ello este hallazgo genera una gran cantidad de interconsultas y dudas con respecto al diagn\u00f3stico y procedimientos de actuaci\u00f3n. En otras ocasiones se puede tratarse\u00a0 de una patolog\u00eda m\u00e1s grave. Es importante corroborar que se trata de una verdadera microhematuria y una vez verificada, su orientaci\u00f3n a la consulta de nefrolog\u00eda o urolog\u00eda y con ello, las actuaciones necesarias. En muchas ocasiones la microhematuria es un hallazgo casual\u00a0 en estudios rutinarios solicitados por otros motivos no relacionados con la sospecha de patolog\u00eda renal o \u00a0de la v\u00eda urinaria.<\/p>\n

La prevalencia de la microhematuria oscila entre un 0,18 a un 16% de la poblaci\u00f3n y conforme aumenta la edad de tambi\u00e9n la incidencia de aparici\u00f3n. Las diferencias tan importantes halladas \u00a0en la prevalencia depende de las diferentes series estudiadas. La microhematuria puede ser de origen nefrol\u00f3gico u urol\u00f3gico. Dentro de las causas nefrol\u00f3gicas las afecciones glomerulares es decir, la afectaci\u00f3n de la barrera de filtraci\u00f3n glomerular son las patolog\u00edas \u00a0m\u00e1s frecuentes (glomerulonefritis o tambi\u00e9n vasculitis sist\u00e9micas con afectaci\u00f3n a nivel glomerular). Estas patolog\u00edas ser\u00e1n valoradas por nefrolog\u00eda.<\/p>\n

Entre las causas renales de origen no glomerular se encontrar\u00eda la patolog\u00eda de v\u00edas urinaria con neoplasias tanto a nivel renal como de la v\u00eda urinaria, litiasis, enfermedades qu\u00edsticas, defectos metab\u00f3licos como hiperuricosuria o hipercalciuria o necrosis papilar. Ser\u00e1 el ur\u00f3logo el especialista que realice el abordaje de estas patolog\u00edas. En muchas ocasiones no es f\u00e1cil diferenciar el origen de la microhematuria generando consultas innecesarias, con carga asistencial y retraso tanto en el diagn\u00f3stico como en el tratamiento. Esto puede generar consecuencias nocivas para el paciente.<\/p>\n

Palabras clave: <\/u><\/strong>diagn\u00f3stico, actualizaci\u00f3n, microhematuria<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n

The finding of red blood cells in a urine test strip is very common in daily clinical practice. Sometimes it may be a less serious pathology secondary to multiple etiologies but in spite of this this finding generates a lot of interconsultations and doubts regarding the diagnosis and procedures of action. On other occasions it may be a more serious pathology. It is important to confirm that it is a true microhematuria and once its orientation to the consultation of nephrology or urology has been verified and with it, the necessary actions. On many occasions, microhematuria is a casual finding in routine studies requested for other reasons unrelated to the suspicion of urinary tract pathology.<\/p>\n

The prevalence of microhematuria ranges from 0.18 to 16% of the population and as the age of the population increases the incidence of onset. The important differences found in the prevalence depend on the different series studied. The microhematuria can be of nephrological or urological origin. Among the nephrological causes, glomerular conditions, that is, the affectation of the glomerular filtration barrier is the most frequent pathologies (glomerulonephritis or also systemic vasculitis with involvement at the glomerular level). These pathologies will be assessed by nephrology.<\/p>\n

Among the renal causes of non-glomerular origin would be the pathology of the urinary tract with neoplasms both at the renal and urinary tract levels, lithiasis, cystic diseases, metabolic defects such as hyperuricosuria or hypercalciuria or papillary necrosis. The urologist will be the specialist who addresses these pathologies. In many cases it is not easy to distinguish the origin of the microhematuria generating unnecessary consultations with care burden and delay in both diagnosis and treatment generating harmful consequences for the patient.<\/p>\n

