{"id":54946,"date":"2020-03-30T12:19:28","date_gmt":"2020-03-30T10:19:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=54946"},"modified":"2020-03-30T12:19:28","modified_gmt":"2020-03-30T10:19:28","slug":"foco-infeccioso-en-fiebre-de-origen-desconocido-diagnosticado-por-pet-tc-con-18f-fdg","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/foco-infeccioso-en-fiebre-de-origen-desconocido-diagnosticado-por-pet-tc-con-18f-fdg\/","title":{"rendered":"Foco infeccioso en fiebre de origen desconocido diagnosticado por PET\/TC con 18F-FDG"},"content":{"rendered":"

Foco infeccioso en fiebre de origen desconocido diagnosticado por PET\/TC con 18F-FDG<\/strong><\/p>\n

La fiebre de origen desconocido, definida como fiebre termometrada de m\u00e1s de 38,3\u00b0C, con una duraci\u00f3n que exceda las 3 semanas, sin que se pueda filiar su causa durante una semana de estancia hospitalaria. <\/p>\n

\u00a0<\/strong>Autores:<\/u><\/p>\n

    \n
  1. Daniel Nogueira Souto. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) (primer autor).<\/li>\n
  2. Luis Sope\u00f1a Sanz: Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. M\u00e1ster Internacional de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. M\u00e1ster en Radiocirug\u00eda y Radioterapia Estereot\u00e1xica. M\u00e1ster en Oncolog\u00eda Intervencionista. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).<\/li>\n
  3. \u00c1lvaro Boria Alegre: Facultativo Especialista de \u00c1rea Radiodiagn\u00f3stico. M\u00e1ster en iniciaci\u00f3n a la investigaci\u00f3n en medicina (Universidad de Zaragoza). Lugar de trabajo: Hospital San Jorge (Huesca).<\/li>\n
  4. Alejandro Barranco L\u00f3pez: Facultativo Especialista de \u00c1rea Radiof\u00edsica y Protecci\u00f3n Radiol\u00f3gica. PhD en F\u00edsica, MSc en Astrof\u00edsica F\u00edsica de Part\u00edculas y Cosmolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/u> La fiebre de origen desconocido, definida como fiebre termometrada de m\u00e1s de 38,3\u00b0C, con una duraci\u00f3n que exceda las 3 semanas, sin que se pueda filiar su causa durante una semana de estancia hospitalaria. En la literatura se han descrito m\u00e1s de 200 causas, lo que releja que es una entidad de dif\u00edcil diagn\u00f3stico y con consecuencias potencialmente muy graves. Entre las herramientas diagn\u00f3sticas que han demostrado eficacia a la hora de diagnosticar los focos infecciosos se encuentra la PET\/TC con 18F-FDG por su alta sensibilidad y la posibilidad de realizar estudios de cuerpo completo. El mecanismo de captaci\u00f3n de la 18F-FDG se basa en el mecanismo fisiol\u00f3gico por el que las c\u00e9lulas utilizan glucosa como fuente de energ\u00eda, por lo que indica actividad en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales, ya que esta actividad metab\u00f3lica estar\u00e1 incrementada en estos casos.<\/p>\n

    Abstract: Fever of unknown origin, defined as fever with a temperature of more than 38.3\u00b0C, lasting more than 3 weeks, and which cannot be traced back to a week in hospital. More than 200 causes have been described in the literature, making it difficult to diagnose and with potentially very serious consequences. Among the diagnostic tools that have proven effective in diagnosing infectious focuses is the PET\/CT with 18F-FDG because of its high sensitivity and the possibility of performing full-body studies. The mechanism of capture of 18F-FDG is based on the physiological mechanism by which cells use glucose as an energy source, indicating activity in inflammatory, infectious and tumor processes, since this metabolic activity will be increased in these cases.<\/p>\n

    Palabras Clave<\/u>: Fiebre de origen desconocido, PET\/TC.<\/p>\n

    Keywords:<\/u> Fever of Unknown Origin, PET\/CT<\/p>\n

    DESARROLLO DEL CASO<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/u> A continuaci\u00f3n, se presenta el caso de un paciente de 59 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes m\u00e9dicos de HTA, TBC con paquipleuritis residual dcha, Hepatitis C curada, Dispepsia funcional, Prolapso discal L5-S1 izquierdo (2001). IQ: Apendicectom\u00eda, Colecistectomizado (por pancreatitis biliar de repetici\u00f3n), Amigdalectom\u00eda, Vasectom\u00eda.<\/p>\n

