{"id":55285,"date":"2020-04-29T11:53:43","date_gmt":"2020-04-29T09:53:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55285"},"modified":"2020-04-29T11:55:14","modified_gmt":"2020-04-29T09:55:14","slug":"fiebre-de-origen-desconocido-fod-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fiebre-de-origen-desconocido-fod-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Fiebre de origen desconocido (FOD), a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Fiebre de origen desconocido (FOD), a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Alberto S\u00e1nchez Ortega<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 8; 283<\/p>\n

Fever of unknown origin (FUO), about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/04\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 8; 283<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Jos\u00e9 Alberto S\u00e1nchez Ortega. M\u00e9dico de Familia. Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. SCS<\/li>\n
  2. Montserrat D\u00edaz May\u00e1n. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  3. Dorirossis Santana Castillo. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  4. Seraf\u00edn Alonso Renero. M\u00e9dico de Familia. Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. SCS<\/li>\n
  5. Diego Fernando Tovar Echeverri. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  6. Patricia Peteiro \u00c1lvarez. FEA Urgencias Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n
  7. Ander Vega Zubiaur. Residente de MFYC Hospital Laredo. Cantabria<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La fiebre de origen desconocido (FOD)\u00a0se define como la temperatura axilar mayor a 38,3 \u00b0 C en varias ocasiones, que dura tres semanas o m\u00e1s, en ausencia de diagn\u00f3stico despu\u00e9s de tres d\u00edas de investigaci\u00f3n hospitalaria o tres visitas ambulatorias 1, 2<\/sup>. \u00a0<\/sup>Las causas m\u00e1s frecuentes son de etiolog\u00eda infecciosa, neopl\u00e1sica y reum\u00e1tica. Las causas m\u00e1s habituales de FOD son las infecciones, 30 al 40%, mientras las\u00a0\u00a0 neoplasias son causantes del 20 al 30%. La etiolog\u00eda reum\u00e1tica puede estar presente en otro 10-15%. El diagn\u00f3stico debe apoyarse en la historia cl\u00ednica realizada y en la exploraci\u00f3n f\u00edsica detallada de los pacientes, para disponer de las pruebas complementarias m\u00e1s id\u00f3neas en cada caso, ya sean pruebas de laboratorio, t\u00e9cnicas de imagen, etc. 4<\/sup>. Una vez efectuado todo el estudio, si no se ha conseguido un diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico, pueden ser posibles 2 opciones. En primer lugar, realizar un tratamiento emp\u00edrico, que se debe realizar \u00fanicamente si se evidencia un deterioro cl\u00ednico del paciente. Una segunda opci\u00f3n de tratamiento, ser\u00eda el seguimiento cl\u00ednico del paciente, a la espera de datos que nos orienten hacia un diagn\u00f3stico m\u00e1s preciso. En cuanto al pron\u00f3stico, a pesar de todas las pruebas diagn\u00f3sticas y tratamientos actuales, la\u00a0 mortalidad de la FOD se encuentra alrededor del 12-35%. La mayor mortalidad se presenta cuando la fiebre es de etiolog\u00eda neopl\u00e1sica 5<\/sup>.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Fiebre de origen desconocido (FOD), infecci\u00f3n, c\u00e1ncer<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Fever of unknown origin (FOD) is defined as the axillary temperature greater than 38.3 \u00b0 C on several occasions, lasting three weeks or more, in the absence of diagnosis after three days of hospital investigation or three outpatient visits 1, 2<\/sup> . The most frequent causes are of infectious, neoplastic and rheumatic etiology. The most common causes of FOD are infections, 30 to 40%, while neoplasms are responsible for 20 to 30%. Rheumatic etiology may be present in another 10-15%. The diagnosis must be based on the clinical history and the detailed physical examination of the patients, in order to have the most suitable complementary tests in each case, be they laboratory tests, imaging techniques, etc. 4<\/sup>. Once the entire study has been carried out, if an etiological diagnosis has not been achieved, 2 options may be possible. First, perform an empirical treatment, which should be performed only if there is evidence of a patient’s clinical deterioration. A second treatment option would be the clinical follow-up of the patient, waiting for data to guide us towards a more accurate diagnosis. As for the prognosis, despite all current diagnostic tests and treatments, the mortality of FOD is around 12-35%. The highest mortality occurs when the fever is of neoplastic etiology 5<\/sup>.<\/p>\n

    Key words:<\/strong> Fever\u00a0of unknown origin (FUO), infection, cancer<\/p>\n

    CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n

    Hombre de 75 a\u00f1os, que acude a urgencias de hospital, con cuadro de deterioro del estado general, de varios d\u00edas de evoluci\u00f3n, con fiebre de 39\u00ba, sudoraci\u00f3n, dolor en regi\u00f3n sacra y dificultad para la deambulaci\u00f3n. Episodio de diarrea cr\u00f3nica, ya presente en ocasiones previas. Antecedentes personales: Ex-fumador, DLP, HTA, DM tipo 2. Enfermedad de Von Willebrand tipo 1 (hace 20 a\u00f1os). Adenocarcinoma de recto, con IQ con resecci\u00f3n anterior ultrabaja, con posterior cecostom\u00eda de descarga, debido a dehiscencia de anastomosis con absceso p\u00e9lvico, con radioterapia y quimioterapia posteriores. Oste\u00edtis sacra post-radioterapia. Colecistectom\u00eda. Tratamiento cr\u00f3nico: Insulina Levemir, Repaglinida 2, Atorvastatina 10, Fentanilo parche 25, Morfina 10.<\/p>\n

    EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n

    Anal\u00edtica:<\/p>\n

      \n
    • Hemograma: Hemat\u00edes:4,4 mill. Hb:12,8 g\/dl. Hto:38,5 %. VCM:88,4. HCM:29. Leucocitos:16.900. Neutr\u00f3filos :85,7%. Plaquetas: 315.000.<\/li>\n
    • Coagulaci\u00f3n: protrombina:89,7%<\/li>\n
    • Bioqu\u00edmica: Glucosa:219mg\/dl. Urea:34mg\/dl.Creatinina:0,81mg\/dl.<\/li>\n<\/ul>\n

      Bili-total: 0,8 mg\/dl.\u00a0\u00a0 Na: 129 mg\/dl.(134-144). K :4,4 mg\/dl<\/p>\n

      P.C.Reactiva: 222 mg\/dl (0-10)<\/p>\n

        \n
      • Orina: E y S normal<\/li>\n
      • Gasometr\u00eda: pH:7,49. pCO2:36. pO2:65 , Bicarbonato: 27,4, SatO2: 94%<\/li>\n
      • Hemocultivo: Staphylococcus epidermidis<\/li>\n<\/ul>\n

        Radiolog\u00eda de torax: No infiltrados<\/p>\n

        Evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica:<\/p>\n

          \n
        • Rectorragias y diarrea ocasionales. Episodios de fiebre frecuentes, Recurrencia de dolor en EEIIzq. Deterioro del estado general (hipotensi\u00f3n, taquicardia, etc), con sepsis.<\/li>\n
        • Anemia normoc\u00edtica y normocr\u00f3mica.Hb 8,2 g\/dL. Leucocitosis con desviaci\u00f3n izquierda. Elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda (VSG: 118, PCR:340).<\/li>\n<\/ul>\n

          Pruebas diagn\u00f3sticas adicionales:<\/p>\n

            \n
          • Urocultivo (-)<\/li>\n
          • Coprocultivo (-)<\/li>\n
          • Hemocultivo (+): Staphylococcus haemolyticus, en probable relaci\u00f3n con infecci\u00f3n de v\u00eda venosa.<\/li>\n
          • ECOCARDIOGRAMA: No evidencia de endocarditis infecciosa.<\/li>\n
          • MARCADORES TUMORALES: Alfafetoprote\u00edna, CEA y CA 19.9 normales<\/li>\n
          • SIGMOIDOSCOPIA (1\u00aa): A 7 cm de margen anal se observa una masa que ocupa toda la circunferencia. No se pudo continuar por existencia de sangre y co\u00e1gulos. En la biopsia no signos de malignidad.<\/li>\n
          • SIGMOIDOSCOPIA (2\u00aa):A 10 cm se aprecia un \u00e1rea de estenosis de aspecto fibroso. Tras sobrepasar dicha estenosis, se observa mucosa eritematosa y friable con sangrado al m\u00ednimo roce del endoscopio. Previamente a la estenosis, se visualiza un orificio, por el que se constata la salida continua de aire. En biopsia, no signos de malignidad. Diagn\u00f3stico de proctitis act\u00ednica y probable f\u00edstula rectal.<\/li>\n
          • TAC ABDOMINO-PELVICO: Secuelas quir\u00fargicas en uni\u00f3n recto-sigmoidea, con presencia de tejido de aspecto fibr\u00f3tico en regi\u00f3n presacra, observ\u00e1ndose a nivel del \u00e1rea de la sutura, gas extraluminal que forma una cavidad que se extiende por las escotaduras ci\u00e1ticas. Calcificaciones en probable relaci\u00f3n con cambios act\u00ednicos.<\/li>\n
          • ENEMA OPACO: Se replecciona recto-sigma con gastrograf\u00edn, observ\u00e1ndose paso de contraste hacia cavidad extraluminal, compatible con fistulizaci\u00f3n. Buen paso de contraste hacia el resto del colon.<\/li>\n
          • GAMMAGRAFIA CON GALIO 67:Intensa captaci\u00f3n patol\u00f3gica que se extiende desde la pelvis menor por las escotaduras ci\u00e1ticas (m\u00e1s por la izquierda),indicativa de patolog\u00eda infecciosa.<\/li>\n
          • TAC COLUMNA LUMBAR Y SACRA: Oste\u00edtis postradioterapia del sacro con extensa fibrosis del espacio presacro, que llega a englobar el recto y que probablemente atrape varias ra\u00edces sacras.<\/li>\n<\/ul>\n

