{"id":55145,"date":"2020-04-24T10:45:44","date_gmt":"2020-04-24T08:45:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55145"},"modified":"2020-04-24T10:45:44","modified_gmt":"2020-04-24T08:45:44","slug":"aplicacion-del-parche-de-capsaicina-al-8-en-pacientes-con-neuralgia-del-trigemino","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aplicacion-del-parche-de-capsaicina-al-8-en-pacientes-con-neuralgia-del-trigemino\/","title":{"rendered":"Aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8% en pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8% en pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: <em>Marta Pedraz Natalias<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 8; 330<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Application of the 8% capsaicin patch in patients with trigemine neuralgia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 15\/03\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Abril de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 330<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Marta Pedraz Natalias, Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio, Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado, Aurora Callau, Sergio Gil Clavero, Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s y Laura For\u00e9s Lisbona<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>RESUMEN<\/strong><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong>: La neuralgia del trig\u00e9mino se trata de una enfermedad frecuente y,\u00a0 que de forma habitual es dif\u00edcil de tratar. Los tratamientos t\u00f3picos como el parche de capsaicina al 8% (Qutenza\u00ae), suponen una alternativa que puede ayudar a complementar el tratamiento ya existente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivos<\/strong>: Valorar la eficacia terap\u00e9utica y la seguridad del parche de capsaicina 8% (Qutenza), aplicado en la zona afectada de la cara, en pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino, refractarios a otros tratamientos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Material y m\u00e9todos<\/strong>: Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de 31 pacientes afectados por neuralgia del trig\u00e9mino refractaria a tratamientos de primera y segunda l\u00ednea remitidos a la Unidad del Dolor Cr\u00f3nico del HCU Lozano Blesa en el periodo comprendido de enero del 2016 a junio del 2018. Se registr\u00f3 sexo, edad, localizaci\u00f3n del dolor, EVA pre y al mes de la aplicaci\u00f3n, efectos adversos, test DN4, test LANSS as\u00ed como coste y n\u00famero de f\u00e1rmacos antes\u00a0 y al mes de la aplicaci\u00f3n. Una vez registradas las variables se procedi\u00f3 al an\u00e1lisis estad\u00edstico, utiliz\u00e1ndose para el an\u00e1lisis inferencial el test de Wilcoxon para muestras pareadas y un nivel de confianza del 95%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados<\/strong>: El 80,4% sufri\u00f3 efectos adversos, siendo el tipo m\u00e1s frecuente el eritema leve. El 58,9% respondi\u00f3 favorablemente a la aplicaci\u00f3n y el 71 % durmi\u00f3 ininterrumpidamente al mes de la aplicaci\u00f3n. El 83,4% ha experimentado un descenso del EVA (p=0,000), el coste (p=0,728) y el n\u00famero de f\u00e1rmacos (p=0,117) al mes de la aplicaci\u00f3n hay una tendencia al descenso pero no significativo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong>: Este estudio sugiere que el parche de capsaicina al 8% podr\u00eda convertirse en una posible opci\u00f3n de tratamiento para la neuralgia del trig\u00e9mino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: neuralgia del trig\u00e9mino, capsaicina al 8%, Qutenza, dolor neurop\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Background<\/strong>: Trigeminal neuralgia is a frequent and disabling condition that is often difficult to treat. Analgesics that can be applied topically have the potential to largely overcome this problem. Capsaicin 8% patch (Qutenza\u00ae), could be a new alternative for treating these patients.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objectives<\/strong>: The aim of this study is to assess the therapeutic efficacy and safety of the 8% capsaicin patch (Qutenza), applied to the affected area of \u200b\u200bthe face, in patients with trigeminal neuralgia, refractory to other treatments.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Method<\/strong>: A review was made of 31 patients affected by trigeminal neuralgia refractory to first and second line treatments referred to HCU Lozano Blesa Chronic Pain Unit in the period from January 2016 to June 2018. Sex, age, location of the pain, EVA before and after the month of application, side effeects, DN4 test, LANSS test as well as the cost and number of drugs before and after the month of application were registered. The statistical analysis for the inferential analysis was carried out, using the Wilcoxon test for paired samples and a confidence level of 95%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Results<\/strong>: The epidemiological results were 16 women (51.6%) compared to 15 men (48.8%) with ages between 34-95 (mean 66.8 \u00b1 14.9), the 3rd branch was the most frequent independently and 2nd branch was the most frequent in combination, 80.4% suffered adverse effects, the most frequent being mild erythema. 58.9% responded favorably to the application and 71% slept uninterruptedly one month after the application. 83.4% have experienced a decrease in the EVA (p = 0.000), in the cost (p = 0.728) and the number of drugs (p = 0.117) a month after the application there is a tendency to decrease but not significant.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusions<\/strong>: This study suggests that the 8% capsaicin patch could become a possible treatment option for trigeminal neuralgia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: trigeminal neuralgia, capsaicin 8%, Qutenza, neuropathic pain.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino es uno de los s\u00edndromes de dolor facial m\u00e1s graves. Se define como \u201cun cuadro de dolor parox\u00edstico, lancinante y de breve duraci\u00f3n, generalmente de 5-20 segundos, frecuentemente unilateral y localizado en el territorio de una o m\u00e1s ramas del nervio trig\u00e9mino\u201d.<sup>1\u00a0\u00a0 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Recuerdo anat\u00f3mico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El nervio trig\u00e9mino (V par) es un nervio mixto, con funci\u00f3n motora y sensitiva, predominando la sensitiva. Controla principalmente la musculatura de la masticaci\u00f3n y la sensibilidad facial, recogiendo sensaciones t\u00e1ctiles, de propiocepci\u00f3n y dolor, de los dos tercios anteriores de la lengua, dientes, la conjuntiva ocular, la duramadre y de la parte ectod\u00e9rmica de la mucosa bucal, nariz y senos paranasales. El nervio mandibular contiene las ramas motoras del nervio trig\u00e9mino que inervan el tensor del t\u00edmpano, el milohioideo y el dig\u00e1strico adem\u00e1s de los m\u00fasculos masticadores, como el temporal, el masetero y \u00a0pterigoideos.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El nervio trig\u00e9mino emerge como una ra\u00edz sensitiva grande y una motora peque\u00f1a en la superficie medio-lateral de la protuberancia. Su ganglio sensitivo (el ganglio semilunar, trigeminal o de Gasser) se asienta en la caverna trigeminal (<em>cavum<\/em>\u00a0de Meckel), en el suelo de la fosa craneal media, del pe\u00f1asco del hueso temporal.