    Historia Actual:<\/u> Paciente que acude por dolor en gl\u00fateo izquierdo que en los \u00faltimos d\u00edas irradia a muslo y cara lateral interna. No parestesias, no p\u00e9rdida de sensibilidad, ni alteraci\u00f3n de esf\u00ednteres, s\u00ed impotencia funcional. El dolor apareci\u00f3 horas despu\u00e9s de sobreesfuerzo f\u00edsico. En Urgencias, fue valorado por Neurolog\u00eda y se orient\u00f3 como dolor mec\u00e1nico.<\/p>\n

    D\u00edas despu\u00e9s debuta con cuadro abigarrado de cuadro confusional, artralgias e hipotonia muscular. Ante la sospecha de shock s\u00e9ptico el paciente ingresa en UCI-<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n F\u00edsica<\/u>: Tensi\u00f3n Arterial: 76\/55 , Frecuencia Cardiaca: 98 p.m., Temperatura: 36,20 \u00baC, Timp\u00e1nica , Saturaci\u00f3n de Oxigeno:95. AC: RsCsRs a 60 lpm, no soplos ni extratonos AP: MVC, no ruidos patol\u00f3gicos sobrea\u00f1adidos<\/p>\n

    No dolor a la palpaci\u00f3n ap espinosas lumbares. Contractura de musculatura paravertebral lumbar bilateral. Dolor a la palpaci\u00f3n de punto ci\u00e1tico izquierdo. Lassegue y bragard negativos. No alteraciones de la sensibilidad ni fuera. ROTs disminuidos. RCP indiferente bilateral<\/p>\n

    Pruebas diagn\u00f3sticas: <\/u><\/p>\n

    -Anal\u00edtica:<\/p>\n

      \n
    • BIOQU\u00cdMICA: Glucosa:98mg\/dl; Urea:1.01 g\/l; Creatinina: 2.77mg\/dl; AST: 136u\/l; ALT: 85; CPK:2429; LDH: 401. IONOGRAMA: Sodio 133, resto sin alteraciones. PCR: 39.03; PROCALCITONINA: 36.46<\/li>\n
    • HEMOGRAMA: Hb: 16.7; Hto: 50.8%; Leucocitos: 1600; Neutr\u00f3filos: 92.7%; Plaquetas: 62000;<\/li>\n
    • COAGULACI\u00d3N: Fibrin\u00f3geno 977, resto sin alteraciones<\/li>\n<\/ul>\n

      – Rx T\u00f3rax: \u00a0(dec\u00fabito) derrame pleural iz residual.<\/p>\n

      – ECG: ritmo sinusal a 70ppm sin alteraciones.<\/p>\n

      – Hemocultivos: negativos.<\/p>\n

      -TC abdominal: Sin alteraciones valorables a nivel de ambas rodillas ni de los f\u00e9mures. Asimetr\u00eda en el volumen de ambas extremidades, siendo menor en el lado derecho que en el izquierdo, a expensas tanto del volumen muscular como el edema de partes blandas, presente en ambos lados de forma dominante en el izquierdo. Como hecho patol\u00f3gico destacado el paciente presenta signos de lesi\u00f3n osteol\u00edtica a nivel del sacro con m\u00faltiples lagunas geogr\u00e1ficas, que indican proceso agresivo con destrucci\u00f3n y erosi\u00f3n. Adicionalmente existen estos signos erosivos y destructivos a nivel intervertebral L5 S1, habiendo desaparecido el espacio articular, con diversas erosiones que sugieren proceso del tipo espondilodiscitis. Los hallazgos en conjunto pueden ser explicados por proceso infeccioso, con participaci\u00f3n del disco, de las plataformas y el hueso adyacente del sacro. en el examen actual No se reconocen colecciones en los tejidos blandos.<\/p>\n

      -Gammagraf\u00eda \u00d3sea (Fig. 1): El estudio gammagr\u00e1fico muestra signos inflamatorios en sacroil\u00edaca izquierda y S1 que confirma el diagn\u00f3stico de sacroile\u00edtis. Tambi\u00e9n observamos signos de oste\u00edtis, que puede corresponder a infecci\u00f3n, en calc\u00e1neo de pie izquierdo y m\u00e1s dudosos en astr\u00e1galo. Adem\u00e1s, existe aumento de captaci\u00f3n en hombro derecho, esternoclavicular derecha, D8, L4, manos, femoropatelares y di\u00e1fisis de f\u00e9mur derecho, que pueden estar en relaci\u00f3n con el proceso s\u00e9ptico o corresponder a patolog\u00eda degenerativa, insercional o traum\u00e1tica.<\/p>\n

