{"id":55177,"date":"2020-04-27T10:53:59","date_gmt":"2020-04-27T08:53:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55177"},"modified":"2020-04-27T10:56:10","modified_gmt":"2020-04-27T08:56:10","slug":"como-influye-el-tipo-de-analgesia-utilizado-en-cirugia-mayor-abdominal-laparoscopica-en-el-dolor-agudo-postoperatorio-revision-sistematica-y-metanalisis-en-red","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/como-influye-el-tipo-de-analgesia-utilizado-en-cirugia-mayor-abdominal-laparoscopica-en-el-dolor-agudo-postoperatorio-revision-sistematica-y-metanalisis-en-red\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo influye el tipo de analgesia utilizado en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica en el dolor agudo postoperatorio?; revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis en red"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00bfC\u00f3mo influye el tipo de analgesia utilizado en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica en el dolor agudo postoperatorio?;<\/strong><strong> revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metan\u00e1lisis en red<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Aurora Callau Calvo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 8; 318<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>How does the type of analgesia used in major laparoscopic abdominal surgery influence acute postoperative pain?; systematic review and network meta-analysis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 21\/03\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Abril de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 318<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aurora Callau Calvo<sup>1<\/sup>, Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado<sup>1<\/sup>, Mar\u00eda Badel Rubio<sup>2<\/sup>, Marta Pedraz Natal\u00edas<sup>2<\/sup>, Maranta Peiro Chamarro<sup>3<\/sup>, Victoria de Poo Rodr\u00edguez<sup>1<\/sup>, Salvador Bello Franco<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> MIR Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2 <\/sup>FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup> MIR Cuidados Intensivos Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con este trabajo se ha pretendido valorar las diferencias en el dolor agudo postoperatorio despu\u00e9s de una cirug\u00eda abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica, seg\u00fan la utilizaci\u00f3n como m\u00e9todo analg\u00e9sico de; cat\u00e9ter epidural, opioides intravenosos, bloqueo del plano transverso del abdomen, bloqueo oblicuo superior o infiltraci\u00f3n de los puertos quir\u00fargicos con anest\u00e9sico local. El objetivo primario del estudio ha sido la diferencia en el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24h postoperatorias. Como objetivo secundario se ha observado el dolor en reposo medido con la escala visual anal\u00f3gica (VAS) en distintos puntos del tiempo (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El metaan\u00e1lisis incluye 26 ECA con un total de 1559 pacientes. En la diferencia en el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24h postoperatorias se observa que el \u00fanico tratamiento para el que se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas fue el cat\u00e9ter epidural [Diferencia de medias estandarizada (SMD) = -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963]. En cuanto al dolor agudo postoperatorio, el cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico observ\u00f3 diferencias estad\u00edsticamente significativas respecto a placebo en los tres puntos del tiempo observados (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas. Adem\u00e1s, el bloqueo del oblicuo superior tambi\u00e9n present\u00f3 resultados en el VAS en las primeras 24 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico disminuye el consumo de opi\u00e1ceos en 24 horas y el dolor agudo postoperatorio, siendo la alternativa m\u00e1s adecuada para el control analg\u00e9sico postoperatorio en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE:<\/strong> consumo opioides, cirug\u00eda abdominal, laparoscopia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">This article tries to assess the differences in acute postoperative pain after laparoscopic abdominal surgery, according to the use of the analgesic method of; epidural catheter, intravenous opioids, blockage of the transverse plane of the abdomen, superior oblique blockage, or infiltration of the surgical ports with local anesthetic. The primary outcome of the study was the difference in the consumption of opioids in the first 24 postoperative hours. As a secondary outcome, pain at rest measured with the visual analogue scale (VAS) was observed at different points in time (0-2 hours, 3-6 hours, first 24 hours).