{"id":54781,"date":"2020-03-17T10:56:56","date_gmt":"2020-03-17T09:56:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54781"},"modified":"2020-03-17T10:56:56","modified_gmt":"2020-03-17T09:56:56","slug":"actualizacion-del-diagnostico-inicial-del-paciente-con-sincope","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-del-diagnostico-inicial-del-paciente-con-sincope\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico inicial del paciente con s\u00edncope"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico inicial del paciente con s\u00edncope<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edncope es un cuadro cl\u00ednico muy prevalente y es un motivo frecuente de consulta en las urgencias hospitalarias. La mayor\u00eda de las veces es de etiolog\u00eda neuromediada con un curso benigno, pero hay un peque\u00f1o porcentaje de pacientes en los que el s\u00edncope&#8230;<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edncope es un cuadro cl\u00ednico muy prevalente y es un motivo frecuente de consulta en las urgencias hospitalarias. La mayor\u00eda de las veces es de etiolog\u00eda neuromediada con un curso benigno, pero hay un peque\u00f1o porcentaje de pacientes en los que el s\u00edncope puede ser la primera manifestaci\u00f3n de una enfermedad cardiaca potencialmente mortal. Es importante hacer el diagn\u00f3stico diferencial con otras causas de p\u00e9rdida transitoria de conciencia como el trauma craneoencef\u00e1lico, la epilepsia o el seudos\u00edncope psic\u00f3geno. En el manejo inicial es preciso identificar aquellos factores que sugieran enfermedad subyacente o posibilidad de complicaci\u00f3n a corto plazo para poder realizar un manejo adecuado. As\u00ed mismo es importante identificar aquellos s\u00edncopes de etiolog\u00eda refleja y curso benigno para poder ofrecerles un alta precoz evitando pruebas innecesarias y dando seguridad al paciente con una informaci\u00f3n adecuada. \u00a0Para ello son fundamentales la historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y el electrocardiograma, no siendo necesarias otras pruebas complementarias en la mayor\u00eda de los pacientes. La monitorizaci\u00f3n precoz en los pacientes en los que se sospecha etiolog\u00eda arr\u00edtmica es muy rentable. El ingreso solo est\u00e1 indicado en pacientes con alto riesgo de complicaciones a corto plazo o que requieran tratamientos espec\u00edficos, pudiendo dar de alta con seguridad a la mayor\u00eda de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Syncope is a very prevalent clinical disease and is a frequent reason for consultation in hospital emergencies. Most of the time it is of neuromediated etiology with a benign course, but there is a small percentage of patients in whom syncope may be the first manifestation of a life-threatening heart disease. It is important to make the differential diagnosis with other causes of transient loss of consciousness such as craniocerebral trauma, epilepsy or psychogenic pseudo-syncope. In the initial management, it is necessary to identify those factors that suggest underlying disease or the possibility of complication in the short term to be able to carry out an adequate management. Likewise, it is important to identify those syncopes of reflex etiology and benign course in order to offer them an early discharge avoiding unnecessary tests and giving the patient security with adequate information. For this, the medical history, physical examination and electrocardiogram are essential, and no additional tests are necessary in most patients. Early monitoring in patients in whom arrhythmic etiology is suspected is very cost effective. Admission is only indicated in patients with a high risk of short-term complications or who require specific treatments, being able to discharge the majority of patients safely.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elena Rivero Fern\u00e1ndez. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Cardiolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sandra Garc\u00eda S\u00e1ez. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Neumolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Kattalin Aspuru Rubio. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Daniel Andr\u00e9s Garc\u00eda. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Hern\u00e1ndez Garc\u00eda. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Teresa Suelves Ferrer. Enfermera. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lorenzo Oliv\u00e1n Guerri. Enfermero. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">S\u00edncope, diagn\u00f3stico, riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Syncope, diagnosis, risk,<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edncope es una entidad muy frecuente y supone hasta un 1% de las visitas a las urgencias hospitalarias. Se caracteriza por una p\u00e9rdida de consciencia con recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea y sin secuelas debida a una hipoperfusi\u00f3n cerebral transitoria. En la mayor\u00eda de los casos el mecanismo es reflejo y el pron\u00f3stico es benigno, aunque en ocasiones se presenta en forma de crisis recurrentes pudiendo afectar significativamente a la calidad de vida de los pacientes. En otros pacientes puede deberse a hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica en relaci\u00f3n a f\u00e1rmacos, depleci\u00f3n de volumen o disfunci\u00f3n del sistema nervioso aut\u00f3nomo. En determinados casos el s\u00edncope es de origen card\u00edaco y es debido a arritmias o alteraciones estructurales que deben ser adecuadamente identificadas y tratadas para evitar complicaciones potencialmente mortales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO Y METOLODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>OBJETIVO<\/strong>: actualizaci\u00f3n de los conocimientos en relaci\u00f3n al diagn\u00f3stico y el manejo inicial del s\u00edncope.