{"id":55430,"date":"2020-05-12T09:42:20","date_gmt":"2020-05-12T07:42:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55430"},"modified":"2020-05-15T09:14:40","modified_gmt":"2020-05-15T07:14:40","slug":"el-inicio-del-caos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-inicio-del-caos\/","title":{"rendered":"El inicio del caos"},"content":{"rendered":"

El inicio del caos <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sandra Oliver Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 9; 343<\/p>\n

The onset of chaos <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 9 \u2013\u00a0 Primera quincena de Mayo de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 9; 343<\/p>\n

Autores:<\/strong> Sandra Oliver Hern\u00e1ndez; Ricardo Campos R\u00f3denas; Salvador Bello Franco; Elena Mor\u00f3n Mart\u00ednez; Ana Go\u00f1i Navarro; Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado; Carlota Bello Franco<\/p>\n

Centro de Trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Se decide seleccionar este caso dada su complejidad, tanto en la cl\u00ednica como en el diagn\u00f3stico y en su pron\u00f3stico, asimismo existe un inicio temprano de enfermedad y un escaso soporte sociofamiliar que aportan una mayor complejidad al caso cl\u00ednico. Otro de los aspectos a destacar de dicho caso es la repercusi\u00f3n legal y alarma social del mismo. Todo ello ha dificultado la evoluci\u00f3n y tratamiento siendo necesaria una prueba gen\u00e9tica.\u00a0 Los trastornos psic\u00f3ticos son un espectro de alteraciones mentales que van desde trastornos m\u00e1s leves, como el trastorno esquizot\u00edpico de la personalidad, hasta la esquizofrenia, su extremo m\u00e1s complejo. Se caracterizan por una p\u00e9rdida de contacto con la realidad, es decir, las personas que lo padecen perciben una realidad alterada que creen cierta y que no es la misma que viven el resto de las personas. Dos de los s\u00edntomas principales son delirios y alucinaciones. La esquizofrenia paranoide es un subtipo de esquizofrenia en la que el estado consciente del enfermo es normal; su actitud ps\u00edquica se caracteriza por el egocentrismo y el aislamiento, y expresa una p\u00e9rdida de contacto con la realidad, manifiesta ideas delirantes (persecuci\u00f3n, intentos de envenenamiento, influencias extra\u00f1as, brujer\u00eda, etc.) y trastornos de la percepci\u00f3n (en algunos casos alucinaciones auditivas, en las que \u201coye\u201d voces amenazadoras o cr\u00edticas). El tratamiento principal de esta enfermedad son los antipsic\u00f3ticos.<\/p>\n

Palabras Clave: episodio psic\u00f3tico, metabolizaci\u00f3n lenta, sustancias t\u00f3xicas, antipsic\u00f3ticos.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

It was decided to select this case given its complexity, both in the clinic and in the diagnosis and in its prognosis, there is also an early onset of the disease and little socio-family support that provide greater complexity to the clinical case. Another aspect of this case to highlight is its legal repercussion and social alarm. All this has hindered the evolution and treatment, requiring a genetic test. Psychotic disorders are a spectrum of mental disorders ranging from milder disorders, such as schizotypal personality disorder, to schizophrenia, its most complex extreme. They are characterized by a loss of contact with reality, that is, people who suffer from it perceive an altered reality that they believe to be true and that it is not the same that other people live. Two of the main symptoms are delusions and hallucinations. Paranoid schizophrenia is a subtype of schizophrenia in which the conscious state of the patient is normal; his psychic attitude is characterized by egocentrism and isolation, and he expresses a loss of contact with reality, he manifests delusions (persecution, poisoning attempts, strange influences, witchcraft, etc.) and perception disorders (in some cases hallucinations auditory, in which he \u00abhears\u00bb threatening or critical voices). The main treatment for this disease is antipsychotics.<\/p>\n

Keywords: psychotic episode, slow metabolization, toxic substances, antipsychotics.<\/p>\n