      -PET-TC (Fig. 2): El estudio muestra fijaci\u00f3n del trazador en extremo distal de cat\u00e9ter venoso central, localizado en vena cava superior y con SUV m\u00e1x de 3’69. Esta imagen es visible tanto en im\u00e1genes corregidas como no corregidas y sugiere, por lo tanto, infecci\u00f3n. En la regi\u00f3n posterior del calc\u00e1neo izquierdo se observa imagen de actividad metab\u00f3lica incrementada (SUV m\u00e1x 4’96) que se acompa\u00f1a de desestructuraci\u00f3n \u00f3sea y ruptura de la cortical posterior del hueso, en relaci\u00f3n con osteomielitis. En la regi\u00f3n posterior del calc\u00e1neo derecho se aprecia imagen hipermetab\u00f3lica adyacente al hueso que contacta y produce ruptura focal de la cortical del hueso (SUV m\u00e1x\u00a0 de 3`59), tambi\u00e9n sugestiva de osteomielitis con participaci\u00f3n de partes blandas. As\u00ed mismo se identifican otros focos osteoarticulares, sugestivos de proceso infeccioso, en sacroil\u00edaca izquierda (SUV m\u00e1x 8’09), sacro (en S2; SUV m\u00e1x 4’91), tercios distales de ambas tibias (SUV m\u00e1x 2’05 en la derecha),\u00a0 y en falanges distales de 1er, 4\u00ba y 5\u00ba dedos del pie derecho (SUV m\u00e1x 3’85 en el 5\u00ba dedo). Llaman la atenci\u00f3n m\u00faltiples focos hipermetab\u00f3licos en tejido celular subcut\u00e1neo y m\u00fasculos distribuidos fundamentalmente en extremidades inferiores, en relaci\u00f3n a abscesos e implantes subcut\u00e1neos. Dichos abscesos se localizan en m\u00fasculo infraespinoso izquierdo (SUV m\u00e1x 3), crura diafragm\u00e1tica derecha (SUV m\u00e1x 3’88), cuadrado lumbar izquierdo (SUV m\u00e1x 2’29), m\u00fasculo il\u00edaco izquierdo (SUV m\u00e1x 2’29), regi\u00f3n gl\u00fatea de forma bilateral (SUV m\u00e1x 4’17 el derecho), m\u00fasculo b\u00edceps femoral izquierdo (SUV m\u00e1x 4’54), vasto interno izquierdo (SUV m\u00e1x 5’05) y en tejido celular subcut\u00e1neo adyacente al mismo (SUV m\u00e1x 2’43), tercio inferior de cara interna de muslo izquierdo (SUV m\u00e1x 3’16), tejido celular subcut\u00e1neo de pierna derecha (SUV m\u00e1x 2’7), cara externa de pierna izquierda (SUV m\u00e1x 2’86), m\u00fasculo flexor largo del 1er dedo del pie derecho (SUV m\u00e1x 2.78) y adyacente al primer dedo del pie derecho (SUV max 3). Tambi\u00e9n identificamos una extensa \u00e1rea de hipermetabolismo que afecta al tejido celular subcut\u00e1neo del muslo derecho adyacente al vasto lateral (SUV max 2’43) asociada a una peque\u00f1a ulcera cut\u00e1nea, en relaci\u00f3n a celulitis. Se aprecia tambi\u00e9n dep\u00f3sito incrementado de la FDG que se extiende a lo largo del fasc\u00edculo corto del b\u00edceps femoral izquierdo (SUV max 4’64) que puede traducir tanto proceso inflamatorio\/infeccioso, como actividad contr\u00e1ctil exacerbada, al igual que lo que muestra la musculatura cervical. Existen adenopat\u00edas con metabolismo moderadamente incrementado en hueco supraclavicular derecho (SUV max 2’9) e inguinales bilaterales (SUV max 3’10 en ingle derecha) probablemente reactivas. Como hallazgos incidentales, se aprecian un n\u00f3dulo tiroideo hipodenso en el l\u00f3bulo\u00a0 derecho ametab\u00f3lico y patolog\u00eda articular en hombros, en articulaci\u00f3n esternoclavicular derecha y en r\u00f3tula izquierda.<\/p>\n

      – RNM de extremidades inferiores: Gran alteraci\u00f3n parcheada de la se\u00f1al de la m\u00e9dula \u00f3sea intraesponjosa de sacroil\u00edacas, cabezas femorales y calc\u00e1neos. Tendinopat\u00eda aqu\u00edlea con alteraci\u00f3n interna de la se\u00f1al sin ruptura.<\/p>\n

