{"id":55209,"date":"2020-04-28T10:57:04","date_gmt":"2020-04-28T08:57:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55209"},"modified":"2020-04-28T11:05:32","modified_gmt":"2020-04-28T09:05:32","slug":"marcadores-pronosticos-y-las-consecuencias-de-la-terapia-prehabilitadora-en-cirugia-de-esofago","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/marcadores-pronosticos-y-las-consecuencias-de-la-terapia-prehabilitadora-en-cirugia-de-esofago\/","title":{"rendered":"Marcadores pron\u00f3sticos y las consecuencias de la terapia prehabilitadora en cirug\u00eda de es\u00f3fago"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Marcadores pron\u00f3sticos y las consecuencias de la terapia prehabilitadora en cirug\u00eda de es\u00f3fago<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 8; 306<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prognosis markers and consequences of prehabilitation therapy in patients who underwent esophageal surgery<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 15\/03\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Abril de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 306<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>: Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s, Laura For\u00e9s Lisbona, Sergio Gil Clavero, Aurora Callau Calvo, Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado, Marta Pedraz Natal\u00edas, Mar\u00eda Badel Rubio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro<\/strong>: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong>: El sistema inmunitario juega un papel principal en el proceso inflamatorio responsable de las complicaciones postoperatorias. En el presente trabajo se analiza el efecto de la prehabilitaci\u00f3n como terapia inmunomoduladora para disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias, as\u00ed como el uso de las poblaciones leucocitarias como marcadores pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong>: Para el an\u00e1lisis se llev\u00f3 a cabo un estudio anal\u00edtico observacional retrospectivo que incluye 8 pacientes con c\u00e1ncer esof\u00e1gico sometidos a cirug\u00eda, as\u00ed como a terapia prehabilitadora Los datos fueron recogidos y analizados con el programa estad\u00edstico SPSS Version 23 y Microsoft Excel 2013 para Windows.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados: <\/strong>\u00a0Los pacientes que menos complicaciones presentaron, han tenido una menor estancia hospitalaria con una respuesta de la serie blanca m\u00e1s atenuada que los pacientes fallecidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong>: Iniciar una terapia prehabilitadora trimodal mediante ejercicio f\u00edsico, dieta y terapia cognitiva permite a los pacientes modular la respuesta de su sistema inmune frente a la agresi\u00f3n quir\u00fargica asoci\u00e1ndose a menores complicaciones postoperatorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: prehabilitaci\u00f3n, complicaciones postoperatorias, terapia inmunomoduladora, poblaciones leucocitarias, marcadores pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introduction<\/strong>: The immune system plays an important role in the inflammatory response responsible for the postoperative complications. The present paper analyses the effects of prehabilitation as an immunomodulatory therapy to decrease the incidence of complications after surgery and the use of leukocytes as prognosis markers.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Methods<\/strong>: Eight prehabilitated patients who suffered from esophageal cancer and underwent surgery were included in the present retrospective observational study. The data was analyzed with the SPSS Version 23 statistics program and Microsoft Excel 2013.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Results<\/strong>: Patients who had fewer complications had a shorter hospital stay with a more attenuated inmune response tan deceased patients<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusions<\/strong>: Initiating a trimodal prehabilitaton program in patients through physical exercise, diet and cognitive therapy allowed them to module their immune system response against the surgery, showing less postoperative complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keyword<\/strong>s: prehabilitation, postoperative complications, immunomodulatory therapy, leukocytes, prognosis markers.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tradicionalmente el manejo del paciente quir\u00fargico se ha centrado en que en el periodo postoperatorio vuelva a las condiciones basales pre quir\u00fargicas. Sin embargo, el periodo postoperatorio puede no ser el momento m\u00e1s oportuno para introducir intervenciones que aceleren la recuperaci\u00f3n de los pacientes <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tiempo preoperatorio parece ser un momento \u00f3ptimo para intervenir con actuaciones que permitan a los pacientes prepararse para superar el estr\u00e9s metab\u00f3lico que supone la intervenci\u00f3n y para realizar una actuaci\u00f3n sobre los factores que contribuyan a mejorar su recuperaci\u00f3n <sup>1,2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este primer intento de mejorar los cuidados surge en la d\u00e9cada de los noventa con los programas de rehabilitaci\u00f3n multimodal, cuyo objetivo es la reducci\u00f3n de la estancia hospitalaria con una menor morbilidad; es una estrategia multimodal que persigue la reducci\u00f3n de las complicaciones postoperatorias y el estr\u00e9s quir\u00fargico responsables de la aparici\u00f3n de disfunci\u00f3n org\u00e1nica. Para ello debemos conseguir, en primer lugar, que el paciente llegue al acto quir\u00fargico en las mejores condiciones posibles, en segundo lugar, se debe optimizar el manejo peri e intraoperatorio, minimizando el dolor, la inmovilizaci\u00f3n, el \u00edleo, controlando la administraci\u00f3n de fluidos e intentando t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00ednimamente invasivas <sup>3<\/sup>. Por \u00faltimo, se debe optimizar tambi\u00e9n la rehabilitaci\u00f3n postoperatoria con el inicio de la tolerancia oral precoz o la movilizaci\u00f3n temprana.\u00a0 Sin embargo, estos programas se centraban en una optimizaci\u00f3n pasiva donde el paciente no interviene y no se le da empoderamiento durante el proceso <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica entre las variables que condicionan una mala evoluci\u00f3n postquir\u00fargica se encuentran la capacidad funcional, el estado cognitivo y el estado nutricional de los pacientes. Por ello, en 2013, un grupo canadiense introduce el concepto de prehabilitaci\u00f3n, entendiendo \u00e9sta como una actuaci\u00f3n que comienza en el periodo preoperatorio y que se basa en intervenciones activas por parte del paciente como son el ejercicio, la nutrici\u00f3n o la reducci\u00f3n de los estados de ansiedad <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La teor\u00eda de la prehabilitaci\u00f3n fue inicialmente apoyada en modelos murinos.\u00a0 En uno de los estudios iniciales se dise\u00f1aron dos grupos: a un grupo se le manten\u00eda en jaulas con ruedas de carrera por un per\u00edodo de 3 a 7 semanas (grupo ejercicio), mientras otro grupo se manten\u00eda sedentario durante el mismo periodo. Tras someterlos a una agresi\u00f3n, se observ\u00f3 que la mortalidad disminuy\u00f3 significativamente en el grupo que realiz\u00f3 ejercicio. Se concluy\u00f3 que este grupo mostr\u00f3 una mayor resistencia al trauma en comparaci\u00f3n al grupo sedentario <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Ejercicio<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha demostrado ampliamente que el ejercicio f\u00edsico regular disminuye la incidencia de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, diabetes, hipertensi\u00f3n, apoplej\u00eda y fracturas en los ancianos; adem\u00e1s mejora la capacidad aer\u00f3bica, disminuye la reactividad simp\u00e1tica, aumenta la capacidad antioxidante, mejora la sensibilidad a la insulina y aumenta la proporci\u00f3n de masa corporal magra <sup>1<\/sup>. El organismo estar\u00eda entonces en mejores condiciones con una mejor reserva fisiol\u00f3gica para enfrentarse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y recuperarse m\u00e1s f\u00e1cilmente tras este estr\u00e9s. El pobre rendimiento f\u00edsico preoperatorio aumenta el n\u00famero de complicaciones postoperatorias (estancia hospitalaria, reingresos y coste; adem\u00e1s, tiene importante impacto en la calidad de vida del paciente) <sup>10, 11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un ensayo cl\u00ednico controlado aleatorizado realizado por Carli et al en el que se compar\u00f3 un grupo de pacientes sometidos a cirug\u00eda colorrectal con recomendaci\u00f3n de caminar y hacer ejercicios de respiraci\u00f3n diariamente, con otro grupo de pacientes sometidos a un programa de entrenamiento de alta intensidad en el que los pacientes realizaban ejercicio aer\u00f3bico y de resistencia, se