{"id":55261,"date":"2020-04-29T10:58:02","date_gmt":"2020-04-29T08:58:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55261"},"modified":"2020-04-29T10:59:20","modified_gmt":"2020-04-29T08:59:20","slug":"control-del-dolor-tras-fractura-de-femur-en-personas-mayores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/control-del-dolor-tras-fractura-de-femur-en-personas-mayores\/","title":{"rendered":"Control del dolor tras fractura de f\u00e9mur en personas mayores"},"content":{"rendered":"

Control del dolor tras fractura de f\u00e9mur en personas mayores<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Antonio del Fresno Guevara<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 8; 290<\/p>\n

Control of pain after femur fracture in old people<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/04\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 290<\/p>\n

AUTORES:\u00a0 <\/u><\/strong><\/p>\n

Jos\u00e9 Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n

Macarena Jim\u00e9nez Mart\u00edn. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Quir\u00f3fano Hospital Universitario Lozano Blesa.<\/p>\n

Yolanda Manero Ans\u00f3n. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n

Juan Le\u00f3n Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Enfermero 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n

Myriam Cerd\u00e1n Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera 061 Arag\u00f3n<\/p>\n

Neus Mart\u00edn Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.<\/p>\n

RESUMEN <\/u><\/strong><\/p>\n

Una de las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes en nuestro sistema sanitario en personas mayores de 65 a\u00f1os es la fractura de f\u00e9mur, con una incidencia de 6,94 \u00b10,44 por cada 1000 habitantes\/a\u00f1o. Junto al problema de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se asocian el mal control y la escasa evaluaci\u00f3n del dolor que se realiza en nuestros hospitales por el equipo de sanitarios durante el ingreso. En este tipo de pacientes se ha demostrado que la escala descriptiva del dolor es la mejor opci\u00f3n, aunque la escala visual anal\u00f3gica sea una de las m\u00e1s empleadas por su facilidad y aplicabilidad. Una vez medido de forma cuantitativa, debemos abordar el dolor desde diferentes terapias, tanto farmacol\u00f3gicas donde se incluyen f\u00e1rmacos de primer escal\u00f3n como paracetamol, y posteriormente opioides menores y mayores. Tambi\u00e9n se deben emplear medidas no farmacol\u00f3gicas como terapia complementaria. En la actualidad el bloqueo iliofascial o doble bloqueo de los nervios femorocut\u00e1neo y obturador est\u00e1 obteniendo muy buenos resultados en el manejo del dolor.<\/p>\n

Un buen control de la analgesia produce efectos beneficiosos en el paciente a corto y largo plazo, disminuye la comorbilidad, la interacci\u00f3n entre f\u00e1rmacos, reduce los casos de cuadro confusional agudo y mejora la rehabilitaci\u00f3n de una forma m\u00e1s precoz. Por todo lo anteriormente nombrado, creemos necesario la implicaci\u00f3n de los sanitarios, y en especial el personal de enfermer\u00eda, en la correcta observaci\u00f3n y registro del dolor.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong><\/p>\n

Fractura de f\u00e9mur, fractura de cadera, dolor, control del dolor, evaluaci\u00f3n del dolor.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

One of the most common pathologies in our health system is the femur fracture in the elderly with an incidence of 6.94 +\/- 0.44 per 1000 people\/year. Not only the surgical intervention, but also the poor and bad pain assessment performed in our hospitals is associated to this problem during the patient admission by the health team. Is been proved in these types of patients that descriptive scale of pain is the best option. However, analogy visual scale is the most used due to its ease and applicability. Once the pain is assessed, it needs to be addressed with both pharmacological (including first-step drugs such as paracetamol, and later minor and major opioids) and non-pharmacological measurements should be used as complementary therapy. Nowadays nerve block (ileofascial, or double block) is getting good results in pain management.<\/p>\n

A good control in the patient\u2019s analgesia produce beneficial effects in the short and long term and reduces comorbidities, drugs interactions, acute confusion in patients and helps with further rehabilitation. For all the above we believe in the importance of the involvement in this pathology of the health workers and specially nursing staff.<\/p>\n

