{"id":54855,"date":"2020-03-27T11:35:24","date_gmt":"2020-03-27T10:35:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54855"},"modified":"2020-11-20T10:38:21","modified_gmt":"2020-11-20T09:38:21","slug":"suprarrenalectomia-secundaria-a-sindrome-de-cushing-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/suprarrenalectomia-secundaria-a-sindrome-de-cushing-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Suprarrenalectom\u00eda secundaria a s\u00edndrome de Cushing. Caso Cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Suprarrenalectom\u00eda secundaria a s\u00edndrome de Cushing. Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de Cushing es el conjunto de s\u00edntomas que son debidos a un exceso de glucocorticoides. La causa m\u00e1s frecuente es la administraci\u00f3n ex\u00f3gena de corticoides.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 53 a\u00f1os que padece enfermedad de Cushing. Ingresa de forma programada para una suprarenalectomia laparosc\u00f3pica bilateral en la planta de cirug\u00eda general, ya que no responde a la medicaci\u00f3n, padece secundaria a la enfermedad de Cushing: DM II, insuficiencia renal, dislipemia, osteoporosis. En este art\u00edculo se pretende hacer una revisi\u00f3n sobre el s\u00edndrome de Cushing y un caso cl\u00ednico que incluye una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave; <\/strong>S\u00edndrome de Cushing, Enfermedad de Cushing, cortisol, suprarrenalectom\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Article about a 53-year-old patient with Cushing disease, who has a programmed income for bilateral laparoscopic suprarenalectomy in the general surgery plant, since it does not respond to medication, he has secondary to Cushing disease: DM II, renal failure, dyslipemia, osteoporosis. This article is intended to make a review on Cushing syndrome and a clinical case that includes surgery.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords; <\/strong>Cushing\u00b4s s\u00edndrome, Cushing disease, cortisol, suprareanlectomy<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Serrano S\u00e1nchez. Graduada en enfermer\u00eda. Enfermera en cirug\u00eda general del hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana Ric\u00f3n Bona. Graduada en enfermer\u00eda. Enfermera en traumatolog\u00eda del hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paula Ferrer Loren. Graduada en enfermer\u00eda. Enfermera en urgencias del hospital Royo Villanova. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura Munera Cabello. Graduada en enfermer\u00eda. Master universitario en Urgencias y Emergencias y Cuidados cr\u00edticos, Universidad de castilla La Mancha. Oncolog\u00eda. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana Mill\u00e1n. Graduada en enfermer\u00eda. Master universitario en Urgencias y Emergencias y Cuidados cr\u00edticos,\u00a0 Universidad de castilla La Mancha. Enfermera en traumatolog\u00eda del hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCION <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de Cushing es el conjunto de s\u00edntomas que son debidos a un exceso de glucocorticoides. La causa m\u00e1s frecuente es la administraci\u00f3n ex\u00f3gena de corticoides.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay dos causas de origen primario (tumor en la corteza suprarrenal) o secundario (enfermedad hipofisiaria).\u00a0 Cuando es por origen hipofisario, normalmente por un adenoma hipofisario, se llama enfermedad de Cushing<sup>[2]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>S\u00edntomas <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este s\u00edndrome de Cushing presenta un cuadro cl\u00ednico que est\u00e1 relacionado con el aumento de cortisol. Los pacientes pueden presentar varios s\u00edntomas pero no tine porque presentar todos ellos. Los signos y s\u00edntomas son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cara de luna llena (deposito de grasa en la cara, redonda y roja)<\/li>\n<li>Cuello de b\u00fafalo (deposito de grasa en zona interescapular)<\/li>\n<li>Obesidad troncal (deposito