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">This meta-analysis includes 26 randomized clinical trials (RCTs) with 1559 patients. In the difference in opioid consumption in the first 24 hours postoperatively, the only treatment for which statistically significant differences were found was the epidural catheter [Standardized mean difference (SMD) = -2.10, 95% CI (-3.81; &#8211; 0.39), P-Score 0.963]. Regarding postoperative acute pain, thoracic epidural catheter observed statistically significant differences with respect to placebo at the three observed time points (0-2 hours, 3-6 hours, first 24 hours. In addition, superior oblique subcostal transversus abdominal plane block also presented results in the VAS in the first 24 hours.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Thoracic epidural catheter reduces opioid consumption in 24 hours and acute postoperative pain, being the most suitable alternative for postoperative analgesic control in major laparoscopic abdominal surgery.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEY WORDS:<\/strong> \u00a0opioid consumption, abdominal surgery, laparoscopic<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo del trabajo ha sido valorar, seg\u00fan la evidencia disponible en la literatura publicada hasta la fecha, si existe diferencia en el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24h postoperatorias seg\u00fan el m\u00e9todo de analgesia utilizado (medido en bioequivalentes de morfina intravenosa), en cualquier cirug\u00eda mayor abdominal llevada a cabo por v\u00eda laparosc\u00f3pica. \u00c9ste objetivo ha sido la variable primaria del estudio. Se consider\u00f3 como variable secundaria el dolor en reposo medido con la escala visual anal\u00f3gica (VAS) en distintos puntos del tiempo (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas), para as\u00ed determinar cu\u00e1l es el mejor m\u00e9todo analg\u00e9sico para este tipo de intervenciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La hip\u00f3tesis inicial a partir de la cual se ha realizado el estudio es la no existencia de diferencias significativas entre los distintos tratamientos utilizados (no placebo) para el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24 horas postoperatorias en cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se eligi\u00f3 el dise\u00f1o de un metaan\u00e1lisis en red ya que permite incorporar informaci\u00f3n procedente de comparaciones directas e indirectas. Estas comparaciones examinan los efectos de distintos tratamientos y permiten sintetizar la evidencia procedente de estudios disponibles sobre nuestro tema de inter\u00e9s en el marco de una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica previa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio se desarroll\u00f3 durante el periodo que transcurre desde septiembre del 2019 hasta enero de 2020. De acuerdo con la metodolog\u00eda PRISMA(1), se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en el mes de septiembre de 2019, que se complet\u00f3 en diciembre de ese mismo a\u00f1o para incorporar posibles nuevas publicaciones \u00fatiles para nuestro an\u00e1lisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre distintas modalidades de analgesia en cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica. Se siguieron las recomendaciones establecidas por PRISMA para la elaboraci\u00f3n de metaan\u00e1lisis y revisiones sistem\u00e1ticas(1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se incluyeron los Ensayos Cl\u00ednicos Aleatorizados (ECA) y las Revisiones Sistem\u00e1ticas en los que se analizan distintos tipos de analgesia en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica, o se analiza una intervenci\u00f3n compar\u00e1ndola con placebo o no intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se realiz\u00f3 una evaluaci\u00f3n del riesgo de sesgo de publicaci\u00f3n en los estudios incluidos en la revisi\u00f3n debido a la falta de m\u00e9todos para evaluar el riesgo de sesgo de publicaci\u00f3n en los NMA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios de inclusi\u00f3n no discriminaban en exceso la selecci\u00f3n de trabajos. Todos los trabajos con pacientes adultos, sometidos a cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica, fueron incorporados para nuestro estudio. No se tuvo en cuenta si se trataba de cirug\u00eda electiva o de urgencia o si la intervenci\u00f3n se realizaba antes, durante o despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Se detallan m\u00e1s concretamente a continuaci\u00f3n:<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\"><u>Criterios de inclusi\u00f3n<\/u><\/h4>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pacientes &gt;18 a\u00f1os.<\/li>\n<li>Cirug\u00eda abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/li>\n<li>No se limitaron los estudios en funci\u00f3n del riesgo quir\u00fargico.<\/li>\n<li>No se restringieron la b\u00fasqueda por fecha de publicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>No se limitaron revistas por su idioma, factor de impacto o por situaci\u00f3n en el cuartil.