{"id":54785,"date":"2020-03-17T11:09:05","date_gmt":"2020-03-17T10:09:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54785"},"modified":"2020-03-17T11:09:44","modified_gmt":"2020-03-17T10:09:44","slug":"actualizacion-en-diagnostico-y-tratamiento-de-la-neutropenia-febril-de-bajo-riesgo-inducida-por-la-quimioterapia-en-pacientes-con-tumores-solidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-diagnostico-y-tratamiento-de-la-neutropenia-febril-de-bajo-riesgo-inducida-por-la-quimioterapia-en-pacientes-con-tumores-solidos\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en diagn\u00f3stico y tratamiento de la neutropenia febril de bajo riesgo inducida por la quimioterapia en pacientes con tumores s\u00f3lidos"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actualizaci\u00f3n en diagn\u00f3stico y tratamiento de la neutropenia febril de bajo riesgo inducida por la quimioterapia en pacientes con tumores s\u00f3lidos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neutropenia febril [NF]<sup>1<\/sup>es un evento frecuente en los pacientes oncol\u00f3gicos en tratamiento quimioter\u00e1pico activo, que se asocia a una morbilidad [20-30%] y mortalidad elevada [9-12%].<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Hern\u00e1ndez Garc\u00eda<sup>1<\/sup>, Elena Rivero Fern\u00e1ndez<sup>2<\/sup>, Sandra Garc\u00eda Saez<sup>3<\/sup>, Kattalin Aspuru Rubio<sup>4<\/sup>, Daniel Andr\u00e9s Garc\u00eda<sup>5<\/sup>, Blanca Marzal L\u00f3pez<sup>6<\/sup>, Mar\u00eda Teresa Suelves Ferrer<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> FEA Oncolog\u00eda M\u00e9dica, Hospital San Jorge [Huesca]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> FEA Cardiolog\u00eda, Hospital San Jorge [Huesca]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>FEA Neumolog\u00eda, Hospital San Jorge [Huesca]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4 <\/sup>FEA Digestivo, Hospital San Jorge [Huesca]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5 <\/sup>FEA Medicina Interna, Hospital San Jorge [Huesca]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>6 <\/sup>Enfermera Unidad de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge [Huesca]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>7<\/sup> Enfermera Residencia IASS Sagrada Familia de Huesca [Huesca]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*Contacto: Alba Hern\u00e1ndez Garc\u00eda; albhergar00@gmail.com<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fiebre neutrop\u00e9nica es una complicaci\u00f3n frecuente en pacientes con tumores s\u00f3lidos y tratamiento activo con quimioterapia. Su frecuencia var\u00eda en funci\u00f3n del tipo de quimioterapia, periodicidad del tratamiento, tipo de tumor, caracter\u00edsticas del paciente y comorbilidades. Es necesario una historia cl\u00ednica completa y un examen f\u00edsico detallado prestando especial atenci\u00f3n de acuerdo a la sospecha cl\u00ednica. Se recomienda valorar que pacientes son candidatos a tratamiento ambulatorio porque son pacientes de \u201cbajo riesgo\u201d. \u00a0Inicialmente es necesario una dosis de antibioterapia antibacteriana emp\u00edrica [se recomienda cobertura de Gram positivos y Gram negativos] en la primera hora tras acudir a urgencias y al menos cuatro horas de observaci\u00f3n hospitalaria antes del alta. \u00a0Para decidir que paciente es candidato a tratamiento ambulatorio, se deben valorar criterios cl\u00ednicos, herramientas validadas como MASCC [Multinational Association of Supportive Care in Cancer] \u00a0\u00a0y CISNE [The Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia], pero adem\u00e1s criterios psicosociales y log\u00edsticos deben ser evaluados. El tratamiento de elecci\u00f3n de este subgrupo de pacientes de \u201cbajo riesgo\u201d incluir\u00e1 una combinaci\u00f3n de B-lact\u00e1micos y fluorquinolonas [clindamicina si al\u00e9rgicos a B-Lact\u00e1micos]. Es obligatoria una reevaluaci\u00f3n precoz, en caso de empeoramiento tras 2-3 d\u00edas de tratamiento emp\u00edrico siendo necesario