{"id":54658,"date":"2020-02-27T11:26:11","date_gmt":"2020-02-27T10:26:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54658"},"modified":"2020-02-27T11:26:11","modified_gmt":"2020-02-27T10:26:11","slug":"tratamiento-quirurgico-de-la-fractura-luxacion-de-monteggia-en-la-edad-pediatrica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-quirurgico-de-la-fractura-luxacion-de-monteggia-en-la-edad-pediatrica\/","title":{"rendered":"Tratamiento quir\u00fargico de la fractura-luxaci\u00f3n de Monteggia en la edad pedi\u00e1trica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento quir\u00fargico de la fractura-luxaci\u00f3n de Monteggia en la edad pedi\u00e1trica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lesi\u00f3n de Monteggia no es una lesi\u00f3n muy frecuente en la edad infantil, pero debe tenerse en cuenta en todo ni\u00f1o que presente un traumatismo con repercusi\u00f3n en el antebrazo, especialmente si presenta una fractura en el c\u00fabito&#8230;<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pinilla-Gracia, Cristian <sup>a<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">a: M\u00e9dico residente Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda (Hospital Universitario Miguel Servet).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lesi\u00f3n de Monteggia no es una lesi\u00f3n muy frecuente en la edad infantil, pero debe tenerse en cuenta en todo ni\u00f1o que presente un traumatismo con repercusi\u00f3n en el antebrazo, especialmente si presenta una fractura en el c\u00fabito, valorando en este caso la articulaci\u00f3n radiocapitelar de forma minuciosa para evitar que una luxaci\u00f3n asociada de cabeza radial pase desapercibida, y que pueda condicionar una dificultad terap\u00e9utica con un peor pron\u00f3stico. Cuando el tratamiento se realiza de forma precoz, la estabilizaci\u00f3n de la fractura cubital, permite una reducci\u00f3n estable de la cabeza radial, con unos excelentes resultados funcionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>fractura de Monteggia, luxacion, reducci\u00f3n, ni\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The Monteggia lesion is not a very frequent lesion in the infantile age, but it must be taken into account in every child that presents a trauma with repercussion in the forearm, especially if it presents a fracture in the ulna, valuing in this case the radiocapitellar joint of thorough way to avoid that an associated dislocation of radial head goes unnoticed, and that can condition a therapeutic difficulty with a worse prognosis. When the treatment is carried out early, the stabilization of the ulnar fracture allows a stable reduction of the radial head, with excellent functional results.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: Monteggia fracture; dislocation; reduction; child.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ni\u00f1a de 5 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias tras antecedente traum\u00e1tico sobre la mano en extensi\u00f3n, mientras se encontraba patinando. A la exploraci\u00f3n, deformidad evidente en dorso de tenedor del antebrazo, con impotencia funcional dolorosa del codo y mu\u00f1eca. La evaluaci\u00f3n neurovascular de la extremidad no presenta alteraciones en el momento exploratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza una radiograf\u00eda simple (anteroposterior y lateral) del antebrazo completo (Figura 1) que nos permita valorar de forma detallada y simult\u00e1nea el codo y la mu\u00f1eca de nuestro paciente. Al valorar las im\u00e1genes, evidenciamos una fractura de di\u00e1fisis cubital que asocia una l\u00ednea radiocapitelar donde el eje del radio no corta el centro del capitellum humeral, lo que traduce una luxaci\u00f3n anterior de cabeza radial. Ante estos hallazgos, llegamos al diagn\u00f3stico de fractura-luxaci\u00f3n de Monteggia tipo I de Bado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo terap\u00e9utico de esta lesi\u00f3n es restablecer lo antes posible la anatom\u00eda y longitud del c\u00fabito, lo que permitir\u00e1 reducir la cabeza radial a su lugar anat\u00f3mico, teniendo en cuenta que todo retraso tanto en el diagn\u00f3stico como en el manejo terap\u00e9utico, dificultar\u00e1 el tratamiento y ensombrecer\u00e1 el pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primera instancia, se intent\u00f3 la reducci\u00f3n cerrada bajo anestesia local y sedaci\u00f3n, pero la inestabilidad de la fractura cubital, impidi\u00f3 la reducci\u00f3n de la cabeza radial. Tras el fracaso de la reducci\u00f3n