{"id":55162,"date":"2020-04-24T11:40:28","date_gmt":"2020-04-24T09:40:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55162"},"modified":"2020-04-29T09:45:45","modified_gmt":"2020-04-29T07:45:45","slug":"analisis-de-las-diferentes-alternativas-analgesicas-intraoperatorias-sobre-la-estancia-hospitalaria-en-cirugia-mayor-abdominal-por-abordaje-laparoscopico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/analisis-de-las-diferentes-alternativas-analgesicas-intraoperatorias-sobre-la-estancia-hospitalaria-en-cirugia-mayor-abdominal-por-abordaje-laparoscopico\/","title":{"rendered":"An\u00e1lisis de las diferentes alternativas analg\u00e9sicas intraoperatorias sobre la estancia hospitalaria en cirug\u00eda mayor abdominal por abordaje laparosc\u00f3pico"},"content":{"rendered":"

An\u00e1lisis de las diferentes alternativas analg\u00e9sicas intraoperatorias sobre la estancia hospitalaria en cirug\u00eda mayor abdominal por abordaje laparosc\u00f3pico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Aurora Callau Calvo<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 8; 323<\/p>\n

Analysis of the different intraoperative analgesic alternatives on hospital stay in major abdominal surgery by laparoscopic approach<\/span><\/span><\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/04\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Abril de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 323<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Aurora Callau Calvo1<\/sup>, Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado1<\/sup>, Marta Pedraz Natal\u00edas2<\/sup>, Mar\u00eda Badel Rubio2<\/sup>, Sergio Gil Clavero1<\/sup>, Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s1<\/sup>, Maranta Peiro Chamarro3<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> MIR Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n

2 <\/sup>FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n

3<\/sup> MIR Cuidados Intensivos Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica ha sido analizar la variabilidad de la estancia media hospitalaria, seg\u00fan la evidencia disponible en la literatura, dependiendo del m\u00e9todo de analgesia utilizado, en cualquier cirug\u00eda mayor abdominal llevada a cabo por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

Este tipo de abordaje quir\u00fargico est\u00e1 englobado dentro de los Programas de Rehabilitaci\u00f3n Multimodal (PRM) o Programas de Recuperaci\u00f3n Intensificada (PRI), conocidos en ingl\u00e9s como \u201cFast-Track Surgery\u201d o \u201cEnhanced Recovery After Surgery\u201d (ERAS). Estos planteamientos re\u00fanen una serie de estrategias perioperatorias con el fin de disminuir las complicaciones, la morbimortalidad, el estr\u00e9s quir\u00fargico y por tanto mejorar la recuperaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

Existe bibliograf\u00eda suficiente para poder afirmar que estos programas ERAS consiguen reducir la estancia hospitalaria. Tambi\u00e9n la elecci\u00f3n de una t\u00e9cnica analg\u00e9sica libre de opi\u00e1ceos ha demostrado tener un importante impacto en su disminuci\u00f3n.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> estancia hospitalaria, cirug\u00eda abdominal, laparoscopia<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The objective of this systematic review has been to analyze the variability of the average hospital stay, according to the evidence available in the literature, according to the method of analgesia used, in any major abdominal laparoscopic surgery.<\/p>\n

This type of surgical approach is included in the Multimodal Rehabilitation Programs (PRM) or Intensified Recovery Programs (PRI), known in English as \u00abFast-Track Surgery\u00bb or \u00abEnhanced Recovery After Surgery\u00bb (ERAS). These approaches bring together a series of perioperative strategies in order to reduce complications, morbidity and mortality, surgical stress and therefore improve patient recovery.<\/p>\n

