{"id":54682,"date":"2020-02-27T12:08:43","date_gmt":"2020-02-27T11:08:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54682"},"modified":"2021-05-31T10:00:34","modified_gmt":"2021-05-31T08:00:34","slug":"anemia-mieloptisica-y-dolor-lumbar-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anemia-mieloptisica-y-dolor-lumbar-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Anemia mielopt\u00edsica y dolor lumbar. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anemia mielopt\u00edsica y dolor lumbar. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 65 a\u00f1os que ingresa para estudio de lumbalgia. Present\u00f3 una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con complicaciones sucesivas, que fueron haciendo m\u00e1s dif\u00edcil su diagn\u00f3stico. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nombre de los autores<\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Autor principal:\n<ul>\n<li>Luc\u00eda Mart\u00ednez Barredo. Residente de 4\u00ba a\u00f1o. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Coautores:\n<ul>\n<li>Alberto Murillo Mart\u00edn. Residente de 4\u00ba a\u00f1o de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de salud Torrero-La Paz<\/li>\n<li>Mar\u00eda Amparo Vicente Altab\u00e1s. Facultativa adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.<\/li>\n<li>\u00c1ngel Nicol\u00e1s Aranda Alonso. Residente de 2\u00ba a\u00f1o. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.<\/li>\n<li>Andrea Ugencio Isarre. Enfermera coordinadora unidad Cr\u00f3nico Complejo. Hospital Universitario Miguel Servet<\/li>\n<li>Elena Lou Calvo. Residente de 1\u00ba a\u00f1o de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de salud Torrero-La Paz.<\/li>\n<li>Beatriz Molinero Gonz\u00e1lez. Enfermer\u00eda unidad Cr\u00f3nico Complejo. Hospital Universitario Miguel Servet<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Carcinoma de c\u00e9lulas en anillo de sello; mieloptisis, met\u00e1stasis \u00f3seas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Key words<\/strong>: Signet Ring Cell Carcinoma; myelophthisis; bone marrow metastases<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong>Presentamos el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 65 a\u00f1os que ingresa para estudio de lumbalgia. Present\u00f3 una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con complicaciones sucesivas, que fueron haciendo m\u00e1s dif\u00edcil su diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abstract: We do present a clinic case of a 65 years old male who enters the hospital to study a back pain. He did present a torpid evolution with a lot of complications that hinder us to find the diagnosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 65 a\u00f1os, sin antecedentes de inter\u00e9s, no toma de f\u00e1rmacos de manera habitual ni h\u00e1bitos t\u00f3xicos. Ingresa por lumbalgia de 2 meses de evoluci\u00f3n y p\u00e9rdida ponderal de 3 kilos en 2 semanas. Hab\u00eda acudido en el mes previo en 3 ocasiones al servicio de urgencias de nuestro centro por dicho dolor lumbar. Acude de nuevo por persistencia del dolor pese a tomar la medicaci\u00f3n analg\u00e9sica pautada.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A la exploraci\u00f3n f\u00edsica: Consciente, orientado, eupneico. Tensi\u00f3n arterial 126\/63, frecuencia card\u00edaca 78 latidos por minutos, frecuencia respiratoria 13, afebril. Auscultaci\u00f3n card\u00edaca y pulmonar sin alteraciones relevantes. Exploraci\u00f3n abdominal: Peristaltismo presente y normal, no se palpan masas ni megalias. Marcha con base de sustentaci\u00f3n ampliada a peque\u00f1os pasos, limitada por dolor.<\/li>\n<li>En la anal\u00edtica de urgencias previa a su admisi\u00f3n en planta de hospitalizaci\u00f3n llama la atenci\u00f3n la plaquetopenia (65.000), siendo el resto de par\u00e1metros bioqu\u00edmicos y de hemograma normales. 