{"id":5493,"date":"2013-03-30T12:01:50","date_gmt":"2013-03-30T11:01:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=5493"},"modified":"2013-03-30T12:10:11","modified_gmt":"2013-03-30T11:10:11","slug":"enfermedad-diverticular-colon-diverticulitis-caso-clinico-endoscopico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-diverticular-colon-diverticulitis-caso-clinico-endoscopico\/","title":{"rendered":"Enfermedad diverticular del colon con signos de diverticulitis. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico \u2013 endosc\u00f3pico"},"content":{"rendered":"

Enfermedad diverticular del colon con signos de diverticulitis. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico \u2013 endosc\u00f3pico.<\/b><\/h3>\n

La enfermedad diverticular del colon es una de las patolog\u00edas gastrointestinales de mayor prevalencia en las poblaciones occidentales, a pesar de que la mayor\u00eda de los pacientes con esta condici\u00f3n se mantienen asintom\u00e1ticos, alrededor de un tercio de ellos presenta alguna sintomatolog\u00eda en alg\u00fan momento de sus vidas; afectando aproximadamente al 50% de la poblaci\u00f3n de 70 a\u00f1os y m\u00e1s de edad, adem\u00e1s presenta una incidencia similar en ambos sexos.<\/p>\n

El dolor abdominal que acompa\u00f1a a esta entidad usualmente ocurre en ausencia de fiebre o investigaciones de laboratorio alteradas, y adem\u00e1s al examen f\u00edsico no se encuentran datos significativos, pudiendo ser dif\u00edcil para el m\u00e9dico, asociar claramente este episodio de dolor con una enfermedad diverticular, siendo el papel m\u00e1s importante de la colonoscopia en esta entidad, el diagn\u00f3stico diferencial de las estenosis col\u00f3nicas, la cual no es infrecuente despu\u00e9s de un cuadro de diverticulitis.<\/p>\n

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Enfermedad diverticular del colon con signos de diverticulitis. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico \u2013 endosc\u00f3pico.<\/b><\/p>\n

Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral.<\/p>\n

El manejo quir\u00fargico los pacientes con enfermedad diverticular, puede ser requerido para aquellos casos con diverticulitis recurrente, o una de sus complicaciones, que incluyen, abscesos peridiverticulares, perforaci\u00f3n, enfermedad fistulizante, estenosis y\/o obstrucci\u00f3n.<\/p>\n

Enfermedad Divert\u00edcular del Colon con signos de diverticulitis. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico \u2013 endosc\u00f3pico.<\/b><\/p>\n

Autor: Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Diplomado en Endoscopia.<\/p>\n

Estado Bol\u00edvar, Rep\u00fablica Bolivariana de Venezuela.<\/b><\/p>\n

Palabras clave:<\/b> Enfermedad diverticular, Diverticulitis, Colonoscopia, Fibra vegetal.<\/p>\n

Abstract:<\/b><\/p>\n

Diverticular disease is one of the most prevalent gastrointestinal conditions that affect to the Western populations. Although the majority of patients with diverticulosis remain asymptomatic, about one third will develop symptoms at some point in their lives; affecting approximately to the 50% of the population of 70 year-old and older. Also the incidence is similar in both sexes. The abdominal pain that accompanies to this entity usually happens in absence of fever or altered lab investigations, and also at the physical examination there is not significant data, being somehow to difficult for the physician, to associate this pain episode clearly with a diverticular disease. Being the most important use of the colonoscopy in this entity, the differential diagnose of the colonic strictures, which is not uncommon after diverticulitis attacks. Surgical management may be required for patients with recurrent diverticulitis or one of its complications including peridiverticular abscess, perforation, fistulizing disease, and strictures and\/or obstruction.<\/p>\n

Keywords:<\/b> Diverticular disease, Diverticulitis, Colonoscopy. Dietary fibre.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/b><\/p>\n

Los divert\u00edculos no son m\u00e1s que la aparici\u00f3n de dilataciones saculares de la pared intestinal.<\/p>\n