cerrada, se decide tratamiento quir\u00fargico mediante fijaci\u00f3n percut\u00e1nea desde olecranon con una \u00fanica aguja de Kirschner endomedular de 2 mm. Tras la reducci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n del c\u00fabito, se obtuvo una estable reducci\u00f3n de la cabeza radial. Inmovilizamos postoperatoriamente el brazo con un yeso circular braquiopalmar en pronosupinaci\u00f3n neutra. Tras una adecuada radiograf\u00eda de control postoperatoria (Figura 2), se da de alta al paciente el d\u00eda posterior a la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las 4 semanas se procede a la retirada del yeso circular braquiopalmar y de la aguja de Kirschner. Se mantiene durante 6 semanas m\u00e1s un yeso circular antebraquiopalmar, hasta completar un periodo total de inmovilizaci\u00f3n de 10-12 semanas, tras las cuales se comenzar\u00e1 un estricto y progresivo programa rehabilitador. Durante los pr\u00f3ximos 3 meses, se recomienda la utilizaci\u00f3n de una ortesis protectora antebraquial de termopl\u00e1stico, para minimizar el riesgo de re-fractura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al final del seguimiento, a los 12 meses de la lesi\u00f3n, la ni\u00f1a est\u00e1 asintom\u00e1tica y manteniendo una movilidad completa del codo en todos los planos, tanto en flexo-extensi\u00f3n, como en pronosupinaci\u00f3n, lo que traduce un resultado excelente (100 puntos) en la escala Mayo Elbow\u00a0Performance\u00a0score\u00a0(MEPS). Radiogr\u00e1ficamente,\u00a0 se observa una adecuada consolidaci\u00f3n de la fractura cubital y una cabeza radial que mantiene su reducci\u00f3n (Figura 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Descrito por primera vez en 1814 por Giovanni Monteggia, el ep\u00f3nimo \u201cfractura-luxaci\u00f3n de Monteggia\u201d se refiere a la lesi\u00f3n antebraquial que asocia una fractura cubital y una luxaci\u00f3n en la cabeza del radio ocasionando una disrupci\u00f3n en la articulaci\u00f3n radiocubital proximal. Es una lesi\u00f3n de baja frecuencia, con una frecuencia en la edad infantil del 0,4-5% de todas las fracturas del antebrazo y teniendo su m\u00e1xima incidencia entre los 4 y 10 a\u00f1os de edad (1, 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada para este tipo de lesiones es la definida por J.L. Bado (3) en 1958, en la que todas las lesiones tienen en com\u00fan la fractura de cubito y el tipo lesional vendr\u00e1 definido por la direcci\u00f3n de luxaci\u00f3n de la cabeza radial, dividiendo estas lesiones en cuatro grupos principales.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tipo I: Luxaci\u00f3n anterior de la cabeza radial con fractura de la di\u00e1fisis cubital a cualquier altura y angulaci\u00f3n anterior. Es la variante m\u00e1s frecuente (70-85%)<\/li>\n<li>Tipo II: Luxaci\u00f3n posterior de la cabeza radial con fractura de la di\u00e1fisis cubital (fractura metafisaria en la edad infantil) y angulaci\u00f3n posterior.<\/li>\n<li>Tipo III: Luxaci\u00f3n lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la met\u00e1fisis cubital. Lesi\u00f3n caracter\u00edstica de la edad infantil por ocurrir habitualmente sobre una fractura en tallo verde del cubito.<\/li>\n<li>Tipo IV: Luxaci\u00f3n de la cabeza radial con fractura diafisarias de c\u00fabito que asocia una fractura a nivel del radio, habitualmente a la misma altura.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico de este tipo de lesi\u00f3n, suele bastar con la cl\u00ednica y la radiograf\u00eda simple, pero es de vital importancia una adecuada evaluaci\u00f3n radiogr\u00e1fica, obteniendo proyecciones anteroposteriores y laterales del antebrazo que incluyan la articulaci\u00f3n de mu\u00f1eca y codo. La proyecci\u00f3n m\u00e1s importante es la lateral del codo, ya que esta lesi\u00f3n puede pasar desapercibida en la proyecci\u00f3n anteroposterior. En esta proyecci\u00f3n lateral, el eje diafisario del radio (la cabeza radial no se osifica hasta los 4 a\u00f1os) debe atravesar el centro del n\u00facleo de osificaci\u00f3n cond\u00edleo en cualquier posici\u00f3n del codo.\u00a0 Ante cualquier fractura o angulaci\u00f3n cubital deberemos valorar la adecuada alineaci\u00f3n de la cabeza radial con el capitellum humeral a trav\u00e9s de la l\u00ednea radiocapitelar o \u201cStoren line\u201d\u00a0 (l\u00ednea que sigue el eje diafisario del radio y que en condiciones normales, cruza el centro de la capitellum humeral. Su alteraci\u00f3n traduce una luxaci\u00f3n de la cabeza radial).