{"id":54666,"date":"2020-02-27T11:38:36","date_gmt":"2020-02-27T10:38:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54666"},"modified":"2021-02-16T10:32:59","modified_gmt":"2021-02-16T09:32:59","slug":"trastorno-delirante-y-locura-de-dos-reporte-de-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trastorno-delirante-y-locura-de-dos-reporte-de-caso\/","title":{"rendered":"Trastorno delirante y locura de dos: Reporte de caso"},"content":{"rendered":"

Trastorno delirante y locura de dos: Reporte de caso<\/strong><\/p>\n

El trastorno delirante es una condici\u00f3n rara con m\u00faltiples variantes, siendo m\u00e1s com\u00fan el tipo paranoide. Suele ser una condici\u00f3n cr\u00f3nica ya que los pacientes com\u00fanmente no buscan ayuda, siendo los familiares quienes solicitan atenci\u00f3n.<\/p>\n

Melody Patricia Ponce de Le\u00f3n Guzm\u00e1n1<\/sup>, Claudia Estefan\u00eda Cu\u00e9llar Cort\u00e9s1<\/sup>, Raquel Alejandra S\u00e1nchez N\u00fa\u00f1ez1<\/sup>.<\/p>\n

1<\/sup><\/strong>Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario<\/strong><\/p>\n

\u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d, Departamento de Psiquiatr\u00eda, Monterrey. M\u00e9xico<\/strong><\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> trastorno delirante, folie \u00e0 deux, locura de dos, trastorno psic\u00f3tico.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> delusional disorder, folie \u00e0 deux, madness of two, shared psychotic disorder.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El trastorno delirante es una condici\u00f3n rara con m\u00faltiples variantes, siendo m\u00e1s com\u00fan el tipo paranoide. Suele ser una condici\u00f3n cr\u00f3nica ya que los pacientes com\u00fanmente no buscan ayuda, siendo los familiares quienes solicitan atenci\u00f3n. Los pacientes son captados debido a una p\u00e9rdida grave de la funcionalidad o accidentalmente cuando acuden por otro tipo de atenci\u00f3n. Se presenta un caso com\u00f3rbido con folie \u00e0 deux, La presentaci\u00f3n en conjunto dificult\u00f3 el abordaje y tratamiento, por lo tanto, el pron\u00f3stico se torn\u00f3 reservado debido a que los delirios usualmente remiten con terapia farmacol\u00f3gica en conjunto con psicoterapia.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Delusional disorder is a rare condition with multiple variants with the paranoid type being the most common. It is usually a chronic condition since patients commonly do not seek help; family members are those who seek attention. Patients are identified because of a serious loss of functionality or accidentally when they come for some other reason. A comorbid case with folie \u00e0 deux is presented. The presentation as a whole hindered the approach and treatment; therefore, the prognosis was reserved because the delusions usually remit with pharmacological therapy in conjunction with psychotherapy.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El trastorno delirante se caracteriza en el DSM-5 como la presencia de uno o m\u00e1s delirios durante un mes o m\u00e1s en una persona que, a excepci\u00f3n de los delirios y sus ramificaciones conductuales, no parece extra\u00f1a y no est\u00e1 afectada funcionalmente.1<\/sup><\/strong><\/p>\n

Karl Jaspers, afirm\u00f3 que los delirios eran creencias anormales con extraordinaria convicci\u00f3n, eran impermeables a la evidencia experimental o contraargumentos y a menudo eran extra\u00f1os.2<\/sup><\/strong><\/p>\n

A veces es dif\u00edcil hacer la distinci\u00f3n entre delirios y creencias ordinarias o ideas fuertemente sostenidas (sobrevaloradas).<\/p>\n

Un punto de vista para el cl\u00ednico es que los delirios deben ser tratables, la mejora de hecho ocurre despu\u00e9s de la farmacolog\u00eda y terapia cognitivo-conductual, pero los pacientes que no responden todav\u00eda existen, puede que sean personas cualitativamente diferentes, con una personalidad dominada por un compromiso apasionado con las creencias. Para tal paciente, la convicci\u00f3n no es solo una creencia sino tambi\u00e9n una forma de vida o de evaluar la vida.3<\/sup><\/strong><\/p>\n