9200 leucocitos con un porcentaje de 78% de neutr\u00f3filos, hemoglobina 12.7 g\/dL, hematocrito 39.3%, plaquetas 68.000, actividad de protrombina 49%, urea 58 mg\/dL, creatinina 0.69 mg\/dL, sodio 130 mEq\/L, potasio 5.3 mEq\/L, hep\u00e1tico sin alteraciones<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya durante el ingreso, la lumbalgia con irradiaci\u00f3n a extremidades inferiores se fue haciendo m\u00e1s marcada, apareciendo en reposo e interfiriendo con el descanso nocturno. Solicitamos TAC toraco-abdomino-p\u00e9lvico (Imagen 1) para estudio del cuadro cl\u00ednico, en el que se observa una voluminosa adenopat\u00eda retroperitoneal. Decidimos, conjuntamente con radiolog\u00eda intervencionista y cirug\u00eda, que la toma de muestra de la adenopat\u00eda sea por medio de cirug\u00eda abierta por la dif\u00edcil accesibilidad del \u00e1rea retroperitoneal. Durante la semana siguiente, en la estaba programada la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, el paciente presenta progresivamente un empeoramiento cl\u00ednico evidente, primero con dolores \u00f3seos incoercibles que hacen imposible la deambulaci\u00f3n y la movilizaci\u00f3n de extremidades inferiores. Por ese motivo solicitamos una gammagraf\u00eda \u00f3sea (Imagen 2) en la que se evidencian focos de hipercaptaci\u00f3n en raquis, cintura escapular, estern\u00f3n, parrilla costal, pelvis, f\u00e9mures y h\u00fameros. Posteriormente y de manera aguda presenta encefalopat\u00eda hipercalc\u00e9mica (Calcio corregido con alb\u00famina de 13.4mg\/dL), anemizaci\u00f3n y trombopenia severa. Tambi\u00e9n en ese contexto, por el empeoramiento anal\u00edtico solicitamos un TAC cerebral en el que no se observaban lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ampliamos las peticiones anal\u00edticas con marcadores tumorales y serolog\u00edas para: Virus de la inmunodeficiencia humana, s\u00edfilis, parvovirus, citomegalovirus, epstein barr y virus hepatotropos. Siendo todos los estudios negativos, procedimos a realizar una extensi\u00f3n de sangre perif\u00e9rica en la que se observ\u00f3 la presencia de un 3% de c\u00e9lulas bl\u00e1sticas as\u00ed como un 20% de c\u00e9lulas rojas con signos de diseritropoyesis, con estos hallazgos se a\u00f1adi\u00f3 una prueba de hem\u00f3lisis que result\u00f3 negativa. En la biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea destaca hipocelularidad y elementos displ\u00e1sicos de todas las series. En situaci\u00f3n de fracaso renal, secundario a hipercalcemia y con necesidades transfusionales diarias, tanto de concentrados de hemat\u00edes como de plaquetas llegan los resultados preliminares del ganglio extra\u00eddo, observ\u00e1ndose im\u00e1genes compatibles con met\u00e1stasis de carcinoma indiferenciado, imposible de filiar. En este punto nos replanteamos de nuevo el caso cl\u00ednico, y a pesar de TAC abdominal sin lesiones visibles, ni signos de sangrado en aparato digestivo, solicitamos colonoscopia en la que se observa una imagen compatible con neoplasia de ciego (Imagen 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Empeoramiento muy marcado en la tercera semana de ingreso, con mal control sintom\u00e1tico y empeoramiento cl\u00ednico d\u00eda tras d\u00eda, que no mejoraba pese a apoyo transfusional\u00a0 pr\u00e1cticamente diario y ajustes de medicaci\u00f3n ma\u00f1ana y tarde.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A la exploraci\u00f3n f\u00edsica: Tensi\u00f3n arterial 91\/49, frecuencia card\u00edaca 110 latidos por minuto, fiebre de 38.7\u00bac, taquipneico a 23 respiraciones por minuto. Palidez cut\u00e1nea, desorientado en tiempo y espacio, bradips\u00edquico y aletargado. Auscultaci\u00f3n cardiaca taquic\u00e1rdico, r\u00edtmico, con hipofonesis bibasal por escasa colaboraci\u00f3n. Exploraci\u00f3n abdominal: Peristaltismo presente y normal, no se palpan masas ni megalias.