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se divide en 3 ramas principales <sub>(figura1)<\/sub>, que usan los agujeros craneales para emerger:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>El nervio oft\u00e1lmico o V1<\/u>, sale por la fisura orbitaria superior dando sus ramas frontal, lagrimal y nasal. Recoge la sensibilidad del cuero cabelludo y la frente, el p\u00e1rpado superior, la c\u00f3rnea, la nariz, la mucosa nasal, los senos frontales y partes de las meninges.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>El nervio maxilar o V2<\/u>, sale a trav\u00e9s de la fosa pterigopalatina recogiendo la sensibilidad del p\u00e1rpado inferior y la mejilla, el dorso y la punta de la nariz, el labio superior, los dientes superiores, la mucosa nasal, el paladar y el techo de la faringe, y los senos maxilar etmoidal y esfenoidal.<sup>1 <\/sup>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>El nervio mandibular o V3<\/u>, atraviesa el agujero oval para llegar a la fosa cigom\u00e1tica y dividirse. Conduce informaci\u00f3n sensitiva del labio inferior, los dientes inferiores, las alas de la nariz y la barbilla, y de dolor y temperatura de la boca.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino es la neuralgia m\u00e1s frecuente de los nervios craneales, afecta a 4-13 de cada 100.000 habitantes cada a\u00f1o. En un 80% de las ocasiones se produce en personas mayores de 50 a\u00f1os, con un pico de incidencia entre los 60-70 a\u00f1os. El lado derecho suele afectarse con m\u00e1s frecuencia (60%), siendo bilateral en solo 1-6% de los casos.<sup>3<\/sup> La incidencia es superior en las mujeres, con una proporci\u00f3n de 1:1,5 a 1:1,7.<sup>4 <\/sup>La rama que presenta una mayor probabilidad de aparici\u00f3n de dolor es la tercera, la segunda en aproximadamente un 25%, siendo V1 la menos afectada (2%). En un 40-45% de las ocasiones las ramas 2\u00ba y 3\u00ba est\u00e1n implicadas \u00a0juntas.<sup>3 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta enfermedad supone un marcado deterioro de la calidad de vida as\u00ed como un impacto en la capacidad laboral, hasta en un 34% de los pacientes.<sup>1<\/sup> Suelen presentar s\u00edndromes depresivos, ansiosos e insomnio que requieren de medicaci\u00f3n adicional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa de la neuralgia del trig\u00e9mino no es clara, parece ser que el dolor podr\u00eda estar originado por fen\u00f3menos de desmielinizaci\u00f3n y agrupamientos axonales en alg\u00fan tramo del recorrido, por compresi\u00f3n (de la ra\u00edz dorsal del trig\u00e9mino en su entrada en el tronco encef\u00e1lico causada por bucles vasculares)<sup>3<\/sup> o inflamaci\u00f3n. En un 1-2% de los casos se asocia a pacientes con diagn\u00f3stico de esclerosis m\u00faltiple<sup>1 <\/sup>pero un gran porcentaje de las neuralgias del trig\u00e9mino contin\u00faan siendo de car\u00e1cter idiop\u00e1tico.<sup>3 <\/sup>Hay 2 tipos principales de neuralgia del trig\u00e9mino, la primaria o idiop\u00e1tica, y la secundaria. En la secundaria, las causas m\u00e1s frecuentes son la esclerosis m\u00faltiple, que provoca desmielinizaci\u00f3n de las fibras que forman el nervio, o algunos tumores cerebrales, que pueden comprimirlo.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00edpicamente la neuralgia del trig\u00e9mino idiop\u00e1tica suele cursar con episodios de dolor parox\u00edstico y fulgurante, localizado en el territorio de distribuci\u00f3n del trig\u00e9mino. No suele acompa\u00f1arse de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico en los casos idiop\u00e1ticos y la detecci\u00f3n de anomal\u00edas sensitivas nos debe hacer sospechar la presencia de una neuralgia secundaria.<sup>5 <\/sup>La duraci\u00f3n es de varias semanas o meses seguidos de periodos libres de dolor, aunque algunos pacientes pueden tener dolor residual continuo, mientras que en las secundarias no hay \u00a0periodos ausentes de dolor y suele haber un dolor basal constante, acompa\u00f1ado de paroxismos.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor puede aparecer de forma espont\u00e1nea o ser desencadenado por est\u00edmulos externos en zonas sensibles, llamadas puntos gatillos, en el territorio de alguna de las ramas. Algunas actividades pueden desencadenar el dolor como son la masticaci\u00f3n, hablar, lavarse los dientes o el roce del viento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es esencialmente cl\u00ednico, mediante la anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica, aunque hay que considerar la necesidad de solicitar pruebas complementarias como la radiograf\u00eda dental y la RMN cerebral para descartar otras patolog\u00edas que pudieran originar la cl\u00ednica como la esclerosis m\u00faltiple o patolog\u00eda tumoral, especialmente en pacientes j\u00f3venes con s\u00edntomas at\u00edpicos y los que no responden a terapia m\u00e9dica inicial.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un paciente con neuralgia del trig\u00e9mino la primera opci\u00f3n es la farmacol\u00f3gica y solo cuando los pacientes no obtienen alivio del dolor o presentan efectos secundarios adversos son candidatos a t\u00e9cnicas intervencionistas. La terapia farmacol\u00f3gica suele ser efectiva inicialmente, pero a menudo, pierde eficacia al cabo del tiempo, requiriendo una soluci\u00f3n invasiva (25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiop\u00e1tica).<sup>2<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>F\u00e1rmacos disponibles<\/strong>: dentro de los tratamientos farmacol\u00f3gicos disponibles encontramos la carbamazepina, oxacarbamazepina, baclofeno, lamotrigina, pimocide, lidoca\u00edna, fenito\u00edna, \u00e1cido valproico, gabapentina, pregabalina, clonazepam y topiramato, lacosamida.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211; Carbamazepina<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es el tratamiento de elecci\u00f3n, las dosis oscilan en un rango de 200-1200 mg\/d\u00eda. Diversos estudios han demostrado su eficacia, una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la\u00a0<em>American Academy of Neurology<\/em>\u00a0(AAN) publicada en 2008 determinaba que la resoluci\u00f3n del dolor completa o casi completa con carbamazepina era del 58-100% frente al 0-40% de los tratados con placebo. Un reciente metaan\u00e1lisis publicado en 2018 sobre la eficacia de los distintos f\u00e1rmacos en pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino muestra resultados favorables para carbamazepina, lidoca\u00edna as\u00ed como toxina botul\u00ednica tipo A, siendo estos tres superiores al resto de tratamientos disponibles.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La carbamazepina suele tolerarse mal, los efectos adversos como mareos, ataxia y diplop\u00eda, dependen de las dosis iniciales del f\u00e1rmaco, por lo que debemos buscar la menor dosis efectiva mediante incrementos graduales y estar atentos a la aparici\u00f3n de efectos secundarios. El efecto m\u00e1s precoz es la somnolencia, tambi\u00e9n puede aparecer n\u00e1useas y v\u00f3mitos. La administraci\u00f3n durante un tiempo prolongado\u00a0 de carbamazepina puede originar alteraciones hematol\u00f3gicas que debemos tener en cuenta como anemia apl\u00e1sica, agranulocitosis, pancitopenia y trombocitopenia.