El trastorno paranoide compartido, tambi\u00e9n conocido como folie \u00e0 deux, es bastante infrecuente. Se caracteriza por la aparici\u00f3n de ideas delirantes compartidas en dos o m\u00e1s personas que viven en \u00edntima proximidad y que habitualmente est\u00e1n aisladas del mundo externo..4<\/sup><\/strong><\/p>\n

Folie \u00e0 Deux es un concepto muy amplio, que tiene una relativamente larga y controvertida historia de conceptualizaci\u00f3n y redefinici\u00f3n, que m\u00e1s bien parece incluir un s\u00edndrome que consiste en trastornos como la esquizofrenia, trastorno paranoico-delirante y psicosis reactiva.5<\/sup> Lo cual coincide con la dificultad para definir una etiolog\u00eda clara, los m\u00faltiples tipos de presentaci\u00f3n y que com\u00fanmente existe dificultad para diferenciar la preexistencia de alg\u00fan padecimiento psic\u00f3tico.<\/p>\n

El prop\u00f3sito del estudio de este caso fue proporcionarle al paciente una evaluaci\u00f3n integral, debido a que no quedo claro el motivo de consulta inicial en urgencias, desde el cual se sospech\u00f3 una patolog\u00eda psiqui\u00e1trica como probable causa.<\/p>\n

DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

Paciente masculino de 27 a\u00f1os, soltero, escolaridad ingenier\u00eda en sistemas, vive con su padre, labora como ayudante en negocio de su padre arreglando maquinas, sin embargo, no es posible corroborar la funcionalidad del mismo.<\/p>\n

Antecedentes personales patol\u00f3gicos: Negados. Antecedentes personales no patol\u00f3gicos: Niega abuso de sustancias il\u00edcitas, alcohol y tabaco consumo ocasional, no perjudicial. Antecedentes personales y familiares psiqui\u00e1tricos: no diagnosticados.<\/p>\n

Es ingresado al \u00e1rea de urgencias para valoraci\u00f3n debido a que presenta alteraci\u00f3n del estado de conciencia, se presenta let\u00e1rgico, desali\u00f1ado, en posici\u00f3n r\u00edgida, mutista selectivo, solo contesta a preguntas directas, presentando palilalia, contacto visual no preservado, mirando a un punto fijo y adiadococinecia.<\/p>\n

Se realizaron laboratorios generales donde se encuentran alteraciones electrol\u00edticas, con hipokalemia, con necesidad de reposici\u00f3n, as\u00ed como prueba con Lorazepam 2mg, respondiendo ante estas intervenciones de forma r\u00e1pida.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/strong><\/p>\n

H\u00e1bitus exterior: Masculino con edad aparente igual a la cronol\u00f3gica, complexi\u00f3n endomorfa, estatura promedio alto, pobre higiene y ali\u00f1o, tez y ojos claros, facies no caracter\u00edsticas.<\/p>\n

Obesidad grado 3<\/p>\n

Dermatitis seborreica en cuero cabelludo y cara.<\/p>\n

Resto sin alteraciones.<\/p>\n

Ver Tabla n\u00b01: Somatometr\u00eda y signos vitales (al final del articulo).<\/p>\n

Ver Tabla n\u00b02: Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (al final del articulo).<\/p>\n

Una semana previa a su ingreso, el paciente hab\u00eda presentado un cuadro aparentemente de gastroenteritis, a decir del mismo asociado a consumir alimentos en mal estado, sin embargo con una presentaci\u00f3n y evoluci\u00f3n at\u00edpica ya que reportaron tambi\u00e9n alteraciones de la conciencia, insomnio mixto, agitaci\u00f3n psicomotriz, movimientos estereotipados, p\u00e9rdida del control de esf\u00ednter vesical y al no quedar claro el cuadro cl\u00ednico actual ni explicarse la presentaci\u00f3n del paciente tan solo por las alteraciones electrol\u00edticas, fue referido a la unidad de psiquiatr\u00eda para su seguimiento.<\/p>\n

