{"id":55648,"date":"2020-05-19T11:40:03","date_gmt":"2020-05-19T09:40:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55648"},"modified":"2020-05-19T11:41:30","modified_gmt":"2020-05-19T09:41:30","slug":"tromboembolismos-vasculares-en-paciente-en-tratamiento-con-bevacizumab","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboembolismos-vasculares-en-paciente-en-tratamiento-con-bevacizumab\/","title":{"rendered":"Tromboembolismos vasculares en paciente en tratamiento con Bevacizumab"},"content":{"rendered":"

Tromboembolismos vasculares en paciente en tratamiento con Bevacizumab<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Helena Elfau Mur<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 10; 447<\/p>\n

Vascular thromboembolisms in patients treated with Bevacizumab<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 10; 447<\/p>\n

AUTORES: AUTORES:<\/strong> Helena Elfau Mur1<\/sup>, Alberto Armijo Sanchez2<\/sup>, Blanca Marzal L\u00f3pez3<\/sup>, Jara Carrera Banzo4<\/sup>, Mar\u00eda Guarga Montori5<\/sup> y Aurora Callau Calvo6<\/sup>,<\/p>\n

1<\/sup>MIR Oncolog\u00eda M\u00e9dica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)<\/p>\n

2<\/sup> MIR Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Valme (Sevilla)<\/p>\n

3<\/sup>Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca)<\/p>\n

4<\/sup> FEA Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge (Huesca)<\/p>\n

5<\/sup>MIR Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n

6<\/sup>MIR Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)<\/p>\n

Descripci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n

Paciente de sexo masculino de 66 a\u00f1os con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento con enalapril y lercanidipino hidrocloruro, diabetes mellitus tipo 2 controlada con metformina, dislipemia tratada con simvastatina y artrosis (artrosis facetaria, pinzamiento L5-S1, gonartrosis bilateral, artrosis tobillos). En cuanto a las intervenciones quir\u00fargicas destacan: trasplante c\u00f3rnea ojo izquierdo, cataratas y rotura de tend\u00f3n de Aquiles.<\/p>\n

Palabras clave: Tromboembolismos vasculares, Bevacizumab<\/p>\n

Description of the case<\/span><\/strong><\/span><\/p>\n

A 66-year-old male patient with a history of hypertension treated with enalapril and lercanidipine hydrochloride, metformin-controlled diabetes mellitus type 2, dyslipidemia treated with simvastatin and osteoarthritis (facet osteoarthritis, L5-S1 impingement, bilateral gonarthrosis, ankle osteoarthritis).<\/span> Regarding surgical interventions, the following stand out: left eye cornea transplantation, cataracts and Achilles tendon rupture.<\/span><\/p>\n

Keywords: Vascular thromboembolism, Bevacizumab<\/span><\/span><\/p>\n

Historia oncol\u00f3gica:<\/strong> Se diagnostic\u00f3 en marzo 2017 de un adenocarcinoma de recto medio estadio IVA\u00a0 con m\u00e1s de 30 met\u00e1stasis hep\u00e1ticas que se consideran irresecables. NRAS y BRAF nativos, KRAS mutado. El diagn\u00f3stico se llev\u00f3 a cabo mediante endoscopia digestiva baja con toma de biopsias y TAC toraco-abdomino-p\u00e9lvico con contraste. El paciente inici\u00f3 tratamiento quimioter\u00e1pico con el esquema FOLFOX +\u00a0 bevacizumab. Dos d\u00edas antes del motivo de consulta en servicio de urgencias se administr\u00f3 el segundo ciclo.<\/p>\n

Motivo de consulta: astenia y taquipnea de 24 horas de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