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios en los que se valoraba el efecto del TAP fueron aceptados fuera cual fuese el m\u00e9todo usado para localizar el sitio de infiltraci\u00f3n, el tipo de anest\u00e9sico local, si era realizado antes o despu\u00e9s de la cirug\u00eda, o si era efectuado por el anestesista o por el cirujano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios en los que se valoraba el cat\u00e9ter epidural fueron aceptados tambi\u00e9n en independencia del f\u00e1rmaco utilizado y sus dosis, del nivel de localizaci\u00f3n del cat\u00e9ter y de tiempo de permanencia del mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los trabajos sobre la analgesia por v\u00eda intravenosa se recogieron aquellos estudios que la administraban mediante un dispositivo de analgesia controlada por paciente (PCA) y los que la administraban de forma sistem\u00e1tica o a demanda por el anestesista o el personal de enfermer\u00eda.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\"><u>Criterios de exclusi\u00f3n<\/u><\/h4>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Comparaci\u00f3n de dosis diferentes de un f\u00e1rmaco para una misma intervenci\u00f3n (si compara dos dosis distintas de opioides entre s\u00ed, o si compara dos dosis distintas de cualquier tipo de analgesia a estudio).<\/li>\n<li>Cirug\u00eda mayor abdominal abierta.<\/li>\n<li>Se asumi\u00f3 la v\u00eda de abordaje abierta cuando el trabajo no lo especificaba.<\/li>\n<li>Comparaci\u00f3n de alternativas analg\u00e9sicas en cirug\u00eda abierta versus laparosc\u00f3pica.<\/li>\n<li>Estudios que usaban la analgesia para el control del dolor cr\u00f3nico a ra\u00edz de un postoperatorio.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc491424205\"><\/a><u>Tipos de intervenciones (TAP, Cat\u00e9ter, Opioides) y comparador<\/u><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se eval\u00faa la analgesia en cirug\u00eda mayor abdominal por v\u00eda laparosc\u00f3pica donde se compara el uso de diferentes alternativas para la analgesia intraoperatoria, entre las que se incluyen opioides intravenosos, bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico, infiltraci\u00f3n de puertos, etc., as\u00ed como la no intervenci\u00f3n o placebo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>TAP versus placebo\/no intervenci\u00f3n<\/li>\n<li>TAP versus cat\u00e9ter epidural<\/li>\n<li>TAP versus analgesia intravenosa sist\u00e9mica<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter epidural versus analgesia intravenosa sist\u00e9mica<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter epidural versus placebo\/no intervenci\u00f3n<\/li>\n<li>Analgesia sist\u00e9mica intravenosa versus placebo\/no intervenci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc491424206\"><\/a><u>Tipos de medidas<\/u><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los datos fueron recogidos de manera distinta seg\u00fan el criterio de cada autor, por lo que se han llevado a cabo diversas t\u00e9cnicas de unificaci\u00f3n de los distintos par\u00e1metros para poder realizar el estudio estad\u00edstico como por ejemplo la utilizaci\u00f3n de tablas de bioequivalencias de opioides(2). Los m\u00e9todos de recogida de datos utilizados en las diversas publicaciones analizadas que han sido incluidos en el presente estudio son los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Consumo de opioides postoperatorios, por v\u00eda oral o intravenosa, durante un per\u00edodo de tiempo determinado (24-48 horas) en el postoperatorio inmediato.<\/li>\n<li>N\u00famero de participantes que usaron\/no usaron analgesia opioidea adicional en el postoperatorio.<\/li>\n<li>Puntuaciones seg\u00fan la escala EVA del dolor en reposo, seg\u00fan lo definido por los autores en el estudio, y en distintos intervalos de tiempo.<\/li>\n<li>Cuando se realizaba la intervenci\u00f3n antes de la cirug\u00eda; consumo total de opioides intraoperatorios.<\/li>\n<li>Duraci\u00f3n de la analgesia postoperatoria, medida como el tiempo hasta el primer rescate adicional de analgesia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se llevaron a cabo b\u00fasquedas en US NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE DATABASE (Medline), PubMed, Embase, y la Cochrane Library. Se realizaron diferentes estrategias de b\u00fasqueda para identificar los estudios que cumplieran los criterios de inclusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la primera b\u00fasqueda se us\u00f3 una combinaci\u00f3n de los siguientes t\u00e9rminos [Analgesia] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) obteniendo 351 resultados con fecha de septiembre de 2019.