There is sufficient bibliography to be able to affirm that these ERAS programs reduce hospital stay. Also, the choice of an opioid-free analgesic technique has had an important impact on its decrease.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> hospital stay, abdominal surgery, laparoscopic<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El abordaje laparosc\u00f3pico forma parte de los denominados \u201cPrograma de rehabilitaci\u00f3n multimodal quir\u00fargica (PRM)\u201d, o \u201cPrograma de Recuperaci\u00f3n Intensificada (PRI)\u201d, conocido en ingl\u00e9s como \u201cFast-track Surgery\u201d o \u201cEnhanced Recovery After Surgery\u201d (\u201cERAS\u201d). Defienden la aplicaci\u00f3n de medidas y estrategias perioperatorias con el objetivo de disminuir el estr\u00e9s secundario originado por la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y as\u00ed lograr una mejor recuperaci\u00f3n del paciente y una disminuci\u00f3n de las complicaciones y la mortalidad(1). Los objetivos que se buscan con estas estrategias ser\u00edan optimizar la recuperaci\u00f3n de los pacientes y reducir la respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico.<\/p>\n

Los programas de recuperaci\u00f3n intensificada han demostrado, en los Servicios y Centros que los han adoptado de manera rutinaria, mejorar significativamente la calidad de vida del paciente (la experiencia del paciente de su hospitalizaci\u00f3n y tratamiento) y los resultados cl\u00ednicos en cuanto a complicaciones postoperatorias. M\u00e1s a\u00fan, estos programas, al conseguir una disminuci\u00f3n de complicaciones y unos criterios uniformes de manejo, logran disminuir de manera significativa la estancia hospitalaria y las potenciales complicaciones asociadas con la hospitalizaci\u00f3n(1).<\/p>\n

La importancia de la aplicaci\u00f3n de estas medidas dentro de los programas ERAS ha sido ampliamente apoyada en la literatura. Estas actuaciones tanto pre, como intra y postoperatorias, han conseguido un gran impacto en el resultado final de cualquier proceso quir\u00fargico englobado en un programa de recuperaci\u00f3n intensificada.<\/p>\n

La instauraci\u00f3n del abordaje laparosc\u00f3pico en este tipo de cirug\u00edas parece ser uno de los responsables de esta disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria. Ya sea de manera directa al disminuir el n\u00famero de d\u00edas que necesitan los pacientes para su recuperaci\u00f3n en el postoperatorio, o de manera indirecta al disminuir muchas consecuencias colaterales a la cirug\u00eda abierta que aumentaban los efectos adversos y prolongaban la estancia.<\/p>\n

El dolor es la queja por parte del paciente m\u00e1s frecuente despu\u00e9s de una cirug\u00eda abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica, y es la raz\u00f3n principal de la prolongaci\u00f3n tanto en la hospitalizaci\u00f3n como en la convalecencia postquir\u00fargica(2). El abordaje multimodal del dolor es un componente integral de las v\u00edas de recuperaci\u00f3n intensificada.(3) La propuesta de esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica ha sido analizar la variabilidad de la estancia media hospitalaria dependiendo del m\u00e9todo de analgesia utilizado, en cualquier cirug\u00eda mayor abdominal llevada a cabo por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

La colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico ha demostrado dentro de los programas ERAS la reducci\u00f3n de la estancia hospitalaria sin aumentar la tasa de complicaciones postoperatorias. En este sentido, la TEA jugar\u00eda un papel importante especialmente en cirug\u00eda abierta, que no es el objetivo de este estudio. (4)<\/p>\n

OBJETIVO E HIP\u00d3TESIS<\/strong><\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica ha sido analizar la variabilidad de la estancia media hospitalaria, seg\u00fan la evidencia disponible en la literatura, dependiendo del m\u00e9todo de analgesia utilizado, en cualquier cirug\u00eda mayor abdominal llevada a cabo por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

La hip\u00f3tesis inicial a partir de la cual se ha realizado el estudio es la no existencia de diferencias significativas entre los distintos tratamientos utilizados (no placebo), en cuanto a la estancia hospitalaria (medida en d\u00edas), en cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Se eligi\u00f3 realizar un metaan\u00e1lisis en red. Este tipo de estudios parte de una red de estudios que examina los efectos de tratamientos diferentes, y va a sintetizar la evidencia procedente de estudios disponibles sobre un tema de inter\u00e9s o pregunta de investigaci\u00f3n concreta en el marco de una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica previa.<\/p>\n