KEYWORDS<\/u><\/strong><\/p>\n

Femur fracture, hip fracture, pain, pain control, pain assessment.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

En Espa\u00f1a seg\u00fan datos del Instituto nacional de estad\u00edstica (INE) en 2017 se produjeron 940.620 estancias de pacientes mayores de 65 a\u00f1os por fractura de f\u00e9mur. Esta enfermedad representa un problema importante en nuestra sociedad con una incidencia de 6,94 \u00b10,44 por cada 1000 habitantes\/a\u00f1o (1). El aumento de la esperanza de vida, ligado a la osteoporosis que acompa\u00f1a al envejecimiento de la poblaci\u00f3n sobre todo en mujeres, hacen que la incidencia de este problema est\u00e9 creciendo exponencialmente; ligado al gasto socio sanitario que se asocia, representa uno de los mayores gastos del sistema sanitario espa\u00f1ol. Se estima una media de 9.936 euros, (entre 3.500 y 5.200 sin contar los gastos indirectos) por ingreso, con una estancia media de 14,27 d\u00edas (2).<\/p>\n

En la actualidad uno de los principales temas a abordar es poder alcanzar el grado \u00f3ptimo de analgesia postoperatoria para aliviar el sufrimiento, favorecer el descanso nocturno, la movilizaci\u00f3n y el inicio precoz de la rehabilitaci\u00f3n funcional de la cadera. As\u00ed se conseguir\u00e1 una disminuci\u00f3n de la patolog\u00eda asociada al proceso, posibles complicaciones postoperatorias en pacientes normalmente pluripatol\u00f3gicos y un alta hospitalaria precoz, lo que supondr\u00eda un menor gasto de recursos sanitarios y se alcanzar\u00eda de forma m\u00e1s temprana la independencia funcional del paciente.<\/p>\n

Consecuentes con esta situaci\u00f3n, se debe abordar este problema desde un punto de vista multidisciplinar desde cirujanos, fisioterapeutas, enfermer\u00eda y la propia familia o cuidador principal, ya que a parte de la fase aguda donde se requiere la intervenci\u00f3n quir\u00fargica por parte del equipo de traumatolog\u00eda, tambi\u00e9n son de gran importancia los cuidados postoperatorios para favorecer la recuperaci\u00f3n, y aquellos que se deber\u00e1n de dar en el propio hogar o centro de estancia media ortogeri\u00e1trico.<\/p>\n

El dolor es una experiencia desagradable subjetiva vivida por el paciente que, desde enfermer\u00eda, se debe de abordar como elemento clave. Varios autores coinciden en que un buen manejo y alivio del dolor postoperatorio de fractura de f\u00e9mur se asocia a una disminuci\u00f3n de la morbilidad cardiovascular, respiratoria y gastrointestinal, as\u00ed como a la prevenci\u00f3n del s\u00edndrome confusional agudo en el paciente geri\u00e1trico (2\u20134).<\/p>\n

OBJETIVOS<\/u><\/strong><\/p>\n

El objetivo principal de nuestra revisi\u00f3n es conocer las herramientas disponibles para la evaluaci\u00f3n del dolor post intervenci\u00f3n quir\u00fargica de fractura de cadera en pacientes mayores de 65 a\u00f1os y las alternativas disponibles para su control tanto farmacol\u00f3gico como no, bas\u00e1ndonos en la evidencia cient\u00edfica existente.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en las siguientes bases de datos Pubmed, Medline, ScienceDIrect y Cuiden con los siguientes t\u00e9rminos: dolor postoperatorio (pain postoperative) manejo del dolor (pain management) fractura osteopor\u00f3tica de f\u00e9mur (Osteoporotic femoral fractures) implantaci\u00f3n de pr\u00f3tesis de cadera (Hip\u00a0Prosthesis Implantation). En las revistas de escritura hispana se emplearon los t\u00e9rminos en castellano para la b\u00fasqueda, mientras que en las revistas con contenido en ingl\u00e9s se emplearon los t\u00e9rminos Mesh. Como criterios de inclusi\u00f3n se emplearon los \u00faltimos 10 a\u00f1os, idioma castellano e ingl\u00e9s y en aquel buscador que lo permitiese, edad mayor a 65 a\u00f1os.<\/p>\n

