Arturo \u00c1lvarez. M\u00e9dico de Familia. Equipo de Atenci\u00f3n Primaria, Centro de Salud de Gama, Cantabria.<\/p>\n
Presentamos el caso de una paciente, que comienza con episodios de exantema, etiquetados como Urticaria idiop\u00e1tica y que en el plazo de pocos meses, va desarrollando una pl\u00e9yade de s\u00edntomas que junto con las pruebas complementarias y el descarte de otras entidades, hacen pensar al cl\u00ednico en la posibilidad de una enfermedad de Still del Adulto. En nuestro caso la respuesta al tratamiento es satisfactoria, pero nos podemos encontrar con episodios recurrentes, que afecten a la calidad de vida del paciente joven, e incluso provocar desenlaces fatales.<\/p>\n
Palabras clave: Enfermedad de Still del adulto, Artritis reumatoide juvenil, Fiebre de origen desconocido, Enfermedades reum\u00e1ticas, Tratamiento, Diagn\u00f3stico<\/p>\n
Abstract and Keywords:<\/p>\n
The Adult-onset Still’s disease, (AOSD) is a rare systemic inflammatory disease that occurs in young adults. Fever, arthralgias, rash body, sore throat and swollen lymph nodes are the most frequent clinical manifestations. AOSD is characteristic of diagnostic delay, due to confusion in the interpretation of these symptoms, simulating infectious, neoplasic or autoimmune diseases, or in the context of a fever of unknown origin. We report the case of a patient, which begins with episodes of rash, labeled as idiopathic urticaria and within a few months, is developing a constellation of symptoms that together with the additional evidence and discarding others, suggest the clinician in the possibility of AOSD. In our case the response to treatment is satisfactory, but we can find recurrent episodes, affecting the quality of life of young patients, and even lead to fatal outcomes.<\/p>\n
Keywords: Still\u00b4s disease, Adult-onset, Arthritis, Juvenile rheumatoid, Fever of unknown origin, Rheumatic diseases, Treatment, Diagnostic<\/p>\n
Caso Cl\u00ednico:<\/p>\n
Mujer de 27 a\u00f1os, sin antecedentes de inter\u00e9s, que acude en dos ocasiones al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria (SUAP) en el intervalo de 2 meses, por aparici\u00f3n s\u00fabita de exantema macular pruriginoso, etiquetado como urticaria y tratado con antihistam\u00ednicos orales y corticoide intramuscular.<\/p>\n
Al mes del \u00faltimo episodio, vuelve a consultar por reaparici\u00f3n del exantema, en esta ocasi\u00f3n acompa\u00f1ada de adenopat\u00edas laterocervicales inespec\u00edficas. Remitida al servicio de urgencias hospitalarias, se etiqueta el cuadro como urticaria y adenopat\u00edas inespec\u00edficas, pendiente de evaluaci\u00f3n en consultas externas de medicina interna.<\/p>\n
En este periodo se le realiza biopsia de adenopat\u00eda con resultado de tejido linf\u00e1tico con hiperplasia linfoide reactiva, sin evidencia de malignidad.<\/p>\n
Tras otras dos visitas al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria por reaparici\u00f3n del exantema, acude de nuevo a urgencias por aparici\u00f3n progresiva de poliartralgias sim\u00e9tricas (mu\u00f1ecas, luego rodillas y tobillos), acompa\u00f1adas de fiebre en picos vespertinos de 38-39\u00ba y odinofagia. Refiere un intenso malestar y ha perdido 8 kg en estos \u00faltimos 4 meses. Una prote\u00edna C reactiva (PCR) de 12,9mg\/dl en urgencias, junto con el cuadro que presenta la paciente, llevan a la decisi\u00f3n de ingresarla para estudio.<\/p>\n