            Tras realizarse las pruebas descritas, parece descartarse recidiva tumoral, destacando en dichas pruebas, la existencia de una masa presacra, extensa, que se extiende a ambos lados de las alas sacras, hacia las partes blandas del gl\u00fateo. La masa presacra contiene peque\u00f1as burbujas en la parte anterior, en relaci\u00f3n con posible fistulizaci\u00f3n rectal. Adem\u00e1s el hueso sacro presenta m\u00faltiples \u00e1reas esclerosadas, en probable relaci\u00f3n con la radioterapia precedente.<\/p>\n

            IMPRESION DIAGNOSTICA<\/strong><\/p>\n

            F\u00edstula rectal que comunica con cavidad presacra.<\/p>\n

            A destacar : Oste\u00edtis postradioterapia del sacro con extensa fibrosis del espacio presacro, que llega a englobar el recto y que probablemente atrape varias ra\u00edces sacras.<\/p>\n

            Posibles efectos 2\u00ba de radioterapia:<\/p>\n

              \n
            • Mucosa recto eritematosa y friable:rectorragias,\u2026<\/li>\n
            • Desestructuraci\u00f3n anatom\u00eda presacra y perirectal: f\u00edstulas, abscesos,\u2026mayor facilidad<\/li>\n
            • Englobamiento ra\u00edces sacras: ciatalgias,\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

              TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

                \n
              • Antibioticoterapia de amplio espectro<\/li>\n
              • Nutrici\u00f3n parenteral<\/li>\n
              • Cirug\u00eda general (en otro hospital de referencia), dados antecedentes de enfermedad de Von Willebrand, ya que precisa tratamiento con Hemate P, con buena evoluci\u00f3n posterior del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n

                FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)<\/strong><\/p>\n

                Fue descrita por Petersdorf&Beeson en 1961 como 1<\/sup>:<\/p>\n

                  \n
                • Temperaturas mayores a 38,3\u00ba C en varias ocasiones.<\/li>\n
                • Duraci\u00f3n de la fiebre por lo menos durante 3 semanas.<\/li>\n
                • Que no se haya llegado al diagn\u00f3stico tras una semana de estudio hospitalario.<\/li>\n<\/ul>\n

                  En 1991 Durack y Street realizaron un cambio de la tercera condici\u00f3n previa, y fue propuesto el que se requirieran s\u00f3lo 3 d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n o 3 visitas extrahospitalarias, sin que se descubriese la etiolog\u00eda causante de la fiebre 2<\/sup>.<\/p>\n

                  Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

                  En la literatura m\u00e9dica se defiende por algunos autores, la presencia de m\u00e1s de 200 posibles causas de FOD 3,4,5 . <\/sup>Las causas m\u00e1s frecuentes son de etiolog\u00eda infecciosa, neopl\u00e1sica y reum\u00e1tica. Aunque se realice un estudio completo, mediante pruebas de laboratorio, t\u00e9cnicas de imagen, etc., un porcentaje del 7-50% todav\u00eda puede llegar a mantenerse sin diagn\u00f3stico (idiop\u00e1tica) 3<\/sup>. Las causas m\u00e1s habituales de FOD son las infecciones (30 – 40%), que agrupan alrededor de un tercio de los casos. Entre ellos se encuentran los abscesos, tuberculosis, endocarditis, infecciones complicadas del tracto urinario, entre muchas otras 3, 6, 7<\/sup>. Las\u00a0\u00a0 neoplasias son causantes del 20 al 30% de los casos, en forma de linfomas, procesos metast\u00e1sicos, carcinomas que permanecen ocultos,….La etiolog\u00eda reum\u00e1tica puede estar presente en otro 10-15%, en casos de tipo artritis (artritis reumatoide,…), lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), pacientes con vasculitis (arteritis de la temporal, enfermedad de Kawasaki,…), etc. Existe un 10 al 15% , en forma de \u00a0miscel\u00e1nea, como la fiebre medicamentosa, y muchas otras 6, 7<\/sup> .<\/p>\n