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;<strong>Oxacarbamazepina:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n ha demostrado ser eficaz en el tratamiento. En algunos estudios, la oxacarbazepina muestra una mejor tolerabilidad con una menor frecuencia de efectos adversos frente a la carbamazepina; no obstante, el grado de evidencia es algo inferior, y se considera un f\u00e1rmaco indicado en pacientes que no responden o no toleran la carbamazepina. El rango terap\u00e9utico es de 600-1800mg\/d\u00eda.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;<strong>Baclofeno:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un medicamento antiesp\u00e1stico, ha demostrado ser efectivo en las crisis dolorosas del trig\u00e9mino. Sus efectos adversos m\u00e1s frecuentes son sedaci\u00f3n, nauseas, hipoton\u00eda, debilidad e hipotensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211;<\/strong><strong>Lamotrigina:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lamotrigina ha mostrado eficacia, aunque de forma m\u00e1s limitada. Es un f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico de segunda l\u00ednea que puede ser eficaz combinado con carbamazepina en el tratamiento de casos refractarios.<sup>9 <\/sup>\u00a0Uno de sus principales problemas es que la dosis inicial es de 25 mg\/d\u00eda y se debe ir incrementado con 50 mg cada semana, por lo que se tarda varias semanas en alcanzar la dosis efectiva de 400 mg.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros f\u00e1rmacos, como la fenito\u00edna, el \u00e1cido valproico, la gabapentina o la pregabalina, se han utilizado y parece ser que son efectivos como coadyuvantes a los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea<sup>1<\/sup>, pero no hay estudios que garanticen estos resultados con un grado de evidencia adecuado.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de los pacientes deber\u00edan utilizarse dos o m\u00e1s f\u00e1rmacos, incluyendo la carbamazepina, antes de considerar las opciones quir\u00fargicas.<sup>8<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>T\u00e9cnicas intervencionistas:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando falla el tratamiento m\u00e9dico es cuando debe considerarse la cirug\u00eda y se puede optar por el procedimiento abierto o por t\u00e9cnicas percut\u00e1neas m\u00ednimamente invasivas.<sup>1<\/sup> Entre un 25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiop\u00e1tica requerir\u00e1n una soluci\u00f3n invasiva.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las t\u00e9cnicas intervencionistas empleadas en el tratamiento de la neuralgia idiop\u00e1tica, se pueden subdividir en tres grandes bloques dependiendo del nivel anat\u00f3mico al que actuemos: perif\u00e9rico, lesiones a nivel del ganglio de Gasser o t\u00e9cnicas de cirug\u00eda abierta. La neuralgia del trig\u00e9mino secundaria, generalmente requiere de cirug\u00eda abierta.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211; A nivel perif\u00e9rico:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en bloquear la rama perif\u00e9rica afectada por el dolor o en bloquear las zonas trigger. Se puede realizar con alcohol, glicerol, radiofrecuencia, crioterapia o mediante neurectom\u00eda de la rama trigeminal afectada.<sup>10<\/sup> Todas ellas son f\u00e1ciles de realizar, repetibles, bien toleradas y presentan una baja morbilidad con una mortalidad nula. Sin embargo, generalmente, confieren un alivio del dolor de corta duraci\u00f3n.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211; A nivel del ganglio de Gasser<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Compresi\u00f3n-descompresi\u00f3n con bal\u00f3n del ganglio de Gasser: el procedimiento consiste en introducir un cat\u00e9ter de Fogarty a trav\u00e9s de una aguja canulada en el foramen oval inflando el bal\u00f3n en el cavum de Meckel, comprimiendo el ganglio de Gasser.<sup>1,3<\/sup><\/li>\n<li>Riz\u00f3lisis mediante inyecci\u00f3n de glicerol: se introduce una aguja en el foramen oval y, a trav\u00e9s de ella, se instila en la cisterna del ganglio de Gasser y de 0,2-0,5mL de glicerol. Los resultados positivos oscilan entre el 75-96%, pero la recidiva es elevada.<sup>1<\/sup><\/li>\n<li>Termocoagulaci\u00f3n por radiofrecuencia:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento consiste en la termocoagulaci\u00f3n mediante radiofrecuencia del ganglio de Gasser a trav\u00e9s de una punci\u00f3n percut\u00e1nea guiada por fluoroscopia.<sup>8<\/sup> Es un procedimiento muy efectivo en cuanto al alivio inicial del dolor, y se ha descrito mejor\u00eda cl\u00ednica hasta en el 97% de los casos. Debido a la variabilidad en cuanto al seguimiento en los diferentes estudios los porcentajes de recurrencia del dolor son dif\u00edciles de establecer.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211; T\u00e9cnicas de cirug\u00eda abierta<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Microdescompresi\u00f3n vascular:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica se basa en la teor\u00eda de la compresi\u00f3n del nervio trig\u00e9mino en su salida del tronco cerebral por una estructura vascular, la m\u00e1s frecuente es la arteria cerebelosa superior. La t\u00e9cnica consiste en realizar una craneotom\u00eda retrosigmoidea y separar el nervio trig\u00e9mino del vaso que lo contacta mediante un material sint\u00e9tico. Se trata de una t\u00e9cnica que de forma duradera confiere alivio sintom\u00e1tico a un porcentaje alto de pacientes (&gt;70%), con menor necesidad de repetir el procedimiento comparado con las t\u00e9cnicas anteriores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica tiene una morbilidad postoperatoria m\u00e1s alta, con una incidencia de un 5% de complicaciones como la hipoacusia ipsilateral, la f\u00edstula del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o la hemorragia postquir\u00fargica.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nuevas alternativas al tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la eficacia demostrada, estas terapias tienen limitaciones incluyendo un alivio inadecuado del dolor, una dosis-titulaci\u00f3n prolongada, m\u00faltiples dosis diarias, efectos adversos limitantes, adherencia sub\u00f3ptima y potencial abuso y adicci\u00f3n.<sup>11<\/sup> Ante esta situaci\u00f3n se buscan tratamientos t\u00f3picos que tengan pocos efectos sist\u00e9micos adversos o que sirvan como coadyuvantes a las terapias ya descritas. El <strong>parche de capsaicina 8% <\/strong>(640\u00b5g\/cm<sup>2<\/sup>) se presenta como una alternativa interesante para el tratamiento de la neuralgia del trig\u00e9mino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La capsaicina, o 6 nonenamida, componente picante o irritante de la guindilla (g\u00e9nero capsicum), es un agonista de elevada selectividad por el receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), canal cati\u00f3nico no selectivo controlado por ligando altamente expresado en las fibras nerviosas sensitivas nociceptivas \u00a0C y en menor grado en fibras Ad de la piel, que se activa con temperaturas \u2265 43\u2070C y acidez de pH &lt; 6.