{"id":55628,"date":"2020-05-18T11:21:12","date_gmt":"2020-05-18T09:21:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55628"},"modified":"2020-05-18T11:21:12","modified_gmt":"2020-05-18T09:21:12","slug":"istmocele-tras-cesarea-diagnostico-y-tratamiento-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/istmocele-tras-cesarea-diagnostico-y-tratamiento-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Istmocele tras ces\u00e1rea. Diagn\u00f3stico y tratamiento. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Istmocele tras ces\u00e1rea. Diagn\u00f3stico y tratamiento. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Guarga Montori<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 10; 455<\/p>\n

Istmocele after cesarean section. Diagnosis and treatment. Bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 10; 455<\/p>\n

Guarga Montori Mar\u00eda1<\/sup>, Callau Calvo Aurora2<\/sup>, Elfau Mur Helena3<\/sup>, Armijo S\u00e1nchez Alberto4<\/sup>, Marzal L\u00f3pez Blanca5<\/sup>, Carrera Banzo Jara6<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. MIR Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/li>\n
  2. MIR Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/li>\n
  3. MIR Oncolog\u00eda M\u00e9dica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)<\/li>\n
  4. MIR Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Valme (Sevilla)<\/li>\n
  5. Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca)<\/li>\n
  6. FEA Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge (Huesca)<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Introducci\u00f3n: El istmocele es un problema creciente en las consultas debido al aumento de realizaci\u00f3n de ces\u00e1reas. Sus s\u00edntomas m\u00e1s caracter\u00edsticos son el sangrado an\u00f3malo y el dolor p\u00e9lvico pudiendo generar incluso infertilidad. Su diagn\u00f3stico y tratamiento todav\u00eda suponen un reto debido a la falta de protocolos y gu\u00edas para este prop\u00f3sito y debido a la cantidad de resultados contradictorios de los diferentes estudios.<\/p>\n

    Objetivos: Describir la fisiopatolog\u00eda del istmocele y definir su \u00f3ptimo diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

    Material y m\u00e9todos: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de diferentes bases de datos como Pubmed, ScienceDirect y Cochrane.<\/p>\n

    Resultados y discusi\u00f3n: m\u00faltiples t\u00e9cnicas de imagen pueden utilizarse en el diagn\u00f3stico del istmocele. Son la ecograf\u00eda transvaginal y la histerosonograf\u00eda las m\u00e1s empleadas, siendo la segunda ligeramente m\u00e1s costo-efectiva. Sin embargo, es la histeroscopia el m\u00e9todo Gold standard, aunque no siempre es necesaria su realizaci\u00f3n. El tratamiento abarca desde las medidas farmacol\u00f3gicas con hormonas hasta la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica. Depende en gran medida de los s\u00edntomas, tama\u00f1o del defecto y deseo gen\u00e9sico de la paciente. No es necesario en pacientes asintom\u00e1ticas.<\/p>\n

    Conclusiones: el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n es la histeroscopia, aunque a veces sea suficiente con el empleo de la ecograf\u00eda. A su vez, la histeroscopia puede ser \u00fatil en el tratamiento en caso de que el miometrio residual sea mayor de 3 mm. En caso de miometrio residual m\u00e1s fino en pacientes con deseo gen\u00e9sico no cumplido, la laparoscopia representa una opci\u00f3n adecuada de tratamiento.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

    Istmocele, ces\u00e1rea, histeroscopia, laparoscopia, sangrado an\u00f3malo<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Introduction: Cesarean section is the most common surgical procedure performed worldwide, and one of the consequences of this technique is isthmocele. Postmenstrual spotting and pelvic pain are the most common symptoms. The diagnosis and treatment are still difficult for gynecologists. Protocols and guidelines for the isthmocele management are needed to improve its diagnosis and treatment. Further studies should be performed to better understand its pathogenesis.<\/p>\n

    Objectives: To describe the physiopathology of istmothele ant to analyze its diagnosis and treatment.<\/p>\n

    Materials and methods: bibliographic review of databases such as Pubmed, ScienceDirect and Cochrane.<\/p>\n

    Results and discussion: several imaging techniques can be used to diagnose isthmocele. Transvaginal ultrasound can assess the integrity of the uterine wall, but sonohysterography is more sensitive in diagnosis. However, hysteroscopy is the gold standard method for diagnosis although it is not always needed. Treatment depends on symptoms, size of the defect and plans on childbearing. Hormones or even surgery can be required.\u00a0 Asymptomatic women should not be treated.<\/p>\n

