{"id":55327,"date":"2020-05-04T11:31:53","date_gmt":"2020-05-04T09:31:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55327"},"modified":"2020-05-15T09:21:48","modified_gmt":"2020-05-15T07:21:48","slug":"comparacion-de-la-efectividad-del-uso-de-antitermicos-y-cuidados-de-enfermeria-en-procesos-febriles-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/comparacion-de-la-efectividad-del-uso-de-antitermicos-y-cuidados-de-enfermeria-en-procesos-febriles-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Comparaci\u00f3n de la efectividad del uso de antit\u00e9rmicos, y cuidados de enfermer\u00eda en procesos febriles. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Comparaci\u00f3n de la efectividad del uso de antit\u00e9rmicos, y cuidados de enfermer\u00eda en procesos febriles. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marina Uru\u00e9n Sub\u00edas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 9; 376<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Comparison of the effectiveness on the use of antipyretics, and nursing care in feverish processes. Bibliographic review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/03\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 9; 376<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora: Marina Uru\u00e9n Sub\u00edas<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Coautoras: Paula Otal Agut<sup>2<\/sup>, Iris Mart\u00edn Lanzuela<sup>3<\/sup>, Teresa Guill\u00e9n Gin\u00e9s<sup>4<\/sup>, Bel\u00e9n Garc\u00eda Villarroya<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<sup>1<\/sup><\/li>\n<li>Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en la planta de Cirug\u00eda Hepatobiliar del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<sup>2<\/sup><\/li>\n<li>Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en la planta de Cirug\u00eda General del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<sup>3<\/sup><\/li>\n<li>Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en la planta de Cirug\u00eda General del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<sup>4<\/sup><\/li>\n<li>Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en el Servicio de Quir\u00f3fano del Hospital Infantil del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<sup>5<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fiebre es al fin y al cabo un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo ante microorganismos pat\u00f3genos. Se asocia a s\u00edntomas inespec\u00edficos, y a malestar general. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes son dolores musculares, dolor de cabeza, somnolencia y escalofr\u00edos<sup>.1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fiebre se clasifica por medio de la temperatura corporal. Dentro de la temperatura axilar, hipotermia (menor de 35), temperatura normal (35-37,4), fiebre baja (37,5-38,4), fiebre alta (38,5 o m\u00e1s).<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paracetamol y el ibuprofeno son dos de los analg\u00e9sicos m\u00e1s comunes en el mundo. Analizando comparativamente su eficacia puede ser posible evaluar cu\u00e1l de ellos es m\u00e1s \u00fatil dependiendo la situaci\u00f3n o su variabilidad en dependencia de la talla, sexo y peso.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Paracetamol, Ibuprofeno, antit\u00e9rmico, fiebre, eficacia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fever is, after all, a defense mechanism of our body against pathogenic microorganisms. It\u00b4s associated with nonspecific symptoms and general malaise. The most common symptoms are muscle aches, headache, drowsiness, and chills.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fever is classified by body temperature. Within axillary temperature, hypothermia (less than 35), normal temperature (35-37.4), low fever (37.5-38.4), high fever (38.5 or more) .<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paracetamol and ibuprofen are two of the most common analgesics in the world. By their effectiveness analysed, in a comparable way, it may be posible to evaluate which of them if most useful, depending on the situation or its variability depending on the size, sex and weight.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Key words: <\/strong>Paracetamol, Ibuprofen, antipyretic, fever, effectiveness<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fiebre es al fin y al cabo un mecanismo de defensa de nuestro cuerpo ante microorganismos pat\u00f3genos. Se asocia a s\u00edntomas inespec\u00edficos, y a malestar general. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes son dolores musculares, dolor de cabeza, somnolencia y escalofr\u00edos.