{"id":54920,"date":"2020-03-30T11:19:32","date_gmt":"2020-03-30T09:19:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54920"},"modified":"2020-03-31T10:56:29","modified_gmt":"2020-03-31T08:56:29","slug":"infestacion-de-sarna-enmascarada-por-una-dermatitis-atopica-no-todo-lo-que-pica-es-atopia-a-proposito-de-un-caso-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/infestacion-de-sarna-enmascarada-por-una-dermatitis-atopica-no-todo-lo-que-pica-es-atopia-a-proposito-de-un-caso-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Infestaci\u00f3n de Sarna enmascarada por una Dermatitis At\u00f3pica. No todo lo que pica es atop\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

Infestaci\u00f3n de Sarna<\/strong> enmascarada por una Dermatitis At\u00f3pica. No todo lo que pica es atop\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

La Dermatitis at\u00f3pica y la Escabiosis son dos procesos bien diferenciados que comparten una cl\u00ednica com\u00fan, de la que destaca la importante afectaci\u00f3n d\u00e9rmica y el intenso prurito.<\/p>\n

AUTORES<\/strong>: Sergio Landr\u00f3guez Salinas[1]. Francisco Manuel Giraldo Abad\u00edn2<\/sup>. David G\u00f3mez Prieto3<\/sup>.<\/p>\n

[1] Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP Jerez Centro. Unidad de Gesti\u00f3n Sanitaria Urgencias Atenci\u00f3n Primaria. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP La Milagrosa. Unidad de Gesti\u00f3n Sanitaria Urgencias Atenci\u00f3n Primaria. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3<\/sup> Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Urgencias Hospital de San Carlos. San Fernando. Espa\u00f1a.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: Dermatitis at\u00f3pica, Escabiosis, Sarcoptes scabiei,<\/em> Sarna.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>: Atopic Dermatitis. Scabies. Sarcoptes scabiei.<\/em><\/p>\n

RESUMEN<\/strong>: La Dermatitis at\u00f3pica y la Escabiosis son dos procesos bien diferenciados que comparten una cl\u00ednica com\u00fan, de la que destaca la importante afectaci\u00f3n d\u00e9rmica y el intenso prurito. La ocasional coincidencia de forma simult\u00e1nea de ambos procesos en un paciente puede dificultar el diagn\u00f3stico correcto. Se presenta el caso de un ni\u00f1o de 5 a\u00f1os de edad, en el que la Dermatitis At\u00f3pica hizo que pasara desapercibida la cl\u00ednica de la sarna que, finalmente, fue establecida tras comprobar, de forma casual en el resto de familiares, una cl\u00ednica com\u00fan de intenso prurito, con lesiones compatibles de infestaci\u00f3n por el \u00e1caro Sarcoptes scabiei<\/em>. El diagn\u00f3stico se realiz\u00f3 por la cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n, ante la inexistencia de pruebas complementarias en nuestro \u00e1mbito que pudiesen confirmarla, trat\u00e1ndose de forma emp\u00edrica con permetrina t\u00f3pica con \u00e9xito y mejorando el cuadro r\u00e1pidamente.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong>: Atopic dermatitis and scabies are two well differentiated processes that share a common clinic, highlighting the significant involvement of the skin and intense itching. The occasional simultaneous occurrence of both processes in a patient can make a correct diagnosis difficult. We present the case of a 5-year-old boy, in whom Atopic Dermatitis caused the scabies clinic to go unnoticed, which was finally established after verifying, by chance in the rest of family members, a common clinic of intense pruritus, with compatible lesions of infestation by the Sarcoptes scabiei<\/em> mite. The diagnosis was made by the clinic and the exploration, in the absence of complementary tests in our field that could confirm it, being treated empirically with topical permethrin with success and improving the process quickly.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: Atopic Dermatitis. Scabies. Sarcoptes scabiei<\/em>.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 5 a\u00f1os de edad que acudi\u00f3 al Servicio de Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria (SUAP) acompa\u00f1ado de sus padres y solicitando tratamiento para su Dermatitis At\u00f3pica (DA), \u201cporque el ni\u00f1o llevaba varios d\u00edas con un brote y no pod\u00eda m\u00e1s con el picor\u201d. Entre los antecedentes, destacaba una DA, tratada con emolientes e hidratantes, casi de forma diaria, y con tratamiento farmacol\u00f3gico con corticoides \u00fanicamente en los brotes, por lo que asum\u00edan la situaci\u00f3n con normalidad ante la conocida evoluci\u00f3n del proceso.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n, el paciente presentaba numerosas lesiones cut\u00e1neas, empeoradas por el rascado, en cara, regi\u00f3n inguinal, manos y pies, en forma de excoriaciones, eccemas, p\u00e1pulas y erosiones. Se constataron antecedentes personales y familiares de enfermedades relacionadas con la atopia en su historial y la presencia de prurito intenso en la consulta.<\/p>\n