    Conclusions: the gold standard for isthmocele diagnosis is hysteroscopy.\u00a0 Hysteroscopic correction of symptomatic isthmocele may constitute a safe and effective technique, recommended in residual myometrium wall > 3 mm. In patients with plans of childbearing with large defects with residual myometrium < 3 mm, laparoscopy is a good option for treatment.<\/p>\n

    KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

    Isthmocele, caesarean scar defect, caesarean section, hysteroscopy, laparoscopy, uterine bleeding<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La ces\u00e1rea es una cirug\u00eda destinada a salvar vidas si se realiza bajo indicaciones adecuadas. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud determina que tasas entre el 10 y el 15 % se asocian a mejoras en los resultados de mortalidad materna, neonatal e infantil. Por encima de estas cifras, la tasa de parto por ces\u00e1rea no se asocia a mejoras en los resultados de mortalidad. Sin embargo, tasas superiores al 50% se han relacionado con un aumento en el n\u00famero de complicaciones (1). A pesar de ello, la ces\u00e1rea sigue siendo una de las cirug\u00edas m\u00e1s com\u00fanmente realizadas y su incidencia, que persiste en aumento, alcanza tasas de entre el 17 y el 25% en algunos pa\u00edses.(2)<\/p>\n

    Este aumento en la realizaci\u00f3n de ces\u00e1reas conlleva asociado la posibilidad de aparici\u00f3n de una serie de problemas derivados de ellas; los m\u00e1s conocidos son los obst\u00e9tricos, siendo los ginecol\u00f3gicos menos frecuentes. Entre estos \u00faltimos destaca la aparici\u00f3n del istmocele (3). El istmocele representa un defecto de cicatrizaci\u00f3n del miometrio a nivel de la incisi\u00f3n de una ces\u00e1rea previa. Se objetiva como un \u00e1rea hipoecoica en segmento uterino, reflejando una discontinuidad de la capa muscular uterina. Su prevalencia varia del 6,9 al 69% dependiendo de la poblaci\u00f3n de estudio y la metodolog\u00eda (1). Utilizando ecograf\u00eda transvaginal al diagn\u00f3stico, la prevalencia se estima entre el 24 y el 70% y entre el 56 y 84% si utilizamos histerosonograf\u00eda. En m\u00e1s del 50% de las mujeres con historia de ces\u00e1rea previa, el istmocele puede observarse utilizado histerosonograf\u00eda entre los 6 y 12 meses tras la cirug\u00eda (4).<\/p>\n

    La presencia del istmocele implica un aumento en el riesgo de aparici\u00f3n de ciertas complicaciones como rotura uterina y embarazo ect\u00f3pico implantado sobre el defecto que, a pesar de ser poco frecuentes, son ambas potencialmente catastr\u00f3ficas. Sin embargo, son el spotting postmenstrual, la dismenorrea, la dispareunia o dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico los s\u00edntomas m\u00e1s com\u00fanmente relatados por las pacientes. (1). En cuanto al sangrado an\u00f3malo, este suele ser postmenstrual. Se explica su aparici\u00f3n debido a que el istmocele act\u00faa como un reservorio que dificulta la salida de sangre menstrual y a su vez, acumula la propia sangre generada en torno a \u00e9l debido al aumento de vascularizaci\u00f3n circundante (3). Este spotting es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente y se registra en el 28,9% – 82% de los casos estudiados y parece existir una correlaci\u00f3n entre el tama\u00f1o del defecto y la gravedad de los s\u00edntomas (4). El istmocele tambi\u00e9n se asocia a cuadros de esterilidad. Se postula que la sangre acumulada influye negativamente sobre el moco cervical, y el hemat\u00f3metra frecuentemente generado dificulta la implantaci\u00f3n (3). A su vez, la continua presencia de sangre acumulada podr\u00eda generar inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica en torno al \u00e1rea cicatricial.<\/p>\n