Los divert\u00edculos col\u00f3nicos son peque\u00f1as protrusiones sacciformes, habitualmente de 5 a 10 mm, que se alojan en la pared del colon y que se comunican con la luz col\u00f3nica. Estos se localizan en la mayor\u00eda de los casos (95%) en el colon sigmoide y desde \u00e9ste se pueden extender a zonas proximales como el colon transverso e incluso alcanzar el colon derecho o todo el colon, aunque el recto nunca se ve afectado. (2)<\/p>\n

Su n\u00famero puede variar desde un divert\u00edculo solitario a cientos de ellos, siendo la diverticulosis del Intestino delgado poco frecuente en relaci\u00f3n con la del intestino grueso. (10)<\/p>\n

La enfermedad diverticular del colon (EDC), es una de las patolog\u00edas gastrointestinales de mayor prevalencia en las poblaciones occidentales, a pesar de que la mayor\u00eda de los pacientes con esta condici\u00f3n se mantienen asintom\u00e1ticos, alrededor de un tercio de ellos presenta alguna sintomatolog\u00eda en alg\u00fan momento de sus vidas.<\/p>\n

Los divert\u00edculos del colon son poco frecuentes en pacientes menores de 40 a\u00f1os, y se presentan aproximadamente en la mitad de la poblaci\u00f3n de la tercera edad, aunque en los \u00faltimos a\u00f1os se ha visto un incremento en la incidencia entre individuos menores de 40 a\u00f1os. (5)<\/p>\n

Por ejemplo, una alta incidencia de enfermedad diverticular en pacientes j\u00f3venes fue reportada en una investigaci\u00f3n de 238 pacientes ingresados con diverticulitis, en el servicio de cirug\u00eda de el Medical Center Hospital en San Antonio, Texas (USA) entre los a\u00f1os 1981 y 1990, en esta revisi\u00f3n, 26% de los pacientes eran de 40 a\u00f1os de edad o m\u00e1s j\u00f3venes. (23)<\/p>\n

La mayor prevalencia de esta entidad la presenta los Estados unidos, Europa y Australia, pa\u00edses en los cuales aproximadamente el 50% de la poblaci\u00f3n de 60 a\u00f1os y m\u00e1s de edad presentan diverticulosis. (8,9).<\/p>\n

Por otro lado en los pa\u00edses Africanos y de Asia la prevalencia de la enfermedad diverticular del colon (EDC) tiene niveles mucho menores, de menos del 0,5%. (9, 19,20). Se plantea que la dieta diaria de las poblaciones occidentales, en particular su deficiencia de fibra vegetal, ha sido uno de los factores relacionados, como un factor causal de estas variaciones geogr\u00e1ficas, como se sabe al haber un menor consumo de fibra en la dieta diaria, hay una mayor probabilidad de que aparezcan divert\u00edculos en el colon. (21,5).<\/p>\n

La patog\u00e9nesis tradicional de la enfermedad diverticular del colon (EDC), plantea que la baja ingesti\u00f3n de fibra en la dieta, predispone a la diverticulosis, y la obstrucci\u00f3n por fecalitos se relaciona con la diverticulitis, la cual es tratada con antibi\u00f3ticos de amplio espectrum o cirug\u00eda. Aunque se est\u00e1 generando un nuevo cuerpo de conocimientos para cambiar el paradigma, de que la enfermedad diverticular del colon, es una enfermedad quir\u00fargica aguda a que se observe o se maneje como un Desorden intestinal cr\u00f3nico, caracterizado por s\u00edntomas abdominales recurrentes y con un considerable impacto psicosocial. (25)<\/p>\n