Ambos progenitores, manifestaron tambi\u00e9n la aparici\u00f3n de prurito de pocos d\u00edas de evoluci\u00f3n, que achacaban a haber estado en el campo el fin de semana anterior, donde vieron muchas procesionarias del pino. La madre tambi\u00e9n refer\u00eda antecedentes al\u00e9rgicos a gram\u00edneas, olivo y \u00e1caros.<\/p>\n

Ante la manifestaci\u00f3n de prurito en todos los miembros de la familia, se decidi\u00f3 examinar a los padres, observ\u00e1ndose escasas excoriaciones con impetiginizaci\u00f3n, sobre todo en el padre, en abdomen, cintura, zona inguinal, brazos, mu\u00f1ecas y pliegues interdigitales.<\/p>\n

Tras la sospecha de alguna parasitosis y examinadas algunas lesiones caracter\u00edsticas que apuntaban al diagn\u00f3stico de sarna, se recomend\u00f3 un tratamiento con permetrina t\u00f3pica al 5% en crema y antihistam\u00ednicos v\u00eda oral, y se inst\u00f3 a una revisi\u00f3n para reevaluar el proceso. En la misma, refirieron una clara y r\u00e1pida mejor\u00eda, desde el mismo d\u00eda de iniciado el tratamiento.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un seguimiento por el M\u00e9dico de Familia y Pediatra, objetiv\u00e1ndose la desaparici\u00f3n de los s\u00edntomas y la mejor\u00eda de las lesiones. Se recomend\u00f3, adem\u00e1s, el seguimiento de los contactos cercanos, por si manifestaban signos de la infestaci\u00f3n.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <\/strong><\/p>\n

En este caso, la presencia de lesiones pruriginosas en toda la familia, fueron suficientes para levantar la sospecha de algo m\u00e1s que una DA en el ni\u00f1o. Ante los signos que apuntaban al diagn\u00f3stico y la inexistencia de pruebas o t\u00e9cnicas que confirmaran la escabiosis en los SUAP, se decidi\u00f3 instaurar el tratamiento farmacol\u00f3gico, tras observar algunas lesiones compatibles con el diagn\u00f3stico de sarna. La exitosa y r\u00e1pida respuesta terap\u00e9utica sirvi\u00f3 como una buena medida de confirmaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La DA y la escabiosis representan dos entidades bien diferenciadas, de distinta etiolog\u00eda, que comparten signos y s\u00edntomas comunes que pueden dificultar su diagn\u00f3stico diferencial, como son la importante afectaci\u00f3n d\u00e9rmica y el intenso prurito. Ante la presentaci\u00f3n aislada de una de ellas, su diagn\u00f3stico, en principio, no deber\u00eda resultar muy dificultoso, pero la ocasional coincidencia en el tiempo de ambos procesos de forma simult\u00e1nea, como en el caso que nos ocupa, puede llevarnos a pasar por alto uno de los procesos y a centrarnos \u00fanicamente en el otro, como as\u00ed fue. En esta ocasi\u00f3n, la presencia de la DA, como enfermedad de fondo presente desde hac\u00eda a\u00f1os, no hicieron pensar a los padres en otra posibilidad, dando por hecho que acaec\u00eda un nuevo brote.<\/p>\n