considerar el ingreso del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fiebre neutropenica, bajo riesgo, MASCC, CISNE<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Neutropenic fever is frequent complication in patients with solids tumours and treatment with chemotherapy. The frequency depends on type of chemotherapy, periocity of treatment, type of tumour, patient`s caracteristics and comorbidities. It`s neccesary a complete history and full physical examination focus on new symptoms and paying particular attention according to clinical suspicion. It`s recommended to determite which patients are candidates for outpatient management because they are \u201clow risk patients\u201d. At the begining is necessary a initial doses of empirical antibacterial therapy [coverage of Gram positive and Gram negative is recommeded] within the first hour of triage and at least four hours of observation before discharge. For the decission of outpatient management is neccesary using clinical criteria, validated tool like MASCC [Multinational Association of Supportive Care in Cancer] and CISNE [The Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia], psychosocial and logistic considerations shoud be evaluated.\u00a0 The\u00a0 standard of care for these patients of \u201clow risk\u201d includes a combination of B-lactams and fluorquinolone [clindamicine in case of allergic to B-lactams]. Reevaluation it\u00b4s mandatory, in case of wornesing after 2-3 days of empiricical treatment, it`s neccesary consider inpatient treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Neutropenic fever, \u201clow risk\u201d, MASCC, CISNE<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Art\u00edculo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neutropenia febril [NF]<sup>1<\/sup>es un evento frecuente en los pacientes oncol\u00f3gicos en tratamiento quimioter\u00e1pico activo, que se asocia a una morbilidad [20-30%] y mortalidad elevada [9-12%];\u00a0 por lo que requiere una actuaci\u00f3n, tanto diagn\u00f3stica como terap\u00e9utica precoz que en la mayor\u00eda de los casos es emp\u00edrica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neutropenia febril (NF)<sup>1<\/sup> se define como la presencia de fiebre y neutropenia seg\u00fan los siguientes criterios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Temperatura oral &gt;38.3\u00baC o temperatura oral <u>&gt;<\/u>0\u00baC durante m\u00e1s de 1 hora.<\/li>\n<li>Neutr\u00f3filos totales &lt; 0.5 x10<sup>9<\/sup> \/l o descenso esperable por debajo de esa cifra.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n de la neutropenia se establece seg\u00fan \u00a0el CTCAE 5.0 [Common Terminology Criteria for Adverse Events versi\u00f3n 5.0,\u00a0 2017]<sup>2<\/sup>: <strong>tabla 1. Grados de neutropenia seg\u00fan CTCAE 5.0.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los neutr\u00f3filos son cr\u00edticos en la defensa aguda del organismo frente a las infecciones, sobre todo bacterianas y f\u00fangicas, representando el 45-75% de los leucocitos de nuestro organismo. Se detecta la existencia de un foco infeccioso en el 20-30% de los casos [10-25% con hemocultivos positivos]. Sin embargo hasta en un 20-50% de los casos la neutropenia febril es de etiolog\u00eda desconocida. Por ello, pude llegar a ser \u00fatil la determinaci\u00f3n de procalcitonina ya que un valor &lt; 0,4 ug\/l hace poco probable el origen bacteriano<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las bacterias<sup>4<\/sup> representan la causa m\u00e1s frecuente de NF en los pacientes con tratamiento quimioter\u00e1pico. En los \u00faltimos a\u00f1os ha habido un rebrote de bacteriemias debido a bacilos Gram negativos, sin embargo los cocos\u00a0 Gram positivos son una causa habitual, sobre todo debido\u00a0 a la utilizaci\u00f3n de cat\u00e9teres venosos centrales [CVC] , instauraci\u00f3n precoz de tratamiento emp\u00edrico frente a gramnegativos [quinolonas], alteraciones de la mucosa ororfar\u00edngea y del tracto digestivo,\u00a0 y por la profilaxis antibi\u00f3tica con quinolonas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s existe un aumento de bacteriemias debidas a organismos multiresistentes<sup>5<\/sup> [Staphylococcus meticil\u00edn resistentes, E. faecium resistente a vancomicina, S. viridans resistente a penicilinas, gramnegativos resistentes a quinolonas, etc.]