{"id":54646,"date":"2020-02-27T11:00:12","date_gmt":"2020-02-27T10:00:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54646"},"modified":"2021-02-10T08:52:29","modified_gmt":"2021-02-10T07:52:29","slug":"feocromocitoma-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/feocromocitoma-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Feocromocitoma. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Feocromocitoma. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

El feocromocitoma es un tumor poco frecuente (0.05-1%) secretor de catecolaminas con una alta incidencia de morbilidad y en la mayor\u00eda de los casos es resecable, por lo que resulta importante no demorar su diagn\u00f3stico. <\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagn\u00f3stico. Hospital San Jorge, Huesca (Primer autor)<\/p>\n

Luis Sope\u00f1a Sanz. FEA Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. M\u00e1ster Internacional de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. M\u00e1ster en Radiocirug\u00eda y Radioterapia Estereot\u00e1xica. M\u00e1ster en Oncolog\u00eda Intervencionista. Lugar de trabajo:\u00a0HCU Lozano Blesa, Zaragoza<\/p>\n

Alejandro Barranco L\u00f3pez. FEA Radiof\u00edsica Hospitalaria. PhD\u00a0en F\u00edsica, MSc\u00a0en Astrof\u00edsica, F\u00edsica de part\u00edculas y Cosmolog\u00eda.\u00a0Lugar de trabajo:\u00a0\u00a0HCU Lozano Blesa, Zaragoza<\/p>\n

Daniel Nogueira Souto. MIR Medicina nuclear.\u00a0Lugar de trabajo:\u00a0\u00a0HCU Lozano Blesa, Zaragoza<\/p>\n

ETIQUETAS: Feocromocitoma, tumor suprarrenal, catecolaminas<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Pheochromocytoma, adrenal tumor, catecholamines<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El feocromocitoma es un tumor poco frecuente (0.05-1%) secretor de catecolaminas con una alta incidencia de morbilidad y en la mayor\u00eda de los casos es resecable, por lo que resulta importante no demorar su diagn\u00f3stico. Presentamos el debut y desarrollo de un caso en paciente var\u00f3n de mediana edad sin antecedentes previos relevantes.<\/p>\n

ASBTRACT<\/strong><\/p>\n

Pheochromocytoma is a rare tumor (0.05-1%) catecholamine secretor with a high incidence of morbidity and in most cases it is resecable, so it is important not to delay its diagnosis. We present the debut and development of a case in a middle-aged male patient with no relevant previous history.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La sobreproducci\u00f3n de catecolaminas va a derivar en una hipertensi\u00f3n arterial\u00a0mantenida\u00a0en el tiempo que puede\u00a0verse asociada con la triada cl\u00e1sica consistente en cefalea, palpitaciones y diaforesis.\u00a0Es importante\u00a0confirmar\u00a0y extirpar el feocromocitoma dado que la\u00a0hipertensi\u00f3n arterial es curable con la resecci\u00f3n quir\u00fargica\u00a0y\u00a0al menos\u00a0un 10% de los tumores\u00a0son malignos.<\/p>\n

DESARROLLO DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Historia actual:<\/u><\/p>\n

Paciente de 60 a\u00f1os que acude al servicio de Urgencias por cuadro de ocho horas con disnea s\u00fabita que ha ido aumentando a lo largo de la tarde. Se acompa\u00f1a de n\u00e1useas con realizaci\u00f3n de cuatro v\u00f3mitos de contenido alimentario, sensaci\u00f3n de desasosiego y malestar general, que han ido aumentando progresivamente. El paciente refiere dolor lumbar y a nivel abdominal difuso. No refiere haber tenido fiebre, cl\u00ednica catarral previa ni otros s\u00edntomas. El paciente acudi\u00f3 el d\u00eda anterior al servicio de Urgencias por dolor a nivel lumbar irradiado por extremidad inferior derecha; se le realiz\u00f3 radiograf\u00eda lumbar donde se objetiv\u00f3 un pinzamiento a ese nivel por lo que se paut\u00f3 medicaci\u00f3n analg\u00e9sica.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/u><\/p>\n

Tensi\u00f3n Arterial: 120\/94, Frecuencia Cardiaca: 136 p.m., T\u00aa: 35 \u00baC. Mal estado general, consciente, orientado, palidez generalizada, con mala perfusi\u00f3n a nivel distal, sudoroso, taquipneico.<\/p>\n

AC: r\u00edtmica, sin soplos<\/p>\n

AP: Crepitantes de base a \u00e1pex de pulm\u00f3n derecho y en base de pulm\u00f3n izquierdo.<\/p>\n