Key words: <\/u><\/strong>diagnosis, update, microhematuria<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong> Con el t\u00e9rmino microhematuria se define la presencia anormal en orina de hemat\u00edes. Los hemat\u00edes no deben estar presentes en la orina debido a la barrera de filtraci\u00f3n glomerular hace de \u201cescudo\u201d y por su disposici\u00f3n y composici\u00f3n no permite que los hemat\u00edes se presenten en la orina. En determinadas circunstancias, muchas de ellas patol\u00f3gicas, los hemat\u00edes aparecen en la orina. La presencia de hemat\u00edes en la orina seg\u00fan el n\u00famero de pueden clasificarse en:<\/p>\n

Hematuria macrosc\u00f3pica<\/strong>: es definida como la presencia de sangre en la orina a simple vista, la orina es de color\u00a0 o coloraci\u00f3n rojiza.<\/p>\n

Hematuria microsc\u00f3pica o microhematuria<\/strong>: definida por la presencia de >3-5 hemat\u00edes por campo de gran aumento en una muestra simple de orina. La muestra de orina debe ser fresca y previo a su observaci\u00f3n en el microscopio debemos haber centrifugado la muestra a una velocidad de 3000 rpm durante un tiempo de 5 minutos. Es importante que la muestra se procese de forma correcta para su interpretaci\u00f3n. \u00a0A continuaci\u00f3n abordaremos el diagn\u00f3stico y manejo de la microhematuria \u00a0desde el punto de vista urol\u00f3gico o nefrol\u00f3gico con enfoques muy diferentes. En primer lugar abordaremos el diagn\u00f3stico certero de microhematuria que como veremos a continuaci\u00f3n debe cumplir una serie de requisitos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de certeza de microhematuria: <\/u><\/strong><\/p>\n

Ante el hallazgo en una tira reactiva de orina positiva para sangre debemos corroborar el correcto diagn\u00f3stico de microhematuria, diagn\u00f3stico que en ocasiones no es sencillo de interpretar. Para un diagn\u00f3stico certeza de microhematuria es necesario la presencia de 3 sedimentos positivos repetidos durante 3 semanas consecutivas. Si s\u00f3lo uno de los tres es positivo no es diagn\u00f3stico de microhematuria y deber\u00edan descartarse otras causas.<\/p>\n

Si dos o tres son positivos\u00a0 deberemos descartar otras causas de hematuria antes de iniciar un estudio completo entre las que m\u00e1s frecuentemente \u00a0se encuentran:<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecciones del Tracto Urinario (ITU)<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ejercicio f\u00edsico intenso en los d\u00edas previos a la realizaci\u00f3n del sedimento.<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Menstruaci\u00f3n o sangrado vaginal<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecciones \u00a0de origen viral<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Uso de anticoagulantes orales<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Traumatismos diversos<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sustancias que ti\u00f1en la orina como f\u00e1rmacos, metales, enfermedades de dep\u00f3sito, frutos rojos, etc<\/p>\n

\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Procedimientos urol\u00f3gicos recientes en los que haya podido sangrar la v\u00eda urinaria.<\/p>\n

Si la microhematur\u00eda es consecuencia de alguna de estas \u00a0circunstancias deberemos realizar tratamiento etiol\u00f3gico de las mismas y despu\u00e9s de haberlo realizado corroborar si persiste la microhematuria o ha desaparecido despu\u00e9s del\u00a0 tratamiento.<\/p>\n

ENFOQUE DIAGN\u00d3STICO DE LA MICROHEMATURIA: <\/u><\/strong><\/p>\n

A continuaci\u00f3n se expondr\u00e1n las dos principales causas de microhematuria que puede ser de causa\u00a0 o con sospecha urol\u00f3gica o con sospecha de causa nefrol\u00f3gica\u00a0<\/u><\/strong><\/p>\n