                  Actitud diagn\u00f3stica<\/strong><\/p>\n

                  El diagn\u00f3stico debe apoyarse en la historia cl\u00ednica realizada y en la exploraci\u00f3n f\u00edsica detallada de los pacientes, para disponer de las pruebas complementarias m\u00e1s id\u00f3neas en cada caso, ya sean pruebas de laboratorio, t\u00e9cnicas de imagen, etc. 4\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 .<\/sup><\/p>\n

                  Historia cl\u00ednica<\/u><\/p>\n

                  En cuanto a las infecciones, se tendr\u00e1n en cuenta los antecedentes de infecciones previas, los procedimientos invasivos y cirug\u00edas efectuadas previamente, los viajes realizados recientemente, los h\u00e1bitos\u00a0 sexuales, el tratamiento con medicamentos inmunosupresores, el contacto con animales que nos puede orientar hacia toxoplasmosis, brucelosis, leptospirosis, etc. Las neoplasias se suelen asociar con p\u00e9rdida de peso, astenia, p\u00e9rdida de apetito,…\u00a0Las mialgias y las artralgias pueden indicar etiolog\u00edas reum\u00e1ticas de la FOD 4<\/sup>.<\/p>\n

                  Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/p>\n

                  Debe ser muy detallada, incluyendo la existencia de posibles lesiones cut\u00e1neas ( vasculitis,\u2026), soplos cardiacos (endocarditis), adenopat\u00edas o v\u00edsceromegalias, presencia de masas abdominales, entre muchas otras. La obtenci\u00f3n de una curva t\u00e9rmica que nos puede orientar hacia alg\u00fan proceso tambi\u00e9n resulta muy interesante. La fiebre causada por una infecci\u00f3n se asocia con escalofr\u00edos, calor y sudoraci\u00f3n, y en ocasiones va acompa\u00f1ada de taquicardia, hipotensi\u00f3n y cambios en el estado mental. Por otra parte, la fiebre neopl\u00e1sica habitualmente viene acompa\u00f1ada por una sensaci\u00f3n de calor y sudoraci\u00f3n, pero con menor frecuencia, por escalofr\u00edos, taquicardia y cambios en el estado mental 8<\/sup>.<\/p>\n

                  Pruebas complementarias <\/u><\/p>\n

                  Deben ir enfocadas principalmente en concordancia con el contexto cl\u00ednico del paciente. Las pruebas de inicio en el estudio de una fiebre de origen desconocido, incluir\u00e1n hemograma, bioqu\u00edmica, estudio de orina, VSG, hemocultivos, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, prueba de Mantoux, rx de t\u00f3rax y ecograf\u00eda abdominal. Tambi\u00e9n se realizar\u00e1 serolog\u00eda para Toxoplasma, Brucella, Coxiella burnetti, CMV, VIH, EBV y l\u00faes. Otras pruebas complementarias pueden ser el TAC toraco-abdomino-p\u00e9lvico, la RMN, el ecocardiograma, gammagraf\u00eda con radiois\u00f3topos, colonoscopias, entre muchas otras 9 <\/sup>.<\/p>\n

                  Tratamiento<\/strong><\/p>\n

                  Una vez efectuado todo el estudio, si no se ha conseguido un diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico, pueden ser posibles 2 opciones. En primer lugar, realizar un tratamiento emp\u00edrico, que se debe realizar \u00fanicamente si se evidencia un deterioro cl\u00ednico del paciente. No se recomienda para pacientes con fiebre prolongada, porque se puede enmascarar el diagn\u00f3stico, salvo excepciones, como la sospecha de endocarditis infecciosa con cultivo negativo, posibles casos de tuberculosis activa, arteritis de la temporal con riesgo de p\u00e9rdida de visi\u00f3n, entre otros 4,7,10<\/sup>. Una segunda opci\u00f3n de tratamiento, ser\u00eda el seguimiento cl\u00ednico del paciente, a la espera de m\u00e1s datos que nos orienten hacia un diagn\u00f3stico. En cuanto al pron\u00f3stico, a pesar de todas las pruebas diagn\u00f3sticas y tratamientos actuales, la\u00a0 mortalidad de la FOD se encuentra alrededor del 12-35%. El grupo que engloba a la fiebre de origen desconocido de causa idiop\u00e1tica, sin alcanzarse un\u00a0 diagn\u00f3stico definitivo, tiene un mejor pron\u00f3stico, ya que en la mayor\u00eda de casos cesa la fiebre despu\u00e9s de 4 semanas o m\u00e1s,\u00a0 con una tasa de mortalidad del 3.2% en cinco a\u00f1os 3<\/sup> . La mayor mortalidad se presenta cuando la fiebre es de etiolog\u00eda neopl\u00e1sica 5<\/sup>.<\/p>\n