<sup>1 <\/sup><em>(Figura 2)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La activaci\u00f3n continua de TRPV1 causa la desfuncionalizaci\u00f3n del nociceptor, acompa\u00f1ada de una reducci\u00f3n reversible de la densidad de la fibra nerviosa epid\u00e9rmica, y una inhibici\u00f3n de la transmisi\u00f3n del dolor. Esto da como resultado una reducci\u00f3n prolongada, pero reversible, de los s\u00edntomas del dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico. Los efectos tard\u00edos de la capsaicina se califican a menudo como \u00abdesensibilizaci\u00f3n\u00bb y se cree que subyacen al alivio del dolor. La activaci\u00f3n de los nociceptores cut\u00e1neos que expresan TRPV1 da lugar a los efectos secundarios de la capsaicina como son el dolor \u00e1spero y eritema causados por la liberaci\u00f3n de neurop\u00e9ptidos vasoactivos.<sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La actuaci\u00f3n de la capsaicina la podemos dividir en 3 tipos de efectos: <sup>16<\/sup><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Efecto agudo: La capsaicina provoca la activaci\u00f3n de receptores TRPV, la excitaci\u00f3n de las fibras C y Ad, la liberaci\u00f3n de sustancia P y otros neurotransmisores, lo que se traduce en un aumento de la sensaci\u00f3n dolorosa y del picor.<\/li>\n<li>Desfuncionalizaci\u00f3n corto plazo: La activaci\u00f3n repetitiva del receptor TRPV1 produce disminuci\u00f3n de los niveles de NFG (factor de crecimiento nerviosos) e inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de sustancia P con disminuci\u00f3n de la sensaci\u00f3n dolorosa del picor.<\/li>\n<li>Desfuncionalizaci\u00f3n a largo plazo: La prolongaci\u00f3n del efecto de la capsaicina induce una desfuncionalizaci\u00f3n a largo plazo que provoca una disminuci\u00f3n de las fibras nerviosas epid\u00e9rmicas (soma y ax\u00f3n permanecen intactos) esto posibilita el efecto analg\u00e9sico de larga duraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El parche de capsaicina 8% fue aprobado en la Uni\u00f3n Europea en 2009 para el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico en adultos no diab\u00e9ticos particularmente pacientes con neuralgia postherp\u00e9tica o neuralgia asociada al VIH, ya sea solo o en combinaci\u00f3n con otros medicamentos. Los resultados de los ensayos de Fase III demostraron que una sola aplicaci\u00f3n de 30 o 60 minutos del parche de 8% de capsaicina produc\u00eda una reducci\u00f3n significativamente del dolor durante 3 meses en pacientes con neuralgia asociada al VIH o neuralgia postherp\u00e9tica, respectivamente. Los estudios de seguridad demostraron que no hubo deterioro neurol\u00f3gico o sensorial en los pacientes que recibieron repetidos tratamientos con el parche de capsaicina al 8% durante un per\u00edodo de 1 a\u00f1o.<sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente la utilidad del parche de capsaicina al 8% en el tratamiento de la neuropat\u00eda diab\u00e9tica dolorosa NDD ha sido evaluada en un estudio aleatorizado de calidad 1+, doble ciego, de 12 semanas de duraci\u00f3n y controlado con placebo (Stoker 2015). En este estudio se evalu\u00f3 la eficacia y la seguridad de una \u00fanica aplicaci\u00f3n en los pies, durante 30 minutos, del parche de capsaicina al 8% en pacientes con NDD. Se aleatorizaron (1:1) 369 pacientes diab\u00e9ticos con una duraci\u00f3n media del dolor de la\u00a0 polineuropat\u00eda\u00a0 de\u00a0 5,8\u00a0 a\u00f1os, una media de hemoglobina glicosilada de 7,3% y una\u00a0 media de dolor de 6,5. La aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8% consigui\u00f3 una\u00a0 reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de la puntuaci\u00f3n media de dolor en comparaci\u00f3n con el placebo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El parche de capsaicina al 8% obtuvo la aprobaci\u00f3n por la Agencia Europea del\u00a0 Medicamento\u00a0 para\u00a0 el\u00a0 tratamiento\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 NDD\u00a0 en\u00a0 agosto\u00a0 de\u00a0 2015, por lo que a\u00fan no est\u00e1 reflejado en las gu\u00edas con esta indicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El parche de capsaicina al 8% (Qutenza) en su ficha t\u00e9cnica solo est\u00e1 indicado para el uso cut\u00e1neo, sin aplicarse en la cara, por encima de la l\u00ednea de nacimiento del cabello o cerca de ojos y mucosas.<sup>14<\/sup> El parche de capsaicina 8% no se ha estudiado para la neuralgia del trig\u00e9mino, y la viabilidad, seguridad y eficacia del parche cuando se usa en la cara y la cabeza a\u00fan no se ha determinado.<sup>15<\/sup> En la literatura nos encontramos que tan solo hay publicados un total de 12 casos en distintos trabajos reportando la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%\u00a0 en cabeza o cara.<sup>14<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mediante el siguiente an\u00e1lisis retrospectivo trataremos de determinar la eficacia y la seguridad del parche de capsaicina al 8% (Qutenza) en nuestra muestra de 31 pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO PRINCIPAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este estudio es valorar la eficacia terap\u00e9utica y la seguridad del parche de capsaicina 8% (Qutenza), aplicado en la cara en la zona afectada, en pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino, refractarios a otros tratamientos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS SECUNDARIOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Valorar la tolerabilidad, durante la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina 8% en pacientes con neuralgia del trig\u00e9mino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Determinar la influencia de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina 8%, en estos pacientes, en cuanto a su posible reducci\u00f3n y la disminuci\u00f3n del coste que esto genera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Evaluar la satisfacci\u00f3n por parte de los pacientes del tratamiento con parche de capsaicina 8%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>HIPOTESIS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El parche de Qutenza &#x2122;, capsaicina al 8%, est\u00e1 indicado para el tratamiento del dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico en adultos. Los estudios realizados han demostrado su eficacia en dolor de este tipo con diferentes etiolog\u00edas, tales como la infecciosa postherp\u00e9tica o asociada al VIH, t\u00f3xica, metab\u00f3lica como la neuropat\u00eda diab\u00e9tica dolorosa, postraum\u00e1tica, postquir\u00fargica, postamputaci\u00f3n, por atrapamiento o por cualquier trastorno que pueda ocasionar un da\u00f1o en los nervios de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino aunque se trata de una neuralgia perif\u00e9rica, no ha sido incluida en la ficha t\u00e9cnica debido a que, al ser altamente irritante, pudiera da\u00f1ar por proximidad a mucosas de la boca y ojos. Dado que el parche de capsaicina 8% es eficaz en dolor neurop\u00e1tico mi hip\u00f3tesis es que la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina 8% asociado a la protecci\u00f3n adecuada oft\u00e1lmica y de mucosas puede ser eficaz en el tratamiento de la neuralgia del trig\u00e9mino sin ocasionar da\u00f1o en las estructuras pr\u00f3ximas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y METODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes tratados con capsaicina al 8% (Qutenza) para la neuralgia del trig\u00e9mino en la Unidad del Dolor del Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa de Zaragoza. Durante el