      – PET\/TC de Control: Se realiza comparaci\u00f3n con la exploraci\u00f3n anterior, observ\u00e1ndose en la actualidad una respuesta heterog\u00e9nea de los distintos focos infecciosos identificados previamente, aunque la mayor\u00eda muestran una tendencia a disminuir la actividad. De tal forma que en la actualidad hay una respuesta completa o ha desaparecido su hipermetabolismo en las siguientes localizaciones: a nivel vascular donde estaba colocado el cat\u00e9ter central no se observa hipermetabolismo\u00a0tras la retirada del cat\u00e9ter central. Tampoco se identifica el absceso o implante s\u00e9ptico identificado en el m\u00fasculo iliaco izquierdo. Ha habido una disminuci\u00f3n de la actividad metab\u00f3lica en probable relaci\u00f3n a respuesta parcial al tratamiento antibi\u00f3tico en las siguientes localizaciones: En la articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca izquierda (ha pasado de un SUV max de 8’09 a un SUV max de 3’40), en S2 (SUV max de 4’91 a 4’02) en los dedos de los pies del pie derecho 1\u00ba (SUV max de 3’45 a 2’65), 4\u00ba (SUV max de 2’79 a 1’93) y 5\u00ba (SUV max de 3’85 a 2’47), en tercios distales de ambas tibias (SUV max de 2’05 a 1’62), A nivel muscular las lesiones que han presentado disminuci\u00f3n de la actividad metab\u00f3lica son las localizadas en crura diafragm\u00e1tica derecha (SUV max de 3’88 a 3’35), en vasto interno izquierdo (SUV max de 5’05 a 4’40) y en el fasc\u00edculo corto del biceps femoral izquierdo (SUV max de 4’64 a 1’63). En el tejido celular subcut\u00e1neo que estaba a fectado a varios niveles tambi\u00e9n se ha producido un descenso de la actividad metab\u00f3lica, de tal forma que en la localizaci\u00f3n donde presentaba mayor actividad en la pierna derecha el SUV max ha pasado de 4’12 a 2’89.\u00a0 En la adenopat\u00eda del hueco supraclavicular derecho se ha producido una gran disminuci\u00f3n del hipermetabolismo pasando un SUV max de 2’9 a 0’93, mientras que en las adenopat\u00edas inguinales bilaterales, el descenso de la actividad ha sido menos acusado (SUV max 3’1 a 2’48).En algunas localizaciones se comprueba que existe una estabilidad en la actividad metab\u00f3lica que demostraban en el estudio previo: En el implante subcut\u00e1neo posterior al polo inferior de la esc\u00e1pula izquierda y en la regi\u00f3n gl\u00fatea bilateral. Finalmente, en otras localizaciones las lesiones identificadas han mostrado un moderado aumento en la actividad metab\u00f3lica en:<\/p>\n

      En ambos calc\u00e1neos se ha producido un incremento de la actividad metab\u00f3lica en el izquierdo de 4’96 a 5’26, mientras que que en el derecho se ha incrementado de 3’59 a 4’45.\u00a0\u00a0<\/strong>En el caso del derecho el contacto con el hueso es menor, sin embargo en el izquierdo sugiere persistencia de foco de osteomielitis. <\/em>Sin embargo, se nos comunica que al paciente se le hab\u00eda realizado curetaje en ambos talones el d\u00eda previo, por lo que el incremento de actividad metab\u00f3lica descrtio pude ser\u00a0 probablemente motivado por el acto de curetaje y limpieza, no pudiendo por tanto definir si ha habido respuesta o no. <\/strong>En el m\u00fasculo infraespinoso izquierdo (SUV max 3 a 3’9), en el cuadrado lumbar izquierdo (SUV max 2’29), en el biceps femoral izquierdo (de SUV max 4’54 a 6’27) y en el m\u00fasculo flexor largo del 1\u00ba dedo del pie derecho (SUV max 2’78 a 3’41). No se observan nuevas lesiones o focos s\u00e9pticos, ni en pulm\u00f3n, ni en el resto de sectores corporales explorados.Se observa actividad metab\u00f3lica incrementada en musculatura cervical igual que lo que ocurr\u00eda en estudio previo, en relaci\u00f3n a actividad contractil muscular.<\/strong><\/p>\n

      Con el diagn\u00f3stico de Shock s\u00e9ptico grave se recogen muestras microbiol\u00f3gicas (hemocultivos\/urocultivos) y se traslada directamente a la Unidad de Cuidados intensivos.\u00a0 Precis\u00f3 intubaci\u00f3n orotraqueal, hemofiltado por oligoanuria , dosis altas de Noradrenalina y\u00a0 comenz\u00f3 terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica con Vancomicina, Clindamicina y Meropenem.<\/p>\n

