{"id":55634,"date":"2020-05-19T10:35:28","date_gmt":"2020-05-19T08:35:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55634"},"modified":"2020-05-19T10:35:28","modified_gmt":"2020-05-19T08:35:28","slug":"expectoracion-fragmento-tumoral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/expectoracion-fragmento-tumoral\/","title":{"rendered":"Expectoraci\u00f3n fragmento tumoral"},"content":{"rendered":"

Expectoraci\u00f3n fragmento tumoral<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Helena Elfau Mur<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 10; 452<\/p>\n

Tumor fragment expectoration<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 10; 452<\/p>\n

AUTORES:<\/strong> Aurora Callau Calvo1<\/sup>, Helena Elfau Mur2<\/sup>, Alberto Armijo Sanchez3<\/sup>, Blanca Marzal L\u00f3pez4<\/sup>, Jara Carrera Banzo5<\/sup>, Mar\u00eda Guarga Montori6<\/sup> y Maranta Peiro Chamarro7<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> MIR Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n

2 <\/sup>MIR Oncolog\u00eda M\u00e9dica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)<\/p>\n

3<\/sup> MIR Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Valme (Sevilla)<\/p>\n

4<\/sup> Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca)<\/p>\n

5<\/sup> FEA Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge (Huesca)<\/p>\n

6 <\/sup>MIR Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n

7 <\/sup>MIR 4 de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La expectoraci\u00f3n de fragmentos de tumor es una forma poco com\u00fan de presentaci\u00f3n cl\u00ednica tanto de los tumores pulmonares primarios como de las met\u00e1stasis pulmonares de primarios de otras localizaciones.<\/p>\n

Realizamos la descripci\u00f3n de un caso, explicando los aspectos cl\u00ednicos y el manejo terap\u00e9utico llevado a cabo.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Adenocarcinoma bronquial, Expectoraci\u00f3n, Insuficiencia respiratoria<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

Coughing up tumor fragments is a rare form of clinical presentation for both primary lung tumors and primary lung metastases from other locations.<\/p>\n

We make the description of a case, explaining the clinical aspects and the therapeutic management carried out.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Bronchial adenocarcinoma, expectoration, respiratory failure<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se trata de un hombre \u00a0de 60 a\u00f1os exfumador desde hace veinte a\u00f1os con un \u00edndice paquete-a\u00f1o de cuarenta. Como antecedentes personales destacan hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento con valsartan, diabetes mellitus controlada con metformina, s\u00edndrome de apnea-hipopnea del sue\u00f1o tratado con CPAP e hiperuricemia controlada con alopurinol. Respecto a las intervenciones quir\u00fargicas resaltamos una apendicetom\u00eda en 2015.<\/p>\n

\n

Historia oncol\u00f3gica:<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En enero de 2018 fue diagnosticado de un adenocarcinoma bronquial derecho cT4 (masa de 9 cm con\u00a0 infiltraci\u00f3n esof\u00e1gica, vascular y posible traqueal) cN3 (adenopat\u00eda paraa\u00f3rtica de 10 mm y paratraqueal izquierda de 20 mm.) M0, estadio IIIC seg\u00fan la 8\u00aa clasificaci\u00f3n TNM del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n tras la realizaci\u00f3n de pruebas complementarias (tomograf\u00eda axial computarizada abdomino-p\u00e9lvica y cerebral , y fibrobroncoscopia con toma de biopsias donde se objetiv\u00f3 un tumor\u00a0 en la zona m\u00e1s distal de tr\u00e1quea procedente del bronquio principal derecho que invade carina y provoca compresi\u00f3n extr\u00ednseca en l\u00f3bulo medio y l\u00f3bulo inferior derecho.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A nivel molecular presentaba expresi\u00f3n positiva de PD-L1 ( 100%), EGFR negativo, ROS-1 negativo y sin translocaci\u00f3n ALK.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tras ser comentado el caso en comit\u00e9 de tumores tor\u00e1cicos se defini\u00f3 la siguiente estrategia terap\u00e9utica: quimioterapia con cisplatino y vinorelbina oral y evaluaci\u00f3n posterior con nuevo TC y valoraci\u00f3n de quimiorradioterapia concomitante a partir del tercer ciclo<\/p>\n