Microhematuria con sospecha de causa urol\u00f3gica<\/u><\/strong><\/p>\n

Si el paciente presenta factores de riesgo para desarrollo de un tumor urotelial (VER TABLA 1) se debe remitir al paciente a la consulta de urolog\u00eda de forma preferente. Es recomendable que previo a \u00a0la remisi\u00f3n soliciten y se \u00a0hagan las siguientes pruebas \u00a0entre las que se encuentran : un urocultivo (para descartar ITU), radiograf\u00eda de abdomen simple (para visualizar presencia de litiasis radioopacas), ecograf\u00eda abdominal completa que incluye ecograf\u00eda renal y v\u00edas urinarias, \u00a0y citolog\u00edas (se realizan un total de 3) urinarias para descartar malignidad asociada a tumor urotelial.\u00a0 Si no presenta factores de riesgo de tumor urotelial, al mismo tiempo que se deriva a la consulta de nefrolog\u00eda se derivar\u00e1 de forma no preferente a la consulta de urolog\u00eda con la misma bater\u00eda de pruebas. La presencia de factores de riesgo de para tumor urotelial caracteriza \u00a0la derivaci\u00f3n, que se har\u00e1 en estos casos de forma preferente.<\/p>\n

Ante los resultados de las pruebas solicitadas:<\/p>\n

1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si la radiograf\u00eda de abdomen muestra patolog\u00eda liti\u00e1sica realizaremos tratamiento etiol\u00f3gico \u00a0aunque esto no excluye la realizaci\u00f3n del resto de pruebas complementarias necesarias para el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si la ecograf\u00eda muestra hallazgos de tumor vesical se realizar\u00e1 intervenci\u00f3n quir\u00fargica programada con resecci\u00f3n del tumor urotelial y tratamiento quimioter\u00e1pico si procede.<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si la ecograf\u00eda es normal u ofrece dudas y adem\u00e1s el paciente tiene factores de riesgo de tumor urotelial realizaremos para completar el estudio cistoscopia y Tomograf\u00eda Axial Computarizada (TAC) que nos ayudar\u00e1n a descartar que se trate de patolog\u00eda tumoral.<\/p>\n

4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si la ecograf\u00eda es normal, no tiene factores de riesgo de tumor urotelial y se ha descartado que la microhematuria sea de origen nefrol\u00f3gico (ver a continuaci\u00f3n microhematuria de origen nefrol\u00f3gico) de forma individualizada, se podr\u00e1 valorar la realizaci\u00f3n de un TAC o Urograf\u00eda IntraVenosa (UIV) para completar el estudio. Si ambas pruebas son normales realizaremos un seguimiento anual durante 2 a\u00f1os y si ambos son negativos, se proceder\u00e1 al alta.<\/p>\n

5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si las citolog\u00edas son positivas para tumor urotelial est\u00e1 indicado realizar biopsias vesicales m\u00faltiples y seg\u00fan resultado anatomopatol\u00f3gico o de sospecha se\u00a0 ampliar\u00e1 el \u00a0estudio con TAC y\/o UIV.<\/p>\n

Microhematuria con sospecha de causa nefrol\u00f3gica: <\/u><\/strong><\/p>\n

Si el paciente presenta adem\u00e1s de microhematuria alguno de los siguientes signos o s\u00edntomas el enfoque se realizar\u00e1 para descartar microhematuria de origen nefrol\u00f3gico. Si adem\u00e1s \u00a0presenta factores de riesgo de tumor urotelial debe ser remitido adem\u00e1s de nefrolog\u00eda igualmente a urolog\u00eda para descartar patolog\u00eda neopl\u00e1sica.\u00a0 Orientan a microhematuria nefr\u00f3l\u00f3gica la presencia de:\u00b7<\/p>\n

Alteraci\u00f3n del sedimento urinario con cociente albuminuria\/creatinuria >30 mg\/g\u00b7<\/p>\n

Funci\u00f3n renal alterada con aumento de los productos del metabolismos nitrogenado como urea, creatinina y disminuci\u00f3n del Filtrado Glomerular estimado FGe < 60 ml\/min\u00b7<\/p>\n

Presencia de hemat\u00edes dism\u00f3rficos en orina es decir, hemat\u00edes que al pasar de forma patol\u00f3gica a trav\u00e9s de la barrera de filtraci\u00f3n glomerular y discurrir posteriormente por la via urinaria alteran su forma \u00a0y se denominan as\u00ed. Estos hemat\u00edes perder\u00e1n su forma esf\u00e9rica original.<\/p>\n

