{"id":55315,"date":"2020-05-04T11:01:34","date_gmt":"2020-05-04T09:01:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55315"},"modified":"2020-05-15T09:22:08","modified_gmt":"2020-05-15T07:22:08","slug":"pandiafisitis-subaguda-complicada-con-absceso-intraoseo-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pandiafisitis-subaguda-complicada-con-absceso-intraoseo-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Pandiafisitis subaguda complicada con absceso intra\u00f3seo, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Pandiafisitis subaguda complicada con absceso intra\u00f3seo, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sandra Llorente Pelayo<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 9; 380<\/p>\n

Subacute pandiaphysitis complicated with intraosseous abscess, one case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/02\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/04\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 9; 380<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Sandra Llorente Pelayo, Pediatr\u00eda, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Juan Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez, Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Jes\u00fas Caldeiro D\u00edaz, \u00a0Pediatr\u00eda, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Luis Ram\u00f3n de la Rubia Fern\u00e1ndez, Pediatr\u00eda, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

M\u00f3nica Rubio Lorenzo, Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, Unidad de Ortopedia infantil, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Dolores Garc\u00eda Alfaro, Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, Unidad de Ortopedia infantil, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Carmelo Arbona Jim\u00e9nez, Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, Jefe Secci\u00f3n Ortopedia infantil, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Las osteomielitis son infecciones relativamente frecuentes en la infancia. El principal g\u00e9rmen implicado es S. aureus<\/em> y afectan generalmente a di\u00e1fisis de los huesos largos. El diagn\u00f3stico se apoya en estudios anal\u00edticos, microbiol\u00f3gicos y de imagen y el tratamiento de elecci\u00f3n es la antibioterapia prolongada reservando el desbridamiento quir\u00fargico para casos seleccionados, cuando la evoluci\u00f3n no es favorable o existen colecciones o secuestros sin respuesta a tratamiento antibi\u00f3tico.<\/p>\n

Se presenta el caso de un paciente con pandiafisitis con absceso \u00f3seo que precis\u00f3 desbridamiento quir\u00fargico y cirug\u00eda reparadora. Se trata de un var\u00f3n de 14 a\u00f1os que consulta pon dolor a nivel de tibia distal izquierda tras traumatismo hace 20 d\u00edas. Afebril. A la exploraci\u00f3n presenta edema y dolor a la palpaci\u00f3n \u00f3sea, sin eritema, ni calor. La radiograf\u00eda muestra dos im\u00e1genes radiolucentes en di\u00e1fisis tibial con reacci\u00f3n peri\u00f3stica. RMN confirma im\u00e1genes compatibles con osteomielitis y absceso intra\u00f3seo. Presenta anal\u00edtica normal con hemocultivo negativo. Se inicia cloxacilina endovenosa 3 semanas continuando v\u00eda oral. Mejor\u00eda del dolor persistiendo tumefacci\u00f3n por lo que se repite RMN a las 6 semanas con aumento de tama\u00f1o de la lesi\u00f3n. Se realiza limpieza quir\u00fargica con ventana cortical y se inicia clindamicina endovenosa. En cultivo de la lesi\u00f3n se aisla Staphylococcus aureus meticilin sensible. Evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con drenaje de material hemopurulento por lo que programa reintervenci\u00f3n 6 d\u00edas despu\u00e9s con lavado quir\u00fargico y aplicaci\u00f3n de vancomicina al foco. Buena respuesta posterior precisando tras la resoluci\u00f3n relleno \u00f3seo del defecto.<\/p>\n