Abdomen y EEII: sin hallazgos<\/p>\n

Antecedentes y datos cl\u00ednicos:<\/u><\/p>\n

HTA, DM tipo II, dislipemia. Medicaci\u00f3n actual: SIMVASTATINA 10MG 0-0-1; EDISTRIDE 10MG 1-0-0; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0; PARACETAMOL<\/p>\n

1G 1-1-1; RISTFOR 50\/1000MG 1-0-1; DAFIRO 5\/160MG 1-0-0<\/p>\n

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.<\/p>\n

Pruebas complementarias:<\/u><\/p>\n

– ECG: Ritmo sinusal a 130 lpm, PR normal, QRS estrecho, no alteraciones agudas de la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

– Anal\u00edtica: – Bq: Creatinina 2,58, urea 96, FG 25,9, cloro 97, calcio 11,6, ALT 63, AST 90, LDH 445, Amilasa 1130, Lipasa 697, CPK 386, Mioglobina 818, CKMB 41, Troponina 8093, PCR 2,25, Procalcitonina 1,33.<\/p>\n

– Gasometr\u00eda arterial: pH 6,94, pO2 37, pCO2 41, bicarbonato 8,8, \u00e1cido l\u00e1ctico 15,8.<\/p>\n

– Hemograma: Hemoglobina 202, hematocrito 63%, leucocitos 15300, neutr\u00f3filos 13400. Resto del hemograma sin alteraciones.<\/p>\n

– Coagulaci\u00f3n: D\u00edmero D 1764. Resto de la coagulaci\u00f3n sin alteraciones.<\/p>\n

– Rx t\u00f3rax: Pulm\u00f3n derecho con condensaciones de \u00e1pex a bases y pulm\u00f3n izquierdo con condensaciones hasta campos medios.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n:<\/u><\/p>\n

Destaca el mal estado estado del paciente, la anal\u00edtica con signos de infecci\u00f3n bacteriana y la radiograf\u00eda con infiltrados pulmonares bilaterales, continuando el paciente con gran sudoraci\u00f3n, disnea de reposo y malestar general por lo que se pauta antibioterapia con Tazocel y analgesia con Paracetamol. Se objetiva leve mejor\u00eda de la disnea, pero dada la alteraci\u00f3n anal\u00edtica: Insuficiencia renal aguda, alteraci\u00f3n de enzimas hep\u00e1ticas de colestasis y cit\u00f3lisis, aumento de amilasa y lipasa (>20 veces el valor l\u00edmite), alteraci\u00f3n de enzimas de da\u00f1o mioc\u00e1rdico (Troponina ultrasensible 8093) y d\u00edmero D 1793, se decide ingreso en servicio de UCI.<\/p>\n

Tras dos d\u00edas de ingreso por cuadro s\u00e9ptico y ante la persistencia de dolor abdominal, na\u00faseas y v\u00f3mitos con persistencia de elevaci\u00f3n de enzimas de cit\u00f3lisis y amilasemia se solicita ecograf\u00eda abdominal que se realiza en box de UCI con hallazgos destacables de: Masa de aproximadamente en 5 cent\u00edmetros localizada adyacente a borde interno del tercio superior de ri\u00f1\u00f3n izquierdo y que parece contactar con el par\u00e9nquima, parcialmente abordada en el estudio. Ri\u00f1\u00f3n derecho de caracter\u00edsticas normales. V\u00eda biliar no dilatada. L\u00e1mina de l\u00edquido subhep\u00e1tico y periespl\u00e9nico, en cuant\u00eda no significativa.<\/p>\n

Ante la sospecha de posible neoplasia renal\/suprarrenal se ampl\u00eda estudio con TC toraco-abdominal con contraste tras medidas de nefroprotecci\u00f3n (protocolo estudio suprarrenal; fases basal, arterial, portal y retardada):<\/p>\n

Masa suprarrenal izquierda multilobulada (ver imagen 1) que presenta contenido interno heterog\u00e9neo con \u00e1rea s\u00f3lida m\u00e1s anterior (35UH basal) y realce intenso tras la administraci\u00f3n de contraste y zona hipodensa de aspecto necr\u00f3tico\/qu\u00edstico posterior (aproximadamente 15UH basal) con realce en anillo. No se identifica grasa macrosc\u00f3pica en estudio basal ni calcificaciones<\/p>\n

El estudio din\u00e1mico (ver imagen 2) de la parte s\u00f3lida anterior de la lesi\u00f3n muestra un lavado absoluto del 48% y un lavado relativo del 35% (valores muy bajos de aclaramiento) con coeficiente de atenuaci\u00f3n portal alto (122UH). Se descarta adenoma y origen benigno de la lesi\u00f3n. Plano de separaci\u00f3n con polo superior renal conservado. No se identifican adenopat\u00edas locorregionales patol\u00f3gicas ni otros hallazgos oncol\u00f3gicos a distancia. A valorar feocromocitoma vs tumor suprarrenal primario. Resto del estudio con peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido libre intraperitoneal en pelvis menor y perihep\u00e1tico. Leves signos de edema periportal. V\u00edas biliares, p\u00e1ncreas, suprarrenal derecha, ri\u00f1ones y bazo sin hallazgos significativos.<\/p>\n