vio que los resultados que obtuvieron fueron desalentadores; hasta un tercio de los pacientes del grupo de ejercicio intenso disminuy\u00f3 su capacidad funcional durante el per\u00edodo preoperatorio <sup>12<\/sup>. El grupo realizo una revisi\u00f3n de los resultados y concluy\u00f3 que el deterioro funcional era debido a dos aspectos fundamentales; en primer lugar, el coste metab\u00f3lico que supon\u00edan los ejercicios no era repuesto, lo que originaba un deterioro funcional incrementado por el hecho de que muchos pacientes presentaban estados de malnutrici\u00f3n latente. Por otro lado, el proceso oncol\u00f3gico y quir\u00fargico supon\u00eda estados de ansiedad-depresi\u00f3n que incrementaban el deterioro. Con estas conclusiones el mismo grupo public\u00f3 un estudio piloto, seguido de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado en el que se presentaban estrategias de prehabilitaci\u00f3n trimodal compuestas por ejercicio f\u00edsico de intensidad moderada complementado con asesoramiento nutricional y suplementos de prote\u00ednas, y estrategias de reducci\u00f3n de la ansiedad <sup>13<\/sup>. Estos estudios mostraron que m\u00e1s del 80% de los pacientes del grupo prehabilitados y que fueron sometidos a resecci\u00f3n colorrectal pudieron regresar a la capacidad funcional previa a las 8 semanas, en comparaci\u00f3n con el 40% del grupo control. Estos resultados sugirieron que una intervenci\u00f3n basada solamente en el ejercicio f\u00edsico puede no ser suficiente para mejorar la capacidad funcional sin factores tales como la terapia nutricional o el control de la ansiedad con apoyo cognitivo <sup>1,2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ejercicio f\u00edsico regular puede atenuar el grado de deterioro f\u00edsico asociado con el envejecimiento, tambi\u00e9n puede atenuar el trauma quir\u00fargico, la inflamaci\u00f3n o el c\u00e1ncer en s\u00ed mismo <sup>13,14<\/sup>. Las recomendaciones actuales incluyen una combinaci\u00f3n de ejercicio moderado y vigoroso, si se considera apropiado para el individuo, pudi\u00e9ndose observar mejoras cardiovasculares dentro de las 3 semanas posteriores al comienzo del entrenamiento f\u00edsico, incluso en personas de edad avanzada <sup>15<\/sup>. Sin embargo, cuando se considera al paciente susceptible de prehabilitaci\u00f3n hay dos cuestiones que debemos tener en cuenta: primero, hay un per\u00edodo claramente definido entre el diagn\u00f3stico y la cirug\u00eda, que depende de los programas individuales de atenci\u00f3n de la salud y, en segundo lugar, el paciente puede tener una serie de condicionantes de salud tales como ansiedad, depresi\u00f3n, desnutrici\u00f3n, y el c\u00e1ncer en s\u00ed, que podr\u00edan afectar a la realizaci\u00f3n del ejercicio f\u00edsico. Por ello, incentivar al paciente para hacer todo lo que pueda en el per\u00edodo de tiempo disponible, puede ser un enfoque eficiente y efectivo <sup>3<\/sup>. Un per\u00edodo de 4 semanas ha demostrado ser suficiente para observar mejor\u00edas en el test de los 6 minutos, disminuyendo la frecuencia card\u00edaca, el consumo de ox\u00edgeno y mejorando la tolerancia al ejercicio <sup>16<\/sup>. Este ejercicio f\u00edsico se incorpora en un programa planificado y estructurado que deber\u00eda incluir ejercicios aer\u00f3bicos y de fortalecimiento muscular debiendo aumentar progresivamente la intensidad de los ejercicios. Permitir un descanso adecuado entre los per\u00edodos de ejercicio es tambi\u00e9n importante <sup>17<\/sup>. Los adultos mayores son particularmente susceptibles al reposo en cama y a la inactividad f\u00edsica debido a su baja capacidad funcional basal, esta es una poblaci\u00f3n, por tanto, que se beneficiar\u00eda particularmente de la intervenci\u00f3n <sup>18<\/sup>. Sin embargo, si se hace una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los protocolos de ejercicio en la terapia de prehabilitaci\u00f3n, no est\u00e1 claro el tipo de ejercicio que se debe realizar y cu\u00e1l de ellos aporta un mayor beneficio. Por una parte, el componente aer\u00f3bico es fundamental para regular el organismo ante una situaci\u00f3n de demanda metab\u00f3lica continuada. Por otro lado, el ejercicio anaer\u00f3bico aporta una mayor reserva muscular, importante en el estr\u00e9s org\u00e1nico. Probablemente la combinaci\u00f3n de los dos tipos de ejercicios sea la actuaci\u00f3n m\u00e1s adecuada.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Nutrici\u00f3n<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al estado nutricional, debemos tener en cuenta el elevado gasto proteico que sucede en situaciones de estr\u00e9s por la s\u00edntesis de prote\u00ednas destinadas a la defensa del organismo por el sistema inmunol\u00f3gico y a la curaci\u00f3n de las heridas. Por otro lado, si el paciente tiene una mejor adaptaci\u00f3n al estr\u00e9s quir\u00fargico, la respuesta inmune ser\u00e1 modulada previniendo, en teor\u00eda, la inmunodepresi\u00f3n postoperatoria <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La respuesta inmunol\u00f3gica que se desarrolla en el periodo perioperatorio no solo es consecuencia de la agresi\u00f3n directa al medio tisular por la propia cirug\u00eda, sino que tambi\u00e9n juegan un papel importante los microorganismos, detritus celulares y materiales empleados durante el procedimiento quir\u00fargico. Esta respuesta, la cual se produce en respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico, se encuentra integrada dentro del modelo de activaci\u00f3n sist\u00e9mica endocrino-metab\u00f3lica, por la cual se produce una \u00edntima relaci\u00f3n entre los sistemas inmunol\u00f3gico, endocrino y metab\u00f3lico, que tendr\u00e1 por objeto la restauraci\u00f3n de la homeostasis del medio interno. El \u00e9xito depender\u00e1 no s\u00f3lo de la rapidez y adecuaci\u00f3n de la respuesta adaptativa, sino tambi\u00e9n de la capacidad para frenarla cuando se haga innecesaria. El grado de esta respuesta depende directamente de la propia cirug\u00eda, la anestesia y del estr\u00e9s al que es sometido el paciente <sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La alteraci\u00f3n de la respuesta inflamatoria, que se produce en el periodo perioperatorio, se ha visto que alcanza su m\u00e1ximo exponente en el periodo comprendido entre las primeras veinticuatro horas y el tercer d\u00eda postoperatorio, para comenzar a remitir al quinto d\u00eda, lleg\u00e1ndose a normalizar al s\u00e9ptimo u octavo d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la d\u00e9cada de los setenta Slade y col, demostraron en sujetos sanos donantes de ri\u00f1\u00f3n, que el acto quir\u00fargico, por s\u00ed mismo produc\u00eda una depresi\u00f3n de la respuesta inmunol\u00f3gica. Los \u00faltimos descubrimientos, apuntan a la idea, de que el acto quir\u00fargico puede dar lugar al descenso de algunas variables implicadas en la respuesta inmunol\u00f3gica, pero tambi\u00e9n se produce el ascenso de otras como las Interleucinas 6 y 8, entre otras<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es conocido que la asociaci\u00f3n de estr\u00e9s y dolor aumenta las infecciones en modelos animales ya que en 1976 Duncan y Collen estudiaron esta asociaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. El hecho se relacionar\u00eda con el modelo de respuesta neuroendocrina de activaci\u00f3n del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-adrenal, esta activaci\u00f3n tendr\u00eda entre uno de sus pasos finales, la descarga de glucocorticoides, de conocido efecto inmunomodulador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen numerosas referencias en la literatura, que apoyan la modulaci\u00f3n positiva que ejerce el ejercicio f\u00edsico sobre el estado inmunol\u00f3gico, pero, por otro lado, es conocido el efecto inmunosupresor de los estados de ansiedad, por lo que su modulaci\u00f3n ejerce un efecto inmunosupresor.\u00a0 De manera que la Sociedad Europea de Nutrici\u00f3n reconoce la inmunonutrici\u00f3n como una herramienta terap\u00e9utica en el periodo perioperatorio <sup>20<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, los pacientes oncol\u00f3gicos deben consumir al menos 1,2-2,0 gr de prote\u00edna\/kg\/d\u00eda, por lo que es imperativo el consejo nutricional en la consulta <sup>19<\/sup>. El objetivo es optimizar las reservas de nutrientes antes de la cirug\u00eda y compensar la respuesta catab\u00f3lica. La administraci\u00f3n de arginina, glutamina, \u00e1cidos grasos omega-3 y otros nucle\u00f3tidos d\u00edas antes de la cirug\u00eda han demostrado reducir las complicaciones postoperatorias, espec\u00edficamente las infecciones quir\u00fargicas <sup>2,20<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El momento ideal para administrar estos suplementos alimenticios es de 5 a 7 d\u00edas antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y se debe continuar la toma durante el postoperatorio<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Terapia Cognitiva<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la presencia de ansiedad y depresi\u00f3n es muy com\u00fan en pacientes con c\u00e1ncer; y esto a su vez, se asocia con niveles m\u00e1s altos de dolor, incumplimiento del tratamiento m\u00e9dico, disminuci\u00f3n de la respuesta inmune, estancias hospitalarias m\u00e1s prolongadas, mayor limitaci\u00f3n funcional y aumento del riesgo de mortalidad <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por todo esto es necesario abordar estrategias cognitivas para atenuar la respuesta al estr\u00e9s; como la respiraci\u00f3n profunda, la meditaci\u00f3n, la relajaci\u00f3n muscular, entre otras, que ayudan a reducir la ansiedad, la depresi\u00f3n, la severidad del dolor, la fatiga y por consiguiente la calidad de vida <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro aspecto inherente a la prehabilitaci\u00f3n est\u00e1 relacionado con los beneficios de informar al paciente, mediante folletos informativos y mensajes adaptados, sobre como promover la salud personal involucrando as\u00ed de una manera directa al paciente en su proceso.