\u00a0 Una \u00faltima actualizaci\u00f3n se realiz\u00f3 en febrero del 2020 con \u00e9stos mismos t\u00e9rminos (494 resultados) para incorporar nuevos art\u00edculos de inter\u00e9s. Adem\u00e1s de eso, se usaron los siguientes t\u00e9rminos Mesh \u201cpostoperative pain\u201d y \u201claparoscopic surgery\u201d para completar la b\u00fasqueda. S\u00f3lo los Ensayos Cl\u00ednicos Aleatorizados (ECA) y Revisiones sistem\u00e1ticas fueron seleccionados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se realiz\u00f3 un examen manual de las referencias bibliogr\u00e1ficas de los art\u00edculos seleccionados, y se revisaron los t\u00edtulos propuestos por PubMed como art\u00edculos similares para identificar las posibles publicaciones de inter\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para analizar la eficacia analg\u00e9sica, cada estudio extra\u00eda los datos de una manera distinta. Las formas m\u00e1s frecuentes de an\u00e1lisis de los mismos fueron: Escala Visual Analg\u00e9sica del Dolor, n\u00famero de rescates de opioides que necesitaba el paciente tanto a demanda como con un dispositivo de analgesia controlada por paciente (PCA). Adem\u00e1s de esto, los datos en las primeras 24 horas del postoperatorio estaban recogidos en distintos puntos del tiempo, y se mostraban valores del dolor tanto en reposo como en movimiento. Por este motivo, los datos han tenido que ser analizados; o bien por separado seg\u00fan la forma en la que estaban reflejados, agrup\u00e1ndolos o utilizando tablas de conversi\u00f3n para incurrir as\u00ed en los m\u00ednimos sesgos posibles a la hora de extraer nuestros resultados y conclusiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para unificar las diferentes unidades utilizadas se han tenido que convertir (por ejemplo, microgramos a miligramos) para poder utilizar esos datos y que fueran incluidos en los c\u00e1lculos para extraer conclusiones. El consumo de opioides se ve\u00eda reflejado en multitud de formatos distintos, por lo que se ha requerido la utilizaci\u00f3n de tablas de conversi\u00f3n para la unificaci\u00f3n de los datos y la posterior comparaci\u00f3n. As\u00ed mismo, para valorar el dolor postoperatorio con la escala VAS, cada autor recog\u00eda los valores en diferentes puntos del tiempo a lo largo de esas primeras 24 horas postoperatorias. Para poder comparar de manera adecuada entre s\u00ed los resultados de cada estudio se agruparon los valores de VAS en 3 grupos; VAS 1 (valores entre las 0 y 2 horas postoperatorias), VAS 4 (entre las 3-6 horas), VAS 24 (las primeras 24 horas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS DEL ESTUDIO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El outcome primario ha sido la diferencia en el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24h postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina intravenosa) seg\u00fan el m\u00e9todo de analgesia utilizado, en cualquier cirug\u00eda mayor abdominal llevada a cabo por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se consider\u00f3 como variable secundaria el dolor postoperatorio evaluado en reposo medido con la escala visual anal\u00f3gica (VAS) en distintos puntos del tiempo (0-2 horas, 3-6 horas, primeras 24 horas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc491424214\"><\/a><strong>AN\u00c1LISIS ESTAD\u00cdSTICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 el an\u00e1lisis del consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24h postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina intravenosa) seg\u00fan el tipo de intervenci\u00f3n llevada a cabo en distintas cirug\u00edas abdominales por v\u00eda laparosc\u00f3pica, incluyendo: tipo de cirug\u00eda, tipo de intervenci\u00f3n (cat\u00e9ter epidural, TAP, TAP oblicuo superior, opioides intravenosos, infiltraci\u00f3n de puertos), tipo de f\u00e1rmaco, dosis utilizada y analgesia suplementaria administrada. Para abordar el objetivo de este estudio, se realiz\u00f3 un NMA para comparar los resultados del consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24h postoperatorias como variable primaria y el dolor en las primeras 24h del postoperatorio como variable secundaria, seg\u00fan la intervenci\u00f3n realizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presupuso normalidad en la distribuci\u00f3n de los resultados de los ensayos. El c\u00e1lculo matem\u00e1tico se realiz\u00f3 mediante los paquetes de distribuci\u00f3n \u201cnetmeta\u201d(3) y \u201cmetafor\u201d(4), bajo entorno R (versiones 0.9-2, 1.9-9 y 3.3.1 respectivamente). Se tom\u00f3 como medida la diferencia estandarizada de medias en las variables continuas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente, se procedi\u00f3 a realizar un NMA por agrupaci\u00f3n seg\u00fan el tipo de analgesia utilizado (cat\u00e9ter epidural, TAP, opioides intravenosos, infiltraci\u00f3n de puertos, TAP oblicuo superior). Cada uno de los resultados primarios se midi\u00f3 en m\u00faltiples puntos de tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se tom\u00f3 en primer lugar el placebo como tratamiento de referencia en todos los an\u00e1lisis. Posteriormente se realiz\u00f3 