Con este caso queremos destacar que aunque la mayor parte de las osteomielitis evolucionan adecuadamente con tratamiento m\u00e9dico; existen factores como la extensi\u00f3n, la presencia de colecciones y la evoluci\u00f3n subaguda con inicio tard\u00edo de antibioterapia que empeoran la respuesta a tratamiento conservador, precisando abordaje quir\u00fargico.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> Osteomielitis, Absceso intra\u00f3seo, Tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Osteomyelitis is a frequent infection in childhood. The main germ involved is S. aureus<\/em> and frequently affects long bone diaphysis. Diagnosis is supported by analytical, microbiological and imaging studies and treatment is with prolonged antibiotic therapy, reserving surgical debridement for selected cases, when the evolution is not favorable or there are collections or kidnappings without response to antibiotic treatment.We present the case of a patient with pandiaphysitis with bone abscess that required surgical debridement and repair surgery. This is a 14-year-old male who refers pain located at the left distal tibia after a trauma 20 days ago. On physical examination, there is edema and pain at palpation, without erythema or heat. The radiography shows two radiolucent images at tibial diaphysis with periostic reaction. NMR confirms osteomyelitis and intraosseous abscess. Normal analytics and negative blood culture. Endovenous cloxacillin is started for 3 weeks continuing orally. Pain improves but persists swelling so MRI is repeated at week 6 with increased lesion size. Surgical cleaning with cortical window is performed and intravenous clindamycin is initiated. In culture of the lesion, sensitive Staphylococcus aureus methicillin is isolated. Presents torpid evolution with drainage of hemopurulent material so a reoperation is programes 6 days later with surgical washing and application of vancomycin to the focus. Good subsequent response with bone filling of the defect. Although most osteomyelitis evolve satisfactorily with medical care; there are factors such as extension, presence of collections and subacute evolution with late initiation of antibiotic therapy that difficult the response to conservative treatment, requiring a surgical approach.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> Osteomyelitis, Bone abscess, Surgical treatment.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Las infecciones osteoarticulares en la infancia son relativamente frecuentes, habi\u00e9ndose descrito un aumento en la incidencia en las \u00faltimas d\u00e9cadas, especialmente en relaci\u00f3n a la mejora en las pruebas diagn\u00f3sticas. Las osteomielitis se clasifican seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n en agudas, subagudas y cr\u00f3nicas. Las agudas son las m\u00e1s frecuentes pero ocasionalmente se presentan casos de evoluci\u00f3n subaguda con comportamiento particular. El pat\u00f3geno m\u00e1s frecuente es S. Aureus y afecta generalmente a di\u00e1fisis de huesos largos. El diagn\u00f3stico se apoya en estudios anal\u00edticos, microbiol\u00f3gicos y de imagen. El tratamiento de elecci\u00f3n es la antibioterapia prolongada reservando el desbridamiento quir\u00fargico para casos seleccionados.<\/p>\n

CASO CLINICO:<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 14 a\u00f1os sin antecedentes personales de inter\u00e9s que consulta por dolor a nivel de tibia distal izquierda de inicio tras traumatismo directo 20 d\u00edas antes. Refiere dolor de tipo mec\u00e1nico y nocturno que cede con antiinflamatorios orales. Se encuentra afebril y no presenta otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante. A la exploraci\u00f3n presenta edema y dolor a la palpaci\u00f3n \u00f3sea, sin eritema, ni calor local. No se visualizan lesiones cut\u00e1neas.<\/p>\n

La radiograf\u00eda simple (ver im\u00e1genes 1 y 2) muestra dos im\u00e1genes radiolucentes de 14 y 21mm en di\u00e1fisis tibial con reacci\u00f3n peri\u00f3stica. La RMN (ver im\u00e1genes 3, 4 y 5) muestra hallazgos compatibles con osteomielitis de tibia izquierda de gran extensi\u00f3n, desde tercio medio hasta fisis de tibia distal, con marcada periostitis y absceso intra\u00f3seo de 3,9 x 1,1 x 1,3cm. Hemograma sin leucocitosis con f\u00f3rmula normal, PCR de 0,7mg\/dl y VSG de 18mm. Hemocultivo negativo.<\/p>\n

Se inicia cloxacilina endovenosa 3 semanas continuando posteriormente con v\u00eda oral.<\/p>\n

