{"id":55190,"date":"2020-04-27T11:48:32","date_gmt":"2020-04-27T09:48:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55190"},"modified":"2020-04-27T11:48:32","modified_gmt":"2020-04-27T09:48:32","slug":"efectividad-de-diferentes-tipos-de-monitorizacion-hemodinamica-intraoperatoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/efectividad-de-diferentes-tipos-de-monitorizacion-hemodinamica-intraoperatoria\/","title":{"rendered":"Efectividad de diferentes tipos de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica intraoperatoria"},"content":{"rendered":"

Efectividad de diferentes tipos de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica intraoperatoria<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 8; 314<\/p>\n

Effectiveness of different types of intraoperative hemodynamic monitoring<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/04\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Abril de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 314<\/p>\n

AUTORES: Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado, Aurora Callau Calvo, Mar\u00eda Badel Rubio, Marta Pedraz Natalias, Salvador Bello Franco, Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s, Laura Fores Lisbona.<\/p>\n

CENTRO DE TRABAJO: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

1\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 <\/a>Resumen<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong> La fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) se basa en la optimizaci\u00f3n de la precarga, la cual se realiza con diferentes tipos de monitor. Existe poca evidencia sobre si existen diferencias cl\u00ednicas al escoger un tipo u otro de monitor. El objetivo de este trabajo es hallar si existen o no diferencias en la tasa de complicaciones postquir\u00fargicas, estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor seg\u00fan el tipo de monitor utilizado.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos:<\/strong> Bajo metodolog\u00eda PRISMA, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica en PubMed, EMBASE y Cochrane Library de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados de pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor en diferentes reg\u00edmenes de FGO con o sin monitor. La variable a estudio primaria fue la tasa de complicaciones postoperatorias a 30 d\u00edas. Se consideraron como variables secundarias la estancia media hospitalaria y la mortalidad. Mediante t\u00e9cnicas de meta-an\u00e1lisis en red se calcul\u00f3 el Riesgo relativo (discretas) y la diferencia media estandarizada (continuas) para cada uno de los monitores frente al no uso de monitor con un intervalo de confianza del 95%, as\u00ed como su valor P-SCORE frente al resto. Se valor\u00f3 la heterogeneidad del meta-an\u00e1lisis mediante I2.<\/p>\n

Resultados:<\/strong> se hallaron 104 referencias, de las cuales 25 presentaron criterios de inclusi\u00f3n, El \u00fanico monitor en el que se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas fue Flotrac\u00ae, tanto en complicaciones [Riesgo Relativo frente a no monitor = 0.54 IC95% (0.31, 0.93), P-Score = 0.856], como en estancia hospitalaria [Diferencia de Medias Estandarizada = -0.64 d\u00edas IC95% (-1.25, -0.04), P-Score = 0.809]. No se hallaron diferencias en mortalidad.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> el uso de monitores de an\u00e1lisis de onda de pulso no calibrado podr\u00eda disminuir a la mitad de riesgo de sufrir una complicaci\u00f3n frente al no uso de monitor.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Fluidoterapia guiada por objetivos (FGO), monitor, mortalidad, estancia media hospitalaria, complicaciones postquir\u00fargicas.<\/p>\n

<\/a>2\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Abstract<\/strong><\/p>\n

Introduction:<\/strong> Goal directed fluid therapy (GDFT) is based on preload optimization, which is performed with different kinds of monitor. There is little evidence on whether there are clinical differences in choosing one or another type of monitor. The aim of this study is to determine whether or not there are differences in the rate of postoperative complications, length of stay and mortality in patients undergoing major surgery according to the type of monitor used.<\/p>\n

Material and methods<\/strong>: Under a PRISMA methodology, a systematic search was performed in PubMed, EMBASE and Cochrane Library of randomized clinical trials of patients undergoing major surgery in different GDFT regimens with or without a monitor. The primary study variable was the postoperative complication rate at 30 days. Mean hospital stay and mortality were considered as secondary variables. Using network meta-analysis techniques, the relative risk (discrete) and the standardized mean difference (continuous) for each of the monitors were calculated against the non-use of a monitor with a 95% confidence interval, as well as its P-SCORE against the rest. The heterogeneity of the meta-analysis was assessed using I2.<\/p>\n

Results:<\/strong> There were 104 references, of which 25 presented inclusion criteria. The only monitor in which statistically significant differences were found was Flotrac\u00ae, both in complications (Relative Risk vs non-monitor = 0.54 95% CI (0.31, 0.93), P-Score = 0.856], as in length of stay [Standardized Mean Difference = -0.64 days 95% CI (-1.25, -0.04), P-score = 0.809]. No differences were found in mortality.<\/p>\n

Conclusions:<\/strong> the use of non-calibrated pulse wave analysis monitors could reduce the risk of a complication in the face of non-use of the monitor.<\/p>\n

KEYWORDS: Goal directed fluid therapy (GDFT), postoperative complications, length of stay, mortality.<\/p>\n