Desde el primer contacto con el paciente y su familia, al intentar recabar informaci\u00f3n m\u00e1s extensa, el paciente se mostraba renuente, intranquilo, molesto, suspicaz, solo interesado en su estado de salud f\u00edsica, que ya se hab\u00eda resuelto a su parecer. La madre era quien revelaba mayor parte de la informaci\u00f3n acerca de la historia del paciente, llamando la atenci\u00f3n que su padre hacia esfuerzos por desviar la atenci\u00f3n y prefer\u00eda centrarse en lo sucedido los d\u00edas previos, haciendo hincapi\u00e9 en la resoluci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico, minimizando la gravedad de la situaci\u00f3n.<\/p>\n

El paciente comenz\u00f3 con temores excesivos e ideas paranoides hace 7 a\u00f1os, al parecer, estos se originan a partir de haber visto una noticia asociada a temas legales sobre doble nacionalidad. Desarrollo intenso temor por llegar a perder la nacionalidad estadounidense, por tener lazos y actividad laboral en M\u00e9xico, esto lo llev\u00f3 a no renovar contrato laboral con la empresa en la cual prestaba servicio, as\u00ed como alejar a sus amigos, a decir de \u00e9l, ya que no ten\u00eda caso conservarlos porque su intenci\u00f3n era vivir en EUA, presenta durante ese periodo aislamiento social, a excepci\u00f3n de la relaci\u00f3n peculiarmente allegada con su padre y con algunos compa\u00f1eros del taller donde laboran informalmente. Desde entonces el paciente no ha tenido otro empleo ni relaciones de pareja o amistad significativas.<\/p>\n

Ha realizado dos viajes a EUA con el fin de conseguir trabajo y residir all\u00e1, sin embargo, ambos han tenido resultados negativos, durante el primero present\u00f3 ideas de que lo quer\u00edan involucrar en cuestiones il\u00edcitas y culmin\u00f3 con una crisis funcional, cuando al acudir a realizar su tr\u00e1mite de licencia de conducir se siente amenazado, pensando que le robar\u00edan su identidad, por lo que al solicitarle su firma, se niega y \u201c se entreg\u00f3\u201d alzando los brazos detr\u00e1s de su nuca con tal de evitar recogerla, por tal motivo su padre acude por \u00e9l y lo regresa a casa, aun se le notaba muy asustado, con mirada fija, repitiendo constantemente la misma historia, con temor de exponerse a la gente (no salir a realizar alguna compra, no aceptar salir en fotograf\u00edas), comenz\u00f3 a obsesionarse con las leyes de EUA, este nivel de angustia continu\u00f3 aproximadamente un mes, aisl\u00e1ndose por completo y desde entonces abandono el uso de celular, y redes sociales.<\/p>\n

2 a\u00f1os despu\u00e9s el paciente realiza el segundo viaje en el cual permaneci\u00f3 por 8 d\u00edas en un hotel, esto avalado y costeado por su padre, a decir de \u00e9l se encontraba planeando como se establecer\u00eda en la ciudad, sin embargo, al terminarse los recursos econ\u00f3micos y no poder costear por si solo la estancia, termin\u00f3 regresando a casa sin haber logrado el supuesto cometido, adem\u00e1s sin lograr dar una explicaci\u00f3n l\u00f3gica a los motivos por los cuales esto no sucedi\u00f3.<\/p>\n

El paciente continuaba con p\u00e9rdida de la funcionalidad debido a que se reh\u00fasa a trabajar, mencionando que corre el riesgo de ser rastreado y castigado por no reportar impuestos en EUA, esto poniendo en riesgo su nacionalidad, por lo que pasa la mayor parte del tiempo en casa y trabajando informalmente con su padre, pretendiendo de esta forma juntar dinero para lograr irse de modo m\u00e1s seguro a buscar ahora si un trabajo.<\/p>\n