En la primera anal\u00edtica en planta llama la atenci\u00f3n una Ferritina de 3169 ng\/ml, una PCR de 18,97mg\/dl, Velocidad de Sedimentaci\u00f3n (VSG) de 61mm\/hora, ligera leucocitosis con neutrofilia y alteraci\u00f3n moderada de transaminasas.<\/p>\n
Resto de resultados anal\u00edticos, se exponen en la tabla 1.<\/p>\n
TAC cr\u00e1neo y toracoabdominal: adenopat\u00edas laterocervicales inespec\u00edficas sin afectaci\u00f3n de otros territorios (figura 1).<\/p>\n
Ante la sospecha de Enfermedad de Still del Adulto (ESA), basada en los criterios de Yamaguchi (7\/8) y Fautrel (7\/8), se decide comenzar tratamiento con prednisona oral (40mg\/d\u00eda), al que posteriormente se a\u00f1ade Metrotexate 15 mg\/semana, vitamina D y \u00e1cido f\u00f3lico.<\/p>\n
La paciente es dada de alta, con recuperaci\u00f3n progresiva del estado general, una cervicalgia moderada, que va desapareciendo gradualmente. No vuelve a tener episodio de exantema y en los an\u00e1lisis de control al mes y a los dos meses, se aprecia una normalizaci\u00f3n de los marcadores inflamatorios (Ferritina, VSG y PCR), permaneciendo en fase de recuperaci\u00f3n la funci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n
Discusi\u00f3n<\/p>\n
En 1971 Bywaters, acu\u00f1\u00f3 el t\u00e9rmino Enfermedad de Still del Adulto (ESA), identificando los mismos s\u00edntomas en mayores de 16 a\u00f1os, que George F. Still describi\u00f3 en 1897 para los ni\u00f1os con artritis reumatoide juvenil sist\u00e9mica (1)<\/sup>.<\/p>\n Su incidencia aproximada es de 1 caso\/100.000 habitantes. Afecta mayormente a adultos j\u00f3venes de entre 16 y 35 a\u00f1os, pero se han descrito casos en edades posteriores. No existe diferencias por sexo (2)<\/sup>. En algunas series es ligeramente superior en mujeres (3,4)<\/sup>.<\/p>\n La etiolog\u00eda sigue siendo incierta. La hip\u00f3tesis sobre una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica no ha sido concluyente, aunque se han descrito una mayor prevalencia de los ant\u00edgenos de histocompatibilidad de clase II, HLA-DR2, DR4, DR7 y Bw35 (2,3)<\/sup>.<\/p>\n El cuadro infeccioso puede tener un papel en la patogenia de la enfermedad, ya que comparten similitudes cl\u00ednicas y anal\u00edticas, consider\u00e1ndose su aparici\u00f3n como posible desencadenante de la enfermedad de Still del Adulto. Aunque no se ha podido demostrar un agente com\u00fan, si se han aislado numerosos pat\u00f3genos tales como, Virus (rubeola, sarampi\u00f3n, parotiditis, Epstein\u2013Barr, virus hepatitis A, B \u00f3 C, VIH, citomegalovirus, parvovirus B19, adenovirus, echovirus, Coxsackie virus herpes virus 6, influenza and parainfluenza. Bacterias (Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis o pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Borrelia burgdorferi), y par\u00e1sitos como el toxoplasma gondii (3-7)<\/sup>.<\/p>\n Ha sido descrita una hiperactividad de citokinas proinflamatorias en la enfermedad de Still del Adulto, fundamentalmente del tipo Interleuquinas (IL-\u03b2, IL-1, IL-6 e IL-18) y Factor de necrosis tumoral (TNF-\u03b1) (3,4)<\/sup>.