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Marcadores hematol\u00f3gicos y nutricionales<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes tras una intervenci\u00f3n quir\u00fargica experimentan fatiga f\u00edsica, alteraciones del sue\u00f1o y una disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n que se extienda a 9 semanas tras la intervenci\u00f3n. Parece ser que estos cambios est\u00e1n correlacionados con el estado de salud previo y directamente relacionados con la capacidad funcional y la reserva muscular previa a la agresi\u00f3n quir\u00fargica <sup>4<\/sup>. Los ancianos, los procesos oncol\u00f3gicos y los pacientes con reserva proteica limitada son los m\u00e1s susceptibles a desarrollar complicaciones postoperatorias. Por tanto, es importante detectar en la consulta preoperatoria los pacientes susceptibles de intervenci\u00f3n, comorbilidades reversibles y actuar sobre ellas <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, un programa preoperatorio de ejercicios y apoyo nutricional tiene el potencial de reducir la sarcopenia y mejorar el curso cl\u00ednico postoperatorio en pacientes sarcop\u00e9nicos de edad avanzada. Se puede valorar el estado nutricional de los pacientes mediante par\u00e1metros antropom\u00e9tricos o cuestionarios como el Mini Nutritional Assessment (MNA). Una de las escalas m\u00e1s recientemente publicadas para detecci\u00f3n precoz de la malnutrici\u00f3n es el \u00edndice CONUT, que se calcula a partir de dos par\u00e1metros bioqu\u00edmicos (alb\u00famina y colesterol total) y la cifra de linfocitos totales <sup>7<\/sup>. (Tabla 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los marcadores hematol\u00f3gicos hay diferentes \u00edndices leucocitarios como son los ratios neutr\u00f3filo\/linfocito (NLR), monocito\/linfocito (LMR) y plaqueta\/linfocito (PLR). Son m\u00e9todos baratos con disponibilidad generalizada que permite evaluar la presencia de inflamaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los neutr\u00f3filos elevados segregan radicales libres de ox\u00edgeno que inducen da\u00f1o al ADN celular, as\u00ed como inestabilidad gen\u00e9tica, causando carcinog\u00e9nesis y promoci\u00f3n en el microambiente tumoral<sup> 28<\/sup>. Adem\u00e1s, segregan factores como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que contribuye a la angiog\u00e9nesis tumoral y a la progresi\u00f3n de la neoplasia <sup>29<\/sup>. Este aumento de neutr\u00f3filos inhibe la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T por la producci\u00f3n de arginasa, ox\u00edgeno reactivo y \u00f3xido n\u00edtrico lo que da una linfocitopenia relativa <sup>30<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente se comprob\u00f3 que existe una correlaci\u00f3n significativa entre unos valores elevados de NLR con el riesgo cardiovascular y de disfunci\u00f3n endotelial sist\u00e9mica asociada a enfermedad microvascular en una cohorte de pacientes asintom\u00e1ticos. Adem\u00e1s, el NLR se asocia a los niveles elevados de citosinas proinflamatorias y ha demostrado un alto poder predictivo de fallecimiento, as\u00ed como de complicaciones postoperatorias y de supervivencia despu\u00e9s de la cirug\u00eda <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2017 se estudi\u00f3 a pacientes sometidos a cirug\u00eda de c\u00e1ncer colorrectal con quimioradioterapia neoadyuvante donde se vio que valores de NLR menores de 2 y PLR menores 133,4 se correlacionaron significativamente con una buena respuesta tumoral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente, en un estudio publicado en Julio de 2018 en pacientes intervenidos de neoplasia colorrectal se corrobor\u00f3 que el NLR y el PLR preoperatorios fueron ambos predictivos de complicaciones s\u00e9pticas postoperatorias importantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas se ha observado que un \u00edndice LMR elevado proporcion\u00f3 una supervivencia global favorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, niveles elevados de NLR y PLR con niveles bajos de LMR se asociar\u00e1n con peores resultados de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica <sup>5,6, 27<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recientemente se est\u00e1 estudiando en carcinomas de la v\u00eda biliar el ratio de la glucosa a linfocitos (GLR) que podr\u00eda constituir un par\u00e1metro sensible para determinar el metabolismo de la glucosa y la agresividad del c\u00e1ncer en relaci\u00f3n al estado inmunol\u00f3gico del paciente <sup>31<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>C\u00e1ncer Esofagog\u00e1strico<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neoplasia esof\u00e1gica es la octava m\u00e1s frecuente en el mundo y la sexta causa de muerte por c\u00e1ncer. Aunque el carcinoma escamoso sigue siendo el tipo histol\u00f3gico m\u00e1s frecuente, la incidencia de adenocarcinoma ha experimentado un crecimiento exponencial en los \u00faltimos a\u00f1os. Ello probablemente guarde relaci\u00f3n con la elevada prevalencia de es\u00f3fago de Barret que complica la evoluci\u00f3n de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico. El pron\u00f3stico de este tumor sigue siendo infausto, debido a que el diagn\u00f3stico suele efectuarse en estadios avanzados <sup>22<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el tratamiento del carcinoma esof\u00e1gico, la cirug\u00eda es la piedra angular, sin embargo, se ve limitada a la hora de controlar los patrones de recidiva habituales, la resecci\u00f3n de las micromet\u00e1stasis y el control de la enfermedad locorregional, por lo que se considera como tratamiento gold est\u00e1ndar la quimioterapia, que no se puede realizar de forma completa en un 70% de los pacientes debido al deterioro f\u00edsico que experimentan, algo que mejorar\u00eda si se realizase una detecci\u00f3n precoz de estos pacientes <sup>25<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estas neoplasias se produce una reducci\u00f3n muy acusada en la funci\u00f3n f\u00edsica en los meses posteriores al tratamiento neoadyuvante, de manera que, al deterioro en la capacidad f\u00edsica preoperatoria se asocia a mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, que se sit\u00faan entre un 17% y un 58% <sup>32<\/sup>. Estas complicaciones suponen la principal causa de mortalidad. Las de tipo respiratorio son las m\u00e1s frecuentes y se dan en la mitad de los pacientes por lo que son las responsables de una mayor mortalidad postoperatoria <sup>8,9<\/sup>.\u00a0 La dehiscencia de sutura con fuga anastom\u00f3tica constituye la segunda complicaci\u00f3n por su elevada morbimortalidad, su incidencia ha ido en descenso y actualmente es de un 15% <sup>32<\/sup>. En tercer lugar, se encuentra el quilot\u00f3rax que se da solamente en un 2% de los pacientes y se aconseja una actitud conservadora. Finalmente, la hemorragia postoperatoria es una complicaci\u00f3n poco frecuente y suele estar asociada a un fallo en la hemostasia quir\u00fargica <sup>8,9,32<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado este impacto negativo en la funcionalidad f\u00edsica de los pacientes al aplicar el tratamiento se han implantado programas de prehabilitaci\u00f3n para mejorar este pron\u00f3stico <sup>8,9<\/sup>. Se comenz\u00f3 a evaluar mediante el estudio PREHAB que constituy\u00f3 un ensayo de car\u00e1cter prospectivo, aleatorizado, controlado y de ciego abierto <sup>26<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto ha sido estudiado tambi\u00e9n en diversas revisiones sistem\u00e1ticas como la realizada en el Trinity Collage en Agosto de 2018 donde se incluyeron 25 estudios con 1897 participantes <sup>23<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recientemente, en Junio de 2019, se ha publicado una nueva revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre la prehabilitaci\u00f3n y la rehabilitaci\u00f3n postoperatoria en los pacientes con carcinomas de esofagog\u00e1stricos. En \u00e9l, se concluy\u00f3 el desaf\u00edo que supone el tratamiento de las neoplasias de este tipo debido al mal estado nutricional que acompa\u00f1a a los pacientes que generalmente son a\u00f1osos, adem\u00e1s la terapia neoadyuvante pese a ser uno de los pilares del tratamiento genera una toxicidad considerable <sup>23<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong><u>Hip\u00f3tesis<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de prehabilitaci\u00f3n mejora la capacidad funcional preoperatoria del paciente, mejorando la adaptaci\u00f3n a la agresi\u00f3n quir\u00fargica, manteniendo la homeostasis del medio interno, con una recuperaci\u00f3n precoz.