<\/li>\n<li><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong>: se realiza a trav\u00e9s de b\u00fasqueda en bases de datos electr\u00f3nicas y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de revistas especializadas, literatura y art\u00edculos cient\u00edficos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edncope se define como una p\u00e9rdida transitoria de la consciencia secundaria a una hipoperfusi\u00f3n cerebral, pero existen otras situaciones de p\u00e9rdida transitoria del conocimiento que deben diferenciarse del s\u00edncope. Las causas m\u00e1s frecuentes son el traumatismo craneoencef\u00e1lico, la epilepsia y el seudos\u00edncope psicog\u00e9nico. Estas p\u00e9rdidas del conocimiento se caracterizan por presentar amnesia del episodio y alteraci\u00f3n del control motor, sin embargo, no son debidas a una hipoperfusi\u00f3n cerebral transitoria como en el caso del s\u00edncope, sino que se producen por otros mecanismos fisiopatol\u00f3gicos. Estos cuadros son los primeros con los que habr\u00e1 que hacer un diagn\u00f3stico diferencial antes de poder establecer el diagn\u00f3stico de s\u00edncope.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipoperfusi\u00f3n cerebral causante del s\u00edncope se produce por una disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco, de las resistencias vasculares perif\u00e9ricas o de ambas que finalmente produce una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00e9mica. Los mecanismos m\u00e1s frecuentes por los que se produce esta diminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial son el s\u00edncope reflejo o vasodepresor y la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica. En un porcentaje menor de pacientes la causa del s\u00edncope es de origen cardiaco pudi\u00e9ndose producir por trastornos arr\u00edtmicos, tanto bradiarritmias como taquiarritmias, y alteraciones estructurales card\u00edacas incluyendo la hipertensi\u00f3n pulmonar y el tromboembolismo pulmonar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo inicial del s\u00edncope debe ir encaminado a resolver 3 cuestiones:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00bfExiste alguna enfermedad grave subyacente que pueda ser identificada?<\/li>\n<li>\u00bfCu\u00e1l es el riesgo de una complicaci\u00f3n grave a corto plazo?<\/li>\n<li>\u00bfDebe ser el paciente ingresado en el hospital?<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pilares fundamentales de la evaluaci\u00f3n inicial de un episodio sincopal son la historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y electrocardiograma. La historia cl\u00ednica debe incluir las caracter\u00edsticas del s\u00edncope, eventos previos, antecedentes personales y familiares haciendo especial hincapi\u00e9 en cardiopat\u00edas y medicaci\u00f3n habitual del paciente con potencial acci\u00f3n hipotensora o bradicardizante. \u00a0Si es posible es de utilidad conseguir la versi\u00f3n de testigos presenciales si los hubiera ya que podr\u00e1n aportar datos adicionales que el paciente no va a ser capaz de recordar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n f\u00edsica debe descartar soplos y otros signos que sugieran cardiopat\u00eda estructural y debe incluir la toma de tensi\u00f3n arterial tanto en dec\u00fabito como en bipedestaci\u00f3n para descartar hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica. \u00a0La hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica se define como una ca\u00edda de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica mayor de 20 mmHg o de la diast\u00f3lica mayor de 10 mmHg, o una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica por debajo de 90 mmHg cuando se pasa de posici\u00f3n dec\u00fabito a la bipedestaci\u00f3n. En los pacientes mayores de 40 a\u00f1os se aconseja adem\u00e1s realizar masaje del seno carot\u00eddeo para desenmascarar un s\u00edncope reflejo. Existir\u00e1 hipersensibilidad del seno carot\u00eddeo cuando el masaje produzca una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial mayor de 50 mmHg o una pausa ventricular superior a 3 segundos. Esta maniobra no est\u00e1 indicada cuando se sospecha que el s\u00edncope es de origen cardiog\u00e9nico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">En todos los pacientes debe de realizarse un electrocardiograma para descartar bradiarritmias, taquiarritmias, isquemia, canalopat\u00edas o signos sugestivos de cardiopat\u00eda estructural. La realizaci\u00f3n sistem\u00e1tica de otras pruebas complementarias como an\u00e1lisis de sangre, radiograf\u00eda de t\u00f3rax o tomograf\u00eda computarizada cerebral ha demostrado tener muy bajo rendimiento diagn\u00f3stico y solo est\u00e1n indicadas cuando se sospecha una patolog\u00eda concreta, como por ejemplo determinaci\u00f3n de troponina si se sospecha isquemia mioc\u00e1rdica o de d\u00edmero\u2013D si la sospecha es una embolia pulmonar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente el diagn\u00f3stico de s\u00edncope reflejo o por hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica puede realizarse con fiabilidad con una historia cl\u00ednica detallada, la exploraci\u00f3n f\u00edsica que incluya la toma de la presi\u00f3n arterial y el electrocardiograma. Lo verdaderamente fundamental en el manejo inicial del s\u00edncope ser\u00e1 identificar aquellos pacientes con una enfermedad grave subyacente porque ser\u00e1n los que tengan riesgo de complicaciones y peor pron\u00f3stico. Por este motivo se recomienda realizar una estratificaci\u00f3n del riesgo seg\u00fan las caracter\u00edsticas del s\u00edncope;<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Bajo riesgo:<\/u> s\u00edncope en bipedestaci\u00f3n o despu\u00e9s del ejercicio, postpandrial, situacional (micci\u00f3n, defecaci\u00f3n, tos), emocional (tras visi\u00f3n, olor o sonido desagradable) pr\u00f3dromos t\u00edpicos (sudoraci\u00f3n, mareo, n\u00e1useas, sensaci\u00f3n de calor), al girar la cabeza o presionar el seno carot\u00eddeo, al incorporarse r\u00e1pidamente desde el dec\u00fabito o la sedestaci\u00f3n, s\u00edncopes recurrentes de las mismas caracter\u00edsticas, exploraci\u00f3n f\u00edsica y electrocardiograma normales.