<\/p>\n Si por algo destaca la enfermedad de Still del Adulto, es por su heterogeneidad cl\u00ednica. Aparecen muchos s\u00edntomas y combinaciones de los mismos, por lo que supone un reto diagn\u00f3stico en la sala del m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria (Tabla 2)(2-9)<\/sup>:<\/p>\n <\/p>\n Actualmente ning\u00fan resultado de laboratorio es diagn\u00f3stico, pero son muy sugestivos de enfermedad de Still del Adulto la leucocitosis moderada con neutrofilia por encima del 80% y unas cifras de ferritina al menos cinco veces superior a los valores habituales (>1.000 \u00f3 3.000ng\/ml seg\u00fan autores), con un porcentaje de ferritina glicosilada <20% (2,3,10)<\/sup>. La hemoxigenasa (HO-1), es una enzima que podr\u00eda tener una importante relaci\u00f3n con la actividad de la enfermedad y ser un biomarcador de la misma, si se confirma en estudios futuros (10)<\/sup>.<\/p>\n Otros datos de inter\u00e9s:<\/p>\n Al diagn\u00f3stico de la enfermedad de Still del Adulto, se llega mediante la combinaci\u00f3n de manifestaciones cl\u00ednicas y anal\u00edticas por una parte, y la exclusi\u00f3n de otras patolog\u00edas por la otra. En la Tabla 3, se exponen los criterios m\u00e1s utilizados para el diagn\u00f3stico (9)<\/sup>. Destacan los de Fautrel por su alta especificidad.<\/p>\n El diagn\u00f3stico diferencial de la enfermedad de Still del Adulto, que en muchas ocasiones se presenta en el contexto de un cuadro de Fiebre de Origen Desconocido (FOD), se deber\u00eda hacer con (3,7,8)<\/sup>:<\/p>\n Est\u00e1n descritos tres patrones evolutivos de la enfermedad (2,3,4,9)<\/sup>:<\/p>\n El pron\u00f3stico de la enfermedad de Still del Adulto est\u00e1 ligado a la evoluci\u00f3n de su patolog\u00eda articular. Aproximadamente un 80% de los pacientes presentar\u00e1n un deterioro leve-moderado de su actividad funcional, el resto padecer\u00e1n limitaciones severas y anquilosis, relacionados con los patrones polic\u00edclicos y cr\u00f3nicos de la enfermedad (2,3)<\/sup>.<\/p>\n Se han descrito como factores de mal pron\u00f3stico, la presencia de poliartritis en la fase inicial, la afectaci\u00f3n de articulaciones rizom\u00e9licas y la necesidad de corticoides durante m\u00e1s de dos a\u00f1os. Y como buen pron\u00f3stico la ausencia de exantema o la buena respuesta inicial al tratamiento.<\/p>\n La supervivencia a los 5 a\u00f1os se estima en un 90% (2)<\/sup>. Las causas de fallecimiento tard\u00edo son la amiloidosis y las infecciones relacionadas con el tratamiento inmunosupresor. En etapas tempranas, los casos de fallecimiento son debidos a CID, citopenias, s\u00edndrome hemofagocitario, taponamiento card\u00edaco, fallo hep\u00e1tico fulminante, distr\u00e9s respiratorio (3)<\/sup>.<\/p>\n Al tratamiento con salicilatos (3-4g\/ d\u00eda) y AINES del tipo Indometacina (100-150mg\/d\u00eda), s\u00f3lo responden cerca del 20% de los pacientes, adem\u00e1s hay que tener en cuenta la funci\u00f3n hep\u00e1tica y la coagulaci\u00f3n por los casos de CID y fallo hep\u00e1tico asociados a este tratamiento (2,3)<\/sup>. Hoy en d\u00eda se considera, que se debe comenzar con corticoides, normalmente prednisona oral a dosis de 0,5-1mg\/kg\/d\u00eda. Este tratamiento suele ser el utilizado y es eficaz entre el 50-70% de los pacientes (2,5,9)<\/sup>. Dosis iniciales, en bolo, de metilprednisolona 1-2mg\/kg intravenosa, pueden ser necesarios si el cuadro aparenta gravedad (6)<\/sup>. La mejor\u00eda cl\u00ednica es llamativa, incluso en cuesti\u00f3n de horas. Normalmente es necesario mantener una pauta descendente lenta durante 6-12 meses, para evitar recurrencias, que son muy probables si la retirada es brusca y temprana. Tambi\u00e9n es muy \u00fatil su uso intraarticular en artritis severas. Las sales de oro, la D-penicilamina, la salazopirina y la hidroxicloroquina son f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea utilizados en las formas cr\u00f3nicas articulares (2,3)<\/sup>.