Ver tabla n\u00b03: Clinimetr\u00eda (al final del articulo).<\/p>\n

Al intentar obtener informaci\u00f3n sobre la din\u00e1mica familiar y reunir m\u00e1s detalles sobre la condici\u00f3n del paciente, el padre se muestra renuente a acudir y cuando lo hizo se percibi\u00f3 suspicaz, irritable, incluso agresivo con la madre al ella relatar informaci\u00f3n acerca de hechos relevantes del pasado. Sesiones posterior se revela informaci\u00f3n de la probabilidad de que el padre tenga un trastorno de acumulaci\u00f3n y probable trastorno psic\u00f3tico, el padre y paciente viven solos en condiciones precarias, con pobre higiene, infestaci\u00f3n de animales, inclusive es dif\u00edcil deambular por la casa debido a la acumulaci\u00f3n de m\u00faltiples art\u00edculos, muchos de ellos inservibles, alimentos caducados y se mantienen la mayor parte del tiempo aislados, el padre evita visitas, limita el contacto de su hijo con sus otros familiares.<\/p>\n

Una vez que se determinaron los diagn\u00f3sticos se da devoluci\u00f3n y se realizan intervenciones familiares para que ambos reciban tratamiento, se le indica medicaci\u00f3n al paciente con Aripiprazol 10mg al d\u00eda como dosis inicial bas\u00e1ndonos en otros reportes de casos donde se evidencia una mejor\u00eda sustancial en comparaci\u00f3n por lo menos con la medicaci\u00f3n con risperidona 6<\/sup>, <\/strong>sin embargo, no acepto por no creerlo necesario y abandono seguimiento, el padre no volvi\u00f3 a las citas desde que se extendi\u00f3 el inter\u00e9s del equipo por la informaci\u00f3n m\u00e1s detallada no solo del motivo original de consulta a urgencias.<\/p>\n

Reporte de Psicolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Pruebas aplicadas:<\/p>\n

Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS-IV)<\/p>\n

Test de Manchas de Rorschach (Revisi\u00f3n R-PAS)<\/p>\n

Test de Relaciones Objetales (TRO)<\/p>\n

Observaciones<\/strong><\/p>\n

A la primera entrevista no se encontraba en condiciones de ali\u00f1o e higiene adecuadas, esta presentaci\u00f3n, as\u00ed como un estado de \u00e1nimo aplanado fue constante con los distintos evaluadores en las respectivas citas. Adem\u00e1s, al preguntarle acerca de conflictos previos y dificultades atravesadas a lo largo de su vida, busco evadir responder y neg\u00f3 toda clase de antecedentes, incluyendo lo ocurrido en EE. UU.<\/p>\n

En el WAIS durante la subprueba de dise\u00f1o con cubos cuya instrucci\u00f3n consiste en realizar con el material la figura modelada en el manual, pregunta acerca de la perspectiva desde la que debe observar los cubos para realizar la tarea, mostr\u00e1ndose meticuloso y obsesivo. En la misma l\u00ednea en b\u00fasqueda de s\u00edmbolos que consiste en marcar los s\u00edmbolos que sean iguales a la muestra, al se\u00f1alarle la omisi\u00f3n a un s\u00edmbolo menciona haberlos medido con la punta del l\u00e1piz y concluir que no contaban con las mismas dimensiones.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

Ver tabla n\u00b04: Resultados WAIS-IV (al final del articulo).<\/p>\n

En la escala de WAIS-IV obtiene un CI total de 101 puntos con un percentil de 53, ubic\u00e1ndolo en un rango de inteligencia promedio. Es importante considerar que la inteligencia se compone de una serie de habilidades diferentes que interact\u00faan y trabajan juntas para producir un funcionamiento cognitivo general.<\/p>\n