El objetivo primario del NMA fue la estancia media hospitalaria seg\u00fan el m\u00e9todo de analgesia utilizado, en cualquier cirug\u00eda mayor abdominal llevada a cabo por v\u00eda laparosc\u00f3pica. No se consider\u00f3 la evaluaci\u00f3n de variables secundarias.<\/p>\n

En primer lugar se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de acuerdo con la metodolog\u00eda PRISMA(5)<\/sub>. Se revisaron en primer lugar todos los abstracts de los art\u00edculos buscando as\u00ed los que eran potencialmente \u00fatiles para el trabajo, realizando posteriormente una lectura completa de esa primera selecci\u00f3n para escoger los definitivamente incluidos.<\/p>\n

Se llevaron a cabo b\u00fasquedas en US NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE DATABASE (Medline), PubMed, Embase, y la Cochrane Library. Los t\u00e9rminos utilizados fueron los siguientes; [Analgesia] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) obteniendo 494 resultados, [hospital stay] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) con 4081 resultados. No se restringi\u00f3 la b\u00fasqueda de art\u00edculos por a\u00f1o de publicaci\u00f3n. No hubo limitaciones por idioma.<\/p>\n

Se efectu\u00f3 una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre el impacto de las distintas modalidades de analgesia en cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica en la estancia hospitalaria. Se buscaron estudios de acuerdo a los criterios de selecci\u00f3n posteriormente expuestos y para la metodolog\u00eda se siguieron las recomendaciones establecidas por PRISMA para la elaboraci\u00f3n de metaan\u00e1lisis y revisiones sistem\u00e1ticas (5).<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n<\/u><\/p>\n

Se incluyeron pacientes adultos, mayores de 18 a\u00f1os, sometidos a cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica, independientemente de caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas como el sexo y raza. No se tuvieron en cuenta tampoco el riesgo quir\u00fargico, si se trataba de cirug\u00eda electiva o de urgencia o si la intervenci\u00f3n se realizaba antes, durante o despu\u00e9s de la cirug\u00eda. No se restringi\u00f3 la b\u00fasqueda por fecha de publicaci\u00f3n o idioma. Tampoco influy\u00f3 el factor de impacto ni la situaci\u00f3n en el cuartil de la revista. Se incluyeron los Ensayos Cl\u00ednicos Aleatorizados (ECA) y las Revisiones Sistem\u00e1ticas en los que se analizan distintos tipos de analgesia en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica, o se analiza una intervenci\u00f3n compar\u00e1ndola con placebo o no intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Se excluyeron resultados en cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda abierta y comparaci\u00f3n de alternativas analg\u00e9sicas en cirug\u00eda abierta versus laparosc\u00f3pica. Si la publicaci\u00f3n no especificaba la v\u00eda de abordaje, se asumi\u00f3 abierta. Estos estudios fueron por lo tanto excluidos.<\/p>\n

Se eval\u00faa la estancia hospitalaria en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica seg\u00fan la utilizaci\u00f3n de diferentes alternativas para la analgesia intraoperatoria, entre las que se incluyen opioides intravenosos, bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico, infiltraci\u00f3n de puertos, analgesia intravenosa sist\u00e9mica, as\u00ed como la no intervenci\u00f3n o placebo.<\/p>\n

De cada estudio se extrajeron datos tanto de la estancia hospitalaria media como del tipo de analgesia utilizado.<\/a> Los datos fueron recogidos como duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria calculada en d\u00edas seg\u00fan el tipo de intervenci\u00f3n analg\u00e9sica llevada a cabo.<\/p>\n

Dado que no existen m\u00e9todos para evaluar el riesgo de sesgo de publicaci\u00f3n en los NMA, no se pudo realizar una evaluaci\u00f3n del mismo en os estudios incluidos en la revisi\u00f3n. <\/a><\/p>\n