otro an\u00e1lisis cogiendo como referencia el que hab\u00eda resultado ser la mejor opci\u00f3n respecto a placebo si exist\u00edan diferencias estad\u00edsticamente significativas. Se realiz\u00f3 el an\u00e1lisis a trav\u00e9s de la diferencia media estandarizada, calcul\u00e1ndose los efectos del tratamiento de las intervenciones competitivas con un intervalo de confianza del 95%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La heterogeneidad estad\u00edstica se evalu\u00f3 mediante el estad\u00edstico inconsistencia (I2). En aquellos casos donde I2 fue &lt;15 se utiliz\u00f3 para el c\u00e1lculo inferencial un modelo de efectos fijos de Maentel-Hanzel, reserv\u00e1ndose para el resto de los casos el modelo aleatorio de Dersimoniard-Laird.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se determin\u00f3 como diferencia estad\u00edsticamente significativa aquellas diferencias medias estandarizadas cuyo intervalo de confianza no incluy\u00f3 0, es decir, cuando el nivel de significaci\u00f3n p result\u00f3 ser p&lt;0,05. Para todos los resultados, se calcul\u00f3 la efectividad relativa entre todos los pares de intervenciones y se presentan en tablas de clasificaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tama\u00f1os del efecto agrupados en diferentes puntos de tiempo para cada modalidad se sintetizaron adicionalmente para obtener un promedio ponderado global usando la variable P-SCORE. Por lo tanto, el c\u00e1lculo de P-SCORE se utiliz\u00f3 para la valoraci\u00f3n global de la efectividad de cada tratamiento respecto al resto. El estad\u00edstico P-SCORE se define como la media aritm\u00e9tica de la resta de 1 menos el valor p de un tratamiento determinado con respecto a cada uno de los dem\u00e1s, expresado en la ecuaci\u00f3n:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>\u2211<\/em><em>\u22121 <\/em><em>1 \u2212 <\/em> <em>\u00f3<\/em> <em>un tratamiento<\/em> <em> otro <\/em><em>tratamiento alternativo\/n<\/em><em>\u22121 <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los valores de P-SCORE muestran el porcentaje de efectividad que cada intervenci\u00f3n logra en comparaci\u00f3n con una mejor intervenci\u00f3n imaginaria, que ser\u00eda siempre la mejor sin incertidumbre y tendr\u00eda un P-SCORE de 1. Generalmente los valores de P-SCORE son interpretados como probabilidades y cuanta mayor sea la probabilidad, mejor ser\u00e1 el tratamiento. Aqu\u00ed consideramos que no exist\u00edan diferencias entre los tratamientos cuando su P-SCORE se encontraba entre 0.25 y 0.75, que el tratamiento podr\u00eda ser beneficioso cuando la P-SCORE se encontraba entre 0.75 \u2013 0.95 y que el tratamiento ten\u00eda grandes posibilidades de ser beneficioso o perjudicial cuando era mayor de 0.95.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analizamos los datos de los participantes de todos los estudios seleccionados mediante un an\u00e1lisis por intenci\u00f3n de tratar, es decir, con los datos disponibles en el grupo al que fueron asignados, independientemente de si recibieron o no la intervenci\u00f3n asignada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se obtuvieron 351 resultados con la b\u00fasqueda inicial en MEDLINE y PubMed usando la combinaci\u00f3n de t\u00e9rminos MESH explicada con anterioridad, de los que solamente fueron incluidos 38 para estudio. Aparte de esto, seleccionamos 30 art\u00edculos m\u00e1s realizando una b\u00fasqueda manual en las bibliograf\u00edas, y se revisaron los t\u00edtulos propuestos por PubMed como art\u00edculos similares, donde incorporamos finalmente 10 trabajos m\u00e1s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se reunieron un total de 78 art\u00edculos para revisi\u00f3n de los cuales, 52 fueron excluidos; por no cumplir criterios de inclusi\u00f3n, por ser trabajos en cirug\u00eda abierta o bien por no especificar esa misma caracter\u00edstica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, 26 ECA que inclu\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n predefinidos fueron utilizados para el Metaan\u00e1lisis en red, incluyendo a un total de 1559 pacientes<a name=\"_Toc491424227\"><\/a>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los 26 ECA analizados, 21 eran referidos a cirug\u00eda digestiva(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25), 3 a cirug\u00eda ginecol\u00f3gica (26\u201328) y 2 a cirug\u00eda urol\u00f3gica (29,30).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados de la b\u00fasqueda reflejaron una mayor\u00eda de art\u00edculos que usaban como uno de los tratamientos a comparar el TAP, sobre el que se obtuvieron un total de 19 resultados (5\u20138,14,16\u201326,28\u201330). Encontramos 8 ECA que inclu\u00edan en su estudio el cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico (9\u201313,15,22,27), 8 usaban opioides iv (8\u201310,12,14,18,25,27), 3 infiltraci\u00f3n de puertos con anest\u00e9sico local (17,21,26) y 1 s\u00f3lo ECA que comparaba con OSTAP (23).