Esta patolog\u00eda, supone una enfermedad de la piel, cr\u00f3nica y recurrente, cada vez m\u00e1s presente en las consultas de Pediatr\u00eda, Atenci\u00f3n Primaria y Dermatolog\u00eda, ya que su incidencia no ha hecho m\u00e1s que crecer en las \u00faltimas d\u00e9cadas, sobre todo en los pa\u00edses desarrollados (1\u20133), con una prevalencia estimada en todo el mundo, de aproximadamente 230 millones de personas, seg\u00fan la OMS. Aunque en sus or\u00edgenes, fue considerada como una enfermedad de la primera infancia, donde puede aparecer entre el 15 y el 25% de los ni\u00f1os, actualmente se ha comprobado que la frecuencia en los adultos es tambi\u00e9n elevada, con tasas que oscilan entre el 1 y el 10% (2,4\u20136).<\/p>\n

A menudo, aparece en familias con antecedentes de otras afecciones at\u00f3picas, como el asma, las alergias alimentarias y\/o la rinitis al\u00e9rgica (2,5), siendo con frecuencia la primera manifestaci\u00f3n de estos procesos. En este caso, la madre presentaba antecedentes de rinitis al\u00e9rgica estacional, refiriendo, adem\u00e1s, que un abuelo padeci\u00f3 \u201casma y una enfermedad del pulm\u00f3n\u201d.<\/p>\n

Con respecto a la escabiosis, destacar que tambi\u00e9n representa un importante problema de salud p\u00fablica, por su elevada prevalencia a nivel mundial, consider\u00e1ndose end\u00e9mica en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo y afectando a todos los grupos socioecon\u00f3micos y todas las edades. La prevalencia estimada de sarna asciende a m\u00e1s de 200 millones de personas, destacando en pa\u00edses de Asia oriental y sudoriental, Ocean\u00eda y regiones tropicales de Am\u00e9rica Latina, sobre todo en zonas de escasos recursos, superpobladas y con entornos de hacinamiento o higiene deficiente, donde son los grupos de edad m\u00e1s j\u00f3venes, entre 1 y 4 a\u00f1os, los m\u00e1s afectados. En cambio, en las regiones donde la prevalencia, en general, es m\u00e1s baja, como Am\u00e9rica del Norte y Europa occidental, la distribuci\u00f3n por edad es m\u00e1s amplia, afectando a todos los grupos de edad (7). En nuestro medio, llama la atenci\u00f3n c\u00f3mo una gran parte de la poblaci\u00f3n se asombra ante el diagn\u00f3stico de sarna, al considerarla una enfermedad extinta. Sin embargo, nada m\u00e1s lejos de la realidad, al descubrirse infestaciones de este par\u00e1sito en nuestro entorno, con relativa asiduidad.<\/p>\n

Mientras que la etiolog\u00eda de la DA se considera multifactorial, implicando factores gen\u00e9ticos, inmunitarios y medio ambientales (8,9), la escabiosis es una infestaci\u00f3n cut\u00e1nea, altamente pruriginosa y contagiosa, causada por el \u00e1caro Sarcoptes Scabiei<\/em>, variedad hominis, que se transmite por contacto, de persona a persona, de manera relativamente f\u00e1cil, estim\u00e1ndose que s\u00f3lo son necesarios 20 minutos de contacto cercano, para que la transferencia sea efectiva (10).<\/p>\n

Los ni\u00f1os y las personas mayores son los que corren mayor riesgo de contraer la sarna, aumentando la posibilidad en los pacientes con inmunodeficiencia, en entornos con elevada densidad poblacional o entre viajeros de zonas end\u00e9micas (11).<\/p>\n

En cuanto a la cl\u00ednica de la DA destacar su caracter\u00edstica presentaci\u00f3n en brotes, con diversidad de lesiones d\u00e9rmicas dependientes del estado de la enfermedad, habitualmente en forma de lesiones eccematosas cr\u00f3nicas de curso recidivante, con intenso picor de predominio nocturno y sequedad generalizada de la piel (2,8,12,13). Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque en este sentido la edad influye en el patr\u00f3n de distribuci\u00f3n. En los lactantes, suele presentarse de manera m\u00e1s aguda y extensa, en forma de eritema, edema, excoriaciones, exudados serosos y costras, sobre todo en cara, mejillas y tronco, preservando la zona del pa\u00f1al. En ni\u00f1os mayores, las lesiones son menos extensas, con tendencia a la cronicidad, en forma de eritema m\u00e1s p\u00e1lido, con xerosis y engrosamiento de la piel por el rascado continuo, sobre todo en zonas de flexi\u00f3n. En la adolescencia y edad adulta, suele presentarse un patr\u00f3n m\u00e1s difuso, normalmente con afectaci\u00f3n de manos, p\u00e1rpados y superficies flexoras, aunque tambi\u00e9n puede hacerlo de forma localizada con afectaci\u00f3n de cabeza, cuello, cuero cabelludo, tronco y hombros (2,8,13,14).<\/p>\n