<\/li>\n<li>En la anal\u00edtica: Glucemia 143mg\/dL, creatinina 0.74 mg\/dL, bilirrubina total 1.58, sodio 145 mEq\/L, potasio 3.5 mEq\/L, leucocitos 4.360 con 1.900 neutrofilos, hemoglobina 5.5 g\/dL, plaq 4.000, actividad de protrombina 47%, ferritina 11464, PCR 38.33 mg\/dL<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Persistencia de la encefalopat\u00eda, confusi\u00f3n, fiebre mantenida, tos no productiva, consolidaci\u00f3n neum\u00f3nica en las pruebas de imagen y fallecimiento el d\u00eda n\u00famero veintiuno desde el ingreso. Anatom\u00eda patol\u00f3gica finaliza la biopsia de la colonoscopia unas horas despu\u00e9s del \u00f3bito: C\u00e9lulas pobremente diferenciadas de h\u00e1bito mucosecretor con patr\u00f3n en anillo de sello, con met\u00e1stasis ganglionar masiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro caso, y fundamentalmente a ra\u00edz de la evoluci\u00f3n durante la primera semana de ingreso lo planteamos como un diagn\u00f3stico diferencial de anemia mielopt\u00edsica entre cuyas causas est\u00e1n: Infiltraci\u00f3n por tumores hematol\u00f3gicos, tumores s\u00f3lidos, mielofibrosis primaria, lesiones granulomatosas y como etiolog\u00eda menos probable enfermedades por dep\u00f3sito lip\u00eddico. En un primer momento y al apreciar una \u00fanica adenopat\u00eda retroperitoneal, sin otras lesiones asociadas, nuestra sospecha inicial era un tumor de estirpe hematol\u00f3gica. Aun as\u00ed solicitamos serolog\u00edas, se realiz\u00f3 una prueba de tuberculina y quantifer\u00f3n que fueron negativas. Con los resultados de la gammagraf\u00eda \u00f3sea y a pesar de no ver otro tipo de lesiones en las pruebas de imagen, ni relatarnos cl\u00ednica digestiva solicitamos una colonoscopia diagn\u00f3stica, que fue finalmente la que nos proporcion\u00f3 el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras los resultados de anatom\u00eda patol\u00f3gica y la evoluci\u00f3n del paciente, realizamos una revisi\u00f3n del carcinoma de c\u00e9lulas en anillo de sello y en particular de su presentaci\u00f3n como anemia mielopt\u00edsica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las m\u00faltiples diferencias etiol\u00f3gicas de la anemia, se encuentra la anemia mielopt\u00edsica. Entre sus caracter\u00edsticas destaca que es normoc\u00edtica, es decir, que el volumen corpuscular se encuentra en rangos normales. Lo que la diferencia de otros tipos de anemia normoc\u00edtica es la presencia en sangre perif\u00e9rica de eritrocitos inmaduros consecuencia de la infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea por otro tipo de tejido. Por esa misma raz\u00f3n nos encontraremos reticulocitos en n\u00famero descendido comparado con el rango normal<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las m\u00faltiples causas que pueden generar una anemia mielopt\u00edsica son: Infiltraci\u00f3n por c\u00e9lulas no hematopoy\u00e9ticas o c\u00e9lulas anormales (Como por ejemplo, c\u00e9lulas metast\u00e1sicas de otro origen), lesiones granulomatosas, enfermedad de dep\u00f3sito lip\u00eddico y la mielofibrosis primaria. Centr\u00e1ndonos en la etiolog\u00eda que gener\u00f3 la anemia mielopt\u00edsica en nuestro paciente, hay reportados en la literatura varios carcinomas metast\u00e1sicos que cursen con dicho s\u00edndrome: C\u00e1ncer g\u00e1strico<sup>2<\/sup>, mama<sup>3<\/sup>, pr\u00f3stata y pulm\u00f3n como los m\u00e1s frecuentes, pero tambi\u00e9n hay reportados secundario a melanoma y p\u00e1ncreas<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha visto que la anemia mielopt\u00edsica aparece en menos de un 10% de pacientes con c\u00e1ncer metast\u00e1sico<sup>5<\/sup>. El tratamiento es apropiado a la causa que la genere, en los secundarios a lesiones malignas es el tratamiento de la etiolog\u00eda subyacente<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de nuestro paciente, la patolog\u00eda principal era el carcinoma de ciego de c\u00e9lulas en anillo de sello, secundario a \u00e9l, present\u00f3 la anemia mielopt\u00edsica y la encefalopat\u00eda hipercalc\u00e9mica por destrucci\u00f3n \u00f3sea. Revisando la literatura en busca de casos similares, hemos encontrado reportes de casos cl\u00ednicos \u00fanicos de mieloptisis secundarios a carcinomas en anillo de sello, pero no de origen en intestino grueso, sino en otras localizaciones del tracto disgestivo, especialmente en \u00e1rea g\u00e1strica<sup>2,6,7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a esta estirpe de adenocarcinoma, sabemos que es una variante de carcinoma colo-rectal que ocurre en menos del 1% de los casos, siendo m\u00e1s frecuente en pacientes menores de cuarenta a\u00f1os y en pacientes con colitis ulcerosa<sup>8<\/sup>. Suele ser una estirpe m\u00e1s frecuentemente encontrada en est\u00f3mago, pero hay