. Sin embargo las infecciones por microorganismos anaerobios y polimicrobianas son infrecuentes, y ocurren solo en situaciones especiales [abcesos, enteritis, etc.].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones f\u00fangicas son raras en estos pacientes [&lt;8%]. Entre los factores de riesgo se incluyen: el uso previo de antibi\u00f3ticos, haber recibido m\u00faltiples l\u00edneas de quimioterapia, altas dosis de esteroides [dosis equivalentes a m\u00e1s de 20 mg\/d\u00eda de prednisona durante\u00a0 4 semanas o m\u00e1s], mucositis extensa, y neutropenia prolongada [&gt; 7 d\u00edas]. Candida albicans es la responsable de la mayor parte de candidemias, con un aumento reciente de resistencia a fluconazol [Candida krusei y Candida glabrata].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los virus tambi\u00e9n son causa poco frecuente de NF, siendo los m\u00e1s frecuentes los virus respiratorios estacionales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fiebre es un indicador importante, y frecuentemente el \u00fanico signo o s\u00edntoma de infecci\u00f3n, pero en ocasiones en pacientes con profunda neutropenia pueden estar afebriles o incluso hipot\u00e9rmicos, por lo que se debe mantener la sospecha.\u00a0 Por tanto los pacientes neutrop\u00e9nicos tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones graves [<em>hipotensi\u00f3n, fracaso renal agudo, respiratorio o fracaso card\u00edaco<\/em>]<sup>6<\/sup>, y al tener alteraciones en la respuesta inflamatoria, puede ser dif\u00edcil detectar la infecci\u00f3n e infradiagnosticarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dosis est\u00e1ndar de los reg\u00edmenes de quimioterapia se asocia a 6-8 d\u00edas de neutropenia, y la NF se observa en aproximadamente 8 casos de cada 1000 pacientes que reciben quimioterapia. Existe una clara relaci\u00f3n demostrada entre la dosis de quimioterapia y la severidad de la NF.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de la quimioterapia, existen otro factores que pueden contribuir la aparici\u00f3n del NF: <em>la corticoterapia, la radioterapia<\/em> y <em>la alteraci\u00f3n de los mecanismos de defensa tanto humorales como celulares inherentes al propio tumor.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es necesario tener en cuenta los siguientes factores que influyen en la gravedad del proceso:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Tipo de esquema de quimioterapia.<\/em><\/li>\n<li><em>Edad.<\/em><\/li>\n<li><em>Enfermedad oncol\u00f3gica avanzada o metast\u00e1sica no controlada.<\/em><\/li>\n<li><em>Antecedentes de NF.<\/em><\/li>\n<li><em>Mal estado general determinado mediante escala ECOG\/ Karnosky.<\/em><\/li>\n<li><em>Comorbilidad, especialmente cardiovascular.<\/em><\/li>\n<li><em>Velocidad de instauraci\u00f3n <\/em><\/li>\n<li><em>Duraci\u00f3n.<\/em><\/li>\n<li><em>Presencia de mucositis.<\/em><\/li>\n<li><em>Ausencia de profilaxis antibi\u00f3tica o uso de factores estimulantes de colonias (G-CSF).<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>\u00a0<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A parte del impacto farmacoecon\u00f3mico<sup>7<\/sup>, la neutropenia febril genera retrasos y reducci\u00f3n de dosis del tratamiento, que por tanto impactan en la eficacia del mismo. Existen varios sistemas pron\u00f3sticos para la estratificaci\u00f3n de la NF, todos ellos con alguna limitaci\u00f3n que debe ser considerada, lo que hace que ninguno de ellos sea definitivo en la toma de decisiones, siendo simplemente un complemento a la misma, entre estos destacan:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>TALCOTT<\/strong><sup>8<\/sup><\/li>\n<li><strong>MASCC<sup>9<\/sup><\/strong>: Multinational