{"id":54783,"date":"2020-03-17T11:00:28","date_gmt":"2020-03-17T10:00:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54783"},"modified":"2020-03-17T11:00:28","modified_gmt":"2020-03-17T10:00:28","slug":"actualizacion-del-diagnostico-y-tratamiento-del-derrame-pericardico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-del-diagnostico-y-tratamiento-del-derrame-pericardico\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico y tratamiento del derrame peric\u00e1rdico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico y tratamiento del derrame peric\u00e1rdico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pericardio es un saco fibroso que recubre el coraz\u00f3n y la porci\u00f3n proximal de los grandes vasos. Sus funciones son principalmente contribuir al adecuado llenado de las cavidades cardiacas y proteger al coraz\u00f3n de infecciones u otras afecciones circundantes. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El derrame peric\u00e1rdico es una acumulaci\u00f3n de l\u00edquido entre las hojas peric\u00e1rdicas que envuelven el coraz\u00f3n que se puede producir por distintos mecanismos, fundamentalmente por procesos inflamatorios o por aumento de la presi\u00f3n venosa sist\u00e9mica. Es de etiolog\u00eda idiop\u00e1tica en el 50% de los casos y el resto es secundario a otras enfermedades como neoplasias o infecciones. En muchos casos los derrames cursan de forma asintom\u00e1tica o con sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica como cansancio o disnea. La repercusi\u00f3n del derrame peric\u00e1rdico va a depender m\u00e1s de la velocidad de instauraci\u00f3n del l\u00edquido que de su cuant\u00eda. El taponamiento card\u00edaco es un concepto cl\u00ednico y los signos t\u00edpicos son el pulso parad\u00f3jico, al aumento de la presi\u00f3n venosa yugular y la disminuci\u00f3n de los ruidos card\u00edacos. El diagn\u00f3stico se realiza principalmente mediante ecocardiograf\u00eda, permitiendo valorar tanto el tama\u00f1o como los signos de repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica. El tratamiento del derrame peric\u00e1rdico es el de la enfermedad subyacente. En el caso de signos inflamatorios se puede ensayar el tratamiento con AINES. La pericardiocentesis y el an\u00e1lisis del l\u00edquido est\u00e1 indicado en el caso de derrames purulentos, neopl\u00e1sicos o con signos de repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica. Tambi\u00e9n se recomienda en el caso de derrames idiop\u00e1ticos severos cr\u00f3nicos. Es preciso realizar un adecuado seguimiento para detectar recidivas o constricci\u00f3n. El tratamiento final en estos casos es la pericardiectom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pericardial effusion is an accumulation of fluid between the pericardial leaves that surround the heart that can be produced by different mechanisms, primarily by inflammatory processes or by increasing systemic venous pressure. It is of idiopathic etiology in 50% of cases and the rest is secondary to other diseases such as malignancies or infections. In many cases, pericardial effusion occur asymptomatically or with non-specific symptoms such as fatigue or dyspnea. The impact of the pericardial effusion will depend more on the speed of the liquid&#8217;s establishment than on its amount. Cardiac tamponade is a clinical concept and typical signs are paradoxical pulse, increased jugular venous pressure and decreased cardiac sounds. The diagnosis is made mainly by echocardiography, allowing to assess both the size and the signs of hemodynamic repercussion. The treatment of pericardial effusion is that of the underlying disease. In the case of inflammatory signs, treatment with NSAIDs can be tested. Pericardiocentesis and fluid analysis is indicated in the case of purulent, neoplastic or signs of hemodynamic repercussion. It is also recommended in the case of chronic severe idiopathic effusions. Adequate follow-up is necessary to detect recurrences or constriction. The final treatment in these cases is pericardiectomy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elena Rivero Fern\u00e1ndez. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Cardiolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sandra Garc\u00eda S\u00e1ez. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Neumolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Kattalin Aspuru Rubio. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Daniel Andr\u00e9s Garc\u00eda. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Hern\u00e1ndez Garc\u00eda. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lorenzo Oliv\u00e1n Guerri. Enfermero. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Olga Rivas Calvete. Enfermera. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTOR PARA CORRESPONDENCIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elena Rivero Fern\u00e1ndez. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Cardiolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Derrame peric\u00e1rdico, diagn\u00f3stico, tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pericardial effusion, diagnosis, treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pericardio es un saco fibroso que recubre el coraz\u00f3n y la porci\u00f3n proximal de los grandes vasos. Sus funciones son principalmente contribuir al adecuado llenado de las cavidades cardiacas y proteger al coraz\u00f3n de infecciones u otras afecciones circundantes.\u00a0 Est\u00e1 formado por dos capas, una capa externa fibrosa y una capa interna serosa. \u00a0Entre ellas se acumula normalmente una peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido trasudativo que no supera los 50 mililitros. Sin embargo en ocasiones se acumula gran cantidad de l\u00edquido entre las hojas peric\u00e1rdicas lo que se conoce como derrame peric\u00e1rdico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO Y METOLODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>OBJETIVO<\/strong>: actualizaci\u00f3n de los conocimientos en relaci\u00f3n al diagn\u00f3stico y el manejo del derrame peric\u00e1rdico.<\/li>\n<li><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong>: se realiza a trav\u00e9s de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de revistas especializadas, bases de datos m\u00e9dicas, literatura y art\u00edculos cient\u00edficos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo del derrame peric\u00e1rdico \u00a0debemos de plantearnos 3 cuestiones fundamentales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00bfCu\u00e1l es la causa del derrame peric\u00e1rdico?<\/li>\n<li>\u00bfExiste repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica?<\/li>\n<li>\u00bfCu\u00e1l es la conducta terap\u00e9utica m\u00e1s apropiada?<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00bfCu\u00e1l es la causa del derrame peric\u00e1rdico?<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente existe una peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido entre las hojas peric\u00e1rdicas que act\u00faa como lubricante. Existen varios mecanismos por los que se puede acumular el l\u00edquido peric\u00e1rdico. Los procesos inflamatorios pueden producir acumulaci\u00f3n de l\u00edquido peric\u00e1rdico que ser\u00e1 de tipo exudado. Por otro lado se puede producir derrame peric\u00e1rdico por elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n venosa sist\u00e9mica siendo en este caso de tipo trasudado. Adem\u00e1s el l\u00edquido peric\u00e1rdico tambi\u00e9n se puede acumular por disminuci\u00f3n del drenaje del mismo debido a una obstrucci\u00f3n del sistema linf\u00e1tico. Seg\u00fan el tiempo de instauraci\u00f3n el derrame peric\u00e1rdico puede clasificarse en\u00a0 agudo, subagudo o cr\u00f3nico cuando persiste m\u00e1s de 3 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la etiolog\u00eda los derrames pueden ser primarios o secundarios. El derrame primario o idiop\u00e1tico representa la mitad de los casos en los pa\u00edses desarrollados. Los derrames peric\u00e1rdicos secundarios pueden deberse a distintas patolog\u00edas; desde neoplasias, infecciones (virus, bacterias, tuberculosis), traumatismos, radioterapia, insuficiencia card\u00edaca, miopericarditis, patolog\u00eda a\u00f3rtica, hipotiroidismo, cirrosis hep\u00e1tica, hipoalbuminemia, enfermedad renal cr\u00f3nica, hipertensi\u00f3n pulmonar y enfermedades del tejido conectivo. Entre esta patolog\u00edas, las neoplasias y las infecciones son las que con mayor frecuencia causan derrame peric\u00e1rdico. Los tumores que m\u00e1s frecuentemente pueden producir derrame peric\u00e1rdico de tipo neopl\u00e1sico son el pulm\u00f3n, la mama, el melanoma, el linfoma y la leucemia. No obstante el derrame peric\u00e1rdico que aparece en las enfermedades neopl\u00e1sicas muchas veces es debido a tratamientos como la radioterapia o a infecciones propias de un paciente inmunodeprimido y no es secundario propiamente a la enfermedad oncol\u00f3gica. En los pa\u00edses en desarrollo la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente es la infecciosa secundaria a tuberculosis y deberemos sospecharla en pacientes procedentes de estos pa\u00edses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00bfExiste repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica?<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tama\u00f1o del derrame peric\u00e1rdico puede ser variable pero lo que va a determinar la repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica es la velocidad de instauraci\u00f3n del derrame y no el tama\u00f1o del mismo. As\u00ed, derrames peric\u00e1rdicos de gran cuant\u00eda que se han instaurado de forma cr\u00f3nica pueden ser muy bien tolerados, muchas veces sin ning\u00fan s\u00edntomas asociado o con s\u00edntomas inespec\u00edficos como disnea, intolerancia al ejercicio\u00a0 o dolor tor\u00e1cico. Sin embargo derrames de menor cantidad de l\u00edquido pero que se instauran de forma aguda van a ser peor tolerados present\u00e1ndose muchas veces en forma de taponamiento card\u00edaco. Los derrames cr\u00f3nicos tambi\u00e9n pueden evolucionar a un taponamiento card\u00edaco hasta en un tercio de los pacientes por lo que debemos realizar un seguimiento estrecho. El taponamiento card\u00edaco es un concepto cl\u00ednico definido por la tr\u00edada de Beck: hipotensi\u00f3n arterial, elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n venosa yugular y atenuaci\u00f3n de los ruidos card\u00edacos. Los pacientes presentan s\u00edntomas de bajo gasto card\u00edaco con mareo y disnea de reposo. Uno de los signos m\u00e1s sensibles para el diagn\u00f3stico de taponamiento es el pulso parad\u00f3jico, aunque esto puede estar presente en otras enfermedades. En ocasiones el derrame peric\u00e1rdico puede producir s\u00edntomas por compresi\u00f3n local de estructuras vecinas, como disfagia, disfon\u00eda o hipo. Por otro lado pueden encontrase s\u00edntomas inflamatorios como fiebre, escalofr\u00edo o astenia si la causa es una infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ecocardiograf\u00eda es la prueba de elecci\u00f3n tanto para el diagn\u00f3stico del derrame peric\u00e1rdico como para valorar la repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica. En el electrocardiograma podremos encontrar disminuci\u00f3n de los voltajes y en el caso de taponamiento alternancia el\u00e9ctrica producida por el bamboleo del coraz\u00f3n dentro del saco peric\u00e1rdico. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax puede ponernos bajo sospecha por un aumento de la silueta card\u00edaca. La tomograf\u00eda computarizada o la resonancia magn\u00e9tica permitir\u00e1n estudiar derrames loculados y valorar tanto la presencia de engrosamiento peric\u00e1rdico como anomal\u00edas mediast\u00ednicas asociadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En base a la valoraci\u00f3n del derrame peric\u00e1rdico mediante ecocardiografia lo podemos clasificar en leve cuando la suma de la separaci\u00f3n entre hojas peric\u00e1rdicas del saco posterior y el anterior es menor de 10 mil\u00edmetros, moderado cuando dicha suma es entre 10 y 20 mil\u00edmetros y severo cuando sea superior a 20 mil\u00edmetros. Habitualmente en los derrames de escasa cuant\u00eda el l\u00edquido peric\u00e1rdico suele acumularse en la zona posterior del coraz\u00f3n. En los derrames de mayor tama\u00f1o el l\u00edquido se distribuye rodeando todo el coraz\u00f3n. Los signos ecocardiogr\u00e1ficos caracter\u00edsticos de repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica son el colapso de cavidades card\u00edacas, siendo el de la aur\u00edcula derecha la m\u00e1s sensible y el del ventr\u00edculo izquierdo el m\u00e1s espec\u00edfico, el aumento de la variaci\u00f3n de los flujos \u00a0transmitral y transtricusp\u00eddeo con el ciclo respiratorio y la dilataci\u00f3n con disminuci\u00f3n del colapso de la vena cava inferior. Adem\u00e1s la ecocardiograf\u00eda permite realizar el diagn\u00f3stico diferencial con otras patolog\u00edas como el derrame pleural y la grasa epic\u00e1rdica. \u00a0El derrame pleural lo distinguiremos del peric\u00e1rdico porque el primero aparece por detr\u00e1s de la aorta descendente a diferencia del peric\u00e1rdico que siempre se encuentra por delante. La grasa epic\u00e1rdica que habitualmente se visualiza a nivel del saco anterior se puede diferenciar del derrame peric\u00e1rdico por su aspecto punteado y brillante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00bfCu\u00e1l es la conducta terap\u00e9utica m\u00e1s apropiada?