Se debe comentar que tres art\u00edculos que no se inclu\u00edan por fecha de publicaci\u00f3n fueron utilizados por ser buenas gu\u00edas de actuaci\u00f3n, y aportaron informaci\u00f3n importante para el desarrollo del trabajo.<\/p>\n

EVALUACI\u00d3N DEL DOLOR<\/u><\/strong><\/p>\n

Resulta imprescindible una evaluaci\u00f3n exhaustiva del dolor que siente el paciente, de esta forma conseguiremos mejorar su bienestar y calidad de vida favoreciendo una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n funcional. Es necesario el uso de herramientas para la valoraci\u00f3n del dolor, ya que facilitan su objetivaci\u00f3n de una forma cuantitativa y nos hace posible la comparaci\u00f3n en el tiempo. La elecci\u00f3n de la herramienta de medida depender\u00e1 del paciente, de su estado general, capacidad de expresi\u00f3n y estado cognitivo.<\/p>\n

Con un alto nivel de evidencia, Ram\u00edrez G. et al concluyeron en su estudio \u201cManejo anest\u00e9sico y analg\u00e9sico del paciente ortogeri\u00e1trico\u201d que en pacientes mayores de 65 a\u00f1os la escala descriptiva del dolor es la mejor opci\u00f3n, sin restar importancia a la escala visual del dolor (EVA) siendo tambi\u00e9n muy efectiva (5). En cambio, para pacientes con demencia, otros ensayos cl\u00ednicos aconsejan usar la escala de evaluaci\u00f3n del dolor PAINAD (6-7).<\/p>\n

De forma que se asegure una buena evaluaci\u00f3n del dolor, este deber\u00e1 ser medido y evaluado de forma peri\u00f3dica, y en cada nuevo brote o cambio de caracter\u00edsticas que sufra el paciente. Este procedimiento se desarrolla dentro de los planes de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda de muchos hospitales, ofertando una asistencia integral e individualizada (4,8,9). En los pacientes con deterioro cognitivo avanzado o delirium relacionado con el ingreso, la evaluaci\u00f3n del dolor es un proceso m\u00e1s arduo, ya que su percepci\u00f3n del dolor est\u00e1 alterada tendiendo un umbral del dolor m\u00e1s elevado, por lo que est\u00e1n infra analgesiados, situaci\u00f3n que favorece la aparici\u00f3n de trastornos mentales org\u00e1nicos (10).<\/p>\n

Un estudio de Diez \u00c1lvarez y Alba Machado demostr\u00f3 que entre un 51,4- 54% de los pacientes intervenidos manifestaron dolor en el postoperatorio a las 24 horas, por lo que es de vital importancia una evaluaci\u00f3n precoz del dolor en estos pacientes, para adelantarnos y poder suministrar la analgesia necesaria. Una evaluaci\u00f3n a las dos horas de la llega del paciente, es buen momento para poder predecir quienes son subsidiarios de necesitar mayor analgesia (11). La movilizaci\u00f3n de los pacientes encamados por el personal sanitario y la situaci\u00f3n de vulnerabilidad de ancianos que est\u00e1n en centros residenciales u ortogeri\u00e1tricos, son dos situaciones las cuales hacen dif\u00edcil el manejo del dolor debido a la falta de individualizaci\u00f3n de tratamiento seg\u00fan su pluripatolog\u00eda y la polifarmacia en este tipo de pacientes (12).<\/p>\n

La infravaloraci\u00f3n del dolor puede suponer un problema de agitaci\u00f3n y confusi\u00f3n mental, as\u00ed como asociarse a m\u00faltiples complicaciones post operatorias, as\u00ed como un retraso en el inicio de la rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