INTRODUCCION:<\/strong><\/p>\n

Se plantea el caso cl\u00ednico de una paciente de 31 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de Tr. Esquizofr\u00e9nico de tipo paranoide, si bien ha presentado diferentes diagn\u00f3sticos previos. Ha requerido varios ingresos, los cuales han estado marcados por presentar episodios psic\u00f3ticos con graves alteraciones de conducta y alteraciones afectivas concomitantes, rasgos vulnerables de personalidad y consumo perjudicial de t\u00f3xicos, habi\u00e9ndose ensayado diferentes alternativas terap\u00e9uticas dada la tendencia al abandono por una marcada ausencia de conciencia de enfermedad y aparici\u00f3n de efectos extrapiramidales, posiblemente en relaci\u00f3n con un patr\u00f3n de metabolizaci\u00f3n lenta.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Paciente de 31 a\u00f1os natural de la India, adoptada junto con su hermana a los 10 a\u00f1os, con posibles vivencias traum\u00e1ticas en la infancia, que la paciente refiere no recordar. Su madre adoptiva falleci\u00f3 al a\u00f1o aproximadamente de la adopci\u00f3n y su padre falleci\u00f3 hace cinco a\u00f1os. Relaci\u00f3n disarm\u00f3nica con su hermana. Sin domicilio fijo, con varios cambios de vivienda en los \u00faltimos meses. Ha estado trabajando en hosteler\u00eda, con sucesivos abandonos de los trabajos. La situaci\u00f3n social de la paciente en el momento actual es muy precaria, tanto a nivel laboral, como econ\u00f3mico y de vivienda. Tras el fallecimiento de su padre, que era el principal apoyo, la situaci\u00f3n psicosocial se deteriora de forma muy significativa. A los 25 a\u00f1os inicia relaci\u00f3n de pareja tormentosa, qued\u00e1ndose embarazada, si bien se objetiv\u00f3 muerte fetal preparto poniendo fin a la relaci\u00f3n a los 8 meses de dicho acontecimiento.<\/p>\n

Como antecedentes psiqui\u00e1tricos constan hasta ocho ingresos en diferentes hospitales en los \u00faltimos a\u00f1os habiendo sido diagnosticada de Trastorno psic\u00f3tico agudo polimorfo, Trastorno de personalidad, Consumo perjudicial de t\u00f3xicos y Trastorno esquizofreniforme, y tras ingreso hace 4 a\u00f1os es diagnosticada de Trastorno esquizofr\u00e9nico de tipo paranoide y Trastorno de personalidad. Seguimiento ambulatorio irregular tanto en asistencia a las citas pautadas como al tratamiento prescrito por una marcada ausencia de conciencia de enfermedad y aparici\u00f3n de efectos extrapiramidales.<\/p>\n

Entre sus antecedentes m\u00e9dicos destaca en 2012, aborto por muerte fetal preparto a las 31 semanas de gestaci\u00f3n. Lleva implantado un DIU. Elevada hipersensibilidad a antipsic\u00f3ticos, con aparici\u00f3n de efectos secundarios con dosis bajas (s\u00edntomas extrapiramidales y galactorrea). H\u00e1bito tab\u00e1quico. Alcohol espor\u00e1dico. Consumidora de cannabis desde los 19 a\u00f1os.<\/p>\n

A ra\u00edz de ruptura sentimental con 25 a\u00f1os, la paciente comenz\u00f3 a presentar pensamientos de perjuicio que fueron increment\u00e1ndose, hasta hacerse desproporcionados e irreductibles. (No pod\u00edan ni hablar en casa, hab\u00eda que hacerlo en voz baja porque los vecinos les estaban escuchando, grabando, la gente sab\u00eda, conoc\u00eda lo que hab\u00edan hablado). Alterna momentos de aparente normalidad con otros de intensa angustia y desorganizaci\u00f3n. En una ocasi\u00f3n ve a una mujer paseando con su hijo. Empieza a decir que era su hijo, que se lo hab\u00edan robado. A partir de aqu\u00ed comienzan una serie de ingresos en los que predomina una ideaci\u00f3n delirante de perjuicio por lo que se pautan diversos antipsic\u00f3ticos, inicialmente\u00a0 Olanzapina 20mg\/dia con buena tolerancia, pero ante la reticencia al tratamiento se propone antipsic\u00f3tico de dep\u00f3sito (Risperidona) presentando la paciente impregnaci\u00f3n neurol\u00e9ptica con ausencia de menstruaci\u00f3n, no libido, inapetente, temblor corporal constante, ante la persistencia de s\u00edntomas parkinsonianos, amenorrea e hiperprolactinemia se decide cambio a paliperidona depot teniendo que acudir la paciente al servicio de urgencias por temblor generalizado moderado, rigidez, acatisia y discinesia por lo que se decide retirar antipsic\u00f3ticos inyectables, inici\u00e1ndose Quetiapina a dosis bajas con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

