{"id":55280,"date":"2020-04-29T11:42:36","date_gmt":"2020-04-29T09:42:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55280"},"modified":"2020-05-11T11:09:52","modified_gmt":"2020-05-11T09:09:52","slug":"gangrena-de-fournier-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/gangrena-de-fournier-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Gangrena de Fournier, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Gangrena de Fournier, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Alberto S\u00e1nchez Ortega<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 8; 284<\/p>\n

Fournier’s gangrene, about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/04\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 284<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Jos\u00e9 Alberto S\u00e1nchez Ortega. M\u00e9dico de Familia. Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. SCS<\/li>\n
  2. Montserrat D\u00edaz May\u00e1n. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  3. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  4. Patricia Peteiro \u00c1lvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  5. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  6. Cristina G\u00f3mez Portilla. Enfermera SUAP Bajo As\u00f3n . Cantabria<\/li>\n
  7. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que progresa muy r\u00e1pido, cuyo origen es la regi\u00f3n genital y perineal. Posteriormente sigue los planos fasciales, hasta poder llegar a afectar la regi\u00f3n inguinal, los muslos y la pared abdominal. Se trata de una patolog\u00eda poco frecuente, pero con una elevada mortalidad (en torno al 20 – 35%), a pesar de conseguirse un tratamiento correcto. La gangrena de Fournier frecuentemente se manifiesta con dolor en el \u00e1rea perineal o genital. A su vez, puede existir enrojecimiento e hinchaz\u00f3n en dichas zonas, dependiendo del proceso de evoluci\u00f3n. Los pacientes presentan habitualmente fiebre, taquicardia, taquipnea, posibles nauseas y v\u00f3mitos, malestar general, entre otros s\u00edntomas 10<\/sup>. El diagn\u00f3stico se basa principalmente en criterios cl\u00ednicos, y tambi\u00e9n precisar\u00e1 de pruebas de laboratorio y de t\u00e9cnicas de imagen. La tomograf\u00eda computarizada (TC) es la prueba que m\u00e1s nos ayudar\u00e1 en el diagn\u00f3stico de la gangrena de Fournier. El tratamiento debe ser muy r\u00e1pido, incluyendo desbridamiento urgente y amplio, antibioticoterapia de amplio espectro y oxigenoterapia hiperb\u00e1rica. Se debe derivar de forma urgente al hospital, ante la menor sospecha de encontrarnos con esta patolog\u00eda.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Gangrena de Fournier, fascitis necrotizante, mortalidad.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Fournier’s gangrene is a necrotizing fasciitis that progresses very rapidly, whose origin is the genital and perineal region. Later it follows the fascial planes, until it can affect the inguinal region, the thighs and the abdominal wall. It is a rare disease, but with a high mortality (around 20-35%), despite getting a correct treatment. Fournier gangrene frequently manifests with pain in the perineal or genital area. In turn, there may be redness and swelling in these areas, depending on the evolution process. Patients usually present with fever, tachycardia, tachypnea, possible nausea and vomiting, malaise, among other symptoms 10<\/sup>.\u00a0 The diagnosis is based mainly on clinical criteria, and will also require laboratory tests and imaging techniques. Computed tomography (CT) is the test that will help us most in the diagnosis of Fournier’s gangrene. Treatment should be very fast, including urgent and extensive debridement, broad-spectrum antibiotic therapy and hyperbaric oxygen therapy. You should be referred urgently to the hospital, at the slightest suspicion of encountering this pathology.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> Fournier gangrene, necrotizing fasciitis, mortality.<\/p>\n

    Descripci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n

    Hombre de 47 a\u00f1os, que acude a urgencias hospital, porque desde hace 4 d\u00edas presenta cuadro de estre\u00f1imiento, con dolor en regi\u00f3n perianal y sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica.<\/p>\n

    Antecedentes personales<\/u>: Fumador de 1 paquete cada 2-3 d\u00edas. Niega consumo de alcohol y otros t\u00f3xicos. Dislipemia mixta. Ictus isqu\u00e9mico vertebrobasilar en territorios de la PICA izquierda y ACPosterior izquierda secundario a trombosis de arteria vertebral izquierda. Claudicaci\u00f3n intermitente leve con arteriograf\u00edas normales. Trombosis arterial autolimitada en miembro inferior en. C\u00f3licos nefr\u00edticos de repetici\u00f3n tratados con litotricia. IQs: Hernia discal L5-S1 (Hemilaminectom\u00eda + discectom\u00eda.). Tratamiento habitual: Tramadol, dexketoprofeno\u00a0y acenocumarol.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n y pruebas complementarias<\/strong><\/p>\n