Association of Supportive Care in Cancer<\/li>\n<li><strong>CISNE<\/strong><sup>10<\/sup>: The Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>\u00a0<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala TALCOTT<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una escala gen\u00e9rica,\u00a0 sencilla y validada, sin embargo poco \u00fatil para el paciente ambulatorio sin criterios de gravedad, validado sobretodo en tumores hematol\u00f3gicos [&gt;50% eran leucemias] y \u00a0adem\u00e1s no predice la progresi\u00f3n, por lo que su uso es limitado. <strong><em>Ver Tabla 2: Escala TALCOTT<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala cl\u00e1sica de valoraci\u00f3n del riesgo de complicaciones en pacientes oncol\u00f3gicos con NF. Se consideran de bajo riesgo los pacientes con \u2265 21 puntos: <strong>ver tabla 3 Escala Mascc<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que la escala TALCOTT, es una escala validada y gen\u00e9rica, que solo identifica al paciente \u201c<strong><em>grave\u201d <\/em><\/strong>en el momento de la evaluaci\u00f3n, siendo poco \u00fatil en pacientes con riesgo potencial, pero sin s\u00edntomas de gravedad franca. Una puntuaci\u00f3n \u2265 21 identifica al grupo de bajo riesgo con los siguientes par\u00e1metros predictivos: sensibilidad [S]=80%, especificidad [E]= 71%, valor predictivo positivo (VPP)=94%, valor predictivo negativo (VPN)= 39%. En pacientes ambulatorios con tumores s\u00f3lidos no supera al sistema TALCOTT.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala CISNE: The Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia<sup>10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta escala desarrollada recientemente para pacientes con tumores s\u00f3lidos y NF permite predecir el riesgo de complicaciones serias como <em>shock, fallo org\u00e1nico agudo, arritmias, sangrado, delirium, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, abdomen agudo. <\/em>Pero solo puede ser aplicada en pacientes con un cuadro cl\u00ednicamente estable al inicio (no hipotensi\u00f3n, no infecci\u00f3n extensa\/severa, no insuficiencias org\u00e1nicas, etc) determinado por toma de constantes vitales, anamnesis, examen f\u00edsico y datos de laboratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su uso se desaconseja en sujetos con neoplasias hematol\u00f3gicas, linfoma, pacientes inestables, infecciones serias o contraindicaci\u00f3n para tratamiento ambulatorio. <strong>Ver tabla 4 Escala CISNE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta clasificaci\u00f3n permite decidir entre un manejo ambulatorio frente a la hospitalizaci\u00f3n en estos pacientes estables al inicio de la NF.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un paciente neutrop\u00e9nico los mecanismos de fiebre est\u00e1n conservados, por lo que suele estar presente, salvo en ancianos o en pacientes \u00a0en tratamiento corticoideo. Sin embargo, en neutropenias severas y de larga duraci\u00f3n el paciente puede estar afebril, incluso con tendencia a hipotermia y debe ser sospechado. Deben tenerse en cuenta otros datos cl\u00ednicos que sugieren la existencia de infecciones tales como: la hipotensi\u00f3n arterial, los signos de hipoperfusi\u00f3n tisular, la\u00a0 hiperventilaci\u00f3n, las lesiones cut\u00e1neas de reciente aparici\u00f3n y el dolor localizado. Las infecciones m\u00e1s frecuentes son la septicemia, la infecci\u00f3n pulmonar, la infecci\u00f3n relacionada con cat\u00e9teres y la que afecta a la boca y orofaringe. Sin embargo no toda fiebre en paciente neutrop\u00e9nico es de origen infeccioso, existiendo otras causas relativamente frecuentes como son: las transfusiones, otros f\u00e1rmacos, la enfermedad neopl\u00e1sica basal, \u00a0el tromboembolismo pulmonar, el s\u00edndrome de lisis tumoral, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La actitud diagnostica inicial debe incluir<sup>1112<\/sup>:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Historia cl\u00ednica detallada (<em>piel, tejidos blandos, \u00e1rea perineal y perianal, aparato respiratorio, cavidad oral, faringe, presi\u00f3n puntos senos paranasales, exploraci\u00f3n abdominal; adem\u00e1s exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica y fondo de ojo, si presencia de escotoma y\/o visi\u00f3n borrosa<\/em>).