Adem\u00e1s de esta variaci\u00f3n geogr\u00e1fica en la prevalencia de la enfermedad diverticular, existe una significativa variabilidad en el mundo, respecto a la localizaci\u00f3n de los divert\u00edculos en las diferentes regiones del colon, ha sido bien descrito que la diverticulosis es m\u00e1s frecuente en colon izquierdo, en particular en el colon sigmoide. Estos elementos contrastan con los hallados en Asia, donde la diverticulosis del colon derecho es predominante. Por ejemplo en una revisi\u00f3n de 615 casos de diverticulosis, entre el a\u00f1o 1975 y el 1982, en Tokio, Jap\u00f3n (18), diagnosticados a trav\u00e9s de un enema de bario de doble contraste, el 70% de los divert\u00edculos se localizo en el lado derecho, una distribuci\u00f3n similar de los divert\u00edculos se ha observado en estudios, en Hong Kong y Singapur. (16, 17); las causas de estas diferencias entre regiones, se mantiene sin definir. (5)<\/p>\n

<\/p>\n

La incidencia de esta enfermedad se ha incrementado en relaci\u00f3n a la que exist\u00eda en el pasado siglo XX. (8,9,5)<\/p>\n

En el a\u00f1o 2004, hubo un total de 312000 ingresos debido a enfermedad diverticular del colon, en los Estados unidos, representando la atenci\u00f3n m\u00e9dica a estos pacientes ingresados, un alto costo econ\u00f3mico al gobierno. (6,7,5)<\/p>\n

Una investigaci\u00f3n canadiense, estima que 133875 pacientes fueron admitidos en hospitales de la provincia de Ontario, entre 1998 y el a\u00f1o 2001, a causa de una enfermedad diverticular. (8)<\/p>\n

La enfermedad diverticular del colon tiene una incidencia similar en ambos sexos. (27); Aunque se ha notado al revisar la literatura, una diferencia en cuanto a la prevalencia de esta enfermedad, entre ambos sexos. Por ejemplo en algunos estudios anteriores sugieren una incidencia mayor de enfermedad diverticular en los hombres (11,5). No obstante otros estudios muestran que la incidencia de esta patolog\u00eda es m\u00e1s com\u00fan en hombres de 50 a\u00f1os o m\u00e1s j\u00f3venes, la incidencia en las mujeres es predominante en grupos de edad avanzada. (22,23)<\/p>\n

Por \u00faltimo el diagn\u00f3stico de la enfermedad diverticular principalmente se confirma por la colonoscopia, siendo la TAC abdominal la de mayor sensibilidad, para el diagn\u00f3stico de la diverticulitis severa complicada, mientras que la colonoscopia o en severos casos la angiograf\u00eda, puede ser realizada en pacientes con sangramiento.<\/p>\n

Aspectos endosc\u00f3picos.<\/span><\/b><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la enfermedad diverticular del colon (EDC) se hac\u00eda anteriormente al surgimiento de la endoscopia, a trav\u00e9s de los Rayos X con el enema de bario, sin embargo aunque este estudio todav\u00eda se usa, est\u00e1 siendo desplazado por la colonoscopia de modo muy especial, cuando se quiere establecer el diagn\u00f3stico diferencial de la hemorragia digestiva baja aguada y de las estenosis col\u00f3nicas. (1)<\/p>\n

El papel m\u00e1s importante de la colonoscopia en la enfermedad diverticular del colon (EDC) radica en el diagn\u00f3stico diferencial de las estenosis col\u00f3nicas, la aparici\u00f3n de esta no es infrecuente despu\u00e9s de un cuadro de diverticulitis. Se plantea que antes de avanzar en la progresi\u00f3n del endoscopio, se debe estar seguro de que se trata de la luz col\u00f3nica y no del orificio diverticular, esto no suele ser un problema cuando son peque\u00f1os, pero en los grandes puede plantear dudas. (1)<\/p>\n