<\/a>3\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha desarrollado el concepto de \u00abmedicina perioperatoria\u00bb como el modo de facilitar que el paciente participe en todos los aspectos relativos a sus propios cuidados y de mejorar la colaboraci\u00f3n entre las m\u00faltiples especialidades a lo largo del recorrido quir\u00fargico del paciente. Para ello para satisfacer las necesidades de los pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor se requiere de la aportaci\u00f3n de los mejores cuidados posibles durante el periodo pre, intra y postoperatorio1<\/sup>. Para abordar esta situaci\u00f3n se han desarrollado iniciativas para introducir unos cuidados m\u00e1s simplificados, integrados y orientados al paciente, como en el caso de los modelos de las v\u00edas de recuperaci\u00f3n intensificada en cirug\u00eda abdominal (RICA) o \u201cenhanced recovery pathways\u201d (ERP), buscando reducir la morbimortalidad y mejorar la experiencia del paciente.<\/p>\n

Uno de los puntos clave de la ERP es el manejo perioperatorio de la fluidoterapia2<\/sup>. Los pacientes quir\u00fargicos se presentan a menudo en el quir\u00f3fano en situaci\u00f3n de deshidrataci\u00f3n debido a pr\u00e1cticas desfasadas y no basadas en la evidencia, como tiempos de ayuno prolongado y preparaci\u00f3n intestinal. Sin embargo, las pr\u00e1cticas actuales de ERP abogan por mantener una buena hidrataci\u00f3n preoperatoria mediante la reducci\u00f3n de los tiempos de ayuno, la carga de hidratos de carbono y evitando la preparaci\u00f3n intestinal. Recomend\u00e1ndose el equilibrio de las soluciones electrol\u00edticas, la administraci\u00f3n conservadora de l\u00edquidos de \u00abmantenimiento\u00bb y la fluidoterapia dirigida a objetivos guiada por las tecnolog\u00edas de manejo de l\u00edquidos de manera intraoperatoria.<\/p>\n

La funci\u00f3n esencial de la fluidoterapia no es discutible, pero deber\u00eda comprenderse que la fluidoterapia no es inocua sino que debe realizarse adapt\u00e1ndose a cada paciente puesto que la sobreadministraci\u00f3n o infraadministraci\u00f3n de l\u00edquidos es el origen de morbimortalidad por su impacto negativo sobre la perfusi\u00f3n tisular al producir edema tisular, hipoperfusi\u00f3n, \u00edleo y dehiscencia de las heridas quir\u00fargicas3,4<\/sup>.<\/p>\n

As\u00ed, es fundamental realizar un manejo \u00f3ptimo de la fluidoterapia, pero \u00bfcu\u00e1l es la cantidad de fluidos adecuada para cada paciente y en qu\u00e9 el momento deben administrarse?<\/p>\n

Tradicionalmente, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica intraoperatoria, la regulaci\u00f3n de la fluidoterapia necesaria para cada paciente se ha realizado a trav\u00e9s de la monitorizaci\u00f3n de par\u00e1metros b\u00e1sicos, como el ritmo cardiaco, la presi\u00f3n arterial, la diuresis y la saturaci\u00f3n arterial de ox\u00edgeno. Sin embargo, es bien conocido que estas variables tienen un pobre resultado como predictores del volumen intravascular5<\/sup>. La monitorizaci\u00f3n mediante par\u00e1metros b\u00e1sicos no aporta suficiente informaci\u00f3n acerca de la perfusi\u00f3n tisular y su oxigenaci\u00f3n ni consideran el flujo del sistema vascular. La presi\u00f3n sangu\u00ednea, la presi\u00f3n venosa central y la presi\u00f3n de enclavamiento capilar pulmonar s\u00f3lo miden los componentes de la presi\u00f3n del sistema, siendo esto insuficiente para valorar del estado real del volumen intravascular6<\/sup>.<\/p>\n

La fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) se basa en la optimizaci\u00f3n del volumen vascular y la perfusi\u00f3n tisular mediante el uso de algoritmos basados \u200b\u200ben la utilizaci\u00f3n de fluidos, inotr\u00f3picos y\/o vasopresores en dependencia de los valores obtenidos mediante sistemas de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada, evitando la sobrecarga de fluidos, la hipoperfusi\u00f3n tisular y la hipoxia7<\/sup>. En los \u00faltimos a\u00f1os, el uso intraoperatorio de monitores m\u00ednimamente invasivos ha ganado popularidad, existiendo evidencia firme sobre la conveniencia de su utilizaci\u00f3n no s\u00f3lo en el periodo intraoperatorio8<\/sup>, sino tambi\u00e9n en el perioperatorio inmediato9<\/sup>, al disminuir la tasa de complicaciones postquir\u00fargica.<\/p>\n

Por otro lado, los sistemas monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica poseen capacidades para analizar las variables fisiol\u00f3gicas y aportar informaci\u00f3n sobre la perfusi\u00f3n tisular, el aporte de ox\u00edgeno a nivel macro y microcirculatorio, el gasto cardiaco (GC) y la capacidad de respuesta a l\u00edquidos. Estos sistemas no constituyen un tratamiento m\u00e9dico\u00a0per se, pero aportan datos \u00fatiles para la toma de decisiones e individualizando la fluidoterapia.<\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada aporta informaci\u00f3n sobre c\u00f3mo responde el sistema cardiovascular tras la carga de l\u00edquidos a precarga creciente6<\/sup>, un t\u00e9rmino conocido como \u201ccapacidad de respuesta\u201d. suprimiendo las \u00abconjeturas\u00bb que se planteaban al utilizar como referencia las presiones de llenado cardiaco, como la presi\u00f3n venosa central, incapaz de distinguir entre la contractilidad o cambios de precarga y cuya imprecisi\u00f3n est\u00e1 demostrada6,10<\/sup>.<\/p>\n