\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En el d\u00eda + 10 del primer ciclo acude al servicio de urgencias por hemoptisis importante con co\u00e1gulos y deterioro agudo de la funci\u00f3n renal asociado a malestar general con disminuci\u00f3n de la ingesta y v\u00f3mitos decidi\u00e9ndose ingreso en oncolog\u00eda con fluidoterapia y medidas de soporte para la hemoptisis.<\/p>\n

\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dada la severidad de la hemoptisis, se plantea iniciar tratamiento con radioterapia hemost\u00e1tica. El d\u00eda posterior a su inicio present\u00f3 un deterioro brusco del estado general con insuficiencia respiratoria aguda (oxigenoterapia con mascarilla con reservorio al 100% con saturaciones de O2 que oscilaban entre 70-85%).<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N FISICA<\/strong><\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca un PS3 e hipofonesis marcada en 2\/3 hemit\u00f3rax derecho.<\/p>\n

El paciente se encuentra disneico en reposo con saturaciones en torno al\u00a0 70-85% con mascarilla con reservorio al 100%. Mantiene adecuado control de la TA.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n

Tras el cuadro de disnea brusca se solicita gasometr\u00eda arterial donde se objetiva una hipoxemia con presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno de 58.2 mmHg. Ante la sospecha de derrame pleural derecho se solicita ecograf\u00eda transtor\u00e1cica y radiograf\u00eda de t\u00f3rax donde se observa una masa hiliar derecha de gran tama\u00f1o que obstruye el bronquio principal derecho con afectaci\u00f3n de la carina y neumonitis obstructiva con gran componente de atelectasia.<\/p>\n

En anal\u00edtica se aprecia un descenso del filtrado glomerular\u00a0 con elevaci\u00f3n de cifras de creatinina 2.55 mg \/ dl (previas 0.9 mg \/ dl).<\/p>\n

DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n

Insuficiencia respiratoria parcial secundaria a atelectasia por invasi\u00f3n tumoral del bronquio principal derecho\u00a0 e insuficiencia renal aguda en relaci\u00f3n a nefrotoxicidad por cisplatino con componente fundamentalmente prerrenal por disminuci\u00f3n de la ingesta y v\u00f3mitos.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En un primer momento se comenz\u00f3 con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva\u00a0 con FIO2 100% IPAP 26, EPAP 11, FR 18 rpm consigui\u00e9ndose saturaciones de ox\u00edgeno en torno al 90%. Posteriormente, debido a mala tolerancia de VMNI por v\u00f3mitos, se coloca mascarilla con reservorio 10 l\/min con Fi02 90%. Se a\u00f1adieron corticoides ante la sospecha de cierto grado de componente inflamatorio.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se valor\u00f3 la posibilidad de realizar una broncoscopia de cara valorar si exist\u00edan opciones de terapia local de la obstrucci\u00f3n pero finalmente esta opci\u00f3n fue desestimada por los servicios correspondientes.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Encontr\u00e1ndose el paciente con una situaci\u00f3n respiratoria claramente afectada, efectu\u00f3 una expectoraci\u00f3n hemoptoica acompa\u00f1ada de un material tumoral s\u00f3lido de 5 cm. De forma pr\u00e1cticamente inmediata, se produjo una mejor\u00eda respiratoria dejando de precisar la mascarilla con reservorio al 100% y manteniendo saturaciones de oxigeno del 92-93 con gafas nasales de ox\u00edgeno a 2 lpm. Se realiza nueva de radiograf\u00eda de t\u00f3rax donde se evidencia una clara mejor\u00eda de la neumonitis obstructiva y de la atelectasia.<\/p>\n

\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Esta mejor\u00eda iniciada continu\u00f3 los siguientes d\u00edas del ingreso permitiendo ser alta hospitalaria tras siete d\u00edas de ingreso. Al alta el paciente se encontraba eupneico sin precisar de m\u00e1s oxigenoterapia y habi\u00e9ndose corregido la funci\u00f3n renal tras la hidrataci\u00f3n intravenosa. Se continu\u00f3 la RT hemost\u00e1tica dada la persistencia de hemoptisis aunque en mucha menor cuant\u00eda.<\/p>\n