En el \u00cdndice de Comprensi\u00f3n Verbal que determina la capacidad de razonamiento verbal, de formaci\u00f3n de conceptos y conocimientos adquiridos, consigue un puntaje de 107. As\u00ed mismo alcanza una cifra de 114 en el \u00cdndice de Razonamiento Perceptual, el cual est\u00e1 implicado en la organizaci\u00f3n y percepci\u00f3n del espacio y la integraci\u00f3n visomotora. Estos conforman la inteligencia cristalizada que se refiere a la utilizaci\u00f3n de las habilidades intelectuales ya aprendidas.<\/p>\n

En contraste, la\u00a0inteligencia\u00a0\u201cfluida\u201d se refiere a la capacidad de adquirir nuevos conceptos y de adaptarse a las nuevas situaciones. Esta se compone del \u00cdndice de Memoria de Trabajo, el cual mide la capacidad para retener informaci\u00f3n temporalmente en la memoria mientras se trabaja u opera con ella, adem\u00e1s de focalizar la atenci\u00f3n y mantenerla, donde obtiene 93 puntos. As\u00ed como el \u00cdndice de Velocidad de Procesamiento, que eval\u00faa la capacidad para explorar, ordenar y discriminar informaci\u00f3n visual simple de forma r\u00e1pida y eficaz, alcanza un 89.<\/p>\n

Los resultados reflejan una discrepancia importante entre la inteligencia cristalizada y la fluida, lo que pudiera ser explicado por un promedio bajo en el \u00cdndice de Velocidad de Procesamiento en el WAIS-IV, espec\u00edficamente al momento de realizar c\u00e1lculos matem\u00e1ticos, lo cuales, aunque eran correctos, terminaba por excederse en tiempo debido a que repet\u00eda el c\u00e1lculo para corroborar el resultado. Esta demora al momento de responder es consistente a lo largo de la evaluaci\u00f3n, cuidando mucho lo que dice; el paciente refiere \u201cnunca me ha ido bien en las pruebas de tiempo, a m\u00ed me gusta meditar bien mis respuestas\u201d.<\/p>\n

En el Rorschach percibe objetos infrecuentes en localizaciones inusuales, como, por ejemplo: \u201cPues veo como dos caballeros arriba de campamochas gigantes que se iban a pelear con los dem\u00e1s insectos\u201d. Mostrando severas perturbaciones con notables problemas de pensamiento desorganizado y prueba de realidad, adem\u00e1s de distorsiones o malinterpretaciones de su ambiente que pueden llevar a fallas de juicio y comportamiento poco convencional; como entregarse a la polic\u00eda al estar convencido de que su familia planeaba robar su identidad. Estos c\u00f3digos se encuentran alterados frecuentemente en pacientes con trastornos del espectro psic\u00f3tico.<\/p>\n

En la misma l\u00ednea las reacciones a est\u00edmulos emotivos tienden a ser directas e inmediatas y son acompa\u00f1adas por poco control cognitivo, filtros mentales o procesamiento intelectual, lo que se manifiesta en los temas recurrentes de violencia en las historias del TRO.<\/p>\n

En el Rorschach integra todos los elementos de la l\u00e1mina, aunque de forma il\u00f3gica o carente de sentido. Como en la siguiente respuesta: \u201cVeo como\u2026 dos reptiles, hay reptiles que trepan paredes entonces yo los vi como que estaban trepando nubes y agua y escupiendo acido. Y ya.\u201d<\/p>\n

Predomina un estilo de respuestas intelectualizado y abstracto, denotando preocupaci\u00f3n por las apariencias. Al explorarlo con \u00e9l, reconoce su angustia, mostrando capacidad auto reflexiva y para tomar perspectiva de s\u00ed mismo, lo que tambi\u00e9n se manifiesta en esta prueba con indicadores de forma-dimensi\u00f3n. No obstante, esto tambi\u00e9n involucra estados paranoides.<\/p>\n