Se plantea que la presencia de divert\u00edculos puede dificultar la realizaci\u00f3n de la endoscopia, incluso en algunos pacientes con diverticulosis severa, la colonoscopia no se puede completar. Esto suele ser causado por adherencias y distorsi\u00f3n de la luz intestinales, en relaci\u00f3n con procesos inflamatorios previos. El examen de las zonas inmediatas proximales a los septos interhaustrales hipertr\u00f3ficos o de las zonas fijas por adherencias puede ser extremadamente dif\u00edcil. Adem\u00e1s se plantea que ante la sospecha de diverticulitis aguda, la realizaci\u00f3n de la colonoscopia, est\u00e1 contraindicada. (1)<\/p>\n

En la estenosis diverticular, la colonoscopia nos muestra una luz bastante estenosada revestida por una mucosa normal o ligeramente edematosa, apareciendo las v\u00e1lvulas sim\u00e9tricas y regulares entre las que se intercalan los orificios diverticulares, a pesar de estos hallazgos es recomendable la toma de biopsias, para excluir la presencia de alguna enfermedad maligna.(1,24)<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas actuales, les permiten a los gastroenter\u00f3logos jugar un importante rol en el manejo y la terap\u00e9utica de estos pacientes. (5) <\/b><\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/b><\/p>\n

Motivo de consulta: Dolor abdominal.<\/p>\n

HEA: Paciente femenina de 74 a\u00f1os de edad, de raza negra, que acude al servicio de endoscopia del CMDAT: Cubo Rojo, refiriendo sangramiento digestivo bajo y dolor abdominal.<\/p>\n

Informe Colonoscop\u00eda. <\/b><\/p>\n

Fecha del estudio: <\/b>18-7-2008. <\/b><\/p>\n

Inspecci\u00f3n de Ano<\/b>: Trombosis Hemorroidal externa H-6.<\/p>\n

Tacto rectal:<\/b> Esf\u00ednter normot\u00f3nico. Ampolla rectal libre.<\/p>\n

Endoscopia: <\/b>Se introduce equipo de Videocolonoscopia Evis Lucera 260 hasta alcanzar los 30 cms de las m\u00e1rgenes del ano, la mucosa muestra innumerables orificios de aspecto diverticular, de tama\u00f1o y profundidad variable, que distorsionan la luz e impide progresar a mayor profundidad.<\/b><\/p>\n

Figura n\u00famero 1. Se observa trombosis hemorroidal en H-6.<\/b><\/p>\n

\"colonoscopia-trombosis-hemorroidal\"<\/a>
Colonoscopia. Trombosis hemorroidal<\/figcaption><\/figure>\n

Figura n\u00famero 2. <\/b>Se observa divert\u00edculos del colon, a nivel del colon descendente, con signos de diverticulitis.<\/p>\n

\"colonoscopia-diverticulos-colon-ascendente\"<\/a>
Colonoscopia. Divert\u00edculos en colon ascendente<\/figcaption><\/figure>\n

Figura n\u00famero 3. <\/b>Se observa la mucosa col\u00f3nica con signos de diverticulitis.<\/p>\n

\"colonoscopia-mucosa-colonica-diverticulitis\"<\/a>
Colonoscopia. Mucosa col\u00f3nica. Diverticulitis<\/figcaption><\/figure>\n

Figura n\u00famero 4. <\/b>Se observa la mucosa col\u00f3nica con signos de diverticulitis.<\/p>\n

\"colonoscopia-mucosa-colonica-diverticulitis\"<\/a>
Colonoscopia. Mucosa col\u00f3nica. Diverticulitis<\/figcaption><\/figure>\n

<\/p>\n

Figura n\u00famero 5. <\/b>Se observa la mucosa del colon izquierdo y orificio diverticular.<\/p>\n

\"colonoscopia-orificio-diverticular-colon\"<\/a>
Colonoscopia. Orificio diverticular. Colon<\/figcaption><\/figure>\n