<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><u>Diferencia en el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24 horas postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina iv)<\/u><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los 26 ECA seleccionados para el NMA, se incluyeron en el an\u00e1lisis 15 estudios (6,8,9,11,13\u201315,21\u201325,28\u201330), con 31 brazos de tratamiento, que recog\u00edan el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24 horas, en los que se acumulaba un total de 588 pacientes. El meta-an\u00e1lisis present\u00f3 un valor I<sup>2<\/sup> de 94.4%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la Figura 1 se observa el diagrama en red del NMA para el consumo de opi\u00e1ceos 24h. Al comparar los diferentes tipos de analgesia para este objetivo primario, y tomando como referencia placebo, se observa que el \u00fanico tratamiento para el que se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas fue el cat\u00e9ter epidural [Diferencia de medias estandarizada (SMD) = -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963] (Figura 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al utilizar como referencia el mejor tratamiento que ha resultado de la anterior comparaci\u00f3n (en este caso epidural) se observan diferencias estad\u00edsticamente significativas con opioides iv y placebo [SMD = 3,08, IC95% (1.71; 4.45), P-Score 0.122] y [SMD = 2.10, IC95% (0.39; 3.81) P-Score 0.412 respectivamente (Figura 3).<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><u>VAS en determinados puntos del tiempo en reposo<\/u><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para evaluar el dolor postoperatorio se us\u00f3 la escala visual anal\u00f3gica (VAS) en reposo, en determinados puntos del tiempo; 0-2horas (VAS 1), 3-6 horas (VAS 4), primeras 24 horas (VAS 24).<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">VAS 1<\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los 26 ECA seleccionados para el NMA, se incluyeron 6 estudios (7,14,23,25\u201327) que recog\u00edan el VAS de 0-2 horas, con un total de 13 brazos y 366 pacientes. El meta-an\u00e1lisis present\u00f3 un valor I<sup>2<\/sup> de 94.4%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagrama en red del NMA para VAS 1 corresponde a la Figura 4. Se observa como el tratamiento \u201cinfiltraci\u00f3n de puertos\u201d s\u00f3lo se compara con el bloqueo TAP. No hay estudios que trabajen con opioides iv frente a placebo. En el estudio del VAS se puede observar un tipo de analgesia adicional que no interven\u00eda en otros an\u00e1lisis anteriores, el OSTAP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al comparar los diferentes tipos de analgesia tomando como referencia placebo, vemos que hay diferencias estad\u00edsticamente significativas con la epidural [SMD -2.10 IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963] (Figura 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cambio, si tomamos como referencia el cat\u00e9ter epidural vemos diferencias estad\u00edsticamente significativas tanto para los opioides iv [SMD 3.08, IC95% (1.71;0.45), P-Score 0.122] como para placebo [SMD 2.10, IC95% (0.39; 3.81), P-Score 0.412] (Figura 6).<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">VAS 4<\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los 26 ECA con los que hemos elaborado el NMA, 7 estudios (7,9,14,23,25\u201327) recog\u00edan el VAS en las 3-6 horas.\u00a0 Consist\u00edan en 15 brazos de intervenci\u00f3n y aglutinaban un total de 404 pacientes. El meta-an\u00e1lisis present\u00f3 un valor I<sup>2<\/sup> de 90.4%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la Figura 7 se observa el diagrama en red del NMA para el VAS 4 donde se vuelve a reflejar que la infiltraci\u00f3n de puertos s\u00f3lo se compara con TAP y que no se incorporaron estudios que usaran el placebo como referencia frente a los opioides iv. Vemos que aqu\u00ed tambi\u00e9n participa el OSTAP comparado con opioides iv y TAP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferencias estad\u00edsticamente significativas tomando como referencia placebo con el TEA [SMD -4.20, IC95% (-6.20; -2.19), P-Score 0.999] (Figura 8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el an\u00e1lisis lo realizamos con el TEA como referencia se observan diferencias estad\u00edsticamente significativas en todos los tratamientos incorporados para este an\u00e1lisis.\u00a0 Infiltraci\u00f3n de puertos [SMD 4.63, IC95% (1.59;7.67), P-Score 0.418], opioides iv [SMD 5.72, IC95% (3.49;7.95), P-Score 0.084], placebo [SMD 4.20, IC95% (2.19;6.20), P-Score 0.570], TAP [SMD 4.63, IC95% (2.45; 6.81), P-Score 0.419], OSTAP [SMD 4.34, IC95% (1.52;7.17), P-Score 0.509]\u00a0 (Figura 9).