      \n
    • FC:101. TA:80\/60. Exploraci\u00f3n: Gran flem\u00f3n perianal a nivel de todo el gl\u00fateo izquierdo y cuadrante anterior derecho. Celulitis intensa.<\/li>\n
    • Anal\u00edtica sangu\u00ednea:<\/u> Leucocitos 21.4 10e3\/\u03bcL, Hemoglobina 12.8 g\/dL. Proteina C reactiva >25mg\/dL, Procalcitonina 3.28 (Infecciones bacterianas graves, Sepsis: > 2.00 ng\/mL). Cultivo absceso perianal: Bacteroides fragilis. Escherichia coli. Streptococcus constellatus.<\/li>\n
    • TC ABD\u00d3MINO-P\u00c9LVICO CON CONTRASTE<\/u>:<\/u> En marco c\u00f3lico es de valoraci\u00f3n limitada con esta exploraci\u00f3n, no obstante, observ\u00e1ndose un calibre dentro de la normalidad. No se observa l\u00edquido libre ni colecciones abdominales. Tampoco adenopat\u00edas de tama\u00f1o significativo. Ateromatosis aortoil\u00edaca. Engrosamiento de la pared a\u00f3rtica abdominal infrarrenal por trombo en la pared dorsal de unos 6 mm de grosor. En los \u00faltimos cortes realizados con esta exploraci\u00f3n, en la regi\u00f3n perineal, se observa un aumento de la densidad radiol\u00f3gica de la grasa de la fosa isquiorrectal izquierda (probablemente en relaci\u00f3n con f\u00edstula perianal izquierda) as\u00ed como de la ra\u00edz peneana del mismo lado en relaci\u00f3n con cambios inflamatorios. Adenopat\u00edas inguinales bilaterales, ligeramente m\u00e1s numerosas y de mayor tama\u00f1o en el lado izquierdo, de hasta 13mm.<\/li>\n<\/ul>\n

      Impresi\u00f3n diagn\u00f3stica<\/strong><\/p>\n

      Gangrena de Fournier. Sepsis.<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      Se procede a drenaje quir\u00fargico de absceso perianal, con incisi\u00f3n de 12 cm con salida de abundante pus y gas y tejido necr\u00f3tico subyacente que se desbrida. Se inicia antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro y c\u00e1mara hiperb\u00e1rica, con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica, y se da el alta.<\/p>\n

      GANGRENA DE FOURNIER<\/strong><\/p>\n

      La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que progresa muy r\u00e1pido, cuyo origen es la regi\u00f3n genital y perineal. Posteriormente sigue los planos fasciales, hasta poder llegar a afectar la regi\u00f3n inguinal, los muslos y la pared abdominal. Esta patolog\u00eda produce una inflamaci\u00f3n que se extiende por los planos fasciales a la vez que por el tejido blando limitante, lo que implica que puede pasar desapercibida en numerosas ocasiones, ya que a menudo no hay manifestaciones cut\u00e1neas que llamen la atenci\u00f3n. La inflamaci\u00f3n y la infecci\u00f3n lleva a la trombosis de los vasos sangu\u00edneos, lo cual produce la isquemia y necrosis de los tejidos blandos y fascias adyacentes. Todo el proceso infeccioso e inflamatorio se expande por las fascias de Colle y de Scarpa, lo que implica la afectaci\u00f3n de la pared abdominal. El diagn\u00f3stico precoz es clave en esta enfermedad, ya que conlleva una importante mortalidad, si no se trata a tiempo y de forma agresiva 1, 2, 3, 4, 5, 6<\/sup>. La gangrena de Fournier es mayoritaria en los hombres, respecto a las mujeres, en una proporci\u00f3n de 10 a 1. La frecuencia en varones es de 1.6 por 100000 casos. Es m\u00e1s habitual en hombres de 50 a 79 a\u00f1os, con una frecuencia de 3.3 por 100000 casos 9<\/sup>.<\/p>\n

      Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      La gangrena de Fournier, frecuentemente se produce por una infecci\u00f3n combinada polimicrobiana aer\u00f3bica y anaer\u00f3bica de la fascia. Los organismos m\u00e1s frecuentemente implicados son bacterias gram positivas, como pueden ser los\u00a0Estreptococos del grupo A\u00a0y\u00a0Staphylococcus aureus\u00a0\u00a0y bacterias gram negativas como\u00a0Escherichia coli<\/em> y\u00a0Pseudomonas aeruginosas. Estas bacterias pueden proceder de varios or\u00edgenes diferentes, como pueden ser los focos urinarios, intestinales y d\u00e9rmicos (como abscesos perianales, u otros procesos infecciosos ). Procedimientos quir\u00fargicos en el \u00e1rea genital y perineal tambi\u00e9n pueden ser un foco que favorezca el inicio de la gangrena de Fournier 5, 6, 7<\/sup> .<\/p>\n

      Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

      La gangrena de Fournier frecuentemente se manifiesta con dolor en el \u00e1rea perineal o genital. A su vez, puede existir enrojecimiento e hinchaz\u00f3n en dichas zonas, dependiendo del proceso de evoluci\u00f3n. Los pacientes presentan habitualmente fiebre, sensaci\u00f3n de fr\u00edo, taquicardia, taquipnea, posibles nauseas y v\u00f3mitos, malestar general, entre otros s\u00edntomas 10<\/sup>. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, puede existir dolor desproporcionado con los hallazgos visibles, ya que a menudo no hay manifestaciones cut\u00e1neas que llamen la atenci\u00f3n, en una etapa inicial del proceso. Puede observarse hinchaz\u00f3n, hiperemia, cambios de color de la piel, crepitaci\u00f3n a la palpaci\u00f3n, y hasta olor p\u00fatrido, seg\u00fan el momento de evoluci\u00f3n de la enfermedad 11<\/sup>. Como factores de riesgo conocidos de la gangrena de Fournier, se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n, el abuso de alcohol, ser del g\u00e9nero masculino, estar inmunocomprometidos, cirug\u00edas recientes o traumatismos en el \u00e1rea perineal o genital, entre otros 8<\/sup>.<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      La gangrena de Fournier precisar\u00e1 de pruebas de laboratorio y de t\u00e9cnicas de imagen. Debe realizarse una anal\u00edtica sangu\u00ednea completa, que incluya hemograma, bioqu\u00edmica, perfil de sepsis, etc. Frecuentemente se observa una elevaci\u00f3n de leucocitos con un desplazamiento a la izquierda. Tambi\u00e9n resultar\u00e1n muy \u00fatiles los hemocultivos y el lactato para evaluar la bacteriemia y posible sepsis asociadas. Los cultivos de las heridas son primordiales para servir de gu\u00eda en el tratamiento con antibioticoterapia 12, 13<\/sup>. Aunque el diagn\u00f3stico se basa principalmente en criterios cl\u00ednicos, las t\u00e9cnicas de imagen ayudan mucho para confirmar el diagn\u00f3stico y llegar a saber el alcance de la enfermedad. La ecograf\u00eda puede evaluar el edema y el grosor del tejido blando afectado, al detectar presencia de gas en el tejido blando limitante. Las t\u00e9cnicas de rayos x del \u00e1rea afectada pueden poner tambi\u00e9n en evidencia la existencia de aire o gas en dicha zona. La tomograf\u00eda computarizada (TC) es la prueba que m\u00e1s nos ayudar\u00e1 en el diagn\u00f3stico de la gangrena de Fournier, ya que permite una mejor valoraci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la enfermedad, respecto a la ecograf\u00eda y las radiograf\u00edas simples. Se podr\u00e1n visualizar abscesos, zonas de gas subcut\u00e1neo, engrosamientos en las fascias, entre otros hallazgos 14,15<\/sup>.<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p>\n

      Puede incluir procesos como la torsi\u00f3n testicular, epididimitis, celulitis, abscesos perianales o periuretrales, la balanitis y vulvitis gangrenosa, el herpes simple, vasculitis, entre otros muchos procesos 10, 15<\/sup>.<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      La gangrena de Fournier es una emergencia m\u00e9dica, que precisar\u00e1 de intervenciones quir\u00fargicas, incluyendo desbridamiento urgente y amplio, antibioticoterapia de amplio espectro y oxigenoterapia hiperb\u00e1rica, adem\u00e1s de reanimaci\u00f3n m\u00e9dica, ya que en frecuentes ocasiones, los pacientes pueden estar s\u00e9pticos 10<\/sup>. Se inicia antibioticoterapia de amplio espectro, a la espera de los resultados de los cultivos realizados. Deben cubrir los g\u00e9rmenes mas frecuentemente involucrados en la gangrena de Fournier. El uso de una cefalosporina o un aminogluc\u00f3sido de tercera generaci\u00f3n, junto con la penicilina y el metronidazol, es usada como cobertura antibi\u00f3tica de triple terapia.\u00a0Actualmente se incluyen el uso de carbapenems o piperacilina-tazobactam.\u00a0Medidas de reposici\u00f3n de l\u00edquidos, vasopresores, y otras medidas de soporte, tambi\u00e9n pueden ser necesarias en casos de hipotensi\u00f3n, sepsis,…. 15<\/sup>. La actuaci\u00f3n quir\u00fargica ser\u00e1 mediante medidas de resecci\u00f3n radical y amplia del tejido necr\u00f3tico y gangrenoso, y con la mayor prontitud posible, ya que se ha asociado a un mejor pron\u00f3stico del proceso 15<\/sup>. La terapia con ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico ayuda a mejorar la oxigenaci\u00f3n de los tejidos, logrando una mejor administraci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos y favoreciendo la cicatrizaci\u00f3n de las heridas 15, 16<\/sup>.<\/p>\n

      Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

        \n
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      16. Czymek R, Kujath P, Bruch HP, Pfeiffer D, Nebrig M, Seehofer D, Guckelberger O. Treatment, outcome and quality of life after Fournier’s gangrene: a multicentre study.\u00a0Colorectal Dis.\u00a02013 Dec;15(12):1529-36.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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