    Aunque est\u00e1 clara la relaci\u00f3n del istmocele con la realizaci\u00f3n de una ces\u00e1rea, los mecanismos que conducen a su formaci\u00f3n permanecen desconocidos. Se ha objetivado mayor prevalencia de istmoceles en \u00fateros en retroflexi\u00f3n, pacientes con m\u00faltiples ces\u00e1reas, obesas e hipertensas (4). Un estudio reciente, bas\u00e1ndose en la histerosonograf\u00eda, muestra que el \u00edndice de masa corporal, la diabetes gestacional, m\u00e1s de una ces\u00e1rea previa, son factores que se asocian a un aumento en la presencia de istmocele (1). Tambi\u00e9n se han postulado diferentes factores implicados relacionados con la propia cirug\u00eda, como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotom\u00eda, el material de sutura o el tipo de sutura empleadas, sospech\u00e1ndose que cuanto m\u00e1s isqu\u00e9mica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formaci\u00f3n del defecto de cicatrizaci\u00f3n (3). Dos ensayos (CORONIS(5) Y CAESAR(6)) estudiaron los resultados maternos despu\u00e9s de 6 semanas tras la realizaci\u00f3n de la ces\u00e1rea comparando el cierre de histerotom\u00eda con sutura \u00fanica o doble, no hallando diferencias entre ambas t\u00e9cnicas. Roberge et al. en su revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica tampoco encontraron diferencias entre los dos tipos de sutura (7).\u00a0 A su vez se ha asociado la aparici\u00f3n de istmocele con la incisi\u00f3n de ces\u00e1rea baja, o la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda en trabajo de parto. Vikhareva Osser et al. hayan m\u00e1s istmoceles en casos de ces\u00e1rea con dilataci\u00f3n cervical mayor a 5 cent\u00edmetros y en trabajo de parto prolongado m\u00e1s de 5 horas.\u00a0 A pesar de ello, el istmocele se objetiv\u00f3 en dos tercios de las mujeres con ces\u00e1rea electiva (8). Thurmond et al. sugirieron que el defecto de cicatrizaci\u00f3n es resultado de la contractilidad uterina debilitada en la zona de incisi\u00f3n (9). Si bien, otros autores como Vervoot et al. hipotetizaron que la retracci\u00f3n del tejido cicatricial podr\u00eda tirar de la cicatriz uterina hacia la pared abdominal, generando el istmocele (4). Como puede comprobarse, la etiopatogenia del istmocele ha generado m\u00faltiples hip\u00f3tesis, muchas todav\u00eda no aclaradas.<\/p>\n

    A su vez, las diferentes gu\u00edas de diagn\u00f3stico y tratamiento del istmocele tampoco son claras. Actualmente las opciones terap\u00e9uticas incluyen desde tratamiento conservador con estr\u00f3genos y progesterona hasta cirug\u00eda histeroscopia, laparoscopia o transvaginal (10).<\/p>\n

    MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

    Para realizar este art\u00edculo se ha realizado una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo y ScienceDirect.<\/p>\n

    RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico del istmocele se basa en la cl\u00ednica asociada a diversas pruebas complementarias.<\/p>\n

    La ecograf\u00eda es el m\u00e9todo inicial y m\u00e1s utilizado para describir la integridad de la pared uterina en pacientes no embarazadas (10). Demuestra la existencia de un \u00e1rea econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel \u00edstmico, con el v\u00e9rtice de esta dirigida hacia la vejiga y la base comunicante con cavidad. Se evidencia con m\u00e1s claridad en fase postmenstrual por el ac\u00famulo de sangre en su interior (3). Es \u00fatil y a veces suficiente, como prueba inicial.<\/p>\n

    La histerosonograf\u00eda tambi\u00e9n es una t\u00e9cnica utilizada. La prevalencia de istmocele utilizando esta t\u00e9cnica parece ser mayor comparada con ecograf\u00eda y a su vez parece ser m\u00e1s sensitiva y espec\u00edfica al diagn\u00f3stico, debido a la presi\u00f3n del l\u00edquido dentro del \u00fatero rellenando el defecto con contraste (10). Como ventaja presenta la identificaci\u00f3n del defecto en cualquier momento del ciclo menstrual (3).<\/p>\n

    La histerosalpingograf\u00eda tambi\u00e9n es \u00fatil al diagn\u00f3stico, pero presenta como desventaja la imposibilidad de medir el grosor uterino restante. A su vez, el acumulo de moco o sangre en el defecto no siempre permite la visualizaci\u00f3n de este.<\/p>\n

    En cuanto a la histeroscopia, esta permite la visualizaci\u00f3n directa y por tanto la confirmaci\u00f3n del istmocele. Se objetiva como una discontinuidad en la cara anterior y a su vez permite realizar un tratamiento. Es la t\u00e9cnica Gold standard en el diagnostico (10).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    La decisi\u00f3n de iniciar un tratamiento en pacientes diagnosticadas de istmocele depende en gran medida de los s\u00edntomas relatados, gravedad de los mismos, tama\u00f1o del istmocele o futuros planes de embarazo (10). Los casos asintom\u00e1ticos no deber\u00edan ser tratados (4).<\/p>\n