AN\u00c1LISIS ESTAD\u00cdSTICO<\/strong><\/p>\n

En este estudio se ha pretendido comparar los resultados de la estancia media postoperatoria seg\u00fan el tipo de intervenci\u00f3n llevada a cabo en distintas cirug\u00edas abdominales por v\u00eda laparosc\u00f3pica, incluyendo: tipo de cirug\u00eda, tipo de intervenci\u00f3n (cat\u00e9ter epidural, TAP, TAP oblicuo superior, opioides intravenosos, infiltraci\u00f3n de puertos), tipo de f\u00e1rmaco, dosis utilizada y analgesia suplementaria administrada.<\/p>\n

En los resultados de los ensayos incluidos se presupuso normalidad en la distribuci\u00f3n. El c\u00e1lculo matem\u00e1tico se realiz\u00f3 mediante los paquetes de distribuci\u00f3n \u201cnetmeta\u201d (6) y \u201cmetafor\u201d bajo entorno R (versiones 0.9-2, 1.9-9 y 3.3.1 respectivamente)(7). Se tom\u00f3 como medida la diferencia estandarizada de medias en las variables continuas. Se analizaron los datos de los participantes de todos los estudios incluidos mediante un an\u00e1lisis por intenci\u00f3n de tratar.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un NMA seg\u00fan el tipo de analgesia utilizado (cat\u00e9ter epidural, TAP, opioides intravenosos, infiltraci\u00f3n de puertos, TAP oblicuo superior). Se presupuso normalidad en la distribuci\u00f3n de los resultados de los ensayos.<\/p>\n

En primer lugar, se realizaron los an\u00e1lisis utilizando el placebo como tratamiento de referencia. Posteriormente se realiz\u00f3 otro an\u00e1lisis cogiendo como referencia el que hab\u00eda resultado ser la mejor opci\u00f3n respecto a placebo si exist\u00edan diferencias estad\u00edsticamente significativas. Se realiz\u00f3 el an\u00e1lisis a trav\u00e9s de la diferencia media estandarizada, calcul\u00e1ndose los efectos del tratamiento de las intervenciones competitivas con un intervalo de confianza del 95%.<\/p>\n

Aquellas diferencias medias estandarizadas cuyo intervalo de confianza no incluy\u00f3 0, es decir, cuando el nivel de significaci\u00f3n p result\u00f3 ser p<0,05, resultaron ser estad\u00edsticamente significativas. Para todos los resultados, se calcul\u00f3 la efectividad relativa entre todos los pares de intervenciones.<\/p>\n

Los tama\u00f1os del efecto se sintetizaron usando la variable P-SCORE. Por lo tanto, el c\u00e1lculo de P-SCORE se utiliz\u00f3 para la valoraci\u00f3n global de la efectividad de cada tratamiento respecto al resto. El estad\u00edstico P-SCORE se define como la media aritm\u00e9tica de la resta de 1 menos el valor p de un tratamiento determinado con respecto a cada uno de los dem\u00e1s, expresado en la ecuaci\u00f3n:<\/p>\n

\u2211<\/em>\u22121 <\/em>1 \u2212 <\/em> \u00f3<\/em> un tratamiento<\/em> otro <\/em>tratamiento alternativo \/ <\/em>n\u22121 <\/em><\/p>\n

Los valores de P-SCORE muestran el porcentaje de efectividad que cada intervenci\u00f3n logra en comparaci\u00f3n con una mejor intervenci\u00f3n imaginaria, que ser\u00eda siempre la mejor sin incertidumbre y tendr\u00eda un P-SCORE de 1. Por lo tanto, un P-SCORE de 0.9 significar\u00eda que una intervenci\u00f3n espec\u00edfica alcanza el 90% de la efectividad de una intervenci\u00f3n ideal imaginaria, mientras que un P-SCORE de 0,4 sugiere que se logra s\u00f3lo el 40% de la efectividad de la intervenci\u00f3n ideal, y hay mucho margen de mejora. Valores de P-SCORE por debajo de 0,3 indicar\u00edan que la intervenci\u00f3n espec\u00edfica no tendr\u00eda casi efectividad respecto a la ideal, y valores de P-SCORE por encima de 0,7 indicar\u00edan una efectividad que se acerca a la ideal.<\/p>\n