Informe Colonoscop\u00eda. Conclusiones.<\/b><\/p>\n

Enfermedad Diverticular del Colon con signos de diverticulitis.<\/p>\n

Trombosis hemorroidal hacia H-6.<\/p>\n

Comentario:<\/b><\/p>\n

Como planteamos anteriormente, la prevalencia y la incidencia de la diverticulosis y la enfermedad diverticular del colon se ha incrementado, en relaci\u00f3n al pasado siglo XX, en los pa\u00edses industrializados de occidente. Se considera que la principal raz\u00f3n para el aumento dram\u00e1tico para algunos autores, de esta patolog\u00eda, son los cambios en los h\u00e1bitos alimentarios y el incremento de la edad de la poblaci\u00f3n. (26)<\/p>\n

Los divert\u00edculos se forman por un aumento de la presi\u00f3n dentro del intestino grueso. Esta presi\u00f3n empuja la mucosa (capa interna) a trav\u00e9s de las zonas m\u00e1s d\u00e9biles que existen en la capa muscular, all\u00ed donde los vasos sangu\u00edneos la atraviesan.<\/p>\n

Siendo la diverticulitis una complicaci\u00f3n de la enfermedad diverticular del colon (EDC), esta es la inflamaci\u00f3n de los divert\u00edculos como consecuencia de su perforaci\u00f3n, la cual puede ser microsc\u00f3pica o macrosc\u00f3pica. (4)<\/p>\n

En este caso cl\u00ednico reportado por nosotros, la paciente a pesar de tener un cuadro cl\u00ednico con dolor abdominal y sangramiento, y de su avanzada edad, desde el punto vista endosc\u00f3pico solo se le diagnostic\u00f3 una Enfermedad Diverticular del Colon con signos de diverticulitis, no complicada, no se observo sangramiento en la zona explorada, ni otras complicaciones asociadas, aunque se observaron innumerables orificios de aspecto diverticular, de tama\u00f1o y profundidad variable, que distorsionaban la luz e impidieron progresar a mayor profundidad en el colon, en estos pacientes habr\u00eda que indicar tratamiento m\u00e9dico, y en otro momento posterior tratar de realizar una colonoscopia completa, para as\u00ed llegar a un diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n

La formas cl\u00ednicas-endosc\u00f3picas de presentaci\u00f3n de la enfermedad diverticular es variable, pudiendo presentarse desde una forma no complicada, con episodios de dolor o diverticulitis moderada, hasta amenazas potenciales a la vida, al complicarse con enfermedades tales como abscesos, perforaci\u00f3n y\/o hemorr\u00e1gicas. (5)<\/p>\n

El dolor abdominal que acompa\u00f1a a esta entidad usualmente ocurre en ausencia de fiebre o investigaciones de laboratorio alteradas, y adem\u00e1s al examen f\u00edsico no se encuentran datos significativos, pudiendo ser dif\u00edcil para el m\u00e9dico, asociar claramente este episodio de dolor con una enfermedad diverticular. Alternativamente existe evidencia de que el incremento en la ingesti\u00f3n de fibra diet\u00e9tica en estos casos, puede mejorar los s\u00edntomas; en un estudio realizado en 1977, mostro un mejoramiento significativo en el dolor y una disminuci\u00f3n en el n\u00famero de los episodios dolorosos, a los 3 meses, en el grupo que consumi\u00f3 mayor fibra vegetal. Se plantea que un dolor abdominal no espec\u00edfico de moderada intensidad, en ocasiones en el lado izquierdo, algunas veces puede ser atribuido a la enfermedad diverticular. (28,5)<\/p>\n

Tambi\u00e9n la enfermedad diverticular del colon, a pesar de ser una entidad relativamente frecuente, se puede asociar a patolog\u00edas raras, como lo fue el caso cl\u00ednico reportado en Irlanda, de un Carcinoma rectal metast\u00e1sico coexistiendo con un divert\u00edculo gigante del colon (DGC), el cual es una complicaci\u00f3n de una enfermedad diverticular ya existente, siendo el primer caso de este tipo reportado en la literatura mundial. (14)<\/p>\n

El divert\u00edculo gigante del colon, que se localiza en el 81% de los casos en el colon sigmoide, es una rara entidad, con menos de 180 casos discutidos en la literatura m\u00e9dica, desde que fue reportado por primera vez por Bonvin and Bonte en el a\u00f1o 1946. (14,15).<\/p>\n