<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">VAS 24<\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el VAS en las primeras 24h postoperatorias (VAS 24), se introdujeron en el an\u00e1lisis 9 estudios (6,7,9,12,14,23,25,26,30) de los 26 ECA seleccionados para el NMA. Esto re\u00fane un total de 1060 pacientes con 19 brazos de tratamiento. El meta-an\u00e1lisis present\u00f3 un valor I<sup>2<\/sup> de 79.1%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la Figura 10 se observa el diagrama en red del NMA para el VAS 24, en el que podemos ver, aparte de muchas similitudes con los anteriores, que el placebo s\u00f3lo se ha utilizado como comparativa en estudios que evaluaban el efecto del TAP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al comparar los diferentes tipos de analgesia y tomando en primer lugar como referencia placebo, vemos que tanto el TEA como el OSTAP presentan diferencias estad\u00edsticamente significativas [SMD -3.00, IC95% (-4.45; -1.56), P-Score 0.898] y [SMD -3.02, IC95% (-4.60; -1.45), P-Score 0.901] respectivamente (Figura 11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al compararlo usando epidural como referencia se observan diferencias estad\u00edsticamente significativas en todos los tratamientos exceptuando OSTAP. Infiltraci\u00f3n de puertos [SMD 2.69, IC95% (0.96;4.42), P-Score 0.345], opioides iv [SMD 2.78, IC95% (1.76; 3.81), P-Score 0.304], placebo [SMD 3.00, IC95% (1.56; 4.45), P-Score 0.172], TAP [SMD 2.69, IC95% (1.44; 3.94), P-Score 0.380] (Figura 12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El objetivo principal de este NMA era analizar la diferencia en el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24 horas postoperatorias (medido en bioequivalentes de morfina iv). El an\u00e1lisis estad\u00edstico realizado reflej\u00f3 que el TEA disminu\u00eda de manera notable el consumo de este tipo de f\u00e1rmacos [SMD -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963]. En nuestra revisi\u00f3n, la TEA no s\u00f3lo demostr\u00f3 reducir el consumo de opi\u00e1ceos en las primeras 24 horas, sino que tambi\u00e9n mostr\u00f3 una reducci\u00f3n en el dolor sufrido por el paciente en las mediciones seriadas del VAS. En las 0-2 horas postoperatorias (VAS 1), la TEA obtuvo unos valores de [SMD -2.10, IC95% (-3.81; -0.39), P-Score 0.963]. As\u00ed mismo, en las siguientes 3-6 horas postoperatorias (VAS 4), se mejoraron los valores de VAS [SMD -4.20, IC95% (-6.20; -2.19), P-Score 0.999]. Llama la atenci\u00f3n los excelentes valores que resultan del estad\u00edstico P-Score en estos dos supuestos (P-Score 0.963 y P-Score 0.999 para VAS 1 y VAS 4 respectivamente).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Esto reflejar\u00eda que la intervenci\u00f3n \u201cTEA\u201d lograr\u00eda un 96.3% y un 99.9% de efectividad en comparaci\u00f3n con la mejor intervenci\u00f3n posible que ser\u00eda P-Score 1 (el 100%). As\u00ed, existe una gran probabilidad de que el tratamiento \u201ccat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico\u201d resulte la alternativa analg\u00e9sica m\u00e1s beneficiosa para la cirug\u00eda mediante abordaje laparosc\u00f3pico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pero no s\u00f3lo debemos analizar la implementaci\u00f3n de la TEA desde el punto de vista del estado analg\u00e9sico postoperatorio, sino que tambi\u00e9n la TEA podr\u00eda aportar un beneficio en el estado de salud del paciente. Popping <em>et al<\/em> hall\u00f3 en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 125 trabajos y 9044 individuos, que los pacientes que hab\u00edan sido sometidos a cateterizaci\u00f3n epidural para la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda mayor reduc\u00edan su mortalidad absoluta en un 1.4% (de 4,9% al 3.1%), frente aquellos que hab\u00edan recibido exclusivamente opioides sist\u00e9micos (31). Adem\u00e1s, el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares o pulmonares era mucho menor en el grupo en el que se hab\u00eda implementado la epidural (32). Algo similar encontramos seg\u00fan lo reflejado por Hong <em>et al<\/em>, que demostr\u00f3 que los pacientes que ten\u00edan patolog\u00eda pulmonar asociada se podr\u00edan beneficiar de la analgesia epidural (33).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, es importante resaltar que en muchos ECA incluidos en el NMA no se estudiaban las complicaciones derivadas de cada t\u00e9cnica. Este punto de estudio es clave por varios motivos. En primer lugar, se\u00f1alar que la tasa de error del TEA ronda el 6% (31), es decir, se trata de una t\u00e9cnica que se prev\u00e9 que fracase en 1 de cada 20 pacientes, lo que obliga a tener alternativas analg\u00e9sicas seguras para los pacientes en los cuales no es efectiva. Por otro lado, la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural no est\u00e1 exenta de riesgo, aunque \u00e9ste sea bajo, existiendo la posibilidad de que aparezcan complicaciones graves, como el hematoma epidural (34). La suma de ambos factores unido a la curva de aprendizaje necesaria para implementar la