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong><u>Objetivos<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Objetivo principal<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estudiar las consecuencias de la implantaci\u00f3n de un programa de prehabilitaci\u00f3n en pacientes con neoplasia esof\u00e1gica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Objetivos secundarios<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Analizar la evoluci\u00f3n de los valores de los \u00edndices leucocitarios (NLR, LMR, PLR) y el \u00edndice CONUT de los pacientes intervenidos en cirug\u00eda oncol\u00f3gica esof\u00e1gica.<\/li>\n<li>Evaluar la respuesta de la capacidad funcional en pacientes prehabilitados.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong><u>Material y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo observacional retrospectivo en ocho pacientes intervenidos de neoplasia esof\u00e1gica con tratamiento neoadyuvante seguidos en consulta de prehabilitaci\u00f3n entre el 1 de Enero de 2016 y el 1 de Junio de 2019<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se pidi\u00f3 permiso para la revisi\u00f3n de historias cl\u00ednicas a la direcci\u00f3n del Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. A su vez se solicit\u00f3 tambi\u00e9n la evaluaci\u00f3n de trabajaos acad\u00e9micos por el CEICA<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Criterios de inclusi\u00f3n en el estudio<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes programados para esofagectom\u00eda para tratamiento oncol\u00f3gico y hayan completado el programa de prehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Criterios de exclusi\u00f3n<\/u>\n<ul>\n<li><u>Del estudio retrospectivo<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Enfermedad no oncol\u00f3gica<\/li>\n<li>Cirug\u00eda paliativa o sin intenci\u00f3n curativa<\/li>\n<li>No haber completado las dos consultas de prehabilitaci\u00f3n: basal y al mes de la cirug\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Del programa de prehabilitaci\u00f3n <\/u><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Saturaci\u00f3n basal de O2 &lt; 90%<\/li>\n<li>\u00c1ngor inestable o IAM en el mes previo<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial inestable<\/li>\n<li>Arritmia no controlada o frecuencia cardiaca basal &gt;120\/min<\/li>\n<li>Dificultad en la comprensi\u00f3n del test<\/li>\n<li>Trastornos musculoesquel\u00e9ticos<\/li>\n<li>Imposibilidad para caminar por evento agudo<\/li>\n<li>Grado en la NYHA distinto a uno<\/li>\n<li>Estado caqu\u00e9ctico<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Consentimiento informado y aspectos \u00e9ticos <\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ning\u00fan momento se registraron nombres, apellidos, ni cualquier variable no relevante para los objetivos planteados<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya se ha comentado, los pacientes fueron codificados, de forma que no se inclu\u00edan posibles datos identificativos en la base de datos. Cada paciente fue identificado por el c\u00f3digo siguiente [EFG- (n\u00ba de orden)]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al ser un trabajo retrospectivo, la realizaci\u00f3n del estudio no interfiri\u00f3 con las tareas asistenciales del centro, ni se vio alterada la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual. Asimismo, dada las caracter\u00edsticas del estudio, no se consider\u00f3 necesario la elaboraci\u00f3n de un documento de informaci\u00f3n al paciente o un consentimiento informado, al haber trabajado con datos cl\u00ednicos de muestras hist\u00f3ricas. Siendo esta una de las excepciones consideradas por el CEICA.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Grupo de estudio<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estuvo compuesto por los pacientes que cumpl\u00edan los criterios de inclusi\u00f3n y fueron intervenidos de neoplasia esof\u00e1gica con tratamiento neoadyuvante, con seguimiento en consulta de prehabilitaci\u00f3n entre el 1 de Enero de 2016 y el 1 de Junio de 2019.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Protocolo del programa de prehabilitaci\u00f3n para cirug\u00eda de es\u00f3fago<\/u>\n<ul>\n<li>Unidad de Prehabilitaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras indicaci\u00f3n quir\u00fargica por el Servicio de Cirug\u00eda las pacientes fueron derivadas a la consulta de la Unidad de Prehabilitaci\u00f3n, donde se realiz\u00f3 en primer lugar el estudio preoperatorio y posteriormente la terapia prehabilitadora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El seguimiento de los pacientes se realiz\u00f3 en 2 controles perioperatorios: basal y al mes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Valoraci\u00f3n de la capacidad funcional<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se midi\u00f3 la capacidad aer\u00f3bica a trav\u00e9s del test de los 6 minutos (6MWT). El test consiste en medir la distancia m\u00e1xima que puede recorrer un paciente andando de un lado a otro en un pasillo de 20 metros durante seis minutos.\u00a0 La valoraci\u00f3n de la capacidad funcional de los pacientes a trav\u00e9s de este test present\u00f3 como ventajas la simplicidad y los m\u00ednimos requerimientos tecnol\u00f3gicos. Por lo tanto, result\u00f3 econ\u00f3mico y de gran aplicaci\u00f3n, utilizando una actividad cotidiana y que pod\u00eda ser llevada a cabo por casi todos los pacientes, salvo aquellos que se encontraban en una situaci\u00f3n m\u00e1s comprometida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ejercicio realizado fue subm\u00e1ximo; esto implica que no hab\u00eda un par\u00e1metro que reflejaba la m\u00e1xima capacidad del sujeto, como el VO2max, pero en contraparte, reflejaba m\u00e1s adecuadamente las limitaciones para las actividades habituales y adem\u00e1s existe una relaci\u00f3n d\u00e9bil pero significativa entre el VO2\/kg pico y el test de 6 minutos tanto en adultos como en ni\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el test se monitoriz\u00f3 al paciente para registrar par\u00e1metros cardiovasculares y respiratorios basales. Se registraron: TAS, TAD, TAM y pulsioximetr\u00eda. El test se realz\u00f3 bajo medidas de seguridad para posibles urgencias y se contar\u00e1 con un carro de reanimaci\u00f3n. Adem\u00e1s de ox\u00edgeno, salbutamol inhalado, nitroglicerina sublingual&#8230; La prueba hubiera suspendido ante dolor tor\u00e1cico, disnea intolerable, calambres intensos en las piernas, diaforesis, aparici\u00f3n de cianosis evidente, palidez y aspecto extenuado. La prueba se realiz\u00f3 en un pasillo recto y plano de veinte metros de largo anexo a la Unidad de Prehabilitaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se dispon\u00eda de cron\u00f3metro, sillas ubicadas de forma que el paciente pod\u00eda descansar y silla de ruedas disponible. El paciente, seg\u00fan las instrucciones entregadas previamente deb\u00eda vestir con ropa y calzado apropiado; sin suspender los tratamientos habituales, ni comer de manera ligera al menos dos horas antes del examen; ni realizar ejercicio dos horas antes de la prueba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Registros intraprueba, cada minuto:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Distancia recorrida<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Frecuencia Cardiaca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Registros postprueba:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, diast\u00f3lica y media<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Pulsioximetr\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tiempo que tarda en alcanzar frecuencia cardiaca basal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Disnea y fatiga seg\u00fan clasificaci\u00f3n de Borg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez realizada la prueba, el paciente regresaba a la consulta de la Unidad de Prehabilitaci\u00f3n donde era monitorizado. Tras la realizaci\u00f3n de la prueba se estim\u00f3 del consumo m\u00e1ximo de ox\u00edgeno (VO2) en base a la f\u00f3rmula propuesta por el \u00abColegio Americano de Medicina del Deporte\u00bb (CAMD).