periodo que comprende del 1 enero del 2016 al 30 de junio del 2018 se\u00a0 aplic\u00f3 el parche de capsaicina al 8% a un total de 35 pacientes. Los criterios de inclusi\u00f3n en el estudio han sido pacientes afectados por la neuralgia del trig\u00e9mino que tras comprobar la ineficacia de otros tratamientos tanto de primera l\u00ednea como de segunda para el dolor neurop\u00e1tico se les propuso y aceptaron la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Del total de 35 pacientes 4 han sido excluidos por cumplimentaci\u00f3n inadecuada o falta de datos de los mismos. El total de pacientes tras esta selecci\u00f3n ha sido de 31 (n=31). A todos los pacientes se les solicito previa aplicaci\u00f3n la firma del consentimiento informado para realizar el tratamiento fuera de ficha t\u00e9cnica, adem\u00e1s se les explico antes de firmar en qu\u00e9 consist\u00eda el tratamiento con capsaicina al 8% as\u00ed como la t\u00e9cnica de aplicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Previamente a la aplicaci\u00f3n del parche, en todos los pacientes del estudio, se recogieron datos de filiaci\u00f3n, edad, sexo y localizaci\u00f3n del dolor y todos rellenaron los siguientes cuestionarios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Test DN4: es un cuestionario que tiene como finalidad el diagn\u00f3stico diferencial entre dolor neurop\u00e1tico y nociceptivo. La valoraci\u00f3n de la presencia de dolor neurop\u00e1tico se realiza mediante 10 preguntas dirigidas a la descripci\u00f3n del dolor percibido por el paciente. Las respuestas se eval\u00faan con 1 (s\u00ed) o 0 (no).<sup>19<\/sup> Las puntuaciones se suman hasta una puntuaci\u00f3n total m\u00e1xima de 10, con un punto de corte \u2265 3 (se confirma que existe componente de dolor neurop\u00e1tico si la puntuaci\u00f3n es mayor o igual a 3\/10).<sup>18 <\/sup>Tiene sensibilidad de 83%, especificidad de 90% y valor predictivo positivo de 89,5%, es el instrumento de detecci\u00f3n de elecci\u00f3n en nuestro medio, dada su f\u00e1cil aplicaci\u00f3n y validaci\u00f3n al espa\u00f1ol.<sup>17<\/sup><\/li>\n<li>Test LANSS: La escala del dolor para la evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas neurop\u00e1ticos de Leeds (LANSS) se basa en un an\u00e1lisis de la descripci\u00f3n y la exploraci\u00f3n de la disfunci\u00f3n sensorial en la cabecera del paciente. Esta escala trata de estimar la probabilidad de que los mecanismos neurop\u00e1ticos contribuyan a la experiencia del dolor cr\u00f3nico en un cierto paciente. Si la puntuaci\u00f3n es &lt; 12, es poco probable de que mecanismos neurop\u00e1ticos contribuyan al dolor del paciente, si la puntuaci\u00f3n es \u2265 12, es probable de que si contribuyan.<sup>20<\/sup><\/li>\n<li>EVA: La escala visual anal\u00f3gica es el m\u00e9todo de medici\u00f3n empleado en muchos centros para la evaluaci\u00f3n del dolor. Consiste en una l\u00ednea de 10 cm vertical con un extremo marcado con \u201cno dolor\u201d (puntuaci\u00f3n 0) y otro extremo que indica \u201cel peor dolor imaginable\u201d (puntuaci\u00f3n 10). El paciente marca en la l\u00ednea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso.<sup>21<\/sup> Es una herramienta simple, s\u00f3lida, sensible y reproducible, siendo \u00fatil para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez cumplimentado esta recogida de datos se procedi\u00f3 a la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%. Previamente se monitoriz\u00f3 al paciente y se canalizo una v\u00eda perif\u00e9rica. Se delimit\u00f3 el \u00e1rea a tratar y c\u00f3mo \u00edbamos a aplicar el parche cerca de mucosas y ojos, se protegieron ambos ojos con un parche oft\u00e1lmico y las mucosas oral y nasal con una mascarilla facial quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez protegido el paciente se procedido a aplicar el parche previamente recortado seg\u00fan a forma delimitada de la zona afectada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras 1 hora se retir\u00f3 el parche de capsaicina al 8% y se limpi\u00f3 la zona afectada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aquellos pacientes que durante la aplicaci\u00f3n presentaron como efecto secundario eritema intenso se les administr\u00f3 analgesia endovenosa resolvi\u00e9ndose la situaci\u00f3n. Todos los efectos secundarios as\u00ed como la necesidad de analgesia para el cese de los mismos fueron registrados por el personal de enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al mes de la aplicaci\u00f3n se contact\u00f3 telefonicamente con los pacientes para evaluar el EVA tras el tratamiento, registrar el tratamiento farmacologico asumido y realizarles una evaluaci\u00f3n cualitativa del mismo. En dicha evaluciacion se valor\u00f3:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La calidad del sue\u00f1o mediante una escala categ\u00f3rica verbal de 4 categor\u00edas:\n<ul>\n<li>Me despert\u00e9 con dolor durante la noche, necesitando pulsar el boton de analgesia<\/li>\n<li>Me despert\u00e9 con dolor leve durante la noche, no necesitando adminitrarme m\u00e1s dosis de analg\u00e9sicos<\/li>\n<li>Me despert\u00e9 durante la noche peri sin dolor y no he necesitado medicaci\u00f3n<\/li>\n<li>Dorm\u00ed toda la noche sin despertarme ninguna vez.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>La impresi\u00f3n global de cambio del paciente tras recibir el tratamiento, en la que el paciente deb\u00eda responder mediante una valoraci\u00f3n personal y subjetiva como su estado de salud tras la aplicaci\u00f3n del parche habia mejorado o empeorado. Mediante 7 opci\u00f3nes que iban desde \u201cha mejorado muchisimo\u201d a \u201cha empeorado muchisimo\u201d el paciente mostraba su impresi\u00f3n de cambio.<\/li>\n<li>Autoevaluaci\u00f3n del tratamiento por el paciente. En la que se efectuaban las siguientes preguntas:\n<ul>\n<li>\u00bfC\u00f3mo evaluar\u00eda el dolor despu\u00e9s del tratamiento en este estudio?<\/li>\n<li>\u00bfC\u00f3mo evaluar\u00eda su nivel de actividad despues del tratamiento en este estudio?<\/li>\n<li>\u00bfC\u00f3mo ha cambiado su calidad de vida despues del tratamiento en este estudio?<\/li>\n<li>\u00bfVolver\u00eda a seguir este tratamiento?<\/li>\n<li>\u00bfC\u00f3mo comparar\u00eda el tratamiento que ha recibido en este estudio con la medicacion o tratamientos anteriores para el dolor?<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sumatorio de las respuestas en esta encuesta va de +10 a -10. Cuanto m\u00e1s positivo es el resultado, m\u00e1s satisfecho est\u00e1 el paciente con el tratamiento aplicado, cuanto m\u00e1s negativo el paciente se encontrar\u00e1 m\u00e1s descontento con el tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s se realizo una revis\u00f3n de las historias para registrar el numero de farmacos antes del tratamiento y al mes del tratamiento asi como el gasto mensual (mes de 30 d\u00edas) antes y al mes del tratamiento con el parche de capsaicina al 8%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto las variables recogidas fueron:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Edad<\/li>\n<li>Sexo<\/li>\n<li>Ramas del trigemino afectadas a las que se le aplica el parche de capsaicina 8%<\/li>\n<li>EVA antes y despues del tratamiento con el parche de capsaicina al 8%<\/li>\n<li>DN4 antes del tratamiento<\/li>\n<li>LANSS antes del tratamiento<\/li>\n<li>Efectos secundarios tras el tratamiento con el parche de capsaicinia al 8%<\/li>\n<li>Coste mensual del tratamiento antes y al mes de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%<\/li>\n<li>N\u00famero de farmacos consumidos antes y al mes de la aplicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Impresi\u00f3n global de cambio del paciente tras el tratamiento.