Para evaluar la capacidad de respuesta a los l\u00edquidos se utilizan par\u00e1metros din\u00e1micos como la variaci\u00f3n del volumen de eyecci\u00f3n, la variaci\u00f3n de la presi\u00f3n de pulso, el flujo de tiempo corregido (mediante doppler esof\u00e1gico) o el \u00edndice de variabilidad pletismogr\u00e1fica. Los principios subyacentes a estos \u00edndices recaen dentro de la relaci\u00f3n entre el mecanismo de Frank-Starling y la posici\u00f3n intravascular del paciente sobre la curva (Figura 1). Si un paciente responde a los l\u00edquidos (parte de la inclinaci\u00f3n ascendente de la curva), la aportaci\u00f3n adicional de l\u00edquidos aumentar\u00e1 volumen de eyecci\u00f3n y el GC, sin necesidad de aportar agentes vasopresores\/inotr\u00f3picos. Sin embargo, si el paciente se encuentra ya en la fase plana de la curva, la administraci\u00f3n de l\u00edquidos ser\u00e1 in\u00fatil, y podr\u00e1 causar efectos perjudiciales, debiendo considerarse el soporte de contractilidad cardiaca mediante vasopresores y\/o inotropos.<\/p>\n

Existe una gran cantidad de evidencia a favor de la FGO. A pesar de que el mayor ensayo realizado sobre FGO (OPTIMISE), consistente en m\u00e1s de 700 cirug\u00edas gastrointestinales de alto riesgo, fue incapaz de demostrar diferencias estad\u00edstica en cuanto a complicaciones postoperatorias moderadas y mayores, cuando esta informaci\u00f3n fue a\u00f1adida a los metaan\u00e1lisis ya existentes se observ\u00f3 una disminuci\u00f3n significativa de las complicaciones postoperatorias y de la estancia hospitalaria11<\/sup>.<\/p>\n

<\/a>3.1\u00a0\u00a0\u00a0 Tipos de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica<\/strong><\/p>\n

<\/a>3.1.1\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Invasiva<\/strong><\/p>\n

El cat\u00e9ter de arteria pulmonar (CAP) se considera la \u00abt\u00e9cnica de referencia\u00bb en cuanto a supervisi\u00f3n hemodin\u00e1mica desde su introducci\u00f3n en 1970. Se trata de un m\u00e9todo ligeramente invasivo de medici\u00f3n del GC. No solo aporta mediciones intermitentes (desfase temporal), es poco fiable en presencia de regurgitaci\u00f3n tricusp\u00eddea y tiene un considerable riesgo de complicaciones (tales como infecciones, rotura de la arteria pulmonar y arritmia, entre otros), sino que es dependiente del operador, lo que puede originar unas mediciones incorrectas que deriven en intervenciones inadecuadas. Por ello, el uso del CAP como \u00abpatr\u00f3n de referencia\u00bb en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica ha descendido considerablemente.<\/p>\n

<\/a>3.1.2\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00ednimamente invasiva<\/strong><\/p>\n

Se trata de cualquier m\u00e9todo para la obtenci\u00f3n de los valores del GC sin necesidad de realizar un CAP. La\u00a0Tabla 1 describe brevemente la variedad de dispositivos de GC comercialmente disponibles.<\/p>\n

A lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os se han estudiado nuevos m\u00e9todos que han llegado a reemplazar el uso del PAC para la determinaci\u00f3n del gasto card\u00edaco (GC). Estas nuevas tecnolog\u00edas var\u00edan ampliamente entre ellas, de muy invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas, y cada una de ellas con sus principios b\u00e1sicos, m\u00e9todos y costes12<\/sup>. Uno de ellos es el uso de ultrasonidos mediante Doppler esof\u00e1gico (ODM) en la aorta descendente, es un dispositivo de vigilancia \u00fatil, tiene alta validez y alta concordancia cl\u00ednica con el cat\u00e9ter de termodiluci\u00f3n de la arteria pulmonar para monitorizar los cambios en el gasto cardiaco, y facilita la evaluaci\u00f3n de la precarga, la postcarga y la contractilidad mioc\u00e1rdica mediante el c\u00e1lculo avanzado de las variables hemodin\u00e1micas13<\/sup>. Un reciente an\u00e1lisis secuencial de art\u00edculos14<\/sup> hall\u00f3 que el ODM no s\u00f3lo reduc\u00eda significativamente la tasa global de complicaciones, sino que es capaz de reducir el riesgo relativo de \u00e9stas en un 50%, con un n\u00famero necesario de tratar aproximadamente de 6, es decir, que cada vez que us\u00e1semos en 6 pacientes ODM evitar\u00edamos una complicaci\u00f3n postquir\u00fargica. Pero, aunque el ODM tiene una gran evidencia cient\u00edfica a favor, no es el \u00fanico dispositivo disponible. Existen otros tipos de monitores que, en lugar de basarse en la medici\u00f3n ecogr\u00e1fica del flujo a\u00f3rtico, se basan la medici\u00f3n del flujo de arterias perif\u00e9ricas de forma m\u00e1s o menos invasiva. \u00a0Indicando el gasto card\u00edaco continuo (GCC), el volumen sist\u00f3lico (VS), la variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico (VVS) y la resistencia vascular sist\u00e9mica (RVS) a trav\u00e9s de una l\u00ednea arterial existente15<\/sup>.\u00a0El c\u00e1lculo de estos par\u00e1metros puede ser calibrados por medio de t\u00e9cnicas como la termodiluci\u00f3n, la litiodiluci\u00f3n\u2026o no calibrados, calculando estos valores directamente seg\u00fan el pulso de la arteria.<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de estos dispositivos para la realizaci\u00f3n de fluidoterapia dirigida a objetivos tambi\u00e9n ha demostrado eficacia en la reducci\u00f3n de la tasa de complicaciones globales8,16<\/sup>.<\/p>\n