<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n f\u00edsica completa (incluyendo CVC\/v\u00edas).<\/li>\n<li>Revisi\u00f3n de antecedentes microbiol\u00f3gicos.<\/li>\n<li>Anal\u00edtica sangu\u00ednea completa con hemograma que incluya el recuento diferencial de leucocitos, contaje de plaquetas y hemoglobina; electrolitos s\u00e9ricos, funci\u00f3n renal [creatinina s\u00e9rica, urea nitrogenada y lactato deshidrogenasa] y funci\u00f3n hep\u00e1tica [bilirrubina total, fosfatasa alcalina y transaminasas], coagulaci\u00f3n y PCR. Se debe incluir los niveles de <strong><em>procalcitonina,<\/em><\/strong><sup>2<\/sup> dado su alta correlaci\u00f3n con infecci\u00f3n bacteriana y su valor pron\u00f3stico.<\/li>\n<li>Sedimento de orina.<\/li>\n<li>Cultivos: Hemocultivos de sangre perif\u00e9rica y\/o CVC [<em>si presente al menos una muestra]; <\/em>se deben obtener 2 muestras antes del inicio del tratamiento emp\u00edrico. * en algunos centros se reconoce la pertinencia solo de obtener de las v\u00edas perif\u00e9ricas y no del CVC dado la alta tasa de falsos positivos.<\/li>\n<li>Cultivos seg\u00fan foco sospechado (urocultivo, coprocultivo, esputo, etc).<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de t\u00f3rax.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de neutropenia febril persistente y\/o cl\u00ednica respiratoria relevante y\/o radiograf\u00eda de t\u00f3rax no concluyente y\/o infiltrados pulmonares\u00a0 debe considerarse:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tomograf\u00eda computarizada t\u00f3rax [TAC t\u00f3rax] +\/-\u00a0 broncoscopia\/ lavado bronquioalveolar <sup>\u00a0<\/sup><em>[en casi la mitad de los casos con lesiones visibles en TAC de alta resoluci\u00f3n la radiograf\u00eda es considerada normal].<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de sospecha de <strong><u>foco abdominal<\/u><\/strong> [enteritis, tiflitis] se recomienda:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>TAC abdominal<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de fiebre persistente o recurrente se debe intensificar la b\u00fasqueda de un foco infeccioso:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Repetir hemocultivos y los cultivos de otro tipos de muestra.<\/li>\n<li>Marcadores\u00a0 f\u00fangicos: galactomanano y beta D glucano [m\u00e1s inespec\u00edfico, no uso com\u00fan]<\/li>\n<li>Si s\u00edndrome men\u00edngeo: extraer LCR y solicitar cultivo bacteriano y cultivo f\u00fangico, detecci\u00f3n de ant\u00edgeno de criptococco y reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa para virus del grupo herpes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento en todo paciente con neoplasia s\u00f3lida que haya recibido quimioterapia durante las seis semanas previas y presente NF consiste en iniciar antibioterapia emp\u00edrica parenteral de amplio espectro en la primera hora de admisi\u00f3n al hospital. El retraso en la administraci\u00f3n del tratamiento se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria e incremento en la mortalidad. El tratamiento hospitalario debe ser el est\u00e1ndar, pudiendo considerar el tratamiento ambulatorio en pacientes de bajo riesgo<sup>11-13<\/sup>.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera <strong>paciente de bajo riesgo<\/strong> aquel paciente estable con un score CISNE=0-2, aunque esta escala se dise\u00f1\u00f3 para evitar el alta de pacientes con riesgo, m\u00e1s que para seleccionar a pacientes para tratamiento ambulatorio. Para considerar un paciente con NF de bajo riesgo debe cumplir todos los siguientes criterios: <strong>ver tabla 5: Factores de riesgo que contraindican manejo ambulatorio<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemodinamicamente estable<\/li>\n<li>No fallo org\u00e1nico<\/li>\n<li>No presencia de neumon\u00eda<\/li>\n<li>No infecci\u00f3n de CVC<\/li>\n<li>No infecci\u00f3n severa tisular<\/li>\n<li>No comorbilidades ni enfermedades de riesgo<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s aquellos pacientes con NF y un <strong>score CISNE=0-2<\/strong> para que puedan tratarse de forma ambulatoria deber\u00e1n cumplir todos los siguientes criterios:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Residir a menos de una hora o a menos de 50 kil\u00f3metros del hospital.