CONTROL DEL DOLOR FARMACOL\u00d3GICO <\/u><\/strong><\/p>\n

La indicaci\u00f3n y manejo terap\u00e9utico de la analgesia, es un proceso individualizado, debiendo ajustar la dosis tras la evaluaci\u00f3n de la respuesta al f\u00e1rmaco, valorando si es la esperada o la adecuada, teniendo en cuenta el tipo de dolor, su intensidad, posible interacci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos y sexo, ya que los hombres tienen mayor tolerancia al dolor frente a las mujeres. Las caracter\u00edsticas individuales en cuanto a respuesta previa de tratamientos, costes para el paciente, comorbilidad, as\u00ed como el entorno y apoyo familiar tambi\u00e9n son \u00edtems para tener en cuenta en nuestra valoraci\u00f3n del dolor.<\/p>\n

La analgesia se inicia en un primer escal\u00f3n, siendo el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n el paracetamol intravenoso frente al metamizol y los antiinflamatorios no esteroideos por presentar menos complicaciones secundarias al tratamiento. Si tras la evaluaci\u00f3n de la eficacia se corrobora que es suficiente, habr\u00e1 que ajustar la posolog\u00eda y cambiar la v\u00eda de administraci\u00f3n a v\u00eda oral. Si no se controla, se debe administrar un f\u00e1rmaco del segundo escal\u00f3n (opioides menores como tramadol), y si fuese necesario se subir\u00e1 un escal\u00f3n m\u00e1s administr\u00e1ndose opioides mayores como morfina o petidina, evaluando en estos pacientes la etiolog\u00eda de la elevada intensidad del dolor, y teniendo en cuenta siempre las posibles interacciones con otros f\u00e1rmacos, as\u00ed como los posibles efectos secundarios, entre los m\u00e1s comunes podr\u00edamos citar delirios o cuadro confusionales. Se debe tener en cuenta la alternativa de analgesia epidural desde el postoperatorio inmediato (2,13).<\/p>\n

La mayor\u00eda de los pacientes en edad avanzada est\u00e1n polimedicados e incluso ya son tomadores habituales de analgesia, por lo que el manejo del dolor con f\u00e1rmacos intravenosos se complica, as\u00ed como la existencia de una alta probabilidad de interacciones farmacol\u00f3gicas entre ellos. De ah\u00ed surge la necesidad de abordar el dolor con anest\u00e9sicos locorregionales. Esta terapia aporta una serie de ventajas frente al tratamiento farmacol\u00f3gico intravenoso como mejorar la calidad en el manejo del dolor lo que supone de forma directa una mejor\u00eda precoz en la rehabilitaci\u00f3n, menor morbilidad y estr\u00e9s quir\u00fargico.<\/p>\n

La cadera est\u00e1 inervada por el plexo lumbar que da lugar a tres nervios: el crural, el femorocut\u00e1neo y el obturador. En un estudio realizado por M.I. Segado en 2010 \u201cAbordaje de la analgesia postoperatoria en cirug\u00eda de cadera\u202f: comparativa de 3 t\u00e9cnicas \u201c no se llegaron a detectar diferencias significativas entre un bloqueo iliofascial o doble bloqueo de los nervios femorocut\u00e1neo y obturador, aunque s\u00ed que se demostr\u00f3 que el grado de satisfacci\u00f3n fue mucho mayor con estas t\u00e9cnicas frente a la terapia intravenosa, lo que adem\u00e1s supuso una disminuci\u00f3n en el coste farmac\u00e9utico y una mejora en la rehabilitaci\u00f3n m\u00e1s precoz (14).<\/p>\n

CONTROL DEL DOLOR NO FARMACOL\u00d3GICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Las medidas no farmacol\u00f3gicas influyen en factores tanto f\u00edsicos como psicol\u00f3gicos, no son sustitutas de la terapia farmacol\u00f3gica, sino que su uso debe ser un conjunto para conseguir un efecto \u00f3ptimo. Existen una serie de m\u00e9todos que, en pacientes operados de cadera, nos pueden ayudar al control y disminuci\u00f3n de sensaci\u00f3n de dolor:<\/p>\n