de grasa en lecho mesent\u00e9rico)<\/li>\n<li>Estr\u00edas cut\u00e1neas<\/li>\n<li>Debilidad muscular<\/li>\n<li>Hematomas de f\u00e1cil aparici\u00f3n<\/li>\n<li>Atrofia muscular (eso ocasiona extremidades delgadas)<\/li>\n<li>Acn\u00e9<\/li>\n<li>Hirsutismo (exceso de vello corporal)<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial (los corticoides producen retenci\u00f3n de sodio que suele ser la causa de la hipertensi\u00f3n arterial por Cushing)<\/li>\n<li>Hiperglucemia<\/li>\n<li>Osteoporosis<\/li>\n<li>Alteraciones emocionales<\/li>\n<li>Estr\u00edas purpuras<\/li>\n<li>Equimosis<\/li>\n<li>Piel delgada<\/li>\n<li>Amenorrea (ausencia de la menstruaci\u00f3n).<sup>[4,6]<\/sup><\/li>\n<li>Trastornos mentales: alrededor del 50 % de los pacientes con el s\u00edndrome de Cushing padecen trastornos mentales. Las manifestaciones m\u00e1s frecuentes son la depresi\u00f3n y el insomnio. El nivel de concentraci\u00f3n del cortisol no tiene una relaci\u00f3n directa con la gravedad de los s\u00edntomas depresivos. Los factores m\u00e1s influyentes en la revelaci\u00f3n de\u00a0 este trastorno depresivo ser\u00edan la personalidad prem\u00f3rbida y los acontecimientos vitales estresantes.<\/li>\n<li>Otras manifestaciones mentales son las alucinaciones, las ideas paranoicas, la fatiga, la irritabilidad, la disminuci\u00f3n de la libido, la p\u00e9rdida de memoria, la disminuci\u00f3n de la capacidad de concentraci\u00f3n, ansiedad y labilidad emocional<sup>[4,6]<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Diagnostico<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para diagnosticar el s\u00edndrome de Cushing usamos estudios de tamizaci\u00f3n y posteriormente la realizaci\u00f3n de pruebas de imagen. Las que han demostrado mayor fiabilidad son :<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Estudios de tamizaci\u00f3n:<\/em><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Cortisol libre urinario<\/u><\/strong>:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se necesita una muestra de orina de 24 horas. Se recoge la orina durante 24 horas en un recipiente proporcionado por el laboratorio. Se coge desde la segunda micci\u00f3n de la ma\u00f1ana hasta la primera del d\u00eda siguiente. El examen se hace para verificar si hay aumento o disminuci\u00f3n en la producci\u00f3n de cortisol. El cortisol es una hormona glucocorticoide (esteroide) secretada desde las gl\u00e1ndulas suprarrenales en respuesta a la corticotropina (<strong>ACTH<\/strong>). Esta es una hormona secretada desde la hip\u00f3fisis en el cerebro. El cortisol afecta muchos sistemas corporales diferentes<sup>[1]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0El rango normal es de 4 a 40 mcg\/24 horas o 11 a 110 nmol\/d\u00eda. Un nivel m\u00e1s alto de lo normal puede indicar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Enfermedad de Cushing, en el cual la hip\u00f3fisis produce demasiada corticotropina (ACTH) debido al crecimiento excesivo de esta gl\u00e1ndula o a un tumor en ella<\/li>\n<li>S\u00edndrome de Cushing ect\u00f3pico, en el cual un tumor por fuera de la hip\u00f3fisis o las gl\u00e1ndulas suprarrenales produce demasiada corticotropina<\/li>\n<li>Depresi\u00f3n grave<\/li>\n<li>Tumor de la gl\u00e1ndula suprarrenal que est\u00e1 produciendo demasiado cortisol<\/li>\n<li>Estr\u00e9s intenso<\/li>\n<li>Trastornos gen\u00e9ticos poco usuales<sup>[1]<\/sup><\/li>\n<li><strong><u>Inhibici\u00f3n con dexametasona<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de medir si se puede inhibir la secreci\u00f3n de la hormona adrenocorticotropina (ACTH) en la hip\u00f3fisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se administra dexametasona (glucocorticoide artificial) y se realiza una anal\u00edtica de sangre para mirar el nivel de cortisol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay dos tipos de pruebas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La prueba de <strong>dosis alta<\/strong>: se mide el cortisol por la ma\u00f1ana antes de la administraci\u00f3n de 8 mg de dexametasona a las 11 pm y se le sacara sangre a la ma\u00f1ana siguiente a las 8 am para valorar el nivel de cortisol. Los valores dentro de la normalidad reducen m\u00e1s de un 50% la dosis de cortisol en la anal\u00edtica de la ma\u00f1ana siguiente pero no se reduce es patol\u00f3gico e indica una causa hipofisaria.