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00f3rmula del CAMD:\u00a0\u00a0\u00a0 VO2m\u00e1x=0,1ml\/\/kg\/min (Distancia) + 3,5ml\/kg\/m<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Perfil anal\u00edtico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los par\u00e1metros incluidos en el presente estudio formaban parte de las anal\u00edticas rutinarias que se solicitan desde la consulta de prehabilitaci\u00f3n, codificadas en nuestro centro con \u201cperfil prehabilitaci\u00f3n\u201d; por lo que no supuso un coste a\u00f1adido al estudio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anal\u00edtica basal la solicitaba el servicio de cirug\u00eda antes de derivarlo a la consulta de prehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anal\u00edtica posterior se realizaba a las 72 horas postoperatorias.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Perfil Nutricional<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio nutricional basado en un perfil bioqu\u00edmico basal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estudiaron en dicho perfil niveles de: albumina; colesterol total y linfocitos totales para calcular el \u00edndice CONUT<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Perfil Hematol\u00f3gico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se calcularon los ratios basal y postoperatorio de neutr\u00f3filo\/linfocito (NLR), linfocito\/monocito (LMR) y plaqueta\/linfocito (PLR).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se valor\u00f3 el \u00edndice glucosa\/linfocito (GLR)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia se inici\u00f3 tras la indicaci\u00f3n de neoadyuvancia por parte del servicio de oncolog\u00eda y se extendi\u00f3 un mes tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Terapia f\u00edsica\n<ul>\n<li>Entrenamiento de resistencia aer\u00f3bica<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el entrenamiento de la resistencia aer\u00f3bica se paut\u00f3 caminar a un ritmo r\u00e1pido o subir y bajar escaleras con una intensidad en base a la frecuencia cardiaca m\u00e1xima (FCM = 220 \u2013 edad) de acuerdo con la frecuencia del paciente durante el test de los seis minutos. El objetivo era alcanzar de manera gradual el 85% del m\u00e1ximo. La duraci\u00f3n de dichos ejercicios fue variable, realizando ciclos de seis minutos (18\/24\/36 minutos) de acuerdo a las caracter\u00edsticas de cada paciente.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Entrenamiento respiratorio<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se pautaron dos tipos de ejercicios diarios distintos (30 repeticiones cada uno de ellos), con el objetivo de coordinar la inspiraci\u00f3n con la elevaci\u00f3n de los brazos (en paralelo y en cruz), as\u00ed como la espiraci\u00f3n al descenderlos. El objetivo de dichos ejercicios es coordinar de manera eficiente la respiraci\u00f3n y ejercitar la funci\u00f3n del diafragma durante la respiraci\u00f3n, disminuyendo el esfuerzo respiratorio.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Entrenamiento de flexibilidad<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto antes como despu\u00e9s de los ejercicios aer\u00f3bicos se pautaron dos ejercicios de flexibilidad (20 repeticiones cada uno) con el objetivo de ganar elasticidad y flexibilidad.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Entrenamiento de fuerza muscular<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el objetivo de adquirir potencia y masa muscular se pautaron dos ejercicios (20 repeticiones cada uno) consistiendo en la elevaci\u00f3n de los brazos en dos posiciones distintas con pesas de 1 a 1,5 kilogramos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Terapia nutricional<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pacientes a las que se prescriba terapia prehabilitadora se les pautaron suplementos nutricionales. En el presente protocolo se tomaban suplementos nutricionales 5 d\u00edas antes de la intervenci\u00f3n y 5 d\u00edas tras el alta hospitalaria.\u00a0 Las f\u00f3rmulas aportaron nutrientes clave para las c\u00e9lulas inmunol\u00f3gicas como la arginina, \u00e1cidos grasos omega 3 y nucle\u00f3tidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos suplementos han demostrado que reducen las complicaciones infecciosas postoperatorias. Algunos estudios apuntan a que reducen las complicaciones de todo tipo y la estancia hospitalaria, siendo una intervenci\u00f3n costo-efectiva.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Terapia cognitiva<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los pacientes recibieron terapia no guiada de Mindfulness con ejercicios de relajaci\u00f3n. En la primera consulta se aleccion\u00f3 al paciente para la realizaci\u00f3n de estos ejercicios.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Protocolo anest\u00e9sico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los pacientes fueron premedicados con midazolam 2 mgs. Se coloc\u00f3 un cat\u00e9ter epidural para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria. Tras monitorizaci\u00f3n est\u00e1ndar de las pacientes, se procedi\u00f3 a venoclisis de vena perif\u00e9rica con cat\u00e9ter de 16G, La inducci\u00f3n se realiz\u00f3 con fentanilo a dosis de 1-3 microg kg-1, propofol a 2 mg kg-1 y como relajante muscular rocuronio a 0,5 mg kg-1. La intubaci\u00f3n se realiz\u00f3 bajo un \u00edndice biespectral entre 40 y 60. Como mantenimiento anest\u00e9sico se us\u00f3 sevofluorano a CAM de 1-1,5, FiO2- Aire entre el 40-70%. Posteriormente se canaliz\u00f3 una v\u00eda central, as\u00ed como de una arteria para valorar la presi\u00f3n arterial cruenta. El BIS se mantuvo a lo largo de la intervenci\u00f3n entre 40-60. Como mantenimiento de relajaci\u00f3n muscular se usaron bolos de rocuronio a dosis de 0,05 mg kg-1 de acuerdo a monitorizaci\u00f3n de relajaci\u00f3n de musculatura perif\u00e9rica, tras bolo inicial de una dosis de 0,2 mg kg-1. Como analgesia intraoperatoria se inici\u00f3 perfusi\u00f3n continua de remifentanilo a dosis necesaria para mantener tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica un 10% por debajo de los niveles basales. Se monitoriz\u00f3 el ECG, la presi\u00f3n arterial invasiva, presi\u00f3n venosa central, la frecuencia card\u00edaca, la saturaci\u00f3n arterial de ox\u00edgeno y por \u00faltimo los gases inspirados-espirados y par\u00e1metros ventilatorios.\u00a0 Durante el tiempo tor\u00e1cico se realiz\u00f3 ventilaci\u00f3n unipulmonar colapsando el pulm\u00f3n derecho manteniendo solo el izquierdo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cuidados Postoperatorios<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con neoplasia esof\u00e1gica fueron trasladados directamente a la UCI manteniendo la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, donde eran extubados. Al alcanzar los criterios de estabilidad hemodin\u00e1mica y confirmar la ausencia de complicaciones, fueron dados de alta y trasladados a la planta de cirug\u00eda.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Variables a estudio<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recogieron en la base de datos las diferentes variables<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Datos de identificaci\u00f3n de los pacientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>C\u00f3digo de identificaci\u00f3n (EFG-_)<\/li>\n<li>Sexo<\/li>\n<li>Edad<\/li>\n<li>Fecha de intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consulta de prehabilitaci\u00f3n (2 momentos: basal y al mes)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Test de los 6 minutos: distancia recorrida<\/li>\n<li>Comorbilidades: DM, HTA, Dislipemia, depresi\u00f3n y EPOC<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Datos anal\u00edticos: basal y a las 72h postoperatorias<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Marcadores hematol\u00f3gicos: Hemoglobina, Leucocitos, Neutr\u00f3filos, Linfocitos, Monocitos, Plaquetas, \u00edndice NLR, \u00edndice LMR, \u00edndice PLR<\/li>\n<li>Marcadores inmunonutricionales: alb\u00famina, colesterol, \u00edndice CONUT<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Datos de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fecha de la intervenci\u00f3n<\/li>\n<li>D\u00edas de estancia hospitalaria<\/li>\n<li>Tipo de intervenci\u00f3n<\/li>\n<li>Tipo de tumor<\/li>\n<li>Necesidad de quimioterapia<\/li>\n<li>Necesidad de radioterapia<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Datos del postoperatorio:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Necesidad de UCI<\/li>\n<li>Necesidad de reintervenci\u00f3n<\/li>\n<li>Presencia de fuga de anastomosis<\/li>\n<li>Presencia de otras complicaciones<\/li>\n<li>Fallecimiento<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Plan de trabajo. Cronograma<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mayo 2019:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se solicit\u00f3 autorizaci\u00f3n previa al inicio del estudio al CEICA aportando la documentaci\u00f3n necesaria\n<ul>\n<li>El protocolo de investigaci\u00f3n<\/li>\n<li>Solicitud de evaluaci\u00f3n de trabajos acad\u00e9micos por el CEICA<\/li>\n<li>Memoria