En el caso de la sarna, el s\u00edntoma predominante es el intenso y persistente prurito, de mayor intensidad por la noche (15), al igual que en la DA que, normalmente, interfiere con el sue\u00f1o del paciente, afectando su estado an\u00edmico y funcional. En este caso, no se refiri\u00f3 como especialmente llamativo el empeoramiento del prurito nocturno.<\/p>\n

Esta sintomatolog\u00eda, normalmente est\u00e1 provocada por 10-15 \u00e1caros, que son los que alberga el hu\u00e9sped en la forma cl\u00e1sica de la sarna. En ocasiones, en un peque\u00f1o n\u00famero de casos, se produce una hiperinfestaci\u00f3n por millones de \u00e1caros, apareciendo la sarna costrosa, que se presenta con lesiones hiperquerat\u00f3sicas, a menudo en el marco de una inmunosupresi\u00f3n o en ancianos. Las madrigueras se forman cuando la hembra adulta del \u00e1caro excava su camino a trav\u00e9s de la epidermis (16,17) con una distribuci\u00f3n t\u00edpica que incluye pliegues interdigitales, mu\u00f1ecas, axilas, ingles, nalgas, genitales y pechos en las mujeres, evitando las zonas con alta densidad de fol\u00edculos pilosos (18). En los lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os, las palmas, plantas y cabeza (cara, cuello y cuero cabelludo), son las zonas m\u00e1s comunes de afectaci\u00f3n (15).<\/p>\n

Con respecto a la DA, destacar que no existe ninguna prueba diagn\u00f3stica espec\u00edfica, siendo el diagn\u00f3stico esencialmente cl\u00ednico por el prurito, la evoluci\u00f3n de la enfermedad y la historia personal o familiar de atopia (4,5,14). A nivel anal\u00edtico, la caracter\u00edstica m\u00e1s frecuente es la elevaci\u00f3n de la IgE, a pesar de ser inespec\u00edfica y no estar presente en todos los individuos (4,5).<\/p>\n

En la sarna, tambi\u00e9n se detectan con frecuencia niveles elevados de IgE, eosinofilia y linfadenopat\u00eda generalizada (19) pero, igualmente, son caracter\u00edsticas inespec\u00edficas. Su diagn\u00f3stico es eminentemente cl\u00ednico tambi\u00e9n, debiendo sospecharse ante m\u00faltiples miembros de la familia con prurito intenso. Destacar que la detecci\u00f3n de una sola madriguera, es patognom\u00f3nica, sin embargo, con frecuencia son dif\u00edciles de identificar por las lesiones de rascado, eccemas, costras, p\u00e1pulas, excoriaciones o sobreinfecciones secundarias (20).<\/p>\n

Para diagnosticar la escabiosis, m\u00e9todos sencillos como la dermatoscopia o la observaci\u00f3n al microscopio de raspados de piel (11,15) pod\u00edan haber facilitado el diagn\u00f3stico en otros \u00e1mbitos, pero en los SUAP estas t\u00e9cnicas no est\u00e1n disponibles. La opci\u00f3n de disponibilidad de dermatoscopios en las consultas de urgencias, podr\u00eda representar una herramienta de suma utilidad, ya que son dispositivos relativamente baratos, que ayudar\u00edan al diagn\u00f3stico de diversas patolog\u00edas dermatol\u00f3gicas, no s\u00f3lo de la sarna.<\/p>\n

Ni que decir tiene que, si \u00e9stas t\u00e9cnicas est\u00e1n fuera de nuestro alcance en la actualidad, mucho menos lo est\u00e1n otras t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas mucho m\u00e1s complejas, como la videodermatoscopia (21) o la microscop\u00eda confocal de reflectancia (22), usadas en \u00e1mbitos especializados.<\/p>\n