<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento del derrame peric\u00e1rdico es el de la enfermedad que lo produce, por este motivo es fundamental intentar filiar la causa. En el caso de derrames peric\u00e1rdicos idiop\u00e1ticos con marcadores inflamatorios est\u00e1 indicado el tratamiento antiinflamatorio emp\u00edrico con AAS o \u00a0AINES y colchicina, pero en ausencia de inflamaci\u00f3n no han demostrado mejor\u00eda y no se recomiendan. La pericardiocentesis diagn\u00f3stica inicial est\u00e1 indicada si se sospecha etiolog\u00eda bacteriana, tuberculosa o neopl\u00e1sica. El tratamiento ser\u00e1 el de la enfermedad de base una vez obtengamos el diagn\u00f3stico mediante el an\u00e1lisis del l\u00edquido. En el caso del taponamiento cardiaco el tratamiento es la pericardiocentesis evacuadora urgente o la cirug\u00eda card\u00edaca en el caso de derrames muy loculados o inaccesibles. En el caso de derrames severos cr\u00f3nicos (que persisten m\u00e1s de 3 meses) de causa no filiada se recomienda tambi\u00e9n la realizaci\u00f3n de pericardiocentesis diagn\u00f3stica y evacuadora. En los derrames ligeros y moderados sin datos de repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica no est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n de pericardiocentesis debido al escaso rendimiento diagn\u00f3stico, dudoso beneficio cl\u00ednico y a los riesgos potenciales de la t\u00e9cnica que comprenden complicaciones como\u00a0 arritmias, neumot\u00f3rax, embolismo a\u00e9reo o perforaci\u00f3n mioc\u00e1rdica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante realizar un seguimiento adecuado de los pacientes\u00a0 por la posibilidad de recidiva o evoluci\u00f3n a una pericarditis constrictiva. En el caso de recurrencia del derrame peric\u00e1rdico tras varias pericardiocentesis hay que considerar la pericardiectom\u00eda o la realizaci\u00f3n de una ventana peric\u00e1rdica para evitar la acumulaci\u00f3n del l\u00edquido. El tratamiento definitivo de la constricci\u00f3n peric\u00e1rdica tambi\u00e9n es la pericardiectom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El derrame peric\u00e1rdico es una entidad que puede deberse a m\u00faltiples patolog\u00edas aunque en su mayor\u00eda es idiop\u00e1tico. El espectro cl\u00ednico es muy variable pero en ocasiones puede dar lugar a cuadros graves si se instaura la temible situaci\u00f3n de taponamiento card\u00edaco. El ecocardiograma es la prueba diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n y permite valorar tanto la cuant\u00eda del derrame como la repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica del mismo. El tratamiento debe ir dirigido a la enfermedad causal. Se requiere pericardiocentesis en el caso de derrames bacterianos, neopl\u00e1sicos o situaciones de taponamiento card\u00edaco debi\u00e9ndose de realizar en esta situaci\u00f3n de forma urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Adler Y et al. Gu\u00eda ESC 2015 sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ala CK et al. Cancer Treatment-Associated Pericardial Disease: Epidemiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Management. Curr Cardiol Rep. 2019 Nov 25; 21(12):156.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol. 2012; 27:308\u201317.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zhang J et al. Management of neoplastic\u00a0pericardial Herz. 2019 Jul 11. doi: 10.1007\/s00059-019-4833-4.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dawson D, Rubens M, Mohiaddin R. Contemporary imaging of the pericardium. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4:680\u20134.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chahine J et al. Pericardial diseases in patients with hypothyroidism. Heart. 2019 Jul; 105(13):1027-1033.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Karatolios K, Pankuweit S, Maisch B. Diagnostic value of biochemical biomarkers in malignant and non-malignant pericardial effusion. Heart Fail Rev. 2013; 18:337\u201344.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alerhand S et al. What echocardiographic findings suggest a pericardial effusion is causing tamponade? Am J Emerg Med. 2019 Feb; 37(2):321-326.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tsang TSM, Seward JB, Barnes ME. Outcomes of primary and secondary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy. Mayo Clin Proc. 2000;75: 248\u201353.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sinnaeve PR et al. A contemporary look at pericardiocentesis. Trends Cardiovasc Med. 2019 Oct; 29(7):375-383.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Consenso de las enfermedades del pericardio. Rev Argentina de Cardiolog\u00eda.2017 Dic; 85 (7): 17-28.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Actualizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico y tratamiento del derrame peric\u00e1rdico El pericardio es un saco fibroso que recubre el coraz\u00f3n y la porci\u00f3n proximal de los grandes vasos. 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