Se ampl\u00eda estudio anal\u00edtico con elevaci\u00f3n de catecolaminas con valores de norepinefrina de 2590 (normales 12,1-85,5) y epinefrina de 1362 (valores normales 1,7-22,4) as\u00ed como de cortisol libre en orina de 24 horas (179).<\/p>\n

Dada la determinaci\u00f3n de catelominas en orina de 24 horas elevada y las pruebas de imagen concordantes se confirma el diagn\u00f3stico de feocromocitoma y se inicia tratamiento con alfa-bloqueantes, inicialmente con fentolamina y posteriormente con prazoxina manteniendo cifras de TA controladas, sin cl\u00ednica de cefaleas, ni sudoraci\u00f3n ni palpitaciones. Se comenta el caso con el servicio de urolog\u00eda para valorar opci\u00f3n terap\u00e9utica quir\u00fargica, la cual se realiza de manera de programada.<\/p>\n

Anatom\u00eda patol\u00f3gica:<\/u><\/p>\n

Procedimiento: Adrenalectom\u00eda total. Lateralidad de la pieza: Izquierda.<\/p>\n

Multifocalidad tumoral: Ausente. Localizaci\u00f3n tumoral: Gl\u00e1ndula suprarrenal izquierda. Tama\u00f1o del tumor: 5,7 x 3,8 cm. Peso de la gl\u00e1ndula: 54,3 g. Tipo histol\u00f3gico: Feocromocitoma. Celularidad: Baja. Monoton\u00eda celular: Presente. Pleomorfismo nuclear: Ligero. Hipercromasia nuclear: Ausente. \u00a0C\u00e9lulas tumorales fusiformes: Ausentes. Patr\u00f3n de crecimiento: nidos grandes en < 10% del material. Actividad mit\u00f3tica: ligera (2 mitosis por 10 campos de gran aumento). Tipo de mitosis: T\u00edpicas. Necrosis: Ausente. Encapsulaci\u00f3n: Tumor encapsulado. Invasi\u00f3n capsular: Ausente. Invasi\u00f3n vena renal o adrenal: Ausente. Extensi\u00f3n extrarrenal: Ausente. Invasi\u00f3n linf\u00e1tica: Ausente. Ganglios linf\u00e1ticos regionales: No remitidos. M\u00e1rgenes de resecci\u00f3n: No se observa afectaci\u00f3n de los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n.<\/p>\n

Inmunohistoqu\u00edmica: Ki 67: <1%. Cromogranina: 100%, 3+, patr\u00f3n citoplasm\u00e1tico. Sinaptofisina: 100 %,3+, patr\u00f3n citoplasm\u00e1tico granular. Citoqueratina AE1 AE3: negativa. CD56: 95%, 3+, patr\u00f3n de membrana. Inhibina alfa: Negativo. CD10: Negativo. Melan A: Negativo. Pieza de suprarrenalectom\u00eda izquierda con un feocromocitoma de probable comportamiento benigno.<\/p>\n

Postoperatorio y seguimiento posterior:<\/u><\/p>\n

Postoperatorio inmediato inicialmente con tendencia a la hipertensi\u00f3n con crisis hipertensiva que se controla con 50mg de labetalol, posteriormente paciente hemodin\u00e1micamente estable, realiz\u00e1ndose extubaci\u00f3n sin incidencias a las 10 horas de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Buena evoluci\u00f3n postoperatoria, con correcta tolerancia oral y al dolor, salvo episodio de dolor agudo en miembro inferior derecho por el cual se solicita ecograf\u00eda Doppler:<\/p>\n

– Ecograf\u00eda Doppler ambos miembros inferiores: Se valora el sistema venoso profundo de ambas extremidades inferiores, estudiando la vena femoral com\u00fan por debajo del ligamento inguinal, la vena femoral profunda en tramo proximal, la vena femoral superficial hasta el canal de los adductores y la vena popl\u00edtea hasta tramos distales incluyendo las venas tibio-peroneas. Miembro izquierdo con vasos con morfolog\u00eda y calibre normal, con colapsabilidad completa a la presi\u00f3n del transductor y sin apreciarse ecos s\u00f3lidos intraluminales compatibles con trombosis venosa profunda. An\u00e1lisis doppler color y espectral dentro de la normalidad.<\/p>\n