Sin embargo, aunque todos estos sistemas de monitorizaci\u00f3n han sido aprobados tras su validaci\u00f3n frente a los valores obtenidos por el cat\u00e9ter de arteria pulmonar, a d\u00eda de hoy existe muy poca evidencia disponible sobre si existen diferencias cl\u00ednicas al escoger un tipo u otro de monitor. Un estudio prospectivo cruzado17<\/sup> no hall\u00f3 diferencias significativas en cuanto a comportamiento hemodin\u00e1mico, pero fue realizado en voluntarios sanos y no sometidos a cirug\u00eda. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes quir\u00fargicos son m\u00e1s propensos a sufrir complicaciones, si tienen reservas fisiol\u00f3gicas de fluidos disminuidas, por lo que la adecuada administraci\u00f3n de fluidos puede reducir el estr\u00e9s quir\u00fargico y esto, una pronta recuperaci\u00f3n postquir\u00fargica18<\/sup>.<\/p>\n

<\/a>4\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Objetivos e hip\u00f3tesis del estudio<\/strong><\/p>\n

\u00a0El objetivo de este estudio, es, a la luz de la evidencia disponible en la literatura, hallar si existen o no diferencias en la tasa de complicaciones postquir\u00fargicas, en la estancia media y mortalidad de los pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor seg\u00fan el tipo de monitor utilizado para aplicar el r\u00e9gimen de fluidoterapia dirigida a objetivos. Para ello se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura y aplicaremos t\u00e9cnicas de comparabilidad indirecta de meta-an\u00e1lisis en red.<\/p>\n

Nuestra hip\u00f3tesis de trabajo fue que no exist\u00edan diferencias significativas entre monitores utilizados, aunque s\u00ed con la no utilizaci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

<\/a><\/a><\/a>5\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Material y M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

<\/a><\/a><\/a>5.1\u00a0\u00a0\u00a0 Criterios de selecci\u00f3n de art\u00edculos<\/strong><\/p>\n

Se utiliz\u00f3 la metodolog\u00eda PRISMA19<\/sup> para identificar los estudios que cumpl\u00edan los siguientes criterios de inclusi\u00f3n:<\/p>\n

    \n
  1. Participantes: Se incluyeron pacientes adultos sometidos a cualquier cirug\u00eda programada. No se limitaron los estudios en funci\u00f3n del riesgo quir\u00fargico.<\/li>\n
  2. Tipo de intervenci\u00f3n: Diferentes tipos de reg\u00edmenes de fluidoterapia.<\/li>\n
  3. Tipos de comparador: Se seleccionaron para el an\u00e1lisis los estudios en los que se compararon diferentes monitores para la realizaci\u00f3n de FGO entre s\u00ed o se comparase un monitor frente a estrategias de fluidoterapia convencional no monitorizada.<\/li>\n
  4. Variables a estudio: La variable a estudio primaria fue la tasa global de complicaciones postoperatorias a 30 d\u00edas. Se consideraron como variables secundarias la estancia media hospitalaria y la mortalidad.<\/li>\n
  5. Tipos de estudios: Ensayos cl\u00ednicos aleatorizados (ECA).<\/li>\n<\/ol>\n

    <\/a><\/a><\/a>5.2\u00a0\u00a0\u00a0 Fuentes de informaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Siguiendo los flujos de trabajo para estrategias de b\u00fasqueda recomendados por el protocolo PRISMA19<\/sup> fueron identificados en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library los estudios que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n. No hubo restricciones en la fecha de publicaci\u00f3n ni en el idioma.<\/p>\n

    <\/a><\/a><\/a>5.3\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00cdtems de b\u00fasqueda<\/strong><\/p>\n

    La b\u00fasqueda se realiz\u00f3 utilizando las siguientes palabras: \u201cFluid Therapy\u201d, \u201cGoal-directed\u201d, \u201cGoal-directed fluid therapy\u201d, \u201cSurgery\u201d, \u201cSurgical procedure\u201d y \u201crandomized controlled trial\u201d en las bases de datos citadas anteriormente.<\/p>\n

    <\/a><\/a><\/a>5.4\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Selecci\u00f3n de estudios y extracci\u00f3n de datos<\/strong><\/p>\n

    Dos investigadores evaluaron el t\u00edtulo y el resumen de cada art\u00edculo recuperado de forma independiente con el fin de descartar cualquier ECA irrelevante e identificar los potencialmente relevantes para su lectura completa. En caso de discrepancia entre investigadores en alguno de los dos pasos previos, fue un tercer investigador qui\u00e9n tom\u00f3 la decisi\u00f3n. Los datos de inter\u00e9s de cada art\u00edculo fueron extra\u00eddos a ficheros tipo valores separados por comas (*.csv) para su tratamiento inform\u00e1tico posterior. Las caracter\u00edsticas de cada estudio fueron expuestas en una tabla resumen incluyendo autor, a\u00f1o de publicaci\u00f3n, tama\u00f1o muestral, tipo de monitorizaci\u00f3n evaluada, tipo de monitor de referencia y resultados generales del estudio.<\/p>\n