A su llegada a urgencias el paciente se encuentra consciente y orientado con regular estado general y taquipneico en reposo. Mantiene cifras tensionales y saturaci\u00f3n de oxigeno normales.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca frialdad cut\u00e1nea \u00a0(relleno capilar < 2) , cianosis acra y una hepatomegalia de 3 traveses de dedo (ya objetivado en primera visita de oncolog\u00eda). Asocia edemas en miembros inferiores y cianosis parcheada en falange distal de 2\u00ba dedo de ambas manos.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 gasometr\u00eda venosa donde se objetiv\u00f3 una acidosis metab\u00f3lica (Ph:6.958) .<\/p>\n

En la anal\u00edtica sangu\u00ednea destacaba elevaci\u00f3n de \u00a0transaminasas (ALT :773 ui\/l) y bilirrubina ( 1.60 mg\/dl ) siendo el control previo normal y un \u00edndice de quick del 39%.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se realiz\u00f3 una ecograf\u00eda de abdomen donde se observ\u00f3 h\u00edgado con m\u00faltiples lesiones focales en relaci\u00f3n a enfermedad metast\u00e1sica ya conocida.<\/p>\n

Durante el ingreso se paut\u00f3 tratamiento con fluidoterapia iv, bicarbonato iv con resoluci\u00f3n de la acidosis a las 48 horas (ph: 7,460) . Al ingreso se suspendi\u00f3 el tratamiento con metformina debido a que puede producir un empeoramiento de la acidosis.<\/p>\n

Las evoluci\u00f3n de las transaminasas fue la siguiente:<\/p>\n

ALT :773 ui\/l- 48 horas- ALT: 3893 uil . -24 horas- 1600 ui\/l<\/p>\n

AST ( no pedida en anal\u00edtica de urgencias): – 48 horas- 9094ui\/l- 24 horas-237 ui\/l<\/p>\n

Respecto al indice de quick del 39% se corrigi\u00f3 progresivamente en una semanas tras el tratamiento con vit k . La correcci\u00f3n de la bilirrubina tambi\u00e9n fue progresiva\u00a0 y en una semana.<\/p>\n

Ante cuadro de hepatitis aguda se realizaron serolog\u00edas de virus hepatotropos ( VHC , VHB , CMV , VEB , PCR de VHB y VHC) que fueron negativas, se descart\u00f3\u00a0 origen autoinmune del cuadro ( haptoglobina, C3, C4, ANA negativos) as\u00ed como un s\u00edndrome antifosfol\u00edpido (Anticuerpos anticardiolipina IGg:3.00 gpl u\/ml; \u00a0Anticuerpos anticardiolipina IGm:2.70 mpl u\/ml;\u00a0 anticoagulante l\u00fadico negativo).<\/p>\n

El paciente neg\u00f3 ingesta de paracetamol u otros f\u00e1rmacos fuera de los pautados bajo prescripci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 TC abdominal en el que se objetiv\u00f3 infartos espl\u00e9nicos y renal izquierdo de probable origen emb\u00f3lico. Debido a estos hallazgos \u00a0, se realiz\u00f3 ecocardiograma que revel\u00f3: depresi\u00f3n moderada de la funci\u00f3n sist\u00f3lica (FSVI estimada por Simpson: 40%), insuficiencia mitral moderada y descart\u00f3 origen cardiaco de los fen\u00f3menos emb\u00f3licos.<\/p>\n

Valorado por cirug\u00eda vascular en el Angio-TC se observ\u00f3 aorta ascendente sana, sin placas ateroescler\u00f3ticas que pudieran causar cuadro de ateroembolia.Estimaron cl\u00ednica sugerente de cuadro emb\u00f3lico no susceptible de tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

Ante la presencia de embolismos arteriales m\u00faltiples se comenz\u00f3 tratamiento con bemiparina 10.000 ui a dosis anticoagulantes (peso del paciente 85 kg).<\/p>\n

En resumen se trata de un \u00a0paciente con m\u00faltiples infartos isqu\u00e9micos\u00a0 (en ri\u00f1\u00f3n, bazo, dedos de manos) sugestivos de origen emb\u00f3lico ( no cardiaco, descartado en ecocardiograf\u00eda). Asocia una hepatitis que tras descartar causas v\u00edricas y autoinmunes y dada la curva de evoluci\u00f3n de las transaminasas con un ascenso y descenso r\u00e1pido\u00a0 es compatible con probable origen isqu\u00e9mico en el contexto de toxicidad farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

