{"id":55618,"date":"2020-05-18T10:43:20","date_gmt":"2020-05-18T08:43:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55618"},"modified":"2020-05-18T10:43:20","modified_gmt":"2020-05-18T08:43:20","slug":"cuidados-de-enfermeria-en-pacientes-adultos-sometidos-a-terapias-de-reemplazo-renal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cuidados-de-enfermeria-en-pacientes-adultos-sometidos-a-terapias-de-reemplazo-renal\/","title":{"rendered":"Cuidados de enfermer\u00eda en pacientes adultos sometidos a terapias de reemplazo renal"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuidados de enfermer\u00eda en pacientes adultos sometidos a terapias de reemplazo renal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Ver\u00f3nica Ruiz Cuenca<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 10; 460<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nursing care in adult patients undergoing renal replacement therapy<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 12\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/05\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 10; 460<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver\u00f3nica Ruiz Cuenca<sup> 1<\/sup>, Anda Voicu <sup>2<\/sup>, Patricia Tosaus Catal\u00e1n <sup>3<\/sup>, Lorena Abellanas Jarne <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CATEGOR\u00cdA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>Diplomado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2 <\/sup>Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>\u00a04<\/sup>Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Centro de Salud de Berd\u00fan. Huesca<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong> Las t\u00e9cnicas continuas de reemplazo renal son tratamientos habituales en las Unidades de Cuidados Intensivos. La sangre pasa por un filtro a trav\u00e9s de un circuito extracorp\u00f3reo. Los cuidados de enfermer\u00eda adquieren una gran importancia en este tipo de terapias para poder prevenir y evitar complicaciones de las mismas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: terapias de reemplazo renal, pacientes adultos, Cuidados de enfermer\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT: <\/strong>Continuous renal replacement techniques are common treatments in Intensive Care Units. The blood is filtered through an extracorporeal circuit. Nursing care takes on great importance in this type of therapy in order to prevent and avoid complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: renal replacement therapies, adult patients, Nursing care<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las t\u00e9cnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) son tratamientos que sustituyen la funci\u00f3n renal. La alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n renal aguda es una complicaci\u00f3n frecuente y grave que se produce de forma habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos. Estas terapias constituyen actualmente un tratamiento frecuente en estas unidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Consisten en pasar la sangre a trav\u00e9s de un circuito extracorp\u00f3reo en el que est\u00e1 incorporado un filtro semipermeable que permite el intercambio de solutos y agua. La sangre es impulsada por una bomba, atraviesa el circuito y pasa por un filtro de baja resistencia. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los mecanismos de depuraci\u00f3n extrarrenales son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>DIFUSI\u00d3N (gradiente de concentraci\u00f3n): El soluto atraviesa la membrana desde el medio de mayor concentraci\u00f3n al de menor, es un movimiento pasivo. Se eliminan mol\u00e9culas de bajo peso<\/li>\n<li>CONVECCI\u00d3N O ULTRAFILTRACI\u00d3N (gradiente de presi\u00f3n): Es el movimiento del agua y los solutos m\u00e1s peque\u00f1os a trav\u00e9s de la membrana debido a la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica. Los solutos de mayor tama\u00f1o ser\u00e1n retenidos.<\/li>\n<li>ADSORCI\u00d3N: Es la capacidad que posee la membrana para retener las mol\u00e9culas en su superficie. (1)(2)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes modalidades de terapias continuas de reemplazo renal:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ultrafiltraci\u00f3n continua: consiste en la extracci\u00f3n de agua plasm\u00e1tica y solutos por medio de convecci\u00f3n, no se altera el volumen sangu\u00edneo circulante por lo que no se altera la hemodin\u00e1mica del paciente. Se utiliza en pacientes con hipervolemia, insuficiencia cardiaca.