<\/li>\n<li>Disponer tel\u00e9fono, medio transporte y buen soporte socio-familiar domiciliario las 24 horas del d\u00eda.<\/li>\n<li>Conformidad de su m\u00e9dico de referencia.<\/li>\n<li>Buena adhesi\u00f3n terap\u00e9utica y visitas m\u00e9dicas de seguimiento, sin historial de incumplimiento terap\u00e9utico previo.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda para todos los pacientes con independencia del riesgo inicio del tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico durante la primera hora y siempre tras la extracci\u00f3n de los cultivos, la administraci\u00f3n parenteral con un B-lact\u00e1mico con actividad antipseudomona y frente a Gram positivos, debiendo valorar el uso de uno de los siguientes<sup>11-13<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Piperacilina-tazobactan 4,5 gramos cada 6 horas<\/li>\n<li>Meropenem 1 gramo cada 8 horas<\/li>\n<li>Imipenem-cilastina 500 mg cada 6 horas<\/li>\n<li>Cefepime 2 g cada 8 horas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de alergia a penicilina, el B-lactamico puede ser sustituido:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aztreonam 1 g\/8h [* valorar la posibilidad de resistencia de Pseudomonas aeruginosa]<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente tras las primeras dosis intravenosas, siempre que el paciente no haya recibido profilaxis con fluoroquinolonas, el tratamiento oral combinado \u00a0ser\u00e1 de elecci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Amoxicilina-clavul\u00e1nico 875\/125mg\/8h o 1000\/62.5mg\/12h v\u00eda oral + levofloxacino 750 mg\/d\u00eda o ciprofloxacino 750 mg\/12h d\u00eda.<\/li>\n<li>Si alergia a penicilina sustituir por clindamicina 300 mg\/8 horas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La duraci\u00f3n del tratamiento antibi\u00f3tico se ajustar\u00e1 seg\u00fan el foco infeccioso, severidad y antibiograma, recomend\u00e1ndose al menos 10-14 d\u00edas en infecciones de piel o\u00a0 tejidos blando, neumon\u00edas y del tracto urinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes al\u00e9rgicos a B-lact\u00e1micos no se recomienda el alta hospitalaria hasta tipificaci\u00f3n microbiol\u00f3gica o hasta 48-72 horas de estabilidad cl\u00ednica, dado la ausencia de una opci\u00f3n efectiva por v\u00eda oral.\u00a0 Las quinolonas en monoterapia est\u00e1n desaconsejadas, incluso en pacientes con NF de bajo riesgo dado la alta tasa de resistencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deben recomendar medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas que incluyan higiene de manos, aconsejando al paciente una higiene bucal y cut\u00e1neo-mucosa adecuada, con especial enfaxis en una hidrataci\u00f3n correcta. La dieta baja en bacterias aunque puede prescribirse, no ha demostrado reducir el riesgo de infecciones ni de mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antes de ir a domicilio el paciente con NF debe permanecer al menos 4 horas en la sala de observaci\u00f3n de urgencias. \u00a0Si finalmente cumple criterios para tratamiento domiciliario se debe informar de forma correcta al paciente y a la familia, de forma verbal y escrita, de la posolog\u00eda, signos y s\u00edntomas de alarma, y facilitar un contacto con personal sanitario durante las 24 horas. Adem\u00e1s \u00a0se aconseja una reevaluaci\u00f3n pr\u00f3xima que incluya un hemograma en 48 horas y contacto telef\u00f3nico diario durante al menos tres d\u00edas hasta comprobar que la fiebre se ha resuelto. En caso de continuar