Algunos estudio revelan, una relaci\u00f3n entre una baja calidad de vida en pacientes con enfermedad diverticular del colon cr\u00f3nica, comparado con los casos control; plantea adem\u00e1s que los profesionales de la salud deber\u00edan mantener un alto \u00edndice de sospecha de las multifac\u00e9ticas formas de presentaci\u00f3n de la enfermedad diverticular, y tener conocimiento de que esta patolog\u00eda puede contribuir a un estr\u00e9s emocional a largo plazo, m\u00e1s all\u00e1 de los tradicionales ataques de diverticulitis. (25)<\/p>\n

Tratamiento.<\/b><\/p>\n

La forma de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la enfermedad diverticular (EDC), es la de la diverticulitis no complicada, siendo la base de la conducta a seguir en estos casos, la antibioticoterapia y el reposo intestinal.<\/p>\n

La diverticulitis sin ninguna complicaci\u00f3n significativa comprende seg\u00fan algunos autores a m\u00e1s del 75% de los casos. Estos pacientes presentan dolor abdominal t\u00edpico en cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis, el diagn\u00f3stico se confirma por una tomograf\u00eda computarizada (TAC), siendo la pauta principal en estos pacientes con diverticulitis no complicada, los antibi\u00f3ticos, reposo intestinal, con una dieta sana y control del dolor abdominal si fuera necesario; La Antibioticoterapia debe ser dirigida contra las bacteria usuales intestinales, anaerobias y Gram-negativas, se puede administrar Ciprofloxacina oral y metronidazol, o amoxicilina mas ac. clavul\u00e1nico. (31,5). En los pacientes hospitalizados se usa un r\u00e9gimen intravenoso con antibi\u00f3ticos de amplio espectrum, como ceftriazona y metronidazol, piperacillin\/tazobactam o meropenem; la duraci\u00f3n del tratamiento es generalmente de 10 d\u00edas.(31)<\/p>\n

Algunos reportes de casos cl\u00ednicos han sugerido que pacientes con Colitis asociada a enfermedad diverticular, pueden progresar y desarrollar una enfermedad de Crohn o una Colitis ulcerativa, hipot\u00e9ticamente existe un vinculo fisiopatol\u00f3gico entre estas dos entidades (30). La colitis segmentaria asociada a divert\u00edculos, comparte caracter\u00edsticas histopatolog\u00edas comunes con la Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), y por lo tanto se puede beneficiar con el tratamiento con 5-aminosalicilatos. (5)<\/p>\n

En un estudio donde a 70 de los 86 pacientes tratados con mesalamina 2,4 g\/d\u00eda por 10 d\u00edas, seguido de 8 semanas de tratamiento con 1.6 g\/dia mostraron una completa resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas, con no recurrencia.(29)<\/p>\n

El tratamiento de la diverticulitis recurrente se puede realizar seg\u00fan lo planteado en las Gu\u00edas cl\u00ednicas de la (American Society of Colon and Rectal Surgeons). (32)<\/p>\n

En los pacientes con diverticulitis complicada, la perforaci\u00f3n franca y la peritonitis son complicaciones poco comunes, el reconocimiento pronto de esta complicaci\u00f3n, antibi\u00f3ticos, resucitaci\u00f3n temprana y cirug\u00eda exploratoria, son la piedra angular del manejo de esta enfermedad. (33); estos pacientes usualmente requieren una operaci\u00f3n de Hartmann. (34)<\/p>\n

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El manejo quir\u00fargico de los pacientes con enfermedad diverticular, puede ser requerido para aquellos casos con diverticulitis recurrente, o una de sus complicaciones, que incluyen, Abscesos peridiverticulares, Perforaci\u00f3n, Enfermedad fistulizante, Estenosis y\/o Obstrucci\u00f3n.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/b><\/p>\n

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