    Los diferentes tipos de monitor de gu\u00eda de fluidoterapia fueron clasificados por tecnolog\u00eda de acuerdo a la clasificaci\u00f3n propuesta por Ng2<\/sup><\/p>\n

    <\/a><\/a><\/a>5.5\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/strong><\/p>\n

    Para abordar el objetivo del estudio se realiz\u00f3 un meta-an\u00e1lisis de red (NMA) para comparar los resultados de la fluidoterapia no monitorizada con la FGO directa e indirecta, dentro y entre los distintos estudios. Se presupuso normalidad en la distribuci\u00f3n de los resultados de los ensayos. La heterogeneidad estad\u00edstica se evalu\u00f3 mediante el estad\u00edstico inconsistencia (I2<\/sup>). En aquellos casos donde I2<\/sup> no supero 15 se utiliz\u00f3 para el c\u00e1lculo inferencial un modelo de efectos fijos de Maentel-Hanzel, reserv\u00e1ndose para el resto de los casos el modelo aleatorio de Dersimoniard-Laird. \u00a0El c\u00e1lculo matem\u00e1tico se realiz\u00f3 mediante los paquetes de distribuci\u00f3n \u201cnetmeta\u201d20<\/sup> y \u201cmetafor\u201d21<\/sup> bajo entorno R22<\/sup> (versiones 0.9-2, 1.9-9 y 3.3.1 respectivamente). Se tom\u00f3 como medida de asociaci\u00f3n el riesgo relativo en aquellas variables discretas y la diferencia estandarizada de medias en aquellas variables continuas. En caso de hallar tres o m\u00e1s intervenciones a estudio, se tom\u00f3 como referencia de comparaci\u00f3n la no utilizaci\u00f3n de ning\u00fan tipo de sistema de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica para la realizaci\u00f3n de fluidoterapia dirigida a objetivos.<\/p>\n

    Posteriormente, se procedi\u00f3 a realizar un NMA por agrupaci\u00f3n seg\u00fan el tipo de monitor utilizado (doppler esof\u00e1gico, an\u00e1lisis de onda de pulso calibrado, an\u00e1lisis de onda de pulso no calibrado, PVC, no invasivo y sin monitor). Se tom\u00f3 como tratamiento de referencia para el c\u00e1lculo del Riesgo Relativo (complicaciones, mortalidad) o la Diferencia Media Estandarizada (estancia media) de todos los tratamientos la no utilizaci\u00f3n de monitor, calcul\u00e1ndose a su vez un intervalo de confianza del 95%. Se determin\u00f3 como diferencia estad\u00edsticamente significativa aquellos riesgos relativos o diferencias medias estandarizadas cuyo intervalo de confianza no incluy\u00f3 1 o 0 respectivamente.<\/p>\n

    Para la valoraci\u00f3n global de la efectividad de cada tratamiento respecto al resto se procedi\u00f3 a calcular el P-SCORE de cada tratamiento, definido como la media aritm\u00e9tica de la resta de 1 menos el valor p de un tratamiento determinado con respecto a cada uno de los dem\u00e1s, expresado en la ecuaci\u00f3n:<\/p>\n

    Se consider\u00f3 que no exist\u00edan diferencias entre tratamientos cuando su P-SCORE se encontraba entre 0.25 y 0.75, que el tratamiento podr\u00eda ser beneficioso cuando se encontraba entre 0.75 \u2013 0.95 y que el tratamiento ten\u00eda grandes posibilidades de ser beneficioso o perjudicial cuando era mayor de 0.95.<\/p>\n

    No se realiz\u00f3 una evaluaci\u00f3n del riesgo de sesgo de publicaci\u00f3n en los estudios incluidos en la revisi\u00f3n debido a la falta de m\u00e9todos para evaluar el riesgo de sesgo de publicaci\u00f3n en los NMA.<\/p>\n

    <\/a><\/a>6\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Resultados<\/strong><\/p>\n

    <\/a>6.1\u00a0\u00a0\u00a0 Resultados de la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

    Se obtuvieron 104 referencias en las bases de datos electr\u00f3nicas, de las cuales fueron revisadas 78; de estos, se analizaron 25 ECA que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n. Se incluyen a 1.736 pacientes para este Meta-an\u00e1lisis. En la Figura 2 se muestra el diagrama de flujo utilizado para la selecci\u00f3n de art\u00edculos.<\/p>\n

    <\/a><\/a>6.2\u00a0\u00a0\u00a0 Caracter\u00edsticas de los estudios incluidos<\/strong><\/p>\n

    Los art\u00edculos seleccionados describen los resultados de ECA en los que se eval\u00faa la utilizaci\u00f3n o no, de un monitor m\u00ednimamente invasivo en FGO intraoperatoria en cirug\u00eda programada. En estos estudios se analizan las complicaciones postoperatorias como resultado primario y la estancia media hospitalaria y la mortalidad como resultados secundarios. Las caracter\u00edsticas y los resultados de los ECA incluidos se muestran en la Tabla 2<\/p>\n