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los escalofr\u00edos con frecuencia asociados a la fiebre son causados por contracciones y relajaciones musculares que nuestro organismo produce cuando siente que hace fr\u00edo, en un intento de generar calor.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fiebre se clasifica por medio de la temperatura corporal. Dentro de la temperatura axilar, hipotermia (menor de 35), temperatura normal (35-37,4), fiebre baja (37,5-38,4), fiebre alta (38,5 o m\u00e1s).<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque no lo parezca, la fiebre tambi\u00e9n tiene sus beneficios, potencia la acci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos, estimula la respuesta inmune, la fagocitosis, disminuye los niveles de hierro o zinc, necesarios para la replicaci\u00f3n bacteriana, previene la autodestrucci\u00f3n de c\u00e9lulas<sup>.2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acerca de los cuidados de enfermer\u00eda frente a este fen\u00f3meno es importante saber que la fiebre no se puede tratar de forma rutinaria, muchas veces hay que esperar a tratarla, ya que minimizar la hipertermia en algunas ocasiones podr\u00eda enmascarar s\u00edntomas que indiquen una determinada enfermedad<sup>.1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe tratar cuando ocasione un grave malestar o para prevenir complicaciones. Dentro de su tratamiento no farmacol\u00f3gico se recomienda medidas para mejorar la hidrataci\u00f3n, como son beber mucha agua, zumos, agua con az\u00facar.<sup>1<\/sup>Por otro lado se recomienda aplicar ba\u00f1os con agua tibia (que no fr\u00eda) cuando la temperatura supere los 40\u00baC.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paracetamol y el ibuprofeno son dos de los analg\u00e9sicos m\u00e1s comunes en el mundo. Analizando comparativamente su eficacia puede ser posible evaluar cu\u00e1l de ellos es m\u00e1s \u00fatil dependiendo la situaci\u00f3n o su variabilidad en dependencia de la talla, sexo y peso.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos f\u00e1rmacos se suelen utilizar como antit\u00e9rmicos, com\u00fanmente en procesos catarrales, gripales, donde adem\u00e1s de la fiebre van unidos a ella otros s\u00edntomas comunes como son el dolor de cabeza, dolor lumbar, sensaci\u00f3n de malestar y escalofr\u00edos.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe mencionar entre ellos, la aspirina, el \u00e1cido acetil salic\u00edlico que durante mucho tiempo ha sido de uso muy frecuente en los hogares, ahora mismo no recomendado como antit\u00e9rmico.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya que, aunque tiene una funci\u00f3n analg\u00e9sica, antiinflamatoria, y antipir\u00e9tica, tambi\u00e9n se comporta como un antiagregante plaquetario, muchas veces causando hipersensibilidad o alteraciones en las funciones plaquetarias. Adem\u00e1s de estos otros efectos secundarios como toxicidad o alteraciones gastrointestinales.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los cuidados enfermeros mencionados con anterioridad cabe destacar un diagnostico enfermero en este proceso con sus correspondientes intervenciones:<sup>4,5,6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dx: Termorregulaci\u00f3n ineficaz r\/c enfermedad. NOC:\u00a0 602 hidrataci\u00f3n. 800 termorregulaci\u00f3n. 1902 Control del riesgo. NIC: Dentro de las actividades enfermeras distinguimos varias:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Regulaci\u00f3n de la temperatura 3900: Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados. Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar signos de hipotermia o hipertermia, ense\u00f1ar al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes de calor. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Administrar medicamentos antipir\u00e9ticos si est\u00e1 indicado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Manejo de l\u00edquidos 4120: Pesar a diario y controlar la evoluci\u00f3n. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminaci\u00f3n. Vigiar el estado de hidrataci\u00f3n (membranas mucosas h\u00famedas pulso adecuado y presi\u00f3n sangu\u00ednea ortost\u00e1tica) seg\u00fan sea el caso. Monitorizar signos vitales si procede. Administrar terapia IV seg\u00fan proceda. Monitorizar el estado nutricional. Administrar l\u00edquidos, si procede. Favorecer la ingesta oral (Proporcionar pajita para beber, ofrecer l\u00edquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido) si procede. Distribuir la ingesta de l\u00edquidos en 24h si procede, vigilar la respuesta del paciente. Consultar con el m\u00e9dico, si los signos o s\u00edntomas de exceso de volumen persisten.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Manejo ambiental 6480: Crear un ambiente seguro para el paciente, identificar las necesidades de seguridad del paciente, seg\u00fan la funci\u00f3n f\u00edsica, cognoscitiva y el historial de conducta. Eliminar los factores de peligro del ambiente. Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales si procede. Colocar los muebles en la habitaci\u00f3n de manera que se acomode mejor a las discapacidades del paciente o familia si procede. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente. Proporcionar una habitaci\u00f3n individual si es posible. Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes de frio o de exceso de calefacci\u00f3n, controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible. Controlar la iluminaci\u00f3n para conseguir beneficios terap\u00e9uticos. Limitar las visitas. Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente o de la familia. Individualizar la rutina diaria para que se adapte a las necesidades del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Monitorizaci\u00f3n de signos vitales 6680: Controlar peri\u00f3dicamente presi\u00f3n sangu\u00ednea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presi\u00f3n sangu\u00ednea. Controlar la presi\u00f3n sangu\u00ednea mientras el paciente este sentado o acostado. Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura. Observar y registrar los s\u00edntomas de hipotermia o hipertermia. Observar la presencia y la calidad de los pulsos. Controlar peri\u00f3dicamente los tonos cardiacos, controlar peri\u00f3dicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio. Comprobar peri\u00f3dicamente la precisi\u00f3n de los instrumentos utilizados en la recogida de los datos del paciente. Controlar peri\u00f3dicamente la oximetr\u00eda del pulso. Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo, y anotar la diferencia si procede. Controlar peri\u00f3dicamente los sonidos pulmonares, observar si hay pulso parad\u00f3jico, si hay pulso alternante u observar si se producen esquemas respiratorios anormales, el color, la temperatura, y la humedad de la piel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examinar la literatura publicada y contrastar informaci\u00f3n para valorar la eficacia de ambos f\u00e1rmacos como antit\u00e9rmicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la realizaci\u00f3n de este trabajo se ha realizado una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en bases de datos como: Scielo, Science direct. Adem\u00e1s de esto tambi\u00e9n se han consultado p\u00e1ginas web. Se han utilizado palabras clave como \u201cParacetamol\u201d, \u201cIbuprofeno\u201d, \u201cantit\u00e9rmico\u201d, \u201cfiebre\u201d, \u201ceficacia\u201d, y para la estrategia de b\u00fasqueda se ha utilizado el operador booleano \u201cAND\u201d. El filtro usado durante la b\u00fasqueda delimita art\u00edculos escritos en espa\u00f1ol y en ingl\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dentro de los cuidados de enfermer\u00eda <\/strong>est\u00e1 discutido el uso de compresas con agua, ya que su efecto no es del todo claro, el agua debe estar tibia, pero no fr\u00eda<sup>. 2<\/sup> si se utiliza hielo o agua fr\u00eda es contraproducente ya que se produce una vasoconstricci\u00f3n que origina escalofr\u00edos lo que incrementar\u00e1 la producci\u00f3n de calor y con \u00e9l, el aumento de fiebre<sup>.1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se aplican estos ba\u00f1os deben ser sin frotar la piel, el agua estar\u00e1 tibia, y se dejar\u00e1 secar con el aire de la habitaci\u00f3n.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>El acetaminofeno (paracetamol); <\/strong>como defectos podr\u00edamos apuntar que, aunque tenga r\u00e1pida absorci\u00f3n a nivel g\u00e1strico, no tiene efecto hasta pasados 30 o 45 minutos despu\u00e9s de la primera dosis, siendo que el ibuprofeno si los tiene. La fiebre solo se reduce 4 horas, mientras que con el ibuprofeno se puede prolongar una duraci\u00f3n de hasta 6h.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No tiene las mismas propiedades antiinflamatorias que el ibuprofeno por lo que es menos eficaz para reducir el dolor asociado a la inflamaci\u00f3n. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ventajas podemos destacar que sus efectos adversos son poco frecuentes. Tambi\u00e9n es una droga muy eficaz para los dolores de cabeza.<sup> 1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al ibuprofeno; podemos decir que igualmente es un medicamento que trabaja para recudir la fiebre alta, asi como tambi\u00e9n el dolor asociado a la inflamaci\u00f3n. Tiene una vida m\u00e1s larga que el acetaminofeno, y funciona m\u00e1s r\u00e1pido. <sup>2,7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como defectos podr\u00edamos decir que, aunque tampoco suele presentar efectos secundarios, si tiene m\u00e1s probabilidades de hacerlo que el acetaminofeno, sobre todo si se toma durante per\u00edodos prolongados de tiempo. Pueden agravar \u00falceras estomacales. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de esto, aunque se demuestra que tiene un buen efecto antipir\u00e9tico, se asocia a el un peor perfil hemodin\u00e1mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los cuidados enfermeros con medidas no farmacol\u00f3gicas la conclusi\u00f3n es que el uso de ba\u00f1os de agua es dudoso, se descarta el uso de agua muy fr\u00eda y si se aprueba el uso de agua tibia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambos f\u00e1rmacos son \u00fatiles para la reducci\u00f3n de la fiebre, incluso se puede usar tambi\u00e9n combinados.<sup> 8,9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ibuprofeno funciona un poco m\u00e1s r\u00e1pido, presentando una vida m\u00e1s larga, y con propiedades inflamatorias, aunque tambi\u00e9n con m\u00e1s efectos secundarios.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paracetamol, aunque no tiene las mismas propiedades antiinflamatorias tiene menos efectos secundarios perjudiciales.<sup>2<\/sup> As\u00ed mismo, observamos que cuando un paciente no tiene una situaci\u00f3n hemodin\u00e1micamente estable tambi\u00e9n el uso de este va a ser recomendado, aunque igual no tenga la misma rapidez en disminuir la fiebre<sup>. 10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es seguro la combinaci\u00f3n de ambos a corto plazo, y los dos son buenos antit\u00e9rmicos.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, la aspirina ya no es tan recomendada como antes, se ha demostrado como sus riesgos son m\u00e1s que sus beneficios, aumenta la posibilidad de hemorragias internas, est\u00e1 muy asociada a la alteraci\u00f3n de funciones plaquetaria, la enfermedad de Reye, alteraciones gastrointestinales y da\u00f1o hep\u00e1tico.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bened\u00ed J, G\u00f3mez del R\u00edo M. \u00c1ngeles. Antit\u00e9rmicos. 2007;21 (3): 50-58. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-antitermicos-13100393<\/li>\n<li>Raz\u00f3n Behar R. Fiebrefobia. 2011; 83(4). Disponible en: http:\/\/scielo.sld.cu\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0034-75312011000400011&amp;lang=es<\/li>\n<li>Caraba\u00f1o Aguado I, Jim\u00e9nez L\u00f3pez I, L\u00f3pez-Cer\u00f3n Pinilla M, Calvo Garc\u00eda I, Pello L\u00e1zaro A. M\u00aa, Balugo Bengoechea P, Baro Fern\u00e1ndez M, Ruiz Contreras J. Eficacia de ibuprofeno y paracetamol como antit\u00e9rmicos. 2005;62 (2): 117-122. Disponible en: https:\/\/www-sciencedirect-com.cuarzo.unizar.es:9443\/science\/article\/abs\/pii\/S1695403305700242<\/li>\n<li>Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificaci\u00f3n de Intervenciones de enfermer\u00eda (NIC). 5\u00aa ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.<\/li>\n<li>Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificaci\u00f3n de resultados de enfermer\u00eda (NOC). 4\u00aa ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2008.<\/li>\n<li>NANDA International. Diagn\u00f3sticos enfermeros: Definiciones y Clasificaci\u00f3n 2007-08. NANDA-I. Barcelona: Elsevier; 2008.<\/li>\n<li>Aizpuru Barandiar\u00e1n F. Antipir\u00e9ticos en el tratamiento inicial de la fiebre en ni\u00f1os: mejor ibuprofeno solo que en combinaci\u00f3n con paracetamol. 2009; 19(2): 100-101. Disponible en: https:\/\/www-sciencedirect-com.cuarzo.unizar.es:9443\/science\/article\/pii\/S1130862109000229<\/li>\n<li>Garc\u00eda Blanes C.P, Rodr\u00edguez-Cant\u00f3n Pascual P, Morales-Carpi C, Morales-Olivas F.J. \u00bfSe ha modificado el uso de antit\u00e9rmicos tras la introducci\u00f3n de ibuprofeno a diferentes concentraciones? 2014; 81(6): 383-388. Disponible en : https:\/\/www-sciencedirect-com.cuarzo.unizar.es:9443\/science\/article\/abs\/pii\/S1695403314000691<\/li>\n<li>Ruiz L\u00e1zaro P.J. Administrar ibuprofeno, solo o combinado con paracetamol, es m\u00e1s efectivo que utilizar s\u00f3lo paracetamol en el tratamiento domiciliario de la fiebre en ni\u00f1os de 6 meses a 6 a\u00f1os de edad. 2009; 16(59: 311. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www-sciencedirect-com.cuarzo.unizar.es:9443\/science\/article\/pii\/S1134207209712885<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li>Vera P, Zapata L, Gich I, Mancebo J, Betbes\u00e9 A.J. Efectos hemodin\u00e1micos y antipir\u00e9ticos del paracetamol, metamizol, y dexketoprofeno en pacientes cr\u00edticos.2012. Med. Intensiva Vol, 36. No.9. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&#038;pid=S0210-56912012000900004&#038;lang=es<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Comparaci\u00f3n de la efectividad del uso de antit\u00e9rmicos, y cuidados de enfermer\u00eda en procesos febriles. 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