econ\u00f3mica y utilizaci\u00f3n de recursos<\/li>\n<li>Autorizaci\u00f3n del jefe de servicio para el uso de los datos de los pacientes atendidos en consulta de prehabilitaci\u00f3n<\/li>\n<li>Autorizaci\u00f3n de la direcci\u00f3n del centro para la revisi\u00f3n de historias cl\u00ednicas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Junio-Julio 2019<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se realiz\u00f3 de una base de datos con todos los pacientes con neoplasia esofagog\u00e1strica entre los a\u00f1os 1 de Enero de 2017 y 1 de Junio de 2019<\/li>\n<li>Recopilaci\u00f3n de los datos cl\u00ednicos de los pacientes intervenidos de neoplasia esofagog\u00e1strica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Agosto 2019:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>An\u00e1lisis estad\u00edstico y posterior interpretaci\u00f3n de los resultados obtenidos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Septiembre 2019<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Presentaci\u00f3n de los resultados obtenidos ante el tribunal<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los datos obtenidos fueron recogidos mediante el programa inform\u00e1tico Excel para ser analizados por el programa estad\u00edstico SPSS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de estad\u00edstica descriptiva de cada uno de los par\u00e1metros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se procedi\u00f3 al an\u00e1lisis de la normalidad de las muestras por el test de Saphiro-Wilk por ser una muestra menor de 50 casos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diferencia entre las variables continuas basales se estudi\u00f3 mediante la t de Student, si no siguen la normalidad se realizar\u00e1 con test de Mann-Whitney.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para analizar la variaci\u00f3n de los marcadores hematol\u00f3gicos y nutricionales (pre y post operatorio) se emple\u00f3 el test estad\u00edstico t de Student para muestras apareadas o Wilcoxon en caso de no seguir la normalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las diferencias entre las variables cualitativas se estudiaron mediante el test de Chi-cuadrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el presente estudio los resultados obtenidos en cuanto a las variables cuantitativas est\u00e1n descritos con la media \u00b1 desviaci\u00f3n est\u00e1ndar y las variables cualitativas en forma de porcentajes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una p menor de 0,05 fue considerada como una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre variables.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Resultados<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis descriptivo de cada una de las variables recogidas de la muestra.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad de los pacientes aparece descrita con una media de 60,5 \u00b1 8,96 a\u00f1os. Adem\u00e1s, en nuestra muestra la distribuci\u00f3n por sexos se caracteriza por un predominio de los varones (62,5%) sobre las mujeres (37,5%). Dentro de ella nos encontramos tambi\u00e9n con que un 75% del grupo presentaba asociados factores de riesgo cardiovascular y uno de ellos (12,5%) otro antecedente oncol\u00f3gico. El tipo de histol\u00f3gico mostraba una predominancia del adenocarcinoma esof\u00e1gico (75%) sobre el carcinoma escamoso de es\u00f3fago (25%)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos pacientes fueron sometidos a la cirug\u00eda al terminar la neoadyuvancia y en todos los casos se realiz\u00f3 una esofagectom\u00eda. Del total de la muestra hab\u00edan recibido un 75% quimioterapia y un 87,5% la radioterapia. Dentro del porcentaje que no lo recibieron es un mismo caso el que no recibe ninguna de las dos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al estudiar los d\u00edas de ingreso obtenemos un valor medio es de 21,25 \u00b1 16,17 d\u00edas, como hay un \u00fanico valor de m\u00e1s de un mes que desplaza de manera sesgada el valor de la media, procedemos a utilizar como estad\u00edstico de tendencia central m\u00e1s realista la mediana, siendo por tanto los d\u00edas medianos de ingresos 15 d\u00edas que coincide con la moda, el valor que m\u00e1s se repite. La mitad del tiempo hospitalario corresponde a d\u00edas que pasaron en la UCI (8,63 \u00b1 4,22 d\u00edas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el estudio descriptivo de la serie hematol\u00f3gica se compararon los valores de la serie obtenidos antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Podemos ver como varias de las l\u00edneas aumentan, en concreto los leucocitos y los neutr\u00f3filos, estos \u00faltimos duplicaron su valor. Las plaquetas sufren un aumento muy leve y los monocitos se mantienen similares. Por contra, los linfocitos sufren una disminuci\u00f3n en su valor medio. Los valores se expresan en la tabla 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de los valores absolutos, tambi\u00e9n se procedi\u00f3 al an\u00e1lisis de la relaci\u00f3n cuantificada entre diferentes componentes de la serie blanca mediante cuatro ratios distintos (NLR, LMR, PLR y GLR) para ver sus modificaciones tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. En tres de los ratios (Neutr\u00f3filos\/Linfocitos, Plaquetas\/Linfocitos y Glucosa\/Linfocitos) se observa un ascenso a las 72 horas de la intervenci\u00f3n. Sin embargo, se observa la tendencia contraria en otro de ellos (Monocito\/Linfocito). Se exponen los datos en la tabla 3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, para valorar la desnutrici\u00f3n en la muestra se ha utilizado el \u00edndice CONUT cuyos valores van de 0 a 8 o m\u00e1s, siendo 0-1 sin riesgo de desnutrici\u00f3n, 2-4 desnutrici\u00f3n leve, 5-8 moderada y mayor de 8 grave. Los datos se muestran en el gr\u00e1fico 1. Un 62,5% de los pacientes presentan alg\u00fan grado de desnutrici\u00f3n, con una media de 2,38 \u00b1 1,92 puntos lo que indica una desnutrici\u00f3n leve en nuestra muestra.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como una de las variables principales a estudiar se consider\u00f3 la presencia de fallecimiento del paciente (37,5%) o la supervivencia (62,5%). Los datos se representan en el gr\u00e1fico 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para evaluar si hay diferencias significativas entre las variables a estudio en cuanto a sus valores antes y despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se ha utilizado el test de contraste T de Student diferenciando dos grupos de pacientes en funci\u00f3n de si han presentado la variable exitus o no. Previamente en todos los casos hemos realizado pruebas de normalidad mediante el test de Saphiro-Wilk dando en todos ellos muestra de normalidad en la distribuci\u00f3n, no existiendo valores ten extremos que anulen dicha posibilidad. Otra caracter\u00edstica de haber elegido esta prueba adem\u00e1s de cumplir con el requisito fundamental de que son variables cuantitativas, es el hecho de que es un test muy robusto ante la posibilidad de no cumplir con uno de los criterios de selecci\u00f3n, ajustando muy bien el valor predicho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la tabla 4 podemos ver los valores del hemograma que se representan en los gr\u00e1ficos 3 y 4. Aunque como se ha comentado antes, inicialmente pudimos ver cambios en las cifras de la mayor\u00eda de los valores, con un aumento tanto de leucocitos como de neutr\u00f3filos y un descenso de las plaquetas, al separar la muestra en base a las complicaciones, solo encontramos diferencias estad\u00edsticamente significativas con una p&lt;0,05 en los valores de NLR, Leucocitos y Neutr\u00f3filos que en los tres casos aumentan respeto al valor basal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El resto de valores anal\u00edticos que no forman parte del hemograma tambi\u00e9n sufren modificaciones, pero no se han encontrado diferencias estad\u00edsticamente significativas en ellos. Se expresan en la tabla 5 y se representan en el gr\u00e1fico 5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estancia media hospitalaria cuantificada en d\u00edas fue m\u00e1s del doble en el grupo de los pacientes fallecidos (29 \u00b1 5,52 d\u00edas) frente al grupo que sobrevivi\u00f3 (16,6 \u00b1 2,2 d\u00edas). Adem\u00e1s, durante los d\u00edas de ingreso se aprecia tambi\u00e9n un mayor n\u00famero de d\u00edas en la unidad de cuidados intensivos, tres veces superior en el grupo de los fallecidos (15 \u00b1 3,51 d\u00edas) con respecto al de los que no murieron (4,8 \u00b1 0,92 d\u00edas). De esta manera se pudieron encontrar diferencias estad\u00edsticamente significativas en ambos par\u00e1metros. Se representa en la tabla 6 y gr\u00e1fico 6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes en todos los casos fueron sometidos en dos evaluaciones: la determinaci\u00f3n inicial, que tuvo lugar durante la primera visita a la Unidad de Prehabilitaci\u00f3n y la segunda un mes despu\u00e9s, tras el alta hospitalaria. Ning\u00fan paciente desarroll\u00f3 complicaciones durante la realizaci\u00f3n del test de los seis minutos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han analizado los metros recorridos en la primera y en la \u00faltima de sus visitas durante la realizaci\u00f3n del test y se puede una disminuci\u00f3n en ambos casos en la distancia recorrida, pero m\u00e1s acusada en el grupo de los pacientes que han fallecido. Sin embargo, las diferencias encontradas no son estad\u00edsticamente significativas. Se representan los datos en la tabla 7 y gr\u00e1fico 7.