    De los 25 ECA analizados, 16 se refer\u00edan a cirug\u00eda abdominal 23\u201338<\/sup>; 4 a cirug\u00eda cardiaca 15,39\u201341<\/sup>; 3 a cirug\u00eda ortop\u00e9dica 42\u201344<\/sup>, 1 a cirug\u00eda vascular 45<\/sup> y 1 a cirug\u00eda tor\u00e1cica 18<\/sup> . En 12 de los 25 ECA incluidos, se describen las complicaciones, mortalidad y estancia media 15,26\u201329,31,34,35,37\u201339,42,45,45<\/sup>. Aun as\u00ed, se incluyeron los 25 ECA para la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis puesto que todos describen alguno de los tres resultados.<\/p>\n

    La FGO fue realizada con CardioQ en 1 ECA 25<\/sup>, en 11 casos con Flotrac 15,18,23,24,29,36\u201338,41,43,44<\/sup>, con LiDCO en 3 casos 27,28,45<\/sup>, NICOM en un 1 caso 40<\/sup>,\u00a0 PiCCO en un caso 31<\/sup>, 2 de Hemosonic 100 30,32<\/sup>, ECOM en un caso 39<\/sup>, un caso de PP IBP plus\u00a0 26<\/sup>, 2 casos de CNAP 35,42<\/sup> y en 2 casos Ecocardiograma doppler 33,34<\/sup>. En 14 casos se utiliz\u00f3 la PVC para el control de la fluidoterapia 15,24,27,31,32,32,34\u201336,38\u201341,43<\/sup> y en 11 no se us\u00f3 ning\u00fan monitor 18,23,25,26,28,29,33,37,42,44,45<\/sup><\/a><\/p>\n

    <\/a><\/a>6.3\u00a0\u00a0\u00a0 Medidas de resultado primario y secundarios<\/strong><\/p>\n

    <\/a><\/a>6.3.1\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Complicaciones totales<\/strong><\/p>\n

    De los 25 ECA, 17 recogieron el n\u00famero de pacientes que hab\u00eda sufrido al menos una complicaci\u00f3n en los 30 d\u00edas posteriores a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

    En las Figuras 3 y 4 <\/em>se encuentra reflejado el diagrama del meta-an\u00e1lisis en red para las complicaciones totales de los distintos monitores comparados con el uso de PVC o sin monitor, sin agrupar por tipo de tecnolog\u00eda utilizada y agrupados, respectivamente.<\/p>\n

    Al comparar los distintos monitores con el no uso de monitor, el \u00fanico monitor en el que se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas fue Flotrac\u00ae [Riesgo Relativo frente a no uso de monitor = 0.54 IC95% (0.31, 0.93), P-Score = 0.856] (Figura 5<\/em>). Al agrupar los monitores, se encuentran diferencias estad\u00edsticamente significativas en el an\u00e1lisis de la onda de pulso no calibrado [Riesgo Relativo frente a no uso de monitor = 0.50 IC95% (0.33, 0.75), P-Score = 0.957] (Figura 6).<\/em><\/p>\n

    <\/a><\/a>6.3.2\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estancia hospitalaria<\/h3>\n

    De los 25 ECA, 22 de ellos recogieron la estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos.<\/p>\n

    En las Figuras 7 y 8 <\/em>se encuentra reflejado el diagrama del meta-an\u00e1lisis en red para la estancia hospitalaria de los distintos monitores comparados con el uso de PVC o sin monitor, sin agrupar por tipo de tecnolog\u00eda utilizada y agrupados, respectivamente.<\/p>\n

    Al comparar los distintos monitores con el no uso de monitor, el \u00fanico monitor en el que se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas fue Flotrac\u00ae [Diferencia de Medias Estandarizada = -0.64 d\u00edas IC95% (-1.25, -0.04), P-Score = 0.809] (Figura 9<\/em>). Al agrupar los monitores, se encuentran diferencias estad\u00edsticamente significativas en el an\u00e1lisis de la onda de pulso no calibrado [Diferencia de Medias Estandarizada = -0.69 IC95% (-1.18, -0.20), P-Score = 0.930] (Figura 10).<\/em><\/p>\n

    <\/a><\/a>6.3.3\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mortalidad<\/h3>\n

    De los 25 ECA, 21 de ellos recogieron la mortalidad de los pacientes intervenidos.<\/p>\n

    En las figuras 11 y 12 <\/em>se encuentra reflejado el diagrama del meta-an\u00e1lisis en red para la mortalidad de los distintos monitores comparados con el uso de PVC o sin monitor, sin agrupar por tipo de tecnolog\u00eda utilizada y agrupados, respectivamente.<\/p>\n

    Al comparar los distintos monitores con el no uso de monitor, no se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en t\u00e9rminos de mortalidad (Figura 13<\/em>). Al agrupar los monitores, tampoco se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas (Figura 14).<\/em><\/p>\n