    El tratamiento expectante puede ser una opci\u00f3n en istmoceles peque\u00f1os.<\/p>\n

    Se postula el tratamiento hormonal como primera opci\u00f3n en pacientes con s\u00edntomas tolerables, si bien diferentes estudios analizando su utilidad han mostrado resultados contradictorios en su efectividad (10). El mecanismo de acci\u00f3n del tratamiento hormonal, probablemente se deba a su acci\u00f3n regulatoria sobre el endometrio (4).<\/p>\n

    En cuanto a la histeroscopia es el tratamiento Gold standard (4). En pacientes con sangrado an\u00f3malo y dolor p\u00e9lvico que no desean embarazo, la correcci\u00f3n histerosc\u00f3pica deber\u00eda ser la primera opci\u00f3n terap\u00e9utica (11). La istmoplastia es la denominaci\u00f3n dada al tratamiento corrector del istmocele por v\u00eda histerosc\u00f3pica; se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quir\u00fargica. La t\u00e9cnica quir\u00fargica, consiste en remodelar la saculaci\u00f3n \u00abponiendo a plano\u00bb el \u00e1rea del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo\u201d (3). De acuerdo con la literatura, el criterio de elecci\u00f3n para seleccionar la histeroscopia como tratamiento es el grosor miometrial residual. Con la histeroscopia existe riesgo de lesi\u00f3n vesical y perforaci\u00f3n uterina si el grosor miometrial residual es menor a 3 mm. Por ello algunos autores \u00fanicamente la recomiendan cuando el miometrio es mayor de 2 \u2013 2,5 mm (4), mientras que otros marcan el l\u00edmite en 3 mm (5). En la comparaci\u00f3n con el tratamiento hormonal, algunos estudios muestran que la resecci\u00f3n histerosc\u00f3pica es m\u00e1s efectiva, acortando la correcci\u00f3n del sangrado postmenstrual y reduciendo la prevalencia de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico (4). As\u00ed, algunos estudios muestran una soluci\u00f3n completa del sangrado an\u00f3malo en el 72,4% de las pacientes utilizando esta t\u00e9cnica (10).<\/p>\n

    La laparoscopia se recomienda en pacientes con miometrio residual menor a 3 mm, sintom\u00e1ticas y con deseo gen\u00e9sico no cumplido (5) (6). La visi\u00f3n laparosc\u00f3pica ofrece la posibilidad de realizar una correcta separaci\u00f3n v\u00e9sico-uterina, reduciendo las probabilidades de da\u00f1o vesical. Aporta ventajas como una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con la laparotom\u00eda, requiriendo estancias hospitalarias m\u00e1s breves (2). Por supuesto, en caso de hallazgo casual en pacientes asintom\u00e1ticas, la cirug\u00eda no est\u00e1 recomendada (7). Sin embargo, en pacientes asintom\u00e1ticas que deseen concebir en el futuro, podr\u00eda requerirse la reparaci\u00f3n quir\u00fargica debido al riesgo aumentado de rotura uterina, y los pros y contras deber\u00edan ser al menos discutidos con la paciente, individualiz\u00e1ndose cada caso (12). \u00a0Tambi\u00e9n se puede considerar el uso combinado de histeroscopia y laparoscopia aportando ventajas como la posibilidad de movilizar la vejiga para evitar lesi\u00f3n, la identificaci\u00f3n del defecto por v\u00eda laparosc\u00f3pica por transiluminaci\u00f3n mediante histeroscopia, y confirmaci\u00f3n histerosc\u00f3pica tras reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica (5).<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    El istmocele representa un problema en ascenso debido al incremento constante en la tasa de ces\u00e1reas. A pesar de que faltan por definir protocolos y gu\u00edas de actuaci\u00f3n y m\u00e1s estudios son necesarios para aportar conclusiones claras, podemos decir que el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n es la histeroscopia, aunque a veces es suficiente con el empleo de la ecograf\u00eda. A su vez, la histeroscopia puede ser \u00fatil en el tratamiento en caso de que el miometrio residual sea mayor de 3 mm. En caso de miometrio residual m\u00e1s fino en pacientes con deseo gen\u00e9sico no cumplido, la laparoscopia representa una opci\u00f3n adecuada de tratamiento.<\/p>\n

    BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

      \n
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