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las caracter\u00edsticas principales de todo individuo como ser vivo independiente es la capacidad para adaptarse a los cambios del entorno y restaurar su integridad y nivel energ\u00e9tico manteniendo la estabilidad del medio interno (homeostasis) frente a posibles cambios que se produzcan. El concepto allostatic load nos define el costo acumulativo, en t\u00e9rminos de energ\u00eda, necesario para adaptar el organismo a esta nueva situaci\u00f3n.\u00a0\u00a0 Todo proceso quir\u00fargico supone un cambio en el entorno que requerir\u00e1 del individuo un rendimiento superior al normal (estr\u00e9s). La respuesta del individuo a esta agresi\u00f3n consistir\u00e1 en una coordinaci\u00f3n de distintos sistemas (neuroendocrino, metab\u00f3lico e inmunol\u00f3gico) con el objetivo de lograr los cambios necesarios para mantener la homeostasis. No s\u00f3lo es importante la aparici\u00f3n de dicha respuesta, tambi\u00e9n la rapidez y adecuaci\u00f3n de la misma, as\u00ed como la duraci\u00f3n justa y necesaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como consecuencia directa del trauma tisular o la exposici\u00f3n a agentes externos (microorganismos, materiales) se desencadena la respuesta inmunol\u00f3gica a nivel local y sist\u00e9mica. A nivel local se produce un aumento de granulocitos y macr\u00f3fagos y liberaci\u00f3n de sustancias proinflamatorias. A nivel sist\u00e9mico se produce un incremento del recuento total de leucocitos en sangre (elevaci\u00f3n de neutr\u00f3filos y monocitos y disminuci\u00f3n de linfocitos y eosin\u00f3filos) y un incremento de c\u00e9lulas pertenecientes al sistema mononuclear fagoc\u00edtico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La respuesta neuroendocrina est\u00e1 protagonizada por el sistema hipot\u00e1lamopituitario-adrenal (SPHA) y el sistema simp\u00e1tico adrenomedular (SAM). El n\u00facleo paraventricular del hipot\u00e1lamo libera hormona liberadora de corticotropina (CRH) y vasopresina (AVP) que act\u00faan sin\u00e9rgicamente sobre la hip\u00f3fisis anterior promoviendo la liberaci\u00f3n de corticotropina (ACTH), que estimula la liberaci\u00f3n de cortisol y aldosterona. El sistema simp\u00e1tico adrenomedular desencadena la liberaci\u00f3n de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) por estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica descendente de la m\u00e9dula suprarrenal, traduci\u00e9ndose en hipertensi\u00f3n, taquicardia y\/o sudoraci\u00f3n <sup>33<\/sup>.\u00a0\u00a0 Por \u00faltimo, a nivel metab\u00f3lico, se produce un aumento de la tasa metab\u00f3lica, proporcional a la intensidad de la agresi\u00f3n. Se produce un incremento del catabolismo proteico y de amino\u00e1cidos, dando lugar a un balance nitrogenado negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las respuestas neuroendocrina, inmunol\u00f3gica y metab\u00f3lica no tienen lugar de manera independiente si no que est\u00e1n estrechamente relacionadas. Asimismo, todas estas alteraciones a distintos niveles guardan relaci\u00f3n con la aparici\u00f3n de complicaciones en el periodo postoperatorio y el deterioro del medio interno del paciente. De esta manera surge la prehabilitaci\u00f3n, para mejorar la capacidad funcional del paciente de manera preventiva frente al factor estresante de la agresi\u00f3n quir\u00fargica, permitiendo mayor tolerancia y mejor recuperaci\u00f3n a dicha agresi\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Neoplasia esof\u00e1gica<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer gastroesof\u00e1gico representa una de las principales causas de muerte relacionadas con c\u00e1ncer. Aunque la incidencia del c\u00e1ncer g\u00e1strico distal ha disminuido en las \u00faltimas d\u00e9cadas, la incidencia del c\u00e1ncer localizado en cardias y en la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica, incluyendo el carcinoma asociado a la enfermedad de Barret, ha ido en aumento. En el caso de las neoplasias esof\u00e1gicas adem\u00e1s del pron\u00f3stico infausto que les acompa\u00f1a, se produce un deterioro f\u00edsico en los meses posteriores a la neoadyuvancia, con un aumento de las complicaciones y la morbilidad perioperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones en postoperatorio se producen en un 45% de los pacientes. Las m\u00e1s frecuentes son las respiratorias que se dan en la mitad de los pacientes. La dehiscencia de sutura es la segunda en frecuencia, y aunque su incidencia esta en descenso, en nuestra muestra se puede ver en un 37,5% de los casos, de los cuales un 66,6% fallecieron.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mortalidad hospitalaria en la cirug\u00eda esof\u00e1gica se sit\u00faa entre un 4 y un 20% con una supervivencia a 5 a\u00f1os menor al 30%. En nuestro caso la mortalidad hospitalaria es del 12,5% con una mortalidad global del 37,5% y una supervivencia del 62,5%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para reducir esta mortalidad y las comorbilidades, especialmente de tipo pulmonar, se han incluido ejercicios de entrenamiento muscular respiratorio y ejercicios aer\u00f3bicos, ya que las complicaciones pulmonares junto con la fuga anastom\u00f3tica son los principales determinantes de la evoluci\u00f3n en el caso de la esofagectom\u00eda. Sin embargo, aunque estos programas de ejercicio sin duda pueden jugar un papel importante en la mejora de resultados del paciente, deben ser considerados en un contexto general multidisciplinario<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estancia media hospitalaria es de 20 d\u00edas pese a que las gu\u00edas de recuperaci\u00f3n intensificada en cirug\u00eda esofagog\u00e1strica proponen realizar protocolos fast-track para un alta precoz en 7 d\u00edas. En la valoraci\u00f3n de nuestra muestra se vio que la estancia media de los pacientes que no sufr\u00edan complicaciones era de 16,6 \u00b1 2,2 d\u00edas y de los que finalmente fallecieron era de 29 \u00b1 5,52 d\u00edas, encontr\u00e1ndose diferencias estad\u00edsticamente significativas cuando se han estratificado los valores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Inmunonutrici\u00f3n<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La funci\u00f3n inmunitaria, y en consecuencia la respuesta inmune, est\u00e1 dterminada por el estado nutricional del paciente. Es por ello que un buen estado nutricional perioperatorio es esencial para garantizar una adecuada respuesta frente a la agresi\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante una situaci\u00f3n de estr\u00e9s como una cirug\u00eda se produce un aumento de las tres principales hormonas hiperglucemiantes: cortisol, adrenalina y glucag\u00f3n. Las catecolaminas incrementan la liberaci\u00f3n de glucag\u00f3n y disminuyen la liberaci\u00f3n de insulina (pese al estado de hiperglucemia) y activan la glucogenolisis y la neoglucog\u00e9nesis hep\u00e1tica. Estas dos \u00faltimas v\u00edas metab\u00f3licas tambi\u00e9n son estimuladas por el glucag\u00f3n a trav\u00e9s del AMPc. Por \u00faltimo, el cortisol acelera la s\u00edntesis de enzimas hep\u00e1ticas de la neoglucog\u00e9nesis y aumenta la resistencia a la insulina dificultando su uso como fuente de energ\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, el cortisol, entre otras hormonas, desencadena un incremento del catabolismo proteico y de determinados amino\u00e1cidos, dando lugar a un balance nitrogenado negativo. El h\u00edgado metaboliza los amino\u00e1cidos en glucosa a trav\u00e9s de la neoglucog\u00e9nesis eliminando el nitr\u00f3geno residual en forma de urea. Los sustratos de esta v\u00eda metab\u00f3lica provienen en un principio del m\u00fasculo estriado, que constituye la principal fuente de amino\u00e1cidos, fundamentalmente alanina y glutamina. Posteriormente el organismo recurre a otras prote\u00ednas del organismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En casos de desnutrici\u00f3n o inmovilizaci\u00f3n todo este proceso se ve agravado ya que las reservas estar\u00e1n disminuidas desde un principio y la p\u00e9rdida de m\u00fasculo ser\u00e1 todav\u00eda m\u00e1s intensa. En consecuencia, es especialmente relevante una buena valoraci\u00f3n del estado nutricional preoperatorio para descartar estados de desnutrici\u00f3n, as\u00ed como unas pautas de nutrici\u00f3n adecuada para asegurar que existen reservas elevadas de amino\u00e1cidos y evitar la p\u00e9rdida de masa