    <\/a><\/a>7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Nuestro estudio presenta interesantes resultados que merecen ser analizados detenidamente por separado. El primero de ellos es la reducci\u00f3n en el n\u00famero de pacientes que sufrieron complicaciones postoperatorias al comparar los monitores de an\u00e1lisis de onda no calibrado, y espec\u00edficamente Flotrac\u00ae, contra el no uso de monitor. Esta disminuci\u00f3n en el grado de complicaciones ya hab\u00eda sido descrita previamente en un meta-an\u00e1lisis conducido por Ripolles et al46<\/sup> en pacientes sometidos a FGO intraoperatoria en cirug\u00eda no cardiaca. Este meta-an\u00e1lisis describi\u00f3 un Riesgo Relativo de 0.78 (Intervalo de confianza del 95%: 0.61, 0.96; p = 0.04) en aquel subgrupo de pacientes que hab\u00edan sido valorados con monitores de an\u00e1lisis de onda de pulso, aunque en el dise\u00f1o del meta-an\u00e1lisis no se diferenci\u00f3 entre monitores calibrados y no calibrados, diferencia que s\u00ed se tiene en cuenta en nuestro estudio, donde se puede observar que s\u00f3lo los aparatos no calibrados alcanzan diferencias estad\u00edsticamente significativas. Por otro lado, los resultados de nuestro estudio difieren del meta-an\u00e1lisis de Ripolles et al8<\/sup> claramente en cuanto a la efectividad de los sistemas basados en la ecograf\u00eda transesof\u00e1gica, ya que mientras en este \u00faltimo se hallaron diferencias estad\u00edsticamente significativas a favor del EcoDoppler [Riesgo Relativo = 0.57 (Intervalo de confianza del 95%: 0.53, 0.65; p = 0.0007)], en nuestro estudio no se han hallado estas diferencias. As\u00ed mismo, nuestro estudio tambi\u00e9n difiere de los resultados hallados por un an\u00e1lisis secuencial de art\u00edculos publicado el a\u00f1o pasado14<\/sup>, el cual no solo hall\u00f3 una disminuci\u00f3n a favor del EcoDoppler [Riesgo Relativo = 0.76 (Intervalo de confianza del 95%: 0.62, 0.85; p = 0.0007), principalmente a ra\u00edz de disminuci\u00f3n de complicaciones infecciosas en cirug\u00eda colorrectal, sino que tambi\u00e9n determin\u00f3 una reducci\u00f3n absoluta de riesgo del 16.5% a favor de los pacientes monitorizados con Ecograf\u00eda transesof\u00e1gica, es decir, un n\u00famero necesario de tratar de aproximadamente 6 pacientes.<\/p>\n

    Estas diferencias pueden ser achacables a las diferencias metodol\u00f3gicas existentes entre los meta-an\u00e1lisis anteriomente citados8,14<\/sup>. Hemos de tener en cuenta que mientras nuestro trabajo ha sido dise\u00f1ado como un meta-an\u00e1lisis tipo red, es decir, incluye informaci\u00f3n de diferentes tipos de tratamientos con la finalidad de ver si existen o no diferencias entre todos ellos, los otros dos meta-an\u00e1lisis han sido dise\u00f1ado de forma directa para analizar la existencia de diferencias entre un tipo de tratamiento u otro. Esto hace que, en primer lugar, dado que la finalidad del estudio es distinta, los resultados de nuestro trabajo s\u00f3lo pueden ser considerados de forma global, es decir, como la mejor opci\u00f3n entre los tratamientos disponibles, pero eso no quiere decir que alternativas al an\u00e1lisis de onda de pulso no calibrado, como puede ser la ecograf\u00eda transesof\u00e1gica, no pueda tener efectividad al ser comparada de forma directa con la no utilizaci\u00f3n de monitorizaci\u00f3n y sin considerar otras alternativas. Es m\u00e1s, dado que el fin \u00faltimo de la FGO es evitar la sobrecarga de fluidos para evitar el edema, el \u00edleo y la dehiscencia de suturas entre otras complicaciones3,4<\/sup>, tiene sentido pensar que una buena optimizaci\u00f3n de la precarga con la utilizaci\u00f3n de fluidos, disminuye la tasa de complicaciones postquir\u00fargicas.<\/p>\n

    De esta forma, nuestros resultados no solo pueden ayudar a decidir que monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica es m\u00e1s coste-eficaz, es decir, disminuye la incidencia de complicaciones, sino que pueden concretarse tambi\u00e9n en una mejora en la coste-eficiencia del proceso, al asociarse a una disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria (tal y como se observa en nuestro estudio), y al requerirse menos recursos para tratar complicaciones que no se han llegado a producir. Este efecto no solo se observa por el efecto global de la recuperaci\u00f3n intensificada sobre el paciente47<\/sup>, sino que puede ser causada por el tipo de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica utilizada para la FDO. As\u00ed, Legrand et al48<\/sup> describi\u00f3 sobre una cohorte multic\u00e9ntrica de pacientes sometidos a cirug\u00eda mayor abdominal dentro del Sistema Franc\u00e9s P\u00fablico de Salud que, mientras que el coste de utilizaci\u00f3n de CardioQ o de Flotrac\u00ae fue de 160\u20ac y 174\u20ac por paciente respectivamente, la reducci\u00f3n del gasto total del ingreso del paciente fue de 159\u20ac en CardioQ\u00ae y de 398\u20ac en Flotrac\u00ae frente al tratamiento convencional. Es decir, utilizando Flotrac\u00ae pudo ahorrarse 239 euros m\u00e1s que utilizando CardioQ, pese a que su precio era ligeramente superior. Pero debemos tener tambi\u00e9n en cuenta que los par\u00e1metros cardiovasculares que se miden con los diferentes monitores en ning\u00fan caso son intercambiables, tal y como se describe en el estudio de Feldheiser et al49<\/sup>, el cual reporta grandes diferencias en los par\u00e1metros cardiovasculares intraoperatorios entre\u00a0 CardioQ\u00ae y LiDCO\u00ae., e indicando que la optimizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica podr\u00eda no ser consistente en dependencia del monitor utilizado<\/p>\n