<\/p>\n Los inmunosupresores son utilizados para el control de las manifestaciones sist\u00e9micas y complicaciones de la enfermedad de Still o como ahorradores de corticoides. Entre ellos cabe destacar el uso del metotrexato y la ciclosporina A. El metotrexato a dosis de 5-20 mg\/semanales ha sido utilizado eficazmente tanto en el tratamiento de las manifestaciones articulares como extraarticulares y parece ser la alternativa m\u00e1s atractiva para aquellos pacientes con enfermedad activa a pesar del tratamiento con corticoides (3,5,9)<\/sup>.<\/p>\n El tratamiento con Anakinra (Antagonistas del receptor IL-1, 100mg\/d\u00eda subcut\u00e1neo), es considerado de tercera l\u00ednea, en caso de escasa respuesta al metotrexate (3,5,9)<\/sup>.<\/p>\n Otros f\u00e1rmacos m\u00e1s recientes de este grupo son el rilonacept y canakinumab, que parecen mejorar aspectos farmacocin\u00e9ticos, pero faltan m\u00e1s estudios (5)<\/sup>.<\/p>\n El tocilizumab (antagonista de la Interleukina-6), es una prometedora<\/p>\n <\/p>\n alternativa en casos refractarios e incluso en circunstancias de afectaci\u00f3n grave como el inicio de una coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) (3,5)<\/sup>.<\/p>\n Agentes anti-TNF, como el etanercept o infliximab, demuestran una eficacia moderada en casos resistentes (2,3,5)<\/sup>.<\/p>\n Otras alternativas terap\u00e9uticas sin clara recomendaci\u00f3n o resultados no concluyentes, son las dosis mensuales de inmunoglobulinas policlonales intravenosas; la azatioprina o el rituximab si no hay efecto con metotrexato o ciclosporina A; y el abatacept que se trata de un modulador de la actividad de los linfocitos T (3,5)<\/sup>.<\/p>\n Conclusi\u00f3n<\/p>\n La enfermedad de Still del Adulto, es una patolog\u00eda que podr\u00edamos definir como err\u00e1tica, en cuanto a su presentaci\u00f3n cl\u00ednica. Sobre nuestra paciente, destacar\u00edamos que la aparici\u00f3n del exantema y adem\u00e1s pruriginoso, semanas previas al desarrollo del cuadro sist\u00e9mico, es algo no descrito en los art\u00edculos revisados, y fue causa de planteamientos err\u00f3neos. Por otro lado, los tratamientos para la urticaria pudieron afectar al desarrollo de la enfermedad.<\/p>\n Una vez debutado, cumple sobradamente los criterios de enfermedad de Still del Adulto, con los tres esquemas propuestos. Podemos afirmar, que se llega al diagn\u00f3stico en una fase relativamente temprana, en comparaci\u00f3n con otros casos revisados.<\/p>\n Tambi\u00e9n nos gustar\u00eda rese\u00f1ar que dentro de los datos de laboratorio, tanto la ferritina como la PCR son los primeros en llegar a su pico m\u00e1ximo e igualmente en normalizarse tras el inicio del tratamiento con corticoides, coincidiendo con una franca mejor\u00eda cl\u00ednica. Esto podr\u00eda ser \u00fatil de cara a su uso como marcadores iniciales de la enfermedad.<\/p>\n A pesar de un inicio que pudiera presagiar un pron\u00f3stico desfavorable, la buena respuesta inicial al tratamiento, con desaparici\u00f3n r\u00e1pida de los s\u00edntomas articulares, nos da esperanzas de presenciar un cuadro monoc\u00edclico o cuanto menos no invalidante.