T\u00e9cnicas de masaje y el uso de termoterapia de forma localizada pueden reducir el dolor, as\u00ed como la producci\u00f3n de analg\u00e9sicos naturales liberados por la gl\u00e1ndula hip\u00f3fisis, las endorfinas, que se consiguen estimulando puntos gatillo con la acupuntura. Equipos de electroterapia transcut\u00e1nea de baja frecuencia, intentan bloquear las fibras nerviosas que conducen el dolor hasta la m\u00e9dula, modificando as\u00ed su percepci\u00f3n<\/p>\n

Terapia cognitivo conductual, usar t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n, mindfulness, hipnosis son algunas de las herramientas descritas para poder mejorar o aumentar el umbral de dolor de tipo cr\u00f3nico. La aplicaci\u00f3n de musicoterapia e im\u00e1genes nos ayuda a focalizar nuestra atenci\u00f3n en otro punto, disminuyendo la sensaci\u00f3n de dolor (15).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

Las personas mayores que sufren una fractura de cadera, a su vez padecen una gran afectaci\u00f3n en su calidad de vida y funcionalidad siendo dependiente para las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, lo que conlleva una afectaci\u00f3n en su estado emocional. Por ello est\u00e1 recomendado el manejo del dolor desde el post operatorio m\u00e1s inmediato para poder realizar rehabilitaci\u00f3n de una forma temprana e intensiva con la colaboraci\u00f3n del equipo multidisciplinar. Adem\u00e1s, se disminuir\u00e1n de forma dr\u00e1stica las posibles complicaciones postoperatorias con la movilizaci\u00f3n precoz, y por consecuencia se reducir\u00e1n los d\u00edas de estancia hospitalaria sin alterar la evoluci\u00f3n positiva del paciente. (2,13)<\/p>\n

Una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes en los pacientes de edad avanzada es el cuadro confusional agudo; una de las estrategias para evitar su aparici\u00f3n como se ha descrito en numerosos estudios es el manejo del dolor ya que de esta forma se mejorar\u00eda su rehabilitaci\u00f3n y disminuir\u00eda la mortalidad y\/o morbilidad asociada a este cuadro (16,17).<\/p>\n

En cuanto al tratamiento para el dolor, tras la revisi\u00f3n de los art\u00edculos todos hacen especial inter\u00e9s en la evaluaci\u00f3n individualizada del dolor desde el preoperatorio, con la herramienta m\u00e1s adecuada, com\u00fanmente m\u00e1s empleado la escala EVA. Por otro lado, como analgesia la mayor\u00eda de los resultados recomiendan el uso de paracetamol y de forma complementaria si fuese necesario, opi\u00e1ceos menores como code\u00edna y tramadol, e incluso m\u00f3rfico. Estar\u00eda indicado los bloqueos iliofascial y de los nervios obturador y femorocut\u00e1neo, ya que son t\u00e9cnicas poco agresivas, que no necesitan la movilizaci\u00f3n del paciente y poseen una alta efectividad y escasos efectos negativos sobre el estado de salud. Como ventaja de estas terapias habr\u00e1 una disminuci\u00f3n del consumo de analg\u00e9sicos y una rehabilitaci\u00f3n precoz. (14)<\/p>\n

Desde enfermer\u00eda, debemos establecer una relaci\u00f3n con los pacientes para poder medir y elaborar planes en el tratamiento del dolor, ya que es algo subjetivo y el paciente es quien lo siente. Es conocimiento de todos que actualmente se hace un mal manejo del dolor post operatorio y por ello, para poder tratarlo, debe ser reconocida como una necesidad y ser atendida por los profesionales mediante protocolos del manejo del dolor, lo que producir\u00eda una mejor\u00eda en la calidad asistencial.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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  17. Bardales Mas Y, Gonz\u00e1lez Montalvo JI, Abizanda Soler P, Alarc\u00f3n Alarc\u00f3n MT. Gu\u00edas cl\u00ednicas de fractura de cadera. Comparaci\u00f3n de sus principales recomendaciones. Rev Esp Geriatr Gerontol. Septiembre de 2012;47(5):220-7.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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