t\u00e9cnica de forma adecuada es responsable de que el profesional en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n sea reticente a utilizar la cateterizaci\u00f3n epidural como m\u00e9todo analg\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existen hasta la fecha estudios que compare la seguridad entre estas t\u00e9cnicas analg\u00e9sicas. Por supuesto, la elecci\u00f3n de la TEA conlleva un riesgo a tener en cuenta, pero el resto de procedimientos no est\u00e1n libres de efectos adversos. La superioridad analg\u00e9sica de la cateterizaci\u00f3n epidural frente la utilizaci\u00f3n de opi\u00e1ceos intravenosos est\u00e1 m\u00e1s que demostrada(31). Aunque en nuestro trabajo se hall\u00f3 evidencia indirecta de mayor efectividad de TEA sobre TAP, s\u00f3lo un trabajo(22) hab\u00eda comparado de forma directa ambas alternativas y no hab\u00eda hallado diferencias estad\u00edsticamente significativas ni en consumo de opi\u00e1ceos ni en el VAS postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, hay dos aspectos relevantes que dan protagonismo al TAP. Por un lado, la implementaci\u00f3n del mismo est\u00e1 m\u00e1s exenta de riesgos que la del TEA, hecho que podr\u00eda conducirlo a ser el tratamiento de referencia a pesar de que pudiera tener un perfil analg\u00e9sico moderadamente inferior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tampoco podemos dejar de evaluar la posibilidad de que el punto de punci\u00f3n del TAP pueda tener influencia en la calidad de analgesia final. Se han descrito variaciones a la t\u00e9cnica cl\u00e1sica, como el TAP en oblicuo subcostal o superior (OSTAP)(23). Tan s\u00f3lo un ECA con OSTAP como intervenci\u00f3n fue incluido en nuestro an\u00e1lisis(23). En \u00e9l se aleatorizaron 3 cohortes de 15 pacientes cada una (control con analgesia convencional, TAP, OSTAP). En ambos brazos (TAP y OSTAP) se inyectaron 20ml de ropivaca\u00edna al 0.375%, y se utiliz\u00f3 el mismo transductor de ultrasonidos y el mismo tipo de aguja. Para intentar explicar los buenos resultados obtenidos en la variable VAS 24 de OSTAP [SMD -3.02, IC95% (-4.60; -1.45), P-Score 0.901] frente a TAP, la \u00fanica diferencia encontrada entre las dos cohortes fue el punto de entrada de la aguja para cada intervenci\u00f3n. Sin embargo, aunque pueda existir seg\u00fan nuestro trabajo evidencia indirecta de que el OSTAP es similar en cuanto potencia analg\u00e9sica a medio plazo (VAS 24 horas) que TEA (Figura 12), no existe ning\u00fan ensayo cl\u00ednico aleatorizado que compare ambos tratamientos entre s\u00ed. Existen otro tipo de t\u00e9cnicas que a pesar de no haber sido randomizadas, podr\u00edan mejorar la analgesia postoperatoria como por ejemplo el bloqueo\u00a0de las ramas cut\u00e1neas laterales de los nervios intercostales (BRILMA).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La inclusi\u00f3n de cohortes sin randomizaci\u00f3n en las revisiones sistem\u00e1ticas para una s\u00edntesis cuantitativa puede incurrir en el riesgo de aumentar la heterogeneidad de un metaan\u00e1lisis. Si a eso a\u00f1adimos que ya nuestro trabajo tiene un alto grado de heterogeneidad, consideramos que a\u00f1adir este tipo de estudios empeorar\u00eda la calidad final de la s\u00edntesis de evidencia hallada, aun perdiendo datos que podr\u00edan modificar el mismo. Hemos encontrado aqu\u00ed una limitaci\u00f3n importante a la hora de realizar nuestro NMA. Existen gu\u00edas sobre c\u00f3mo actuar en estos casos en meta-an\u00e1lisis de comparaci\u00f3n directa(35), no ocurre as\u00ed para NMA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como resumen final, parece ser que el m\u00e9todo m\u00e1s adecuado para la analgesia en cirug\u00eda mayor laparosc\u00f3pica es el cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico, pero se desconoce cu\u00e1l es el grado de complicaciones que la utilizaci\u00f3n rutinaria del mismo podr\u00eda provocar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>El cat\u00e9ter epidural tor\u00e1cico disminuye el consumo de opi\u00e1ceos en 24 horas y el dolor agudo postoperatorio, siendo la alternativa m\u00e1s adecuada para el control analg\u00e9sico postoperatorio en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>No existen estudios que comparen la seguridad de las t\u00e9cnicas analg\u00e9sicas utilizadas en cirug\u00eda mayor abdominal laparosc\u00f3pica, siendo necesarias futuras investigaciones sobre la misma.<\/li>\n<li>Ser\u00eda necesario dise\u00f1ar ensayos cl\u00ednicos aleatorizados que eval\u00faen directamente la efectividad analg\u00e9sica del TEA frente a otras alternativas analg\u00e9sicas libres de opi\u00e1ceos.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Dolor-postoperatorio.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Dolor-postoperatorio.pdf\">Dolor-postoperatorio<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et\u00a0al. 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