En 2015 a ra\u00edz de fallecimiento del padre se produce y abandono del tratamiento se produce un nuevo ingreso encontr\u00e1ndose la paciente disf\u00f3rica, agitada, desorganizada, insomne y con discurso extra\u00f1o en relaci\u00f3n a negar el fallecimiento del padre.<\/p>\n

En su personalidad caben destacar dificultades en el plano afectivo (marcada frialdad, inaccesibilidad, distanciamiento emocional) y tendencia a establecer v\u00ednculos poco saludables desde la inestabilidad emocional. Se inicia tratamiento: Olanzapina 20mg\/d\u00eda<\/p>\n

Tras el alta la paciente mantiene una escasa adherencia terap\u00e9utica y se producen varios ingresos, por lo que se decide volver a intentar antipsic\u00f3tico de liberaci\u00f3n prolongada. Para ello se paut\u00f3 Aripiprazol 10mg (adem\u00e1s de la Olanzapina) que se tuvo que retirar a la semana debido a la presencia de temblor y acatisia.<\/p>\n

En 2016 se producen varios ingresos se ensayan diferentes alternativas terap\u00e9uticas Paliperidona 75 mg, si bien es necesario reducir dosis por sintomatolog\u00eda extrapiramidal, posteriormente se elige Zuclopentixol, por relativa mejor tolerancia a los efectos secundarios con respecto a otros antipsic\u00f3ticos de dep\u00f3sito, si bien aparece temblor en extremidades superiores, por lo que se instaura tratamiento con Biperideno y se acuerda reducir dosis a \u00bc de ampolla en pr\u00f3xima inyecci\u00f3n.Poco despu\u00e9s tiene lugar el juicio por el que la paciente es acusada de incendiar un hospital en uno de sus ingresos con la siguiente sentencia: \u201cestar\u00e1n en libertad vigilada por un psiquiatra durante 5 a\u00f1os y deber\u00e1n pagar 655.129,52 euros, m\u00e1s intereses, por los destrozos del hospital\u201d<\/p>\n

En los siguientes ingresos que tienen lugar en 2017 y 2018 persiste el abandono del tratamiento por parte de la paciente mostr\u00e1ndose reacia a la toma de medicaci\u00f3n aceptando \u00fanicamente Olanzapina, con buena tolerabilidad y observando en pocos d\u00edas mejor\u00eda cl\u00ednica<\/p>\n

En resumen, de 2014 a 2018 se producen una gran cantidad de ingresos en unidades de hospitalizaci\u00f3n, as\u00ed como dos ingresos en Hospital de D\u00eda y otro en una Unidad de Media Estancia, habi\u00e9ndose instaurado gran variedad de tratamientos antipsic\u00f3ticos tanto de forma oral como depot apareciendo frecuentemente efectos secundarios, excepto con pauta de Olanzapina que es el \u00fanico f\u00e1rmaco que la paciente acepta y tolera observando adem\u00e1s una notoria mejor\u00eda cl\u00ednica con la toma de este.<\/p>\n

Por la complejidad del caso y la dificultad a la hora de decidir opciones terap\u00e9uticas presentando la paciente frecuentemente efectos extrapiramidales se decide estudio gen\u00e9tico: CYP450(DYP2D6) en el que se obtiene un defecto en procesamiento de ARNm del gen CYP2D6 y clasificado como un fenotipo de metabolismo lento.<\/p>\n

Pruebas diagn\u00f3sticas y exploraci\u00f3n:<\/u><\/p>\n