    En cuanto a la mortalidad, no se hallaron diferencias estad\u00edsticamente significativas, lo cual concuerdan con la literatura existente,, como el estudio de Rollins et al50<\/sup> o el de Ripoll\u00e9s et al8<\/sup>, entre otros. Esto claramente se debe a que, siendo la tasa de mortalidad tan baja en estos procesos, a unas cifras estandarizadas de error alfa de 0.05 y una potencia de estudio de 80%, el tama\u00f1o muestral requerido para hallar diferencias estad\u00edsticamente significativas entre grupos es realmente muy elevado. Por ejemplo, en el an\u00e1lisis secuencial de art\u00edculos publicado por Ripoll\u00e9s et al8<\/sup> se determin\u00f3 que el tama\u00f1o muestral requerido para que la reducci\u00f3n del riesgo relativo observado fuera del 1% era de 16.181.405 de pacientes, cifra absolutamente imposible de alcanzar, ni siquiera\u00a0 mediante t\u00e9cnicas de meta-an\u00e1lisis de estudios.<\/p>\n

    Sin embargo, debemos ser muy conscientes que nuestro estudio tiene una limitaci\u00f3n de dise\u00f1o bastante importante, causada por la propia finalidad del estudio. El an\u00e1lisis y clasificaci\u00f3n de los estudios fue realizado teniendo en cuenta exclusivamente el tipo de monitor utilizado para realizar la FDO. El conjunto de los estudios presentan un alto grado de heterogeneidad tanto en el tipo de fluido utilizado, como en los algoritmos de fluidoterapia utilizados para el manejo y el tipo de drogas vasoactivas y\/o inotropos infundidos. Esta heterogeneidad ha podido influir en la escasa obtenci\u00f3n de diferencias estad\u00edsticamente significativas. Por ejemplo, el estudio de Ripoll\u00e9s et al51<\/sup>, que compara el uso de distintos reg\u00edmenes de fluidoterapia para determinar las complicaciones y mortalidad\u00a0 asociadas, concluy\u00f3 que podr\u00eda haber diferencias en el uso de distintos protocolos de fluidoterapia. Coincidimos con ellos en la necesidad de realizar ECA o meta-an\u00e1lisis en red donde se comparen distintos protocolos de FGO, respetando las indicaciones actuales.<\/p>\n

    Esta heterogeneidad no s\u00f3lo est\u00e1 presente en el tipo de fluido utilizado o el protocolo de FDO seguido, sino que ECA seleccionados proced\u00edan de pacientes con distintas patolog\u00edas y diferente riesgo quir\u00fargico, lo cual podr\u00eda condicionar la recogida de par\u00e1metros por los monitores. Por ejemplo situaciones cl\u00ednicas de vasoconstricci\u00f3n o enfermedades que modifiquen el tono vascular real como la coartaci\u00f3n de aorta o la cirug\u00eda tor\u00e1cica alteran la onda de pulso arterial y afectan a la recogida de datos de los monitores que analizan la onda de pulso. En el estudio de Petzoldt et al52<\/sup> comparan la termodiluci\u00f3n transcardio-pulmonar (TPTD) con el an\u00e1lisis de la onda de pulso en pacientes con patolog\u00eda valvular a\u00f3rtica, concluyendo que TPTD es v\u00e1lida en la disfunci\u00f3n valvular a\u00f3rtica, sin embargo el an\u00e1lisis de la onda de pulso es v\u00e1lido dependiendo de la gravedad de la valvulopat\u00eda y esta monitorizaci\u00f3n mejora si es calibrada. Por otro lado, patolog\u00edas que afecten al es\u00f3fago como las varices esof\u00e1gicas podr\u00edan alterar las mediciones de la ecograf\u00eda transesof\u00e1gica.<\/p>\n

    Por todo ello, los resultados de este meta-an\u00e1lisis deber\u00edan tomarse con cautela.<\/p>\n

    <\/a><\/a>8\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conclusiones<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. El uso de Flotrac \u00ae o de monitores de an\u00e1lisis de onda de pulso no calibrado podr\u00edan disminuir a la mitad de riesgo de sufrir una complicaci\u00f3n que frente al no uso de monitor.<\/li>\n
    2. Es probable que el uso de monitores de an\u00e1lisis de onda de pulso no calibrado sea la mejor alternativa para la gu\u00eda de fluidos intraoperatorios frente a otras alternativas y es posible que Flotrac \u00ae de manera individual sea la mejor alternativa.<\/li>\n
    3. El uso de Flotrac \u00ae y de monitores de an\u00e1lisis de la onda parecen disminuyen la media de estancia hospitalaria respecto al no uso de monitor. Es posible que sean la mejor alternativa para la disminuci\u00f3n de estancia hospitalaria frente a otras tecnolog\u00edas<\/li>\n
    4. No se han hallado diferencias en mortalidad en estos pacientes usando distintos monitores.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

      <\/a><\/p>\n