<\/li>\n<li>Hemofiltraci\u00f3n continua: es una terapia convectiva en la cual se extrae el agua y los electrolitos, en esta terapia es necesario reponer todo el agua y electrolitos extra\u00eddos para mantener un balance h\u00eddrico adecuado. La reposici\u00f3n puede ser antes de que la sangre pase por el filtro (prefiltro), o despu\u00e9s del filtro (post filtro). Se utiliza en casos de insuficiencia renal e hipervolemia.<\/li>\n<li>Hemodi\u00e1lisis: es una terapia fundamentalmente de difusi\u00f3n en la que el agua y el soluto son trasladados hacia el l\u00edquido de di\u00e1lisis a trav\u00e9s de una membrana semipermeable<\/li>\n<li>Hemodiafiltraci\u00f3n: es la combinaci\u00f3n de dos mecanismos, la convecci\u00f3n y la difusi\u00f3n. Con esta terapia se pueden eliminar part\u00edculas de mayor peso molecular. Es necesario la reposici\u00f3n de l\u00edquido para conseguir as\u00ed un adecuado equilibrio h\u00eddrico. (1)(3)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INDICACIONES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Insuficiencia renal aguda (IRA)<\/li>\n<li>Sepsis-Shock s\u00e9ptico<\/li>\n<li>Insuficiencia card\u00edaca congestiva<\/li>\n<li>Alteraciones hidroelectrol\u00edticas: hiperkalemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipernatremia, hipermagnesemia, descompensaci\u00f3n de enfermedades metab\u00f3licas.<\/li>\n<li>Acidosis metab\u00f3licas<\/li>\n<li>Oliguria y\/o hipervolemia<\/li>\n<li>Intoxicaciones: \u00e1cido acetil salic\u00edlico, alcoholes, litio, aminogluc\u00f3sidos, fenobarbital.<\/li>\n<li>Fallo hep\u00e1tico agudo<\/li>\n<li>Rabdomi\u00f3lisis<\/li>\n<li>Pancreatitis aguda<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existe ninguna contraindicaci\u00f3n absoluta para la utilizaci\u00f3n de este tipo de terapias. (4)(5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PROCEDIMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es necesario canalizar una v\u00eda venosa central, el \u00e9xito de la terapia depender\u00e1 del adecuado funcionamiento del cat\u00e9ter.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En adultos se utiliza un cat\u00e9ter de doble luz en paralelo de di\u00e1metro 13F y de 17,5 &#8211; 20cm de longitud. El material del cat\u00e9ter es biocompatible, fundamentalmente silicona o poliuretano, son materiales flexibles, pero con la rigidez suficiente para que no se produzcan acodamientos ni se colapsen y menos trombop\u00e9nicos. Consta de unas aletas para suturar y los extremos externos pinzables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El acceso venoso depender\u00e1 de las caracter\u00edsticas y la situaci\u00f3n del paciente, normalmente se canalizan las venas femorales debido a que la tasa de infecci\u00f3n es menor, aunque tiene mayor riesgo de trombosis, seguido de la yugular derecha, yugular izquierda y como \u00faltima opci\u00f3n el acceso subclavio. (1) (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>COMPONENTES DEL SISTEMA<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>L\u00ednea aferente o de entrada: conduce la sangre del paciente al filtro<\/li>\n<li>Filtro: compuesto de membranas biocompatibles, posee una alta permeabilidad y una baja resistencia.<\/li>\n<li>L\u00ednea eferente o de retorno: conduce la sangre del filtro al paciente, en su recorrido presenta una c\u00e1mara atrapa burbujas y dispone de una salida que se conecta con un sensor de presi\u00f3n<\/li>\n<li>L\u00ednea del efluente: presenta tambi\u00e9n un sistema medidor de presiones y un detector de fugas de sangre, termina en una bolsa recolectora<\/li>\n<li>L\u00ednea de di\u00e1lisis: conduce el l\u00edquido de di\u00e1lisis con la conexi\u00f3n eferente del filtro, fluye a contracorriente de \u00e9ste.<\/li>\n<li>L\u00ednea de sustituci\u00f3n: conduce el l\u00edquido de reposici\u00f3n al acceso seleccionado bien pre- o post filtro.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sistema se compone de 5 o 6 bombas: sangre, efluente, l\u00edquido de sustituci\u00f3n, l\u00edquido de di\u00e1lisis, anticoagulante (heparina) y a veces una adicional para infusi\u00f3n de otro anticoagulante como el citrato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 4 sensores de presi\u00f3n: arterial o de entrada, prefiltro o filtro, venosa o de retorno, efluente. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANTICOAGULACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La anticoagulaci\u00f3n est\u00e1 recomendada para evitar la trombosis del filtro, pero depender\u00e1 del estado del paciente, ya que est\u00e1 contraindicada en pacientes con alto riesgo de sangrado o pacientes con coagulopat\u00edas como es el caso de la insuficiencia hep\u00e1tica o la trombocitopenia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las opciones de anticoagulaci\u00f3n son las siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Heparina no fraccionada<\/li>\n<li>Heparina de bajo peso molecular<\/li>\n<li>Citrato<\/li>\n<li>Anticoagulantes alternativos: prostaglandinas,<\/li>\n<li>Antagonistas directos de la trombina: argatrob\u00e1n<\/li>\n<li>Inhibidor de serina proteasa. (6)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T\u00e9cnicas<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Malfuncionamiento del acceso vascular por acodamiento, coagulaci\u00f3n o succi\u00f3n de la pared del vaso alrededor del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Coagulaci\u00f3n del circuito y\/o filtro debido a flujos bajos, interrupciones frecuentes en la terapia, aire en el filtro o anticoagulaci\u00f3n insuficiente<\/li>\n<li>Desconexi\u00f3n con sagrado<\/li>\n<li>Embolia a\u00e9rea<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Del paciente<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemorragia al canalizar la v\u00eda o por trombopenia por consumo en el filtro o secundaria al tratamiento anticoagulante<\/li>\n<li>Trombosis<\/li>\n<li>Hipovolemia en la conexi\u00f3n del paciente al sistema<\/li>\n<li>Anemia debida a los cambios repetidos de filtros<\/li>\n<li>Alteraciones en el balance h\u00eddrico<\/li>\n<li>Hipotermia<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n (1)(3)(4)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CUIDADOS DE ENFERMER\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La vigilancia del estado del paciente, as\u00ed como del buen funcionamiento del sistema es crucial para llevar a cabo esta t\u00e9cnica, por lo que cobran mucha importancia los cuidados de enfermer\u00eda con el fin de prevenir y detectar posibles complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es fundamental el control estrecho de las constantes vitales de forma horaria de este tipo de pacientes teniendo en cuenta que son pacientes cr\u00edticos: frecuencia card\u00edaca, tensi\u00f3n arterial, frecuencia respiratoria incluyendo saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, temperatura. Adem\u00e1s, se tendr\u00e1 en cuenta el control de la presi\u00f3n venosa central, el electrocardiograma, control neurol\u00f3gico incluyendo la vigilancia de las pupilas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Podemos planear los cuidados de enfermer\u00eda bas\u00e1ndonos en las 14 necesidades b\u00e1sicas de Virginia Henderson y as\u00ed plantear los diagn\u00f3sticos NANDA-NIC-NOC.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Respirar normalmente:<\/strong> controlar FR, saturaci\u00f3n de O2, en caso de que el paciente se encuentre intubado, se aplican los cuidados necesarios de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/li>\n<li><strong>Comer y beber adecuadamente: <\/strong>controlar signos y s\u00edntomas de sobrecarga h\u00eddrica o deshidrataci\u00f3n. Registrar el aporte diet\u00e9tico. Es preciso realizar balance h\u00eddrico diario. Control de los niveles de glucosa.<\/li>\n<li><strong>Eliminar por todas las v\u00edas adecuadamente: <\/strong>control de las alteraciones de la eliminaci\u00f3n. Vigilancia de sangrado secundario al tratamiento anticoagulante en el punto de inserci\u00f3n del cat\u00e9ter, hematomas, sangrado de enc\u00edas, hematuria<strong>, <\/strong>heces mel\u00e9nicas como signo de hemorragia digestiva y control neurol\u00f3gico para detectar posibles hemorragias cerebrales.