casos descritos en pr\u00f3stata<sup>9<\/sup>, p\u00e1ncreas, colon, ves\u00edcula, recto, vejiga y mama<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro, y como ya se sabe y est\u00e1 descrito en la literatura m\u00e9dica, nos encontramos con un c\u00e1ncer de colon derecho, los cuales suelen ser oligosintom\u00e1ticos si los comparamos con los del lado contralateral. Aunque en adultos j\u00f3venes, si padecen c\u00e1ncer de colon con esta diferenciaci\u00f3n de la estirpe celular es m\u00e1s frecuente que lo presente en colon izquierdo<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un caso cl\u00ednico complicado de una patolog\u00eda poco frecuente que se comport\u00f3 de una manera poco habitual, lo que nos entorpeci\u00f3 el diagn\u00f3stico. No hemos en la literatura m\u00e9dica otras descripciones de carcinoma de recto de esta estirpe celular que cursara con anemia mielopt\u00edsica por infiltraci\u00f3n de m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Consentimiento informado<\/strong>: Los familiares firmaron el consentimiento informado en nombre del paciente para la publicaci\u00f3n del caso cl\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener conflictos de inter\u00e9s<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/anemia-mieloptisica-y-dolor-lumbar.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/anemia-mieloptisica-y-dolor-lumbar.pdf\">anemia-mieloptisica-y-dolor-lumbar<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ashorobi D, Munakomi S. \u201cMyelophthisicAnemia\u201d. Stat Pearls. [Internet] Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 &#8211; 2019 Apr 26.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Romano JP, Rodr\u00edguez E, et al. \u201cMieloptisis y c\u00e1ncer g\u00e1strico, una asociaci\u00f3n infrecuente\u201d. Medicina (Buenos aires) 2019; 79: 295-298<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Khan MH, Patel A, et al. \u201cMyelophthisic Anemia in a Patient with Lobular Breast Carcinoma Metastasized to the Bone Marrow\u201d. Cureus. 2018 Nov 04;10(11):e3541<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Makoni SN and Laber DA. \u201cClinical Spectrum of Myelophthisis in Cancer Patients\u201d. American Journal of Hematology 2004; 76:92\u201393<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">D&#8217;Angelo G, Hotz AM. \u201cMyelophthisis in breast c\u00e1ncer\u201d. Am. J. Hematol. 2011 Jan;86(1):70-1<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pinheiro NC, Rodrigues J. \u201cSignet ring cell carcinoma\u2019s myelophthisis\u201d. BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2014203662.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Takayasu V, Goto EH, Casagrande MZ, et al. \u201cBicytopenia and leukoerythroblastosis: a rare initial presentation of signet ring cell gastric adenocarcinoma\u201d. Autops Case Rep. 2017;7 (2):55-60.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hyngstrom J R, Hu C Y, Xing Y et al. \u201cClinicopathology and outcomes for mucinous and signet ring colorectal adenocarcinoma: analysis from the National Cancer Data Base,\u201d Annals of Surgical Oncology, vol. 19, no. 9, pp. 2814\u20132821, 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Blas L, Vitagliano G et al. \u201cCarcinoma de pr\u00f3stata en celulas en anillo de sello. Serie de 5 casos y revisi\u00f3n de la literatura\u201d. Arch Esp Urol. 2020 Dec;72(10):1051-1055<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kang S. H, Chung W S, Hyun C. L et al. \u201cA rare case of a signet ring cell carcinoma of the colon mimicking a juvenile polyp,\u201d Gut and Liver, vol. 6, no. 1, pp. 129\u2013131, 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Messerini L., Palomba A., and Zampi G. \u201cPrimary signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum,\u201d Diseases of the Colon &amp; Rectum, vol. 38, no. 11, pp. 1189\u20131192, 1995.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Anemia mielopt\u00edsica y dolor lumbar. A prop\u00f3sito de un caso Presentamos el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 65 a\u00f1os que ingresa para estudio de lumbalgia. 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