Todo lo anterior podr\u00eda englobarse bajo un efecto secundario de la quimioterapia recibida por el paciente, m\u00e1s concretamente del bevacizumab que, aunque poco frecuente, es causante de embolismos arteriales.<\/p>\n

Se suspendi\u00f3 el bevacizumab y se continu\u00f3 solamente con FOLFOX a partir del 3\u00ba ciclo. Tras 12 ciclos totales, se retir\u00f3 el oxaliplatino por neurotoxicidad G2. Actualmente, un a\u00f1o despu\u00e9s del diagn\u00f3stico y de la complicaci\u00f3n descrita,\u00a0 sigue en curso de 5-FU con criterios de respuesta parcial estando pendiente de nueva evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica en los pr\u00f3ximos d\u00edas.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido frente al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El bloqueo de los receptores VEGF se asocia con la inhibici\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n tumoral y por tanto inhibiendo el crecimiento del tumor.<\/p>\n

La adici\u00f3n de bevacizumab a los reg\u00edmenes que contienen fluoropirimidina, irinotec\u00e1n u oxaliplatino mejora las tasas de respuesta, la supervivencia libre de progresi\u00f3n y la supervivencia. Sin embargo, estos avances han tenido un coste de efectos secundarios relacionados con el tratamiento, que incluyen hemorragia, hipertensi\u00f3n, proteinuria, perforaci\u00f3n intestinal, eventos tromboemb\u00f3licos arteriales y complicaciones en la cicatrizaci\u00f3n de heridas<\/p>\n

Se ha observado un incremento del riesgo de sufrir tromboembolismos arteriales y venosos en pacientes tratados con bevacizumab y otros agentes antiangiog\u00e9nicos.<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda no esta clara [1]. La principal hip\u00f3tesis es que el hecho de que al perturbar a las c\u00e9lulas endoteliales puede modificar en endotelio pasando de ser una superficie anticoagulante natural a una superficie protromb\u00f3tica.<\/p>\n

Se conoce que la v\u00eda VEGF protege y regula la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas endoteliales a trav\u00e9s de v\u00edas que inhiben la apoptosis y la inflamaci\u00f3n. La producci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico inducida por VEGF de las c\u00e9lulas endoteliales se asocia con varios efectos protectores vasculares, que incluyen la inhibici\u00f3n de la proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas musculares lisas vasculares, acciones antiplaquetarias e inhibici\u00f3n de la adhesi\u00f3n de leucocitos [2, 3]. Como consecuencia, la inhibici\u00f3n de estas v\u00edas promueven la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos.<\/p>\n

En cuanto a la epidemiolog\u00eda se ha observado en varios ensayos cl\u00ednicos una\u00a0 incidencia aproximadamente dos o tres veces mayor de embolismos arteriales en pacientes tratados con fluoracilo ( FU) m\u00e1s bevacizumab que en los grupos control que recibieron el mismo r\u00e9gimen de quimioterapia sin bevacizumab [4].<\/p>\n

De la misma manera, se han descrito una mayor incidencia de embolismos arteriales potencialmente mortales (incluidos ataques isqu\u00e9micos transitorios, infartos cerebrales, angina e infarto de miocardio) con el uso de un r\u00e9gimen de quimioterapia con bevacizumab para el c\u00e1ncer colorrectal avanzado [5].<\/p>\n

En cuanto a los factores de riesgo, se ha comprobado \u00a0que los pacientes mayores de 65 \u00a0a\u00f1os y aquellos con un historial previo de embolismo arterial,\u00a0 infarto agudo de miocardio o HTA grave \u00a0parec\u00edan estar en mayor riesgo particularmente si