Mejor\u00eda del dolor persistiendo tumefacci\u00f3n por lo que se repite RMN a las 6 semanas que muestra aumento de tama\u00f1o del absceso intramedular con un di\u00e1metro m\u00e1ximo de hasta 5,1 cm y absceso subperi\u00f3stico.<\/p>\n

Se realiza limpieza quir\u00fargica y ventana cortical (ver imagen 6) y se inicia clindamicina endovenosa. En muestra microbiol\u00f3gica se a\u00edsla Staphylococcus aureus meticilin sensible.<\/p>\n

Presenta mala evoluci\u00f3n postquir\u00fargica con drenaje de material hemopurulento por lo que se programa reintervenci\u00f3n 6 d\u00edas despu\u00e9s en la que se realiza lavado quir\u00fargico y se aplica vancomicina al foco.<\/p>\n

Presenta buena respuesta posterior precisando tras la resoluci\u00f3n de la infecci\u00f3n relleno \u00f3seo del defecto (ver imagenes 7 y 8), con adecuada evoluci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n

Las infecciones osteoarticulares en la infancia son relativamente frecuentes encontr\u00e1ndose una prevalencia en pa\u00edses desarrollados de 22 casos por cada 100.000 ni\u00f1os (1)<\/sup>. El microrganismo m\u00e1s frecuentemente implicado en todas las edades, al igual que en nuestro caso, es S. aureus participando en ocasiones otros pat\u00f3genos como S. pyogenes, K. kingae (en <5 a\u00f1os),\u00a0 H. influenzae, S. pneumoniae o E. coli en periodo neonatal. La v\u00eda de diseminaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan es la hemat\u00f3gena siendo m\u00e1s raras las osteomielitis producidas a partir de fracturas abiertas, heridas o infecciones contiguas. Al igual que sucede en nuestro paciente habitualmente afectan a las met\u00e1fisis de huesos largos por su mayor vascularizaci\u00f3n. Se clasifican seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n en agudas, subagudas y cr\u00f3nicas. Las de evoluci\u00f3n aguda son las m\u00e1s frecuentes pero ocasionalmente se presentan casos de desarrollo subagudo como en el caso de nuestro paciente que generalmente presentan una evoluci\u00f3n particular. Aunque habitualmente afectan a pacientes sanos, entre los factores predisponentes est\u00e1n las inmunodeficiencias, la drepanocitosis y otras hemoglobinopat\u00edas, la diabetes, la varicela, la hemodi\u00e1lisis, la sepsis, la cirug\u00eda y las heridas o infecciones cut\u00e1neas as\u00ed como los traumatismos con bacteriemia asociada que suponen hasta el 30% del total de casos (2)<\/sup>.<\/p>\n

La sintomatolog\u00eda y la exploraci\u00f3n f\u00edsica son dos pilares b\u00e1sicos para el diagn\u00f3stico encontr\u00e1ndose dolor localizado e impotencia funcional en la mayor\u00eda de los casos. La fiebre no siempre acompa\u00f1a al cuadro (3)<\/sup>, especialmente en los casos de evoluci\u00f3n subaguda como el de nuestro paciente. El diagn\u00f3stico se apoya en pruebas complementarias como hemograma, VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda que ayudan al diagn\u00f3stico aunque pueden ser inespec\u00edficos o resultar normales, como sucede en este caso. El hemocultivo debe recogerse siempre aunque su rentabilidad es escasa (<50%). La punci\u00f3n \u00f3sea para recogida de muestra es el gold estandard para el diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico pero no se considera necesaria para la instauraci\u00f3n del tratamiento, reserv\u00e1ndose para casos de mala evoluci\u00f3n, abscesos u osteomielitis cr\u00f3nica (2)<\/sup>, como nuestro paciente.\u00a0 En cuanto a las pruebas de imagen, la radiograf\u00eda simple tiene su papel en el diagn\u00f3stico fundamentalmente para descartar otras patolog\u00edas como tumores o fracturas, ya que en la fase inicial suele ser normal. La resonancia magn\u00e9tica es la prueba de elecci\u00f3n con elevada sensibilidad y especificidad para el diagn\u00f3stico aunque su disponibilidad puede restringir su uso. Otras opciones a considerar son la ecograf\u00eda, el TAC que presenta mayor disponibilidad aunque no suele realizarse por su elevada radiaci\u00f3n y la gammagraf\u00eda \u00f3sea con Tecnecio 99, con alta sensibilidad aunque poco espec\u00edfica.<\/p>\n