Los valores de P-SCORE deben ser interpretados como probabilidades. Por lo tanto, cuanta mayor sea la probabilidad, mejor ser\u00e1 el tratamiento. Aqu\u00ed hemos considerado que no existen diferencias entre los tratamientos si su P-SCORE se encuentra entre 0.25 y 0.75, que el tratamiento podr\u00eda ser beneficioso cuando la P-SCORE se encuentra entre 0.75 \u2013 0.95 y que el tratamiento tiene grandes posibilidades de ser beneficioso o perjudicial cuando es mayor de 0.95.<\/p>\n

Los resultados de estancia media de los distintos estudios individuales seleccionados para nuestro trabajo fueron recogidos en su mayor\u00eda en d\u00edas, facilitando as\u00ed el an\u00e1lisis.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en MEDLINE y PubMed usando la combinaci\u00f3n de t\u00e9rminos MESH explicada con anterioridad; [Analgesia] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) obteniendo 494 resultados, [hospital stay] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) con 4081 resultados. Solamente fueron incluidos 38 para estudio a los que se a\u00f1adieron 12 m\u00e1s seleccionados de las referencias bibliogr\u00e1ficas de los art\u00edculos seleccionados.<\/p>\n

Del total de 50 art\u00edculos para revisi\u00f3n, 37 fueron excluidos; por no cumplir criterios de inclusi\u00f3n. Finalmente, 13 ECA fueron utilizados para el Metaan\u00e1lisis en red, englobando a un total de 670 pacientes con 26 brazos de tratamiento. (8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20). El meta-an\u00e1lisis present\u00f3 un grado de heterogeneidad (I2<\/sup>) alto, del 94.4%.<\/p>\n

En los art\u00edculos seleccionados se eval\u00faa el efecto que tienen los distintos modelos de analgesia intraoperatoria evaluados en este trabajo, sobre la estancia hospitalaria.<\/p>\n

El diagrama en red del NMA para este objetivo se presenta en la Figura 1, que refleja los distintos tratamientos incluidos en el an\u00e1lisis y las comparativas realizadas entre s\u00ed. Los estudios que inclu\u00edan la infiltraci\u00f3n de puertos s\u00f3lo tomaron como comparativa el TAP. No fue incluido ning\u00fan ECA donde se comparasen los efectos de los opioides iv frente a placebo.<\/p>\n

Tomando como referencia placebo, tanto epidural como TAP tuvieron diferencias estad\u00edsticamente significativas [SMD -1.82, IC95% (-3.60; -0.03), P-Score 0.664] y [SMD -2.09, IC95% (-3.67; -0.51), P-Score 0.767] (Figura 2). Tomando como referencia el TAP se observaron diferencias estad\u00edsticamente significativas para placebo [SMD 2.09, IC95% (0.51; 3.67), P-Score 0.055] (Figura 3).<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

P\u00f6pping et al demostraron en un estudio que la colocaci\u00f3n de un TEA en cirug\u00eda mayor disminu\u00eda el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares o pulmonares compar\u00e1ndolo con otros tipos de analgesia por v\u00eda sist\u00e9mica (21). En la misma direcci\u00f3n, Hong et al<\/em>, demostr\u00f3 que los pacientes que presentaban patolog\u00eda pulmonar asociada pod\u00edan beneficiarse de la analgesia epidural (22). Este hecho de disminuir el riesgo de complicaciones parece l\u00f3gico que llevar\u00eda asociado un descenso indirecto de la estancia hospitalaria.<\/p>\n

Se ha demostrado que el TEA disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares y pulmonares. Sin embargo, habr\u00eda que incidir que en la mayor\u00eda de los ECA incluidos en el NMA no se tuvieron en cuenta las complicaciones derivadas de cada t\u00e9cnica. Por un lado, por m\u00ednimos que sean, ninguna t\u00e9cnica va a estar exenta de riesgo. Y, por otro lado, los obst\u00e1culos que se puedan producir derivados de este riesgo, implican por lo general un aumento del objetivo de nuestro estudio, la estancia hospitalaria.<\/p>\n