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principio fundamental del tratamiento de una lesi\u00f3n de Monteggia en su fase aguda, es restablecer la anatom\u00eda exacta y la longitud del c\u00fabito, pues esto va a condicionar la reducci\u00f3n de la cabeza radial.\u00a0 La fractura cubital determinar\u00e1 si la lesi\u00f3n es estable o no, y por tanto si precisa de estabilizaci\u00f3n ortop\u00e9dica o quir\u00fargica. En los ni\u00f1os, las fracturas son normalmente estables y permiten el mantenimiento de la reducci\u00f3n anat\u00f3mica con tratamiento ortop\u00e9dico tras manipulaci\u00f3n de la fractura-luxaci\u00f3n bajo anestesia y la posterior inmovilizaci\u00f3n con un yeso braquiopalmar durante 4-6 semanas, siendo esta t\u00e9cnica el \u201cgold est\u00e1ndar\u201d terap\u00e9utico en la edad pedi\u00e1trica. Cuando fracasa el tratamiento conservador o la reducci\u00f3n obtenida es inestable o insatisfactoria, ser\u00e1 necesario el tratamiento quir\u00fargico, siendo la estabilizaci\u00f3n percut\u00e1nea con agujas de Kirschner intramedulares una buena opci\u00f3n, que nos permite corregir la deformidad cubital y la reducci\u00f3n cerrada de la cabeza radial. Tras el tratamiento, ser\u00e1 necesaria la inmovilizaci\u00f3n con yeso braquiopalmar durante 4-12 semanas, para iniciar tras este periodo, un intenso y cuidadoso protocolo rehabilitador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando esta lesi\u00f3n se diagnostica de forma precoz y es tratada con una reducci\u00f3n anat\u00f3mica estable, tanto del c\u00fabito como de la articulaci\u00f3n radiocubital distal, los resultados funcionales a largo plazo son excelentes (1-5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, estas lesiones pueden pasar desapercibidas en un inicio, especialmente en ni\u00f1os, donde la deformidad pl\u00e1stica del c\u00fabito, la complejidad radiol\u00f3gica del codo con numerosos n\u00facleos de osificaci\u00f3n o la obtenci\u00f3n de radiograf\u00edas inadecuadas que no permiten evaluar la articulaci\u00f3n radiocapitelar pueden retrasar su diagn\u00f3stico, desencadenando una lesi\u00f3n cr\u00f3nica denominada \u201cMissed Monteggia\u201d. Cuando esto sucede, la persistencia de la luxaci\u00f3n de la cabeza radial va originar dolor, limitaci\u00f3n funcional, especialmente a la flexi\u00f3n y pronaci\u00f3n (6), deformidad progresiva del codo en valgo (7), artrosis precoz (8) y riesgo de lesi\u00f3n en los nervios radial y cubital.\u00a0 Este retraso diagn\u00f3stico, aumenta la complejidad terap\u00e9utica de la lesi\u00f3n con un mayor potencial riesgo de complicaciones (9-11), por lo que ser\u00e1 de vital importancia un diagn\u00f3stico precoz de este tipo de lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evoluci\u00f3n natural de la lesi\u00f3n nos empuja a valorar el tratamiento quir\u00fargico a la mayor brevedad posible (12), teniendo en cuanta que un tiempo de evoluci\u00f3n mayor de 3 a\u00f1os o una edad mayor de 12 a\u00f1os, son criterios que contraindican de forma relativa la cirug\u00eda, debido al alto porcentaje de cambios displ\u00e1sicos que existir\u00edan en la articulaci\u00f3n radiocapitelar, y que condicionar\u00edan unos pobres resultados funcionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las opciones terap\u00e9uticas posibles, destaca la osteotom\u00eda cubital, que nos permitir\u00e1 corregir la longitud y deformidad del cubito con la finalidad de favorecer la reducci\u00f3n cerrada o abierta de la cabeza radial. Si se obtiene una adecuada reducci\u00f3n cerrada de la cabeza radial, parece no ser necesaria una artrotom\u00eda para reparar el ligamento anular (13). Si se opta por la t\u00e9cnica de reducci\u00f3n abierta, la liberaci\u00f3n de partes blandas interpuestas que dificulten la reducci\u00f3n parece un paso obligatorio, continuando por evaluar y reparar el ligamento anular, realizando una sutura directa siempre que sea posible. Cuando esta reparaci\u00f3n directa no es posible, se han descritos t\u00e9cnicas que utilizan colgajos de tr\u00edceps (Bell-Tawse) o injertos de fascia lata o \u201cflexor carpi radialis\u201d, con resultados satisfactorios. Para terminar, deberemos evaluar la estabilidad radiocapitelar post-reducci\u00f3n, pues ante sospecha o evidencia de inestabilidad es recomendable la utilizaci\u00f3n de una aguja de Kirschner radiocapitelar que fije la articulaci\u00f3n durante 4-6 semanas. Tras el tratamiento quir\u00fargico de estas lesiones, es necesario la inmovilizacion con yeso braquiopalmar en supinaci\u00f3n o prono-supinaci\u00f3n neutra, durante