con fiebre m\u00e1s all\u00e1 de las 48-72h, neutropenia persistente m\u00e1s all\u00e1 de las 48-72 horas pese a tratamiento emp\u00edrico, aparici\u00f3n de nuevo foco infeccioso, intolerancia oral o cambio de antibi\u00f3tico se recomienda ingreso hospitalario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque el riesgo de NF debe evaluarse de forma individualizada en cada ciclo de quimioterapia. Actualmente, los diferentes reg\u00edmenes de quimioterapia se clasifican seg\u00fan el riesgo: <strong>Tabla 6: Riesgo de neutropenia seg\u00fan esquema de quimioterapia<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alto riesgo [&gt;20%]<\/li>\n<li>Riesgo intermedio [10-20%]<\/li>\n<li>Bajo riesgo [&lt;10%].<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso profil\u00e1ctico de G-CSF [factores estimulantes de colonias] est\u00e1 indicado<sup>14<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Regimen quimioterapia con riesgo FN que excede del 20%.<\/li>\n<li>En reg\u00edmenes quimioter\u00e1picos con un riesgo del 10-20% debe individualizarse.<\/li>\n<li>Se aconseja profilaxis secundaria en aquellos pacientes con un episodio de NF previo en los que el retraso o bajada de dosis impacte en la supervivencia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso terape\u00fatico de G-CSF est\u00e1 indicado<sup>14<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Neutropenia &lt; 100 neutr\u00f3filos\/mm<sup>3<\/sup>.<\/li>\n<li>Infecciones con alto riesgo de complicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Factores de riesgo: <em>edad &gt;65 a\u00f1os, inestabilidad cl\u00ednica, infecci\u00f3n extendida o complicaciones severas.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recomend\u00e1ndose tratamiento con filgastrim 5 ug\/K\/d\u00eda subcut\u00e1neo entre las 24-72 horas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de quimioterapia, debiendo mantenerse hasta la normalizaci\u00f3n de neutr\u00f3filos tras pasar el nadir o pegfilgastrim dosis \u00fanica de 100 ug\/kg o 6 mg.No se recomienda su uso en pacientes que est\u00e9n recibiendo o hayan recibido en las 2 semanas previas radioterapia tor\u00e1cica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con tumores s\u00f3lidos activos que reciben quimioterapia se debe aconsejar la vacunaci\u00f3n anual frente al virus de la gripe y frente a neumococo. Individualizando el resto de vacunaciones seg\u00fan el paciente, su estado cl\u00ednico e indicaciones espec\u00edficas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con tumores s\u00f3lidos activos que reciben quimioterapia de intensidad leve-moderada no se recomiendo la profilaxis antibi\u00f3tica, salvo en casos excepcionales de muy alto riesgo de infecci\u00f3n, en los que la quimioterapia no debe demorarse dado disminuci\u00f3n de supervivencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con tumores s\u00f3lidos activos que reciben quimioterapia se valorar\u00e1 de forma individualizada la profilaxis frente a tuberculosis, hepatitis o Pneumocystis jirovecii de acuerdo a las gu\u00edas cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo que podemos concluir que el tratamiento ambulatorio se aconseja en pacientes con \u201cFN bajo riesgo\u201d definidos anteriomente, entre sus ventajas:\u00a0 <strong>ver algoritmo<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Disminuye la necesidad de accesos intravenosos<\/li>\n<li>Disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales<\/li>\n<li>Mejora la calidad de vida de pacientes y familiares<\/li>\n<li>Disminuye toxicidad y disminuci\u00f3n de costes<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/NEUTROPENIA-FEBRIL-DE-BAJO-RIESGO.