<\/li>\n<li>Autoevaluci\u00f3n del tratamiento por el paciente<\/li>\n<li>Calidad del suelo tras el tratamiento<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez recogidas todas las variables se procedi\u00f3 al an\u00e1lisis estad\u00edstico con el programa IBM SPSS Statistics.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ASPECTOS \u00c9TICOS Y LEGALES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A todos los pacientes se les solicit\u00f3 la firma previa del consentimiento informado para la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8% (Qutenza) fuera de ficha t\u00e9cnica en la Unidad del Dolor del Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa.<sub>(anexo 5)<\/sub> Antes de firmar los consentimientos, se les explic\u00f3 el tratamiento propiamente con capsaicina 8 %.<\/li>\n<li>La recogida, tratamiento y cesi\u00f3n de los datos se realiz\u00f3 siguiendo lo dispuesto en la Ley Org\u00e1nica 15\/1999 de Protecci\u00f3n de Datos de Car\u00e1cter Personal. (Todos los datos procesados inform\u00e1ticamente fueron registrados mediantes identificadores an\u00f3nimos).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AN\u00c1LISIS DESCRIPTIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se dispone de los datos de 31 pacientes, 16 mujeres (51,6%) y 15 hombres (48,8%) con edades comprendidas entre los 34 y los 95 a\u00f1os (mediana: 68 a\u00f1os; media: 66,8 a\u00f1os; desviaci\u00f3n t\u00edpica: 14,9 a\u00f1os).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ramas tratadas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La siguiente tabla <em>(<\/em><em>Figura 3)<\/em> muestra las frecuencias absolutas y relativas de las combinaciones de ramas del nervio trig\u00e9mino en las que se coloc\u00f3 el parche de capsacicina al 8%. La rama 1 corresponde al nervio oft\u00e1lmico, la rama 2 al maxilar y la 3 al mandibular. La rama m\u00e1s frecuente que corresponde a la moda estad\u00edstica es la rama 3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En unos pacientes se les ha aplicado el parche en una sola rama, en otros en 2 o 3 ramas. El siguiente gr\u00e1fico <em>(Figura 4)<\/em> muestra las frecuencias absolutas para cada rama, independientemente de si se coloc\u00f3 en una rama, en dos o en las tres. Debido a que en algunos pacientes se coloc\u00f3 en varias ramas, las frecuencias suman m\u00e1s del 100%. No se trata de tres categor\u00edas de una variable mutuamente excluyentes, sino de tres variables dicot\u00f3micas. La rama en la que a m\u00e1s pacientes se les aplic\u00f3 el parche de capsaicina fue la rama 2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Efectos secundarios a la aplicaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La siguiente tabla <em>(Figura 5)<\/em> muestra las frecuencias absolutas y relativas de los diferentes efectos secundarios<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una mayor\u00eda del 80,4% (25 pacientes) sufri\u00f3 efectos adversos, siendo el tipo m\u00e1s frecuente con diferencia el de eritema leve.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Impresi\u00f3n global de cambio del paciente<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El siguiente histograma <em>(Figura 6) <\/em>muestra la impresi\u00f3n global del cambio del paciente al mes de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%. El paciente realiza una valoraci\u00f3n personal y subjetiva de c\u00f3mo ha influido este tratamiento en su estado de salud general:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Much\u00edsimo mejor: 3,22 %<\/li>\n<li>Ha mejorado mucho: 25,8 %<\/li>\n<li>Ha mejorado m\u00ednimamente: 32,26 %<\/li>\n<li>No ha cambiado: 25,8 %<\/li>\n<li>Ha empeorado m\u00ednimamente: 6,45 %<\/li>\n<li>Ha empeorado mucho: 6,45 %<\/li>\n<li>Ha empeorado much\u00edsimo: 0 %<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mediana y la moda se sit\u00faan en la mejora m\u00ednima. Ning\u00fan paciente indic\u00f3 que hab\u00eda empeorado much\u00edsimo. El 58,9% (19 pacientes) ha respondido favorablemente a la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Calidad del sue\u00f1o<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El siguiente histograma <em>(Figura 7)<\/em> muestra los cambios en la calidad del sue\u00f1o del paciente al mes de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%, siendo:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Me despert\u00e9 con dolor durante la noche, necesitando pulsar el bot\u00f3n de analgesia<\/li>\n<li>Me despert\u00e9 con dolor leve durante la noche, no necesitando administrarme m\u00e1s dosis de analg\u00e9sicos<\/li>\n<li>Me despert\u00e9 durante la noche peri sin dolor y no he necesitado medicaci\u00f3n<\/li>\n<li>Dorm\u00ed toda la noche sin despertarme ninguna vez.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los pacientes, el 71%, indica un sue\u00f1o ininterrumpido (\u201cd\u201d), que es donde se sit\u00faa tambi\u00e9n la mediana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Variables cuantitativas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han evaluado las siguientes variables cuantitativas, recogi\u00e9ndose en la siguiente tabla <em>(figura 8)<\/em> los resultados de la media y su intervalo de confianza, mediana, desviaci\u00f3n t\u00edpica as\u00ed como los valores m\u00ednimo y m\u00e1ximo de cada variable.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>EVA antes y despu\u00e9s del tratamiento:\n<ul>\n<li>Se observa una disminuci\u00f3n en 2,87 puntos de media entre el valor de la EVA PRE a la EVA POST.<\/li>\n<li>La mediana ha disminuido en 2 puntos<\/li>\n<li>La desviaci\u00f3n t\u00edpica ha aumentado de 1,53 a 2,36, lo que muestra una dispersi\u00f3n mayor de los datos en la post-aplicaci\u00f3n, los resultados del EVA antes del tratamiento estaban m\u00e1s concentrados alrededor de 8.<\/li>\n<li>Se mantiene el valor m\u00e1ximo del EVA tanto antes como despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n, mientras que el valor m\u00ednimo pasa de 3 a 0.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Solo se disponen de datos del test DN4 antes de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%, por lo que no se puede evaluar los cambios de esa variable.<\/li>\n<li>Del total de los pacientes el 93,55% (29 pacientes) presentan un DN4 \u2265 3, punto de corte que confirma que existe componente de dolor neurop\u00e1tico.<\/li>\n<li>Solo disponen de datos del test de LANSS antes de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%, por no podemos evaluar las modificaciones de esta variable en la post-aplicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Del total de los pacientes el 58,6 % (18 pacientes) presentan un LANSS \u2265 12, punto de corte que nos indica una alta probabilidad de que los mecanismos neurop\u00e1ticos contribuyan al dolor cr\u00f3nico del paciente.<\/li>\n<li>Se observa un aumento de la media del coste mensual (30 d\u00edas\/mes) del tratamiento post-aplicaci\u00f3n del parche de 3,67 euros, que supone un 3,6% de aumento.