<\/p>\n

Representaci\u00f3n de s\u00ed mismo y otros<\/strong><\/p>\n

En el WAIS exhibe dificultad para explicar sentimientos complejos del ser humano, como lo muestran sus respuestas a las siguientes preguntas: \u00bfEn qu\u00e9 se parecen desear y esperar? \u201cSon estados de \u00e1nimo en los que puede estar el ser humano\u201d, \u00bfQu\u00e9 significa remordimiento? \u201cEs un sentir, ligado a la psicolog\u00eda del humano\u201d, \u00bfQu\u00e9 significa compasi\u00f3n? \u201cEs un estado de \u00e1nimo del ser humano que no es muy com\u00fan, te surge un sentimiento\u201d.<\/p>\n

En el Rorschach concibe pobres representaciones humanas, tendiendo a distorsionar los pensamientos y las intenciones de otras personas, lo que sugiere relaciones interpersonales perturbadas.<\/p>\n

En el TRO describe a las personas de formas poco elaboradas y relaciones superficiales, con poca comprensi\u00f3n de por qu\u00e9 las personas se comportan de la forma en que lo hacen.<\/p>\n

Al no percibir las relaciones como cooperativas y de apoyo existe poco inter\u00e9s en relacionarse con otros. Utiliza un estilo cognitivo inflexible y vigilante, con distanciamiento interpersonal notable, lo que se asocia a personalidades paranoides. Est\u00e1 alerta y preocupado por las intenciones agresivas del mundo, por ejemplo, con la idea de que su familia pretende involucrarlo en cr\u00edmenes.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, los resultados reflejan una capacidad intelectual promedio lo que indica que posee un buen funcionamiento cognitivo en general. Es importante considerar que al momento de la evaluaci\u00f3n se encuentra interferido por un pensamiento paranoide, denotando miedo a ser violentado en la interacci\u00f3n con otras personas. No obstante, con un apego adecuado al tratamiento es posible pensar en un buen pron\u00f3stico intelectual y laboral.<\/p>\n

DISCUSION<\/strong><\/p>\n

La intervenci\u00f3n m\u00e1s efectiva para la locura de dos es probablemente la separaci\u00f3n de la d\u00edada o grupo, pues se espera que la disminuci\u00f3n o la remisi\u00f3n de los s\u00edntomas en el polo secundario se d\u00e9 con el simple cese de la interacci\u00f3n, la cual se instaura en conjunto con la implementaci\u00f3n del tratamiento formal a la condici\u00f3n psiqui\u00e1trica del polo primario. En la mayor\u00eda de los casos hay poca adherencia al tratamiento, por cuanto el v\u00ednculo de la pareja se ve constantemente amenazado por factores externos, como la intervenci\u00f3n del grupo te-rap\u00e9utico.7<\/sup><\/strong><\/p>\n

Debido a que los pacientes con trastorno delirante com\u00fanmente son captados cuando acuden a valoraci\u00f3n por otro motivo de salud f\u00edsica o por incurrir en alg\u00fan asunto delictivo, el diagn\u00f3stico y manejo representan un reto, ya que com\u00fanmente abandonan la evaluaci\u00f3n y los tratamientos prescritos, se requiere de un trabajo multidisciplinario que incluya la familia, trabajo social y el equipo terap\u00e9utico, adem\u00e1s del apoyo farmacol\u00f3gico primordial.<\/p>\n

En nuestro caso al coexistir una doble patolog\u00eda, el manejo se torn\u00f3 a\u00fan m\u00e1s complicado y el pron\u00f3stico se vuelve reservado. A pesar de hacer los mayores esfuerzos por involucrar a los miembros sanos de la familia, las caracter\u00edsticas delirantes paranoides del paciente se fortalecieron al momento de sugerirle un tratamiento farmacol\u00f3gico, as\u00ed como el trastorno psic\u00f3tico compartido favoreci\u00f3 el abandono del seguimiento. Nosotros hipotetizamos que, con tan solo lograr la separaci\u00f3n de ambos sujetos psic\u00f3ticos, nuestro paciente hubiera presentado mucha mejor\u00eda cl\u00ednica, incluso sin haber aceptado la medicaci\u00f3n con antipsic\u00f3tico.<\/p>\n