<\/li>\n<li>La prueba de <strong>dosis baja: <\/strong>se administra 1 mg de dexametasona a las 11 pm y se saca una anal\u00edtica a las 8 am de la ma\u00f1ana siguiente para valorar el cortisol. Los valores dentro de la normalidad en la anal\u00edtica de las 8 am es inferior a 1,8 microgramos por decilitro. Si aumenta la secreci\u00f3n de cortisol es indicativo de un tumor suprarrenal, hipofisario.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome de Cushing<\/strong> causado por <strong>tumor suprarrenal<\/strong> en la prueba de dosis baja no hay una disminuci\u00f3n de cortisol en la sangre y el nivel de corticotropina es alto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome de Cushing ect\u00f3pico<\/strong> en la prueba de dosis baja, no hay una disminuci\u00f3n de cortisol en la sangre y el nivel de corticotropina es alto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome de Cushing <\/strong>causado por<strong> tumor hipofisario<\/strong> (enfermedad de Cushing) en la prueba de dosis baja, no hay una disminuci\u00f3n de cortisol en la sangrey en la prueba de dosis alta\u00a0 hay disminuci\u00f3n esperada del cortisol en la sangre<sup>[1,2]<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Pruebas de imagen:<\/em><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Resonancia magn\u00e9tica: permite detectar adenomas hipofisarios<\/li>\n<li>Tomograf\u00eda axial computerizada: nos permite detectar lesiones adrenales.<sup>[1]<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Tratamiento <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento depender\u00e1 de la etiolog\u00eda causante si la causa es iatrog\u00e9nica (administraci\u00f3n ex\u00f3gena\u00a0 de corticoides) o tumoral.<sup>[3]<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Quir\u00fargico:<\/strong> en caso de neoplasia. ( Suprarrenalectomia como en el caso pr\u00e1ctico)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Radioterapia<\/strong>: este tratamiento se utiliza cuando el quir\u00fargico no es efectivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disminuir la administraci\u00f3n de glucocorticoides a la m\u00ednima posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento m\u00e9dico:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inhibidores de la <strong>esteroidog\u00e9nesis<\/strong> (hipercortisolismo)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Ketoconazol<\/em><\/strong><strong>:<\/strong> disminuye el cortisol por la inhibici\u00f3n de las enzimas esteroidog\u00e9nicas. Se utiliza via oral. Puede aumentar las transaminasas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Metirapona<\/em><\/strong><strong>: <\/strong>reduce la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de cortisol (f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n en embarazadas)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Mitotano:<\/em><\/strong> se usa en el carcinoma adrenal. Es toxico<sup>[3]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Aminoglutetimida:<\/em><\/strong>\u00a0 inhibe las enzimas hidroxilasa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Etomidato:<\/em><\/strong> inhibe enzimas hidroxilasa y liasa. Se administra de forma intravenosa. Es un anest\u00e9sico.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Agentes de acci\u00f3n central<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Cabergolina: <\/em><\/strong>agente dopamin\u00e9rgico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Antagonistas del receptor de glucocorticoide:<\/em><\/strong> mifepristone<sup>[3]<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se utilizan otros f\u00e1rmacos para el tratamiento de los s\u00edntomas y enfermedades asociadas al s\u00edndrome de Cushing .