      Se aisl\u00f3 en todas las muestras S. aureus y desde ese momento\u00a0 los antibi\u00f3ticos se modificaron a Fosfomicina+Cloxacilina+Clindamicina+Meropenem. Se continu\u00f3 con Fosfomicina+Cefazolina+Meropenem.<\/p>\n

      En las pruebas de imagen(TAC toracoabdominal)se detect\u00f3 derrame pleural bilateral, abscesos gl\u00fateos, abscesos en psoas iliacos y en la musculatura de ambas extremidades inferiores (Cuadriceps, Sartorios y m\u00fasculos isqui\u00e1ticos) as\u00ed como espondilodiscitis L5-S1 y sacroileitis izda. El Ecocardiograma descart\u00f3 afectaci\u00f3n valvular. Algunas de estas colecciones se drenaron por Radiolog\u00eda intervencionista. En algunos de los cultivos del drenaje muscular en creci\u00f3 S epidermidis y se a\u00f1adi\u00f3 Linezolid a la combinaci\u00f3n antibi\u00f3tica previa.<\/p>\n

      Como complicaciones de la Sepsis y a la necesidad de Noradrenalina a altas dosis, surgieron necrosis cut\u00e1neas isqu\u00e9micas en ambas extremidades inferiores (muslos y piernas) y necrosis de falanges distales en ambos pies, especialmente \u00e1rea de talones. Hasta su traslado al Servicio de Enfermedades Infecciosas fueron curadas diariamente por los Servicios de Cirug\u00eda Vascular y Dermatolog\u00eda.<\/p>\n

      Conseguida la estabilizaci\u00f3n se traslada a la planta de Enfermedades Infecciosas pendiente de Rehabilitaci\u00f3n, de Psicosom\u00e1tica y de valoraci\u00f3n de las lesiones necr\u00f3ticas cut\u00e1neas por Cirug\u00eda Pl\u00e1stica (extremidades y talones). La cobertura antibi\u00f3tica en este momento es Ciprofloxacino y Septrim oral.<\/p>\n

      Las necrosis cut\u00e1neas evolucionaron favorablemente con las curas llevadas a cabo por el Servicio de Enfermer\u00eda de Enfermedades Infecciosas. S\u00f3lo la \u00falcera de tal\u00f3n izdo, (valorada por cirug\u00eda pl\u00e1stica y Cirug\u00eda Vascular) present\u00f3 una evoluci\u00f3n m\u00e1s t\u00f3rpida. Las pruebas de imagen (TAC, Gammagraf\u00eda con TC y RNM) evidenciaron la existencia de una osteomielitis de calc\u00e1neo. Recibi\u00f3 terapia con Cefepime IV (cubriendo Pseudomona y S. aureus). Tras finalizar la terapia antibi\u00f3tica IV se realiz\u00f3 un PET TAC de extremidades\u00a0 y una RNM, ambos valorados por parte de Traumatolog\u00eda. No precis\u00f3 limpieza quir\u00fargica y se permite el apoyo para comenzar la Rehabilitaci\u00f3n de la marcha. Se decide mantener Cotrimoxazol oral hasta nuevo control de imagen (PET TAC) en 2-3 meses.<\/p>\n

      Actualmente est\u00e1 afebril, con buenas constantes y normalizaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. La polineuropat\u00eda del enfermo grave todav\u00eda le limita para deambular, pero puede mantenerse sentado y utilizar los brazos para coger objetos, alimentarse o sujetar libros.<\/p>\n

      El paciente progresa mediante la rehabilitaci\u00f3n, siendo capaz de deambular con ayuda de dos muletas y subir y bajar escalones. Acude diariamente a Rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

      Se contin\u00faa con cura cada 48h de las \u00falceras en talones bilaterales y tend\u00f3n de Aquiles derecho, objetiv\u00e1ndose buena evoluci\u00f3n.<\/p>\n

      Se realiza colaboraci\u00f3n con Traumatolog\u00eda para actuaci\u00f3n ante posible foco osteomiel\u00edtico. Se decide actuaci\u00f3n conservadora con control dentro de 3-4 meses con PET-TAC previo. Ante esta decisi\u00f3n, estabilidad cl\u00ednica del paciente y posibilidad de tratamiento tanto farmacol\u00f3gico como rehabilitador domiciliario, se decide alta.<\/p>\n