Miembro derecho con vena femoral profunda visible en tramo medio y distal, aumentada de calibre, con tenue contenido ecog\u00e9nico fino en su interior, sin flujo al doppler color y no colapsable a la presi\u00f3n del transductor, sugestivo de trombosis venosa profunda. No hay signos de incompetencia valvular en el sistema venoso profundo. Vena safena interna de morfolog\u00eda y calibre normal en todo su recorrido, salvo en su recorrido por la pierna donde se objetiva engrosamiento parietal ecog\u00e9nico difuso hasta el tobillo y con permeabilidad central conservada sugestivo de probable tromboflebitis cr\u00f3nica. Igualmente, se aprecia engrosamiento ecog\u00e9nico de la pared de la vena safena externa, incluyendo alguna calcificaci\u00f3n focal y con permeabilidad central conservada en relaci\u00f3n con signos de tromboflebitis cr\u00f3nica\/residual. Leves colaterales venosas distales. Patr\u00f3n linforreticular, a nivel del tejido celular subcut\u00e1neo, que presenta inversi\u00f3n de su morfoecoestructura normal sugestivo de edema. Aislados ganglios linf\u00e1ticos, de tama\u00f1o y morfolog\u00eda no sospechosos, en regi\u00f3n inguinal derecha. Conclusi\u00f3n: Signos de TVP aguda en vena femoral profunda derecha, tramo medio-distal. Signos de tromboflebitis cr\u00f3nica en venas safena interna y vena safena externa derechas.<\/p>\n

Dado el cuadro de TVP femoral profunda se anticoagula al paciente inicialmente con<\/p>\n

HBPM a dosis anticoagulantes y posterior paso a Sintrom un mes m\u00e1s tarde. Se solicita ecograf\u00eda Doppler a los 2 meses.<\/p>\n

– Ecograf\u00eda Doppler miembro inferior derecho: Se explora desde regi\u00f3n femoral com\u00fan a territorio sural proximal de MI derecho. VFC, VFP y VFS compresibles, permeables y sin signos de trombosis. Cayados de safena interna y eje de la externa permeables. Safena interna permeable y compresible, ligeramente ect\u00e1sica y con engrosamiento difuso parietal en relaci\u00f3n con secuelas de tromboflebitis cr\u00f3nica. Vena safena externa levemente ect\u00e1sica, con engrosamiento parietal y alguna calcificaci\u00f3n, presenta registro doppler interno, todo ello compatible con secuelas de tromboflebitis cr\u00f3nica. Conclusi\u00f3n: Resoluci\u00f3n de los signos de TVP en vena femoral profunda derecha, Persisten signos de tromboflebitis cr\u00f3nica en vena safena interna y vena safena externa derechas, actualmente permeables.<\/p>\n

A los 4 meses de la cirug\u00eda se solicita TAC abdomino-p\u00e9lvico de control.<\/p>\n

– TAC abdomino-p\u00e9lvico (control a los 4 meses): H\u00edgado de tama\u00f1o normal y adecuada captaci\u00f3n del contraste. No aprecio la existencia de procesos expansivos. Ves\u00edcula biliar aliti\u00e1sica. V\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica de calibre normal. P\u00e1ncreas, bazo, gl\u00e1ndulas suprarrenales y ambos ri\u00f1ones sin hallazgos significativos. Alteraciones secundarias a tratamiento quir\u00fargico (suprarrenalectom\u00eda izquierda). No se observan adenopat\u00edas mesent\u00e9ricas, retroperitoneales ni iliacas de tama\u00f1o significativo. No distensi\u00f3n de asas intestinales. Restos fecales en colon. Vejiga con moderada repleci\u00f3n sin alteraciones murales. Hipertrofia y calcificaciones prost\u00e1ticas. No aprecio la existencia de l\u00edquido intraperitoneal libre. Osteopenia. Espondiloartrosis dorsal incipiente. Conclusi\u00f3n: No se demuestran signos de recidiva\/diseminaci\u00f3n de su proceso primario.<\/p>\n

Comentarios:<\/u><\/p>\n

Paciente operado de suprarrenalectom\u00eda izquierda en tratamiento anticoagulante por cuadro de TVP aguda en vena femoral profunda. TAC abdomino-p\u00e9lvico a los 4 meses sin signos de recidiva\/diseminaci\u00f3n de su proceso primario. Eco-Doppler control a los 2 meses sin presentar signos de TVP y persistiendo signos de tromboflebitis cr\u00f3nica en vena safena interna y vena safena externa derechas, actualmente permeables. Trascurridos 6 meses de anticoagulaci\u00f3n, con resoluci\u00f3n de TVP y no presentando signos de recidiva de feocromocitoma extirpado, se suspende anticoagulaci\u00f3n oral y se procede al alta.<\/p>\n