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Antihipertensivos:<\/em><\/strong> diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y calcio antagonistas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Antidiab\u00e9ticos orales e insulinoterapia <\/em><\/strong>(diabetes secundaria a hipercortisolismo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Bifosfonatos <\/em><\/strong>(prevenir la osteoporosis) <sup>[3]<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente a la intervenci\u00f3n \u00a0quir\u00fargica se presenta una supresi\u00f3n de la producci\u00f3n de cortisol y se administran sustitutivos hasta que los niveles sericos de cortisol entran en los valores normales.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hidrocortisona<\/li>\n<li>Dexametasona<\/li>\n<li>Prednisona <sup>[3]<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Recomendaciones<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ejercicio diario<\/li>\n<li>Hidrataci\u00f3n para prevenir la litiasis renal<\/li>\n<li>Revisiones y dieta baja en hidratos de carbono por la hiperglucemia<\/li>\n<li>Dieta: alimentos ricos en potasio y bajos en sodio.<\/li>\n<li>Aumento de la ingesta de prote\u00ednas<sup>[4]<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Caso practico<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 53 a\u00f1os con s\u00edndrome de Cushing persistente pese a ex\u00e9resis de adenoma de hip\u00f3fisis con posterior recidiva que se desestima para cirug\u00eda por su localizaci\u00f3n que ingresa para suprarrenalectom\u00eda bilateral programada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Antecedentes m\u00e9dicos<\/u>: DM II, enfermedad de Cushing, hipotiroidismo, DLP, osteoporosis, insuficiencia renal en 2018, hiperparatiroidismo primario.<\/li>\n<li><u>Antecedentes quir\u00fargicos<\/u>: Hipofisectom\u00eda en dos ocasiones por adenoma con posterior recidiva que se desestima para cirug\u00eda por su localizaci\u00f3n, adenoma paratiroides.<\/li>\n<li><u>Tratamiento habitual<\/u>: Metformina, ideos (1 cp en comida), alipza 2 mg (1 cp en cena), signifor (1cp al mes), eutirox 50, metopirona 250 mg (1cp en comida) , ketoconazol 200 mg ( 1 cp en desayuno y 1 cp en cena).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Exploraci\u00f3n complementaria<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Preoperatorio completo<\/strong> y correcto que no contraindica intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/li>\n<li><strong>Ecograf\u00eda abdominal<\/strong> sin hallazgos significativos.<\/li>\n<li><strong>Resonancia magnetica hipofisaria<\/strong>: Cambio secundario a cirug\u00eda en la regi\u00f3n esfenoidal. En la silla turca se identifica un tejido pseudonodular anterolateral izquierdo en contacto con car\u00f3tida interna cavernosa de este lado (a la que rodea en 180 grados de circunferencia) hipocaptante de 8mm que sugiere resto de adenoma con crecimiento respecto a estudio previo. No existe extensi\u00f3n a cisternas supraselares. Diagn\u00f3stico: Recidiva de adenoma.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Cirug\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suprarrenalectom\u00eda bilateral laparosc\u00f3pica con ligadura de vena suprarrenal principal con harm\u00f3nico y extracci\u00f3n de glandula. Se intervino de forma programada bajo anestesia general, accediendo por v\u00eda laparosc\u00f3pica, realizando suprarrenalectom\u00eda bilateral laparosc\u00f3pica sin incidencias, pasando posteriormente por REA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Evoluci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El postoperatorio en REA transcurri\u00f3 de forma favorable, presentando constantes vitales estabilizadas y cumpliendo criterios de alta unidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su evoluci\u00f3n en planta curs\u00f3 de manera satisfactoria por lo que es dada de alta en el d\u00eda de la fecha encontr\u00e1ndose afebril, estable hemodin\u00e1micamente, con buen estado general y buen aspecto de las heridas quir\u00fargicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Recomendaciones y tratamiento