\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Acudi\u00f3 en la fecha prevista a hospital de d\u00eda y se administr\u00f3 el segundo ciclo con reducci\u00f3n de dosis al 80% dada la toxicidad experimentada.<\/p>\n

\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La expectoraci\u00f3n de fragmentos tumorales es una forma poco com\u00fan de presentaci\u00f3n cl\u00ednica tanto de los tumores pulmonares primarios como de las met\u00e1stasis pulmonares de primarios de otras localizaciones.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En cuanto a los primarios de pulm\u00f3n la mayor parte de los casos recogidos en la bibliograf\u00eda fueron tumores escamosos.\u00a0 Aunque este tipo histol\u00f3gico representa solo una tercera parte de los carcinomas de pulm\u00f3n, el hecho de ser m a nivel central lo hace m\u00e1s propenso a obstruir la v\u00eda a\u00e9rea. Las met\u00e1stasis pulmonares m\u00e1s habituales corresponden a aquellos tumores primarios con mayor facilidad para metastatizar endobronquialmente como son el hipernefroma, los adenocarcinomas (colorrectales, de mama y uterinos) y los melanomas entre otros\u00a0 (8,9 ,10 ,11)<\/p>\n

\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A pesar de que el adenocarcinoma broncog\u00e9nico es el subtipo m\u00e1s frecuente de carcinoma no microc\u00edtico, no han sido comunicados pr\u00e1cticamente casos con expectoraci\u00f3n tumoral. Una explicaci\u00f3n a este hecho podr\u00eda ser debido a que la localizaci\u00f3n t\u00edpica es fundamentalmente perif\u00e9rica y, por tanto, es poco probable que obstruya v\u00edas a\u00e9reas de mayor calibre.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e1s all\u00e1 de una posible baja incidencia, existen varias razones por las que no es muy habitual la expectoraci\u00f3n de masas tumorales con la tos. En primer lugar, puede que los pacientes no reconozcan el material tumoral como tal o que no lo informen. Tambi\u00e9n los propios m\u00e9dicos podemos confundirlos con esputos o co\u00e1gulos de sangre (1,2) o bien no comunicarlo con habitualidad.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha llegado a sugerir a aquellos pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n y riesgo de expectoraci\u00f3n tumoral que examinen sus esputos y proporcionen al personal m\u00e9dico responsable las muestras s\u00f3lidas presentes. Estos fragmentos tienden a ser m\u00e1s grandes que los obtenidos mediante biopsia est\u00e1ndar y permiten un mejor diagn\u00f3stico histol\u00f3gico y molecular (4).<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA:<\/strong><\/p>\n

1. Daryanani S, Knausenberger HP, de Takats PG, Guest PJ, Kerr DJ. Spontaneous pneumothorax associated with expectoration of a lump of metastatic renal cancer. Clin Oncol 1997;9(4):262\u2013263.<\/p>\n

2. Curry JJ, Fuchs JE. Expectoration of a fibrosarcoma; patient well 4 years later. J Thorac Surg 1950;19(1):135\u2013137.<\/p>\n

3. Lee SH, Shim JJ, Shin JS, Baek MJ, Choi YH, Kim MK, et al. Primary endobronchial leiomyosarcoma. Diagnosis following expectoration of tumor fragment. Respiration 2001;68(1):99\u2013102..<\/p>\n

4.Watanabe R, Kamiyoshihara M, Kaira K, Motegi A, Takise A. Spontaneous expectoration of primary pulmonary synovial sarcoma. J Thorac Oncol 2006;1(9):1025\u20131026.<\/p>\n

5. Mital OP, Agarwala MC. Expectoration of a bronchogenic carcinoma. Br J Dis Chest 1968;62(1):52\u201353.<\/p>\n

6. Kern WH. Expectoration of bronchogenic tumor tissue. JAMA 1976;236(23):2604<\/p>\n

7. D’hour H, Toison J, Cabotse J. Opacity of the right superior lobe of the lung; spontaneous expectoration of a tumor fragment. J Sci Med Lille 1954;72(2):73\u201377.<\/p>\n

8. Kaira K, Shimizu Y, Sunaga N, Hisada T, Ishizuka T, Mori M. Expectoration of bronchogenic tumour tissue. Intern Med J 2007;37(5):340\u2013342.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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