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mediana ha pasado de 74,94 euros a 59,91 euros y la deviaci\u00f3n t\u00edpica es mayor en el post-tratamiento, indicando una mayor dispersi\u00f3n de los costes en la post- aplicaci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La media del n\u00famero de consumo de f\u00e1rmacos ha disminuido en un 8,2%. El n\u00famero m\u00e1ximo de consumo de f\u00e1rmacos ha aumentado en un punto, mientras que el m\u00ednimo ha ca\u00eddo de uno a cero.<\/li>\n<li>En el test de autoevaluaci\u00f3n del tratamiento recibido por parte del paciente <sub>(anexo 4) <\/sub>los valores num\u00e9ricos no tienen una significaci\u00f3n, solamente indican cuanto de satisfecho o descontento est\u00e1 el paciente con el tratamiento recibido, siendo +10 muy satisfecho y -10 muy disconforme.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se observa en la tabla <em>(Figura 9)<\/em> \u00a0que 22 pacientes de 31 (71%) se encuentran satisfechos o muy satisfechos con el resultado del tratamiento recibido. Nueve pacientes (29%) consideran que el tratamiento ha empeorado su\u00a0 calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AN\u00c1LISIS INFERENCIAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al no ser muestras con una distribuci\u00f3n normal, no podemos utilizar el test de la T-Student para muestras apareadas y debemos aplicar la prueba no param\u00e9trica de Wilcoxon para muestras apareadas. El nivel de confianza para los test escogidos es del 95%.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>EVA antes y despu\u00e9s del tratamiento:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El EVA posterior es significativamente m\u00e1s bajo que el anterior, con p &lt; 10<sup>-4<\/sup> en la prueba no param\u00e9trica de Wilcoxon para muestras pareadas, cuyos resultados se muestran en la siguiente tabla (figura 10):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 83,4% de los pacientes ha experimentado un descenso del EVA al mes de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%. El siguiente histograma (<em>figura 11<\/em>) muestra la variaci\u00f3n (es decir, la diferencia entre el EVA posterior y el anterior) con mayor detalle:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El valor del EVA al mes de la aplicaci\u00f3n bajo en todos los pacientes, incluso hasta 9 puntos en uno de ellos, salvo en 2 pacientes en los que el EVA se mantuvo igual y 3 en los que aumento dos puntos sobre un m\u00e1ximo de 10.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>N\u00famero de f\u00e1rmacos consumidos antes y al mes de la aplicaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n en el n\u00famero de f\u00e1rmacos hubo m\u00e1s bajadas (en 8 pacientes, de hasta 2 f\u00e1rmacos) que subidas (en 4 pacientes, de 1 f\u00e1rmaco), pero en la mayor\u00eda (19) no hubo cambios, y la diferencia entre el numero anterior y posterior no es estad\u00edsticamente significativa, con p = 0,117 en la prueba no param\u00e9trica de Wilcoxon para muestras pareadas, cuyos resultados se muestran en la siguiente tabla <em>(figura 12)<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coste mensual (30d\u00edas\/mes) antes y al mes del tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo mismo se aplica para el coste mensual de los f\u00e1rmacos, que baj\u00f3 (en hasta 90,00\u20ac) en 13 pacientes y subi\u00f3 (en hasta 187,52\u20ac) en 8, manteni\u00e9ndose sin cambios en los restantes 10 pacientes, con p = 0,728 que no es estad\u00edsticamente significativa, en la prueba no param\u00e9trica de Wilcoxon para muestras pareadas, cuyos resultados se muestran en la siguiente tabla <em>(figura 13).<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino se trata de una patolog\u00eda con bajas tasas de alivio del dolor mediante tratamiento farmacol\u00f3gico. Hasta el 25-50% de los pacientes con diagn\u00f3stico de neuralgia del trig\u00e9mino idiop\u00e1tica requieren de terapias intervencionistas ante los efectos secundarios o recurrencia del dolor pese al tratamiento farmacol\u00f3gico. No obstante, en una revisi\u00f3n realizada por Robaina<sup>24<\/sup>, solo en el 10% de los pacientes sometidos a terapias invasivas se consegu\u00eda \u00e9xito en el control del dolor a largo plazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto nos encontramos ante una entidad de dif\u00edcil manejo, con pacientes cr\u00f3nicos en los que se alternan semanas y meses de dolor continuo con periodos libres de dolor. Esta enfermedad supone un marcado deterioro de la calidad de vida as\u00ed como un impacto en la capacidad laboral, hasta en un 34% de los pacientes.<sup>1<\/sup> Adem\u00e1s suelen presentar s\u00edndromes depresivos, ansiosos e insomnio que requieren de medicaci\u00f3n adicional.<sup>23<\/sup> Cualquier mejor\u00eda aunque sea peque\u00f1a supone una gran mejora en la calidad de vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>\u00a0<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha elegido para este estudio el parche de capsaicina al 8% (Qutenza) ya que se trata de una alternativa empleada para el control del dolor neurop\u00e1tico perif\u00e9rico con diferentes etiolog\u00edas, tales como la infecciosa postherp\u00e9tica o asociada al VIH, t\u00f3xica, metab\u00f3lica como la neuropat\u00eda diab\u00e9tica dolorosa, postraum\u00e1tica, postquir\u00fargica, postamputaci\u00f3n, por atrapamiento o por cualquier trastorno que pueda ocasionar un da\u00f1o en los nervios de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hasta la fecha no ha sido incluida la neuralgia del trig\u00e9mino en ficha t\u00e9cnica por la cercan\u00eda de las mucosas y los ojos en la aplicaci\u00f3n. En la literatura existente solo hay publicados 12 casos en los que se sugiere que con una adecuada protecci\u00f3n oft\u00e1lmica y de mucosas se puede llevar a cabo la aplicaci\u00f3n del parche sin riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los test empleados en este estudio para el diagn\u00f3stico diferencial entre dolor neurop\u00e1tico y nociceptivo (test DN4), para la evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas neurop\u00e1ticos (test LANSS) y para la medici\u00f3n del dolor (EVA), han sido elegidos dado que son herramientas simples, s\u00f3lidas, sensibles y reproducibles, de f\u00e1cil aplicaci\u00f3n y validadas al espa\u00f1ol.