en planta<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">General:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paciente incorporado a 30 grados<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ventilaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fisioterapia respiratoria<\/li>\n<li>Hudson cada 8 h con atrovent 500 mg + 0.5 ml de ventolin<\/li>\n<li>Gafas nasales a 2 litros<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fluidoterapia,nutrici\u00f3n y protecci\u00f3n g\u00e1strica:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tolerancia progresiva desde dieta l\u00edquida a dieta normal diab\u00e9tica<\/li>\n<li>Plasmalyte 500 ml cada 24 horas + 12 mili equivalentes de cloruro pot\u00e1sico<\/li>\n<li>Glucosado 5% 500 ml cada 24 horas + 12 mEq de CLK<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Medicaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Omeprazol 40 mg intravenoso cada 24 horas<\/li>\n<li>Augmentine 1 gramo intravenoso cada 8 horas<\/li>\n<li>Paracetamol 1 gramo iv cada 8 horas, alterno cada 4 horas con nolotil<\/li>\n<li>Si m\u00e1s dolor metasedin 7 mg subcutaneo cada 12 horas<\/li>\n<li>Actocortina 100 mg iv cada 24 horas<\/li>\n<li>Si n\u00e1useas, Ondasetron 4 mg iv cada cada 8 horas<\/li>\n<li>Clexane 40 sc a las 21 h<\/li>\n<li>Seguril 10 mg iv cada 12 horas<\/li>\n<li>Si diuresis en 6 h &lt; 250 mililitros y balance h\u00eddrico positivo: Seguril 10 mg iv<\/li>\n<li>Si diuresis en 6 h &lt; 250 mililitros y balance h\u00eddrico negativo: Plasmalyte 250 ml iv en 30 minutos<\/li>\n<li>Si tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica &gt; 165 y\/o diast\u00f3lica &lt; 95 , captopril 25 mg sublingual cada 6 horas<\/li>\n<li>Orfidal 1 mg sublingual a las 23 h si precisa<\/li>\n<li>Insulina lantus subcut\u00e1nea: 0-0-10 unidades<\/li>\n<li>Seguir con su medicaci\u00f3n habitual ya mencionada anteriormente<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Tratamiento<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Acudir\u00e1 a consulta externa de Cirug\u00eda Endocrina.<\/li>\n<li>Cura diaria de herida quir\u00fargica.<\/li>\n<li>Reposo relativo<\/li>\n<li>Retirada de grapas en 10 d\u00edas en su centro de salud<\/li>\n<li>Si dolor analgesia habitual<\/li>\n<li>Seguir pautas y recomendaciones de Endocrinolog\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Johnayro G.,Guillermo L., German C. S\u00edndrome de Cushing.biblat. [internet] 2009 [2020]; volumen 15 :411-413. Disponible en: https:\/\/biblat.unam.mx\/hevila\/Medicinalaboratorio\/2009\/vol15\/no9-10\/1.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Valera Dacosta L.Prevalencia, etiolog\u00eda y cuadro cl\u00ednico del s\u00edndrome de Cushing. Medes [internet] 2009; 56(1): 32-39. Disponible en: https:\/\/medes.com\/publication\/47033<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lima-Mart\u00ednez, Marcos M.; Zerpa, Jos\u00e9 G. Manejo de pacientes con S\u00edndrome de Cushing. Rev Venez Endocrinol Metab [internet] 2013; volumen 11(3):147-\u00ad156. Disponible en: <strong>https:\/\/www.redalyc.org\/pdf\/3755\/375540235006.pdf<\/strong><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alejandra C<strong>.<\/strong> S\u00edndrome de Cushing. Rev boliviana [internet] 2010; volumen 2. Disponible en: <strong>http:\/\/www.revistasbolivianas.org.bo\/scielo.php?pid=S2304-37682010001100007&amp;script=sci_arttext&amp;tlng=es<\/strong><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Espinosa de los monteros- s\u00e1nchez, Valdivia-l\u00f3pez J, Mendoza-Zubieta V, et al. Consenso en el diagn\u00f3stico y tratamiento en el s\u00edndrome de Cushing. Revista de endocrinolog\u00eda y nutrici\u00f3n [Internet] 2007; volumen 15. Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/endoc\/er-2007\/ers072a.pdf<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Suprarrenalectom\u00eda secundaria a s\u00edndrome de Cushing. Caso Cl\u00ednico El s\u00edndrome de Cushing es el conjunto de s\u00edntomas que son debidos a un exceso de glucocorticoides. 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