A\u00fan se cita en algunos textos (11,23) la prueba de Tinta de Madriguera (Burrow Ink Test<\/em>) (24), que consiste en frotar suavemente la p\u00e1pula de la sarna con la punta de una estilogr\u00e1fica, con la intenci\u00f3n de cubrirla con tinta. De existir la madriguera y tras la limpieza del exceso, el trazado de la misma quedar\u00eda marcado por la tinta. A pesar de ser una prueba simple, r\u00e1pida, no invasiva y de haberse utilizado de forma rutinaria, los estudios realizados hasta la fecha no le confieren una clara validez externa (23).<\/p>\n

En cuanto al tratamiento de la sarna, se\u00f1alar que existe una amplia gama de f\u00e1rmacos disponibles: la permetrina al 5% en crema, el azufre en ung\u00fcento del 2 al 10%, el lindano al 1% en crema o loci\u00f3n, el benzoato de bencilo al 10-25%, en emulsi\u00f3n y loci\u00f3n, y la ivermectina v\u00eda oral. Sin embargo, no existe una uniformidad en cuanto a su prescripci\u00f3n, variando mucho los f\u00e1rmacos elegidos entre los distintos pa\u00edses, en clara dependencia del coste, de la disponibilidad del tratamiento y de las preferencias y experiencia del m\u00e9dico prescriptor. Adem\u00e1s, los ensayos cl\u00ednicos disponibles comparando la eficacia de estos elementos, son relativamente escasos (25), por lo que no hay una clara recomendaci\u00f3n id\u00e9ntica para todos los casos. De todos ellos, la crema de permetrina al 5% es la terapia t\u00f3pica m\u00e1s utilizada, considerada por muchos autores como de primera elecci\u00f3n por su eficiencia, disponibilidad y eficacia superior, comparada, incluso, con ivermectina (26).<\/p>\n

Tanto permetrina, como ivermectina, son los tratamientos m\u00e1s utilizados, ambos con una eficacia comparable y, generalmente, muy bien tolerados (27). Adem\u00e1s de estos, se recomendar\u00e1 el uso de antihistam\u00ednicos para controlar el prurito, emolientes, la desinfecci\u00f3n de los objetos y el tratamiento de todos los contactos.<\/p>\n

Tal y como sucedi\u00f3 en nuestro caso, el \u00e9xito del tratamiento emp\u00edrico, a veces, puede confirmar el diagn\u00f3stico, ya que hace que desaparezcan los s\u00edntomas pruriginosos en un breve espacio de tiempo (28).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Algunos procesos son tratados, casi por inercia, pensando m\u00e1s en los diagn\u00f3sticos ya establecidos, que en los posibles por descubrir. Esta situaci\u00f3n puede llevar f\u00e1cilmente a graves errores diagn\u00f3sticos al pasar por alto patolog\u00edas, que ven c\u00f3mo sus signos y s\u00edntomas de presentaci\u00f3n, se solapan o diluyen por otros procesos de fondo.<\/p>\n

Es por ello que deben contemplarse todas las posibilidades diagn\u00f3sticas ante signos y s\u00edntomas coincidentes con otras patolog\u00edas, sobre todo en procesos de cronicidad conocidas, como la DA. No debe darse por sentado que la cl\u00ednica conocida en un proceso de estas caracter\u00edsticas, siempre va a corresponderse con la misma etiolog\u00eda, debiendo ampliarse la revisi\u00f3n cl\u00ednica en los nuevos brotes, para cerciorarnos que no haya otras enfermedades asociadas como en nuestro caso.<\/p>\n

Conflicto de intereses.<\/h2>\n

No existe conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de relaciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusi\u00f3n del art\u00edculo.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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  28. de Lucas Laguna R, Sendagorta Cud\u00f3s E. No todo es dermatitis at\u00f3pica. Pediatr\u00eda Aten Primaria [Internet]. junio de 2009 [citado 9 de febrero de 2020];11. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322009000300002&lng=en&nrm=iso&tlng=en<\/li>\n
  29. Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP Jerez Centro. Unidad de Gesti\u00f3n Sanitaria Urgencias Atenci\u00f3n Primaria. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  30. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP La Milagrosa. Unidad de Gesti\u00f3n Sanitaria Urgencias Atenci\u00f3n Primaria. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  31. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Urgencias Hospital de San Carlos. San Fernando. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

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