un periodo comprendido entre las 2 y 8 semanas, iniciando posteriormente un protocolo rehabilitador que permita recuperar un \u00f3ptimo balance articular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando el diagn\u00f3stico de la lesi\u00f3n de Monteggia es certero y se realiza de forma precoz, restablecer la anatom\u00eda y longitud cubital, permitir\u00e1 reducir\u00a0 con \u00e9xito la cabeza radial. La mayor parte de las veces es posible una reducci\u00f3n cerrada, pero en caso de que esta sea inestable o inadecuada, la fijaci\u00f3n percut\u00e1nea de la fractura cubital con una aguja de Kirschner endomedular desde el olecranon, nos permitir\u00e1 restaurar su anatom\u00eda, reduciendo de forma cerrada la cabeza radial, y permitiendo obtener en el paciente pedi\u00e1trico unos resultados funcionales excelentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Monteggia.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Monteggia.pdf\">Monteggia<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Korner J, Hansen M, Weinberg A, Hessmann H, Rommens PM. Monteggia Fractures in childhood, diagnosis and management in acute and chronic cases current concepts and review of the literature. Eur J Trauma. 2004; 30(6):361-70.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rockwood CA, Wilkins KE, King RE. Fractures of the shafts of the radius and ulna. In: Fractures in children, 4th ed. Volume 3. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; p. 322-56.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res. 1967 Jan-Feb;50:71-86. BADO<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Foran I, Upasani VV, Wallace CD, et al. Acute pediatric Monteggia fractures: a conservative approach to stabilization. J Pediatr Orthop 2017; 37: 335e41.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fowles JV, Sliman N, Kassab MT. The Monteggia lesion in children. Fracture of the ulna and dislocation of the radial head. J Bone Joint Surg Am. 1983 Dec;65(9):1276-82.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">David-West KS, Wilson NIL, Sherlock DA, Bennet GC. Missed Monteggia injuries. Injury. 2005 Oct;36(10):1206-9. Epub 2005 Mar 28.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Freedman L, Luk K, Leong JC. Radial head reduction after a missed Monteggia fracture: brief report. J Bone Joint Surg Br. 1988 Nov;70 (5):846-7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Delpont M, Jouve JL, Sales de Gauzy J, Louahem D, Vialle R, Bollini G, Accadbled F, Cottalorda J. Proximal ulnar osteotomy in the treatment of neglected childhood Monteggia lesion. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Nov; 100(7):803-7. Epub 2014 Oct 7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Holst-Nielsen F, Jensen V. Tardy posterior interosseous nerve palsy as a result of an unreduced radial head dislocation in Monteggia fractures: a report of two cases. J Hand Surg Am. 1984 Jul;9(4):572-5.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rodgers WB, Waters PM, Hall JE. Chronic Monteggia lesions in children. Complications and results of reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 1996 Sep;78(9):1322-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, Takahara M, Minami A, Imaeda T, Kato H. Long- term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia fracture- dislocations in children. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jun;91(6):1394-404.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hubbard J, Chauhan A, Fitzgerald R, Abrams R, Mubarak S, Sangimino M. (2018). Missed Pediatric Monteggia Fractures. JBJS reviews. 2018; 6(6), e2<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bhaskar A. Missed Monteggia fracture in children: is annular ligament reconstruction always required? Indian J Orthop. 2009;43(4):389-95.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tratamiento quir\u00fargico de la fractura-luxaci\u00f3n de Monteggia en la edad pedi\u00e1trica La lesi\u00f3n de Monteggia no es una lesi\u00f3n muy frecuente en la edad infantil, pero debe tenerse en cuenta en todo ni\u00f1o que presente un traumatismo con repercusi\u00f3n en el antebrazo, especialmente si presenta una fractura en el c\u00fabito&#8230;<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[12690,1427,6274,5779],"class_list":["post-54658","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-fractura-de-monteggia","tag-luxacion","tag-nino","tag-reduccion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 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