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/NEUTROPENIA-FEBRIL-DE-BAJO-RIESGO.pdf\">NEUTROPENIA-FEBRIL-DE-BAJO-RIESGO<\/a><\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">Bibliograf\u00eda<\/h4>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Weycker D, Barron R, Kartashov A, Legg J, Lyman GH. Incidence, treatment, and consequences of chemotherapy-induced febrile neutropenia in the inpatient and outpatient settings. J Oncol Pharm Pract 2014; 20: 190-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">National Institutes of Health National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events [CTCAE] v.5 November 2017. https:\/\/ctep.cancer.gov\/protocoldevelopment\/electronic_application\/docs\/CTCAE_v5_Quick_Reference_8.5&#215;11.pdf, \u00faltimo acceso 30 de enero 2020.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hoeboer SH, van der Geest PJ, Nieboer D, et al. The diagnostic accuracy of procalcitonin for bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 21: 474-481,2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rolston KV. Challenges in the treatment of infections caused by Gram positive and Gram negative bacteria in patients with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis. 2005; 40 Suppl4: S246-252.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">EARS-Net. Antimicrobial-resistant Gram negative bacteria in febrile neutropenic patients with cancer: current epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis [Internet]. 2019 January; 27 [2]: 200-210. Available from: htpps\/\/ecdc.europa.eu\/en\/Publications\/antimicrobial-resistence-europe-2019.pdf.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Legrand M, Max A, Peigne V, et al. Survival in neutropenic patients with severe sepsis or septic shock. Crit Care Med 40; 43-49,2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, et al. Mortality, morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer 106: 2258-2266,2006.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Talcott JA, Finberg R, Mayer RJ, Goldman L. The medical course of cancer patients with fever and neutropenia. Clinical identification of a low-risk subgroup at presentation. Arch Intern Med 1988; 148: 2561-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Klatersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The Multinational Assocciation form Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenia cancer patients. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carmona-Bayonas A, J\u00edmenez-Fonseca P, Virizuela Echaburu J,et al. Prediction of serious complications in patients with seemingly stable febrile neutropenia: Validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia in a prospective cohort of patients from the FINITE study. J Clin Oncol 33: 465-471,2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carmona-Bayonas A, J\u00edmenez-Fonseca P, de Castro EM, et al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention of febrile neutropenia in adults with solid tumors [2018]. Clinical and Translational Oncology [2019] 21: 75-86.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Klatersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febril neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016; 27 [5]: v111-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Randy A, Taplitz EB, Kennedy EJB, et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Volume 36, Number 14: 1143-1453. 2018<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Smith TJ, Bohlke K, Lyam GH, et al. Recommedantions for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 33: 3199-3212, 2015.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Actualizaci\u00f3n en diagn\u00f3stico y tratamiento de la neutropenia febril de bajo riesgo inducida por la quimioterapia en pacientes con tumores s\u00f3lidos La neutropenia febril [NF]1es un evento frecuente en los pacientes oncol\u00f3gicos en tratamiento quimioter\u00e1pico activo, que se asocia a una morbilidad [20-30%] y mortalidad elevada [9-12%].<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176],"tags":[12730,12732,12729,12731],"class_list":["post-54785","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oncologia","tag-bajo-riesgo","tag-cisne","tag-fiebre-neutropenica","tag-mascc","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - 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