muscular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente las recomendaciones se basan en una dieta rica en prote\u00ednas (especialmente arginina y glutamina) y disminuci\u00f3n de los carbohidratos, con el objetivo de evitar el balance de nitr\u00f3geno negativo, proporcionar los suficientes amino\u00e1cidos para el catabolismo proteico que se desencadene sin tener que recurrir al m\u00fasculo esquel\u00e9tico, esencial para mantener la capacidad funcional del paciente. Al mismo tiempo se ha observado una disminuci\u00f3n del estado de hiperglucemia que conduc\u00eda a un estado de insulinorresistencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mediante la introducci\u00f3n de la inmunonutrici\u00f3n tambi\u00e9n se han observado tasas inferiores de infecci\u00f3n y otras complicaciones postquir\u00fargicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Los pacientes prehabilitados del presente estudio recibieron las recomendaciones diet\u00e9ticas mencionadas anteriormente, con una dieta rica en prote\u00ednas y baja en carbohidratos, as\u00ed como suplementos alimenticios los d\u00edas previos y posteriores a la cirug\u00eda. Dichos pacientes presentaron mejor capacidad funcional previa a la cirug\u00eda, menor p\u00e9rdida a consecuencia de la misma y mayor recuperaci\u00f3n posteriormente. Dichos resultados son consecuencia de la terapia prehabilitadora en general, no de las recomendaciones diet\u00e9ticas de manera espec\u00edfica, puesto que se realiz\u00f3 de manera combinada con ejercicio f\u00edsico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de los pacientes con canceres de es\u00f3fago la malnutrici\u00f3n por el ambiente neopl\u00e1sico, tiene como a\u00f1adido el estasis de los alimentos y la dificultad a la hora de alimentarse, de manera que al diagn\u00f3stico generalmente presentan un deterioro nutricional avanzado encontr\u00e1ndonos con un 79% de los pacientes desnutridos. En nuestro caso para su evaluaci\u00f3n realizamos el \u00edndice CONUT preoperatorio donde ya se pudo observar que un 62,5% de los pacientes previamente a la cirug\u00eda ya se encontraban con un grado variable de desnutrici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, desde que son evaluados en la consulta de prehabilitaci\u00f3n, hasta que son intervenidos se produce un cambio en estos pacientes, por lo que ser\u00eda interesante realizar una reevaluaci\u00f3n del estado nutricional, ya sea mediante el \u00edndice CONUT de nuevo, o de manera combinada con otros test como el Mini Nutritional Assessment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>C\u00e9lulas inmunitarias como marcador pron\u00f3stico<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente la evaluaci\u00f3n de los niveles de las distintas c\u00e9lulas de la serie blanca se hizo estudiando a los pacientes conjunta. Ah\u00ed se observa un aumento de los leucocitos y de los neutr\u00f3filos en el postoperatorio, con unos niveles de plaquetas y monocitos mantenidos, y un descenso en el n\u00famero de linfocitos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, se decidi\u00f3 estudiar estos valores estratificando a los pacientes en funci\u00f3n de si hab\u00edan presentado complicaciones (exitus) o no, obteniendo diferencias estad\u00edsticamente significativas en el aumento tanto de los leucocitos postoperatorios como de los neutr\u00f3filos. En el resto de las c\u00e9lulas de la serie los cambios no presentan diferencias estad\u00edsticamente significativas, aunque s\u00ed que lo mostraban cuando se realizaba un an\u00e1lisis conjunto de la muestra.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, los niveles m\u00e1s elevados de neutr\u00f3filos y de leucocitos postoperatorios muestran una mayor respuesta inmunol\u00f3gica al estr\u00e9s, guardando relaci\u00f3n con mayor aparici\u00f3n de complicaciones postoperatorias y mayor estancia hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Dichos niveles se evaluaron al mismo tiempo en forma de ratios, mostrando un valor elevado de ratio neutr\u00f3filos\/linfocitos, plaqueta\/linfocitos y glucosa\/linfocitos, con un descenso del ratio monocito\/linfocito.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Igual que en el caso anterior, se ha decidi\u00f3 estudiar a los pacientes estratific\u00e1ndolos en funci\u00f3n de las complicaciones, de manera que solo el ratio neutr\u00f3filo\/linfocito ha mostrado diferencias estad\u00edsticamente significativas duplicando su valor en los pacientes que fallecieron.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto nos permite utilizar dicho ratio como marcador pron\u00f3stico, aunque ya es ampliamente utilizado en varias patolog\u00edas (IC congestiva, DM, SCA) como marcador de mortalidad. Es accesible y f\u00e1cilmente reproducible, sin embargo, no es espec\u00edfico de los procesos tumorales, al elevarse en patolog\u00edas no oncol\u00f3gicas como las mencionadas anteriormente, lo que puede conllevar una sobreestimaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente la supervivencia de los pacientes con procesos oncol\u00f3gicos de es\u00f3fago es baja, para mejorar los resultados en este tipo de cirug\u00edas se deber\u00e1n afrontar de una manera multidisciplinar. En primer lugar, la implementaci\u00f3n de una asistencia protocolizada ayudar\u00e1 a mejorar la calidad de los cuidados perioperatorios. Por otro lado, los programas de prehabilitaci\u00f3n han ido extendi\u00e9ndose en los \u00faltimos a\u00f1os, desde la cirug\u00eda oncol\u00f3gica de colon donde se implantaron por primera vez, hasta otras patolog\u00edas.\u00a0 Los pacientes m\u00e1s fr\u00e1giles son los que obtienen mayor beneficio con este tipo de programas. En nuestro caso, los pacientes con c\u00e1ncer esof\u00e1gico se encuentran desnutridos por su propio proceso oncol\u00f3gico, a lo que se suma una reserva funcional disminuida, por lo tanto, en este tipo de pacientes es donde la terapia prehabilitadora puede conseguir mejores resultados<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El presente trabajo se trata del punto de partida para implementar un programa de prehabilitaci\u00f3n multimodal ya que, aunque la muestra es peque\u00f1a, se pueden encontrar menor mortalidad y morbilidad de los pacientes prehabilitados con respecto a los datos poblacionales.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Conclusiones<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente trabajo constituye una valoraci\u00f3n de los beneficios de la terapia prehabilitadora en pacientes sometidos a cirug\u00eda de resecci\u00f3n de es\u00f3fago, as\u00ed como una valoraci\u00f3n del uso de distintos par\u00e1metros sangu\u00edneos como marcadores pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras el an\u00e1lisis de los datos obtenidos se puede concluir lo siguiente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La mortalidad de los pacientes prehabilitados fue menor que la encontrada en estudios publicados hasta la fecha, a pesar de ello, se deber\u00eda plantear la implementaci\u00f3n de protocolos de prehabilitaci\u00f3n multimodal, ya que unos cuidados perioperatorios protocolizados mejoran la recuperaci\u00f3n de los pacientes.<\/li>\n<li>La prueba de los 6 minutos puede ser un estimador v\u00e1lido de la evoluci\u00f3n postoperatoria de los pacientes, siendo capaz de predecir la disminuci\u00f3n de la supervivencia.<\/li>\n<li>Los valores del ratio Neutr\u00f3filo\/Linfocito y de las poblaciones leucocitarias, aumentan de manera precoz en los pacientes que desarrollan una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida.<\/li>\n<li>Ser\u00e1 necesario aumentar el tama\u00f1o muestral y dise\u00f1ar nuevos estudios que confirmen los resultados obtenidos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/terapia-prehabilitadora-en-cirugia-de-esofago-1.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/terapia-prehabilitadora-en-cirugia-de-esofago-1.pdf\">terapia-prehabilitadora-en-cirugia-de-esofago<\/a><\/p>\n<p><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carli F, Gillis C, Scheede-Bergdahl C. Promoting a culture of prehabilitation for the surgical cancer patient. Acta Onc\u00f3logica. 2017;1-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carli F, Scheede-Bergdahl C. Prehabilitaci\u00f3n para mejorar la atenci\u00f3n perioperatoria. Cl\u00ednicas de anestesiolog\u00eda. 2015;33(1):17-3<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Asoh T, Takeuchi Y, Tsuji H. Effect of voluntary exercise on resistance to trauma in rats. Circ Shock 1986;20:259\u20136<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00ednez-Urbistondo D, Beltr\u00e1n A, Beloqui O, Huerta A. El \u00edndice neutr\u00f3filo\/linfocito como marcador de disfunci\u00f3n sist\u00e9mica endotelial en sujetos asintom\u00e1ticos. Nefrolog\u00eda. 2016;36(4):397-403<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kim TG, Park W, Kim H, Choi DH, Park HC, Kim SH, Cho YB, Yun SH, Kim HC, Lee WY, Lee J, Kang KM. 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