<\/li>\n<li><strong>Moverse y mantener posturas adecuadas: <\/strong>se realizar\u00e1n los cuidados de un paciente encamado<\/li>\n<li><strong>Dormir y descansar: <\/strong>si el paciente se encuentra consciente, facilitar el ambiente para fomentar el descanso<\/li>\n<li><strong>Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: <\/strong>proporcionar la ropa adecuada para mantener la temperatura corporal<\/li>\n<li><strong>Mantener la temperatura corporal: <\/strong>detectar signos y s\u00edntomas de hipotermia realizando controles horarios de temperatura y utilizar si fuera necesario sistemas de control de temperatura como mantas t\u00e9rmicas o calentador de sangre<\/li>\n<li><strong>Mantener la higiene y la integridad cut\u00e1nea:<\/strong> realizaremos la higiene e hidrataci\u00f3n del paciente, vigilando puntos de apoyo, si es preciso se colocar\u00e1 colch\u00f3n antiescaras. Se vigilar\u00e1 posibles signos de infecci\u00f3n del cat\u00e9ter, controlando el punto de inserci\u00f3n, realizando la cura seg\u00fan protocolo del centro. Pulsos distales, color, temperatura del miembro en donde est\u00e1 insertado el cat\u00e9ter en caso de ser v\u00eda femoral.<\/li>\n<li><strong>Evitar peligros ambientales y a otras personas: <\/strong>se aplicar\u00e1n medidas de seguridad seg\u00fan el nivel de conciencia del paciente para evitar desconexiones del sistema, tirones o acodamientos<\/li>\n<li><strong>Comunicarse con los dem\u00e1s: <\/strong>si el paciente se encuentra consciente se le explicar\u00e1 de forma clara y sencilla la t\u00e9cnica que se va a llevar a cabo, as\u00ed como a sus familiares.<\/li>\n<li><strong>Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: <\/strong>depender\u00e1 del estado del paciente. Se informar\u00e1 en su defecto a la familia.<\/li>\n<li><strong>Ocuparse en algo para su realizaci\u00f3n personal<\/strong><\/li>\n<li><strong>Participar en actividades recreativas.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: <\/strong>depender\u00e1 del estado del paciente. Se informar\u00e1 en su defecto a la familia.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ostabal I, Ser\u00f3n C. T\u00e9cnicas en urgencias, emergencias y UCI. Alcal\u00e1 la Real (Ja\u00e9n): Formaci\u00f3n Alcal\u00e1; 2016<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barrena E, Setien L, Huerga H, Garrido M, Cuevas C. Tratamiento con ultrafiltraci\u00f3n lenta continua en la insuficiencia card\u00edaca resistente a diur\u00e9ticos. Enferm Nefrol. 2013\u00a0[citado\u00a02020\u00a0Mar\u00a028];\u00a016(1): 135-136. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S2254-28842013000500068&amp;lng=es.\u00a0 http:\/\/dx.doi.org\/10.4321\/S2254-28842013000500068.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Romero M, De la cueva L, Delgado P. Actualizaci\u00f3n en t\u00e9cnicas continuas de reemplazo renal. Enfermer\u00eda Intensiva. 2013 [citado\u00a02020\u00a0Mar\u00a028];\u00a024 (3): 113-119. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-actualizacion-tecnicas-continuas-reemplazo-renal-S1130239913000217<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sosa M.A, Luviano J.A. Terapia de reemplazo renal continua. Conceptos, indicaciones y aspectos b\u00e1sicos de su programaci\u00f3n. Med Int M\u00e9x. 2018 [citado\u00a02020\u00a0Mar\u00a028];\u00a034(2): 288-298. Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/medintmex\/mim-2018\/mim182j.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Maduell F, Arias M. Indicaciones y prescripci\u00f3n de la hemodiafiltraci\u00f3n. Di\u00e1lisis y Transplante. 2008; 29(2): 62-66. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-dialisis-trasplante-275-articulo-indicaciones-prescripcion-hemodiafiltracion-13123135<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rizo L, Augusto L. Anticoagulaci\u00f3n en terapia de reemplazo renal continua. Gac Med Mex. 2018 [citado\u00a02020\u00a0Mar\u00a030];\u00a0154(1):61-71. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/30074019<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bellido J.C, Lend\u00ednez J.F. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. Ja\u00e9n: Ilustre Colegio Oficial de Enfermer\u00eda de Ja\u00e9n; 2010<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Cuidados de enfermer\u00eda en pacientes adultos sometidos a terapias de reemplazo renal Autora principal: Ver\u00f3nica Ruiz Cuenca Vol. XV; n\u00ba 10; 460<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[1112,12958,5179],"class_list":["post-55618","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermeria","tag-cuidados-de-enfermeria","tag-pacientes-adultos","tag-terapias-de-reemplazo-renal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Cuidados de enfermer\u00eda en pacientes adultos sometidos a terapias de reemplazo renal<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Cuidados de enfermer\u00eda en pacientes adultos sometidos a terapias de reemplazo renal Autora principal: Ver\u00f3nica Ruiz Cuenca Vol. XV; 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