El tratamiento de las osteomielitis es fundamentalmente m\u00e9dico, con antibioterapia endovenosa. El antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan la edad recomend\u00e1ndose cloxacilina + cefotaxima\/gentamicina en menores de 3 meses, cefuroxima o cloxacilina + cefotaxima entre 3 meses y 5 a\u00f1os y cefazolina o cloxacilina en mayores de 5 a\u00f1os (4)<\/sup>. Se debe considerar el uso de clindamicina si la prevalencia de SARM es superior al 10% en el medio. El tratamiento v\u00eda endovenosa debe mantenerse al menos 2-5 d\u00edas, prolong\u00e1ndose en caso de S. aureus productor de leucocidina de Panton-Valentine o de osteomielitis complicada, recomend\u00e1ndose en estos casos un m\u00ednimo de 10-14 d\u00edas v\u00eda endovenosa. La monitorizaci\u00f3n del tratamiento es a trav\u00e9s de la respuesta cl\u00ednica y la evoluci\u00f3n de los par\u00e1metros anal\u00edticos (fundamentalmente PCR y VSG), en aquellos casos en los que se encuentren alterados (en nuestro paciente no fueron \u00fatiles como marcadores de evoluci\u00f3n).<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico de las osteomielitis se reserva para los casos con mala evoluci\u00f3n o cuando existen colecciones o secuestros \u00f3seos o subperi\u00f3sticos, aunque incluso se han descrito casos de buena evoluci\u00f3n de colecciones sin precisar drenaje quir\u00fargico (5)<\/sup> por lo que inicialmente se ensaya tratamiento conservador, como se hizo en nustro paciente. Las secuelas, generalmente asociadas al retraso en el inicio del tratamiento antibi\u00f3tico son poco frecuentes en nuestro medio, siendo las m\u00e1s frecuentes la necrosis avascular, las deformidades angulares o dismetr\u00edas y las fracturas patol\u00f3gicas, cuyo tratamiento debe ser individualizado. Es fundamental el diagn\u00f3stico y tratamiento \u00f3ptimo para evitar las secuelas.<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

En este caso se trata de una osteomielitis subaguda que al momento del diagn\u00f3stico, debido a la cl\u00ednica larvada, se presenta con afectaci\u00f3n extensa y absceso intra\u00f3seo. Inicialmente se mantuvo actitud conservadora con tratamiento emp\u00edrico antibi\u00f3tico endovenoso y descarga de la extremidad. Dada la evoluci\u00f3n subaguda no presentaba elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda por lo que el seguimiento se fundament\u00f3 en la cl\u00ednica. La evoluci\u00f3n no fue favorable precisando tratamiento quir\u00fargico en dos ocasiones, pese a adecuada cobertura antibi\u00f3tica seg\u00fan antibiograma. Los factores implicados en la mala respuesta a tratamiento m\u00e9dico en este caso fueron la importante extensi\u00f3n, la colecci\u00f3n intra\u00f3sea y el inicio tard\u00edo de la antibioterapia. Finalmente la evoluci\u00f3n fue favorable aunque precisando relleno del defecto \u00f3seo con sustitutivo \u00f3seo sint\u00e9tico con el fin de evitar fracturas patol\u00f3gicas.<\/p>\n

Queremos destacar este caso por su particular evoluci\u00f3n, poco frecuente en la actualidad especialmente en pacientes sin factores de riesgo.<\/p>\n