<\/p>\n ANAs – <\/b>Negativo<\/p>\n Complemento<\/b><\/p>\n C1q – <\/b>33,4 mg\/dl(10-25)<\/p>\n C1 Inh. Cuantitativo – <\/b>42,9(22-34)<\/p>\n C3 – <\/b>173(77-203)<\/p>\n C4 – <\/b>27,8(7,5-50,50)<\/p>\n Anisakis – <\/b>Negativo<\/p>\n ECA \u2013 <\/b>85 – U\/l(8-52)<\/p>\n Factor Reumatoide – <\/b>18,7 Ui\/ml<\/p>\n Brucella (Rosa Bengala) – <\/b>Negativo<\/p>\n Bartonella \u2013 <\/b>IgM: Negativo \u2013 IgG: Negativo<\/p>\n Parvovirus B19 \u2013 <\/b>IgM: Negativo \u2013 IgG: Negativo<\/p>\n Citomegalovirus \u2013 <\/b>IgM: Negativo \u2013 IgG: Positivo<\/p>\n OTROS<\/b><\/p>\n Proteinograma – <\/b>Normal<\/p>\n Cultivo Sinovial – <\/b>Negativo<\/p>\n Hemocultivos – <\/b>Negativos<\/p>\n Tabla 1. Valores anal\u00edticos del paciente, en relaci\u00f3n a la fecha de extracci\u00f3n.<\/p>\n VSG: Velocidad de Sedimentaci\u00f3n Globular. PCR: Proteina C Reactiva. ECA: Enzima Convertidor de Angiotensina. ANAs: Anticuerpos Antinucleares.<\/p>\n Tabla 2. Manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s habituales en la Enfermedad de Still del Adulto y el rango de incidencia seg\u00fan revisi\u00f3n de series.<\/p>\n Manifestaciones – Frecuencia (%)<\/b><\/p>\n Artralgia – 95-100%<\/p>\n Fiebre>39\u00ba – 82-100%<\/p>\n Artritis – 72-100%<\/p>\n Rash cut\u00e1neo – 77-100%<\/p>\n Leucocitosis – 89-94%<\/p>\n Odinofagia – 35-92%<\/p>\n Mialgia – 38-84%<\/p>\n Neutrofilia – 83-88%<\/p>\n Funci\u00f3n hep\u00e1tica alterada – 43-76%<\/p>\n Anemia – 50-75%<\/p>\n Linfadenopat\u00eda\/Esplenomegalia – 35-71%<\/p>\n Pleuritis\/Pericarditis – 20-25%<\/p>\n Episodio Juvenil previo – 10-15%<\/p>\n Tabla 3. Criterios diagn\u00f3sticos de la Enfermedad de Still del Adulto m\u00e1s utilizados.<\/p>\n Cush<\/b><\/p>\n Criterios Mayores<\/b><\/p>\n 1. fiebre diaria > 39\u00baC<\/p>\n 2. Rash evanescente<\/p>\n 3. Leucocitosis > 12000 cels\/ml +VSG >40mm\/h<\/p>\n 4. FR < 1:80 e ANAs < 1:100<\/p>\n 5. Anquilosis carpal<\/p>\n Criterios Menores<\/b><\/p>\n 1. Inicio < 35 anos<\/p>\n 2. Artritis<\/p>\n 3. Odinofagia<\/p>\n 4. Da\u00f1o hep\u00e1tico<\/p>\n 5. Serositis<\/p>\n 6. Anquilosis tarsal o cervical<\/p>\n Requisitos<\/b><\/p>\n Criterio mayor: 2 puntos<\/p>\n Criterio menor: 1 punto<\/p>\n – Probable con > 10 puntos durante 12 semanas<\/p>\n – Definitivo con > 10 puntos en 6 meses<\/p>\n +<\/p>\n Exclusi\u00f3n de otras causas<\/p>\n Sensibilidad \/ Especificidad <\/b><\/p>\n 84 \/ \u00bf%<\/p>\n <\/p>\n Yamagouchi<\/b><\/p>\n Criterios Mayores<\/b><\/p>\n 1. Fiebre > 39\u00baC >1 semana<\/p>\n 2. Artralgias > 2 semanas<\/p>\n 3. Rash t\u00edpico<\/p>\n 4. Leucocitosis > 10000+> 80% de neutr\u00f3filos<\/p>\n Criterios Menores<\/b><\/p>\n 1. Odinofagia<\/p>\n 2. Adenomegalia o esplenomegalia<\/p>\n 3. Da\u00f1o hep\u00e1tico<\/p>\n 4. FR < 1:80 e ANAs < 1:100<\/p>\n Requisitos: <\/b>5 criterios de los cuales 2 o m\u00e1s son mayores + Exclusi\u00f3n de otras causas<\/p>\n Sensibilidad \/ Especificidad <\/b><\/p>\n 96,2 \/ 92,1%<\/p>\n Fautrel<\/b><\/p>\n Criterios Mayores<\/b><\/p>\n 1. Fiebre con picos diarios<\/p>\n 2. Artralgias<\/p>\n 3. Eritema transitorio<\/p>\n 4. Faringitis<\/p>\n 5. Neutr\u00f3filos > 80%<\/p>\n 6. Ferritina glicosilada < 20%<\/p>\n Criterios Menores<\/b><\/p>\n 1. Rash maculo-papular<\/p>\n 2. Leucocitosis > 10000 c\u00e9lulas\/ml<\/p>\n Requisitos: <\/b>4 criterios mayores o 3 mayores y 2 menores + Exclusi\u00f3n de otras causas<\/p>\n Sensibilidad \/ Especificidad <\/b><\/p>\n 80,6 \/ 98,5%<\/p>\n\n
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