Los hemat\u00edes dism\u00f3rficos en orina son sugestivos de patolog\u00eda glomerular si est\u00e1n en una proporci\u00f3n mayor del 30% del total de hemat\u00edes visualizados al microscopio.\u00b7<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n Arterial (HTA) de reciente diagn\u00f3stico o aparici\u00f3n no estando presente antes de los hallazgos de microhematuria.Ante la sospecha de microhematuria de origen nefrol\u00f3gico se debe solicitar ecograf\u00eda renal para valorar tama\u00f1o y ecoestructura renal, anal\u00edtica completa con hemograma y bioqu\u00edmica y con orina de 24 horas para cuantificar la proteinuria en orina en gramos\/24 horas, sedimento de orina con morfolog\u00eda eritrocitar\u00eda. Si hay \u00a0sospecha de enfermedad sist\u00e9mica con afectaci\u00f3n renal,\u00a0 un perfil anal\u00edtico con autoinmunidad.<\/p>\n

En la tabla 2 (VER TABLA 2 ) se especifica el perfil b\u00e1sico de autoinmunidad, este ser\u00e1 el perfil de estudio de inicio que posteriormente y seg\u00fan los hallazgos, se podr\u00e1 ampliarLa evaluaci\u00f3n de la microhematuria +\/- proteinuria ser\u00e1 realizada por el nefr\u00f3logo que en funci\u00f3n de los resultados de autoinmunidad o sospecha diagn\u00f3stica indicar\u00e1 la necesidad de realizar una biopsia renal para el diagn\u00f3stico de certeza.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 hacemos con la microhematuria que no logramos un diagn\u00f3stico de certeza?<\/strong><\/p>\n

\u00a0Hasta en un 10 % de los casos podemos encontrarnos que la microhematuria no muestra enfermedad significativa de origen nefrol\u00f3gico ni urol\u00f3gico y no podemos dar un diagn\u00f3stico de certeza. \u00a0La actitud a seguir en estos pacientes es la realizaci\u00f3n de un sedimento de orina una vez al a\u00f1o durante los 2 a\u00f1os siguientes al inicio del primer estudio que se realiz\u00f3. Si los resultados son negativos, no presentan mayor\u00a0 riesgo de malignidad si lo comparamos con el de la poblaci\u00f3n general y se proceder\u00e1 al alta.<\/p>\n

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TUMOR UROTELIAL.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Antecedente de tabaquismo (actual o pasado)<\/td>\nAntecedentes de esquistosomiasis u otras cistitis cr\u00f3nicas<\/td>\n<\/tr>\n
Antecedentes de enfermedad urol\u00f3gica<\/td>\nRadioterapia pelviana<\/td>\n<\/tr>\n
Hematuria macrosc\u00f3pica<\/td>\nCitolog\u00edas sospechosas<\/td>\n<\/tr>\n
Antecedente de exposici\u00f3n a qu\u00edmicos<\/td>\nCl\u00ednica miccional irritativa<\/td>\n<\/tr>\n
Exposici\u00f3n a ciclofosfamida o pioglitazona<\/td>\nEdad mayor de 40 a\u00f1os<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

TABLA 2. PERFIL ANAL\u00cdTICO B\u00c1SICO DE AUTOINMUNIDAD EN EL ESTUDIO DE MICROHEMATURIA DE ORIGEN NEFROL\u00d3GICO<\/p>\n\n\n\n\n\n
Ac Anti Nucleares. ANAs<\/td>\nSEROLOG\u00cdAS VHC, VIH Y VHB<\/td>\n<\/tr>\n
Complemento C3 y C4<\/td>\nAc anti-DNA<\/td>\n<\/tr>\n
Inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)<\/td>\nc-ANCA y p-ANCA<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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    Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y manejo de la microhematuria El hallazgo de hemat\u00edes en una tira reactiva de orina es muy frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. \u00a0En ocasiones pueda ser una patolog\u00eda menos grave secundar\u00eda a m\u00faltiples etiolog\u00edas pero a pesar de ello este hallazgo genera una gran cantidad de interconsultas…<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[109],"tags":[6423,289,12662],"class_list":["post-54590","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-hematologia-hemoterapia","tag-actualizacion","tag-diagnostico","tag-microhematuria","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nActualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y manejo de la microhematuria<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Actualizaci\u00f3n en 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