<\/li>\n<li><u>Alto riesgo:<\/u> s\u00edncope en reposo o en el pico de ejercicio, palpitaciones, disnea o dolor tor\u00e1cico previo al s\u00edncope, ausencia de pr\u00f3dromos, cardiopat\u00eda estructural, alteraciones del electrocardiograma, soplo card\u00edaco, antecedentes familiares de muerte s\u00fabita.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes de bajo riesgo la etiolog\u00eda del s\u00edncope generalmente es refleja y el pron\u00f3stico es excelente por lo que pueden ser dados de alta de forma precoz. \u00a0No obstante a pesar de su car\u00e1cter benigno, estos s\u00edncopes pueden ser recurrentes y producir un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Por este motivo es importante tranquilizar al paciente informando sobre el curso benigno de la enfermedad y dar recomendaciones sobre el estilo de vida para intentar evitar nuevos episodios. Estas medidas incluyen tumbarse inmediatamente en cuanto se detecten los pr\u00f3dromos o bien realizar maniobras de contrapresi\u00f3n para evitar que se llegue a producir la p\u00e9rdida de consciencia. Adem\u00e1s es importante mantener una adecuada hidrataci\u00f3n, sobretodo en \u00e9pocas de calor. Por \u00faltimo es recomendable informar a los acompa\u00f1antes de c\u00f3mo deben actuar en caso de presenciar el s\u00edncope, no siendo necesario activar los servicios de emergencias si las caracter\u00edsticas del s\u00edncope son benignas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes de alto riesgo existe mayor probabilidad de que la causa del s\u00edncope sea de origen cardiog\u00e9nico. En los pacientes en los que se sospecha que el s\u00edncope es secundario a una arritmia es muy rentable la monitorizaci\u00f3n precoz durante la observaci\u00f3n en urgencias, siendo en las primeras 6 horas en las que mayor probabilidad hay de detectar eventos. El ingreso hospitalario solo debe indicarse en aquellos casos en los que exista riesgo de complicaciones graves a corto plazo o secuelas secundarias al s\u00edncope que requieran un tratamiento espec\u00edfico, como por ejemplo en el caso de una fractura de cadera secundaria a la ca\u00edda producida por el s\u00edncope.\u00a0 El ingreso en pacientes que no cumplen estas caracter\u00edsticas puede conllevar complicaciones innecesarias por lo que debe evitarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edncope es una entidad frecuente, en su mayor\u00eda de etiolog\u00eda refleja y de curso benigno. En el diagn\u00f3stico inicial son fundamentales la realizaci\u00f3n de una historia cl\u00ednica completa, exploraci\u00f3n f\u00edsica y electrocardiograma, no siendo necesarias otras pruebas diagn\u00f3sticas en la mayor\u00eda de los casos. Es necesario estratificar el riesgo del paciente en funci\u00f3n en las caracter\u00edsticas del s\u00edncope, lo que nos permitir\u00e1 posteriormente dar un alta precoz con seguridad en los casos de bajo riesgo y monitorizar y plantear ingreso para completar el estudio en los casos de alto riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Brignole et al. Gu\u00eda ESC 2018 sobre el diagn\u00f3stico y el tratamiento del s\u00edncope. Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):???,e1-e92.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moya-i-Mitjans e tal. S\u00edncope. RevEspCardiol.2012;65(8):755\u2013765.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wieling et al. Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical clues. Brain. 2009;132:2630\u20132642.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shen et al. 2017 ACC\/AHA\/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with syncope: executive summary: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136:e25\u2013e59.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bae et al. Clinical characteristics of defecation and micturition syncope compared with common vasovagal syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35:341\u2013347.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Soteriades et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;34: 878-885.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Romme et al. Influence of age and gender on the occurrence and presentation of reflex syncope. Clin Auton Res. 2008;18:127\u2013133.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mosqueda-Garcia R et al. The elusive pathophysiology of neurally mediated syncope. Circulation. 2000;102:2898\u20132906.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Freeman R et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21:69\u201372.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reed MJ et al. The ROSE (Risk Stratification Of Syncope in the Emergency department) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:713\u2013721.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sumner GL et al.Recent history of vasovagal syncope in a young, referral-based population is a stronger predictor of recurrent syncope than lifetime syncope burden. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:1375\u20131380.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico inicial del paciente con s\u00edncope El s\u00edncope es un cuadro cl\u00ednico muy prevalente y es un motivo frecuente de consulta en las urgencias hospitalarias. 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