<sup>17<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este estudio se han incluido datos de 31 pacientes que, a pesar de ser una cifra baja, es muy superior a los 12 casos que se refieren en los estudios de la bibliograf\u00eda consultada. Son pacientes dif\u00edciles de obtener ya que estos solo acuden a la Unidad del Dolor cuando el tratamiento farmacol\u00f3gico de primera e incluso segunda l\u00ednea no ha resultado efectivo, adem\u00e1s muchos de ellos ya se han sometido a t\u00e9cnicas invasivas sin lograr un efecto positivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestra muestra de 31 pacientes se cumplen las caracter\u00edsticas epidemiol\u00f3gicas descritas sobre la neuralgia del trig\u00e9mino, siendo m\u00e1s frecuente en mujeres; edad avanzada, con un pico de incidencia entre los 60-70 a\u00f1os, y siendo la 3\u00ba rama la m\u00e1s afectada de forma independiente. En nuestro estudio el 51,6% de los pacientes fueron mujeres, la media de edad se situ\u00f3 en 66,8 a\u00f1os y la rama m\u00e1s afectada de forma independiente en un 29% fue la 3\u00ba rama (nervio mandibular). No obstante en nuestra muestra cuando se valora la aplicaci\u00f3n en m\u00e1s de una rama en un mismo paciente, la rama 2\u00ba supera en un paciente a la rama 3\u00ba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la ficha t\u00e9cnica de la capsaicina al 8% se recogen una serie de efectos adversos, siendo los m\u00e1s frecuentes dolor y eritema en la zona de aplicaci\u00f3n as\u00ed como irritaci\u00f3n cut\u00e1nea. Tambi\u00e9n pueden aparecer de forma menos habitual sequedad de la piel, prurito, p\u00e1pulas, ampollas, edema cut\u00e1neo, disgeusia, calambres musculares, herpes zoster, inflamaci\u00f3n, nauseas, palpitaciones, taquicardia, parestesias, hiperestesia e hipoestesia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestra muestra se tomaron las precauciones necesarias para eludir efectos secundarios tales como irritaci\u00f3n de garganta, tos y estornudos en consecuencia de la inhalaci\u00f3n de part\u00edculas de capsaicina, as\u00ed como la irritaci\u00f3n ocular y lagrimeo de la aplicaci\u00f3n del parche cerca de mucosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los efectos secundarios presentes en nuestra muestra fueron eritema leve, eritema intenso y descamaci\u00f3n de la zona de aplicaci\u00f3n. La gran mayor\u00eda no requiri\u00f3 de tratamiento adicional para la resoluci\u00f3n de los efectos adversos y aquellos que s\u00ed lo precisaron se solventaron con la administraci\u00f3n de analg\u00e9sicos tales como paracetamol y tramadol. Adem\u00e1s este hecho no impidi\u00f3 que ning\u00fan paciente no finalizara el tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No disponemos de un registro de la calidad del sue\u00f1o de nuestros pacientes previo a la aplicaci\u00f3n del tratamiento. Seg\u00fan R. Galvez en el estudio \u201cEl dolor neurop\u00e1tico como causa de ansiedad, depresi\u00f3n y trastornos del sue\u00f1o en condiciones de pr\u00e1ctica m\u00e9dica habitual\u201d se comprob\u00f3 que el dolor es un factor importante que afecta a la calidad del sue\u00f1o del paciente, deterior\u00e1ndose tanto la calidad y cantidad del sue\u00f1o conforme aumenta el dolor.<sup>25 <\/sup>El 71% de nuestros pacientes refieren dormir de forma ininterrumpida al mes a la aplicaci\u00f3n del tratamiento, esto podr\u00eda sugerir que el parche de capsaicina al 8% al reducir el dolor influir\u00eda positivamente en la calidad del sue\u00f1o. Se deber\u00edan registrar en nuevos estudios el tiempo de evoluci\u00f3n de la neuralgia del trig\u00e9mino para poder determinar la posible correlaci\u00f3n entre la cronicidad de la patolog\u00eda y la evoluci\u00f3n del sue\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intensidad del dolor descrita por el paciente y recogida mediante el test EVA registr\u00f3 en nuestro estudio una disminuci\u00f3n en la mayor\u00eda de los mismos (83,4%). Esto supone una gran mejor\u00eda en este tipo de pacientes, refractarios a tratamientos habituales en los que un leve alivio representa un incremento sustancial en su calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La valoraci\u00f3n de la efectividad de la capsaicina 8% en este estudio puede resultar dificultosa ya que los pacientes que fueron candidatos a dicho tratamiento, no presentaban la mejor\u00eda esperable con los tratamientos convencionales, por lo que podr\u00eda tratarse de neuralgias del trig\u00e9mino de evoluci\u00f3n especialmente t\u00f3rpida, hecho que hace m\u00e1s valorable cualquier mejor\u00eda experimentada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes de nuestro estudio valoraron positivamente el tratamiento recibido en 71%, con una impresi\u00f3n de cambio favorable de estado de salud general, un 58,9% respondieron a favor de dicho tratamiento en cuanto a la modificaci\u00f3n de su calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La variaci\u00f3n del n\u00famero de f\u00e1rmacos consumidos antes y al mes de la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8% as\u00ed como la evoluci\u00f3n del coste mensual (30d\u00edas\/mes) antes y al mes del tratamiento, no son estad\u00edsticamente significativas. Se ha registrado no obstante, una tendencia a la disminuci\u00f3n tanto del n\u00famero como del coste del tratamiento. La falta de significaci\u00f3n en el coste de los f\u00e1rmacos, puede guardar relaci\u00f3n con el n\u00famero reducido de pacientes de nuestra muestra, al espacio temporal inadecuado de recogida de datos de consumo, ya que la posible disminuci\u00f3n del consumo de f\u00e1rmacos no es inmediata, sino que progresivamente estos se van retirando, por lo que deber\u00edamos haber ampliado el estudio a un espacio temporal mayor de entre 6 meses a un a\u00f1o. Tambi\u00e9n en los resultados nos aparece una mayor dispersi\u00f3n de los datos en el coste postaplicaci\u00f3n del parche, esto puede deberse a la introducci\u00f3n postaplicaci\u00f3n en algunos de nuestros pacientes del f\u00e1rmaco Zebinix (eslicarbazepina), f\u00e1rmaco de alto precio que provoca que aunque nuestros pacientes disminuyan el n\u00famero de f\u00e1rmacos consumidos el precio total de tratamiento aumente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ser\u00edan necesarios nuevos estudios con recogida de un mayor n\u00famero de variables, como tiempo de evoluci\u00f3n y causa de la neuralgia del trig\u00e9mino, bilateralidad o unilateralidad de la neuralgia, consumo f\u00e1rmacos y gasto mensual a los 3 meses y al a\u00f1o, y de esta forma buscar distintas asociaciones entre las variables. Adem\u00e1s se deber\u00edan realizar estudios prospectivos con un mayor n\u00famero de pacientes que aumentar\u00edan la significaci\u00f3n de los mismos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Los datos epidemiol\u00f3gicos de nuestro estudio son concordantes con los confrontados en la literatura consultada.<\/li>\n<li>La rama 3 fue la m\u00e1s frecuentemente afectada en los pacientes de nuestro estudio.<\/li>\n<li>Se produjo un descenso significativo del EVA tras la aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%.<\/li>\n<li>Se percibe una tendencia al descenso, aunque no significativa, tanto del coste como del n\u00famero de f\u00e1rmacos post-aplicaci\u00f3n del parche de capsaicina al 8%.<\/li>\n<li>La satisfacci\u00f3n del tratamiento recibido fue positiva, a pesar de ser pacientes refractarios a medicaciones habituales.<\/li>\n<li>Este estudio sugiere que el parche de capsaicina al 8% podr\u00eda convertirse en una posible opci\u00f3n de tratamiento para la neuralgia del trig\u00e9mino.<\/li>\n<li>Son necesarios nuevos estudios, con variables adicionales, mayor n\u00famero de pacientes y un mayor seguimiento en el tiempo.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/PARCHE-DE-CAPSAICINA-NEURALGIA-DEL-TRIGEMINO.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/PARCHE-DE-CAPSAICINA-NEURALGIA-DEL-TRIGEMINO.pdf\">PARCHE-DE-CAPSAICINA-NEURALGIA-DEL-TRIGEMINO<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alc\u00e1ntara Montero A, S\u00e1nchez Carnerero CI. 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El dolor neurop\u00e1tico como causa de ansiedad, depresi\u00f3n y trastornos del sue\u00f1o en condiciones de pr\u00e1ctica m\u00e9dica habitual: resultado del estudio natural\u00edstico DONEGA. Rev. Soc. Esp. 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