Hay dos aspectos relevantes que dan protagonismo al TAP. Por un lado, nuestro estudio refleja el efecto positivo que podr\u00eda tener el TAP para reducir el n\u00famero la estancia hospitalaria de un paciente sometido a cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica [SMD -2.09, IC95% (-3.67; -0.51), P-Score 0.767] frente a los resultados del TEA [SMD -1.82, IC95% (-3.60; -0.03), P-Score 0.664]. Esta superioridad del TAP en la estancia hospitalaria pudiera deberse a que debido al bloqueo motor de las extremidades inferiores (EEII) que se produce al colocar un TEA puede demorar la movilizaci\u00f3n postquir\u00fargica del paciente, prolongando su estancia, cosa que no sucede en el TAP. Por otro lado, la implementaci\u00f3n del mismo est\u00e1 m\u00e1s exenta de riesgos que la del TEA, hecho que podr\u00eda conducirlo a ser el tratamiento de referencia a pesar de que pudiera tener un perfil analg\u00e9sico moderadamente inferior. Aparte de eso, en nuestro estudio se observa que tanto TAP como TEA tienen un mejor comportamiento que los opioides iv frente a placebo en cuanto a estancia. Esto es debido a que la aparici\u00f3n de complicaciones cardiovasculares y pulmonares postoperatorias es m\u00e1s frecuente con los opi\u00e1ceos iv que con las t\u00e9cnicas exentas de ellos(21,23), implicando un aumento del consumo de recursos y de la estancia hospitalaria.<\/p>\n

En un estudio sobre la eficacia de las medidas \u201cFast Track\u201d comparadas con la atenci\u00f3n perioperatoria convencional en grastrectom\u00eda radical laparosc\u00f3pica se demuestra que la recuperaci\u00f3n intensificada acortaba de manera estad\u00edsticamente significativa el tiempo de estancia hospitalaria y redujo los costes.(25) Ser\u00eda interesante observar si esta disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria est\u00e1 acompa\u00f1ada, o no, de un aumento en los reingresos.<\/p>\n

Parece claro que cuando se combinan la laparoscopia y el ERAS, se reducen tanto la morbilidad como la estancia hospitalaria. La reducci\u00f3n de la morbilidad parece deberse a la laparoscop\u00eda m\u00e1s que al ERAS, por lo que se podr\u00eda afirmar que la laparoscopia por s\u00ed sola ofrece ventajas de manera independiente, m\u00e1s all\u00e1 del modelo de atenci\u00f3n ERAS.(26) Por esta raz\u00f3n, har\u00edan falta estudios para definir qu\u00e9 importancia tiene la analgesia por s\u00ed misma a la hora de disminuir la estancia hospitalaria en cirug\u00eda abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. La elecci\u00f3n de una t\u00e9cnica analg\u00e9sica libre de opi\u00e1ceos disminuye la estancia hospitalaria. As\u00ed mismo, la elecci\u00f3n de TAP frente a TEA podr\u00eda tambi\u00e9n reducirla, pero el grado de evidencia es bajo.<\/li>\n
  2. Se desconoce el grado de complicaciones que una utilizaci\u00f3n rutinaria del TEA podr\u00eda provocar lo que tendr\u00eda un impacto indirecto pero importante en el tiempo de estancia hospitalaria.<\/li>\n
  3. Los estudios en los que se valoraba el cat\u00e9ter epidural fueron aceptados tambi\u00e9n en independencia del f\u00e1rmaco utilizado y sus dosis, del nivel de localizaci\u00f3n del cat\u00e9ter y de tiempo de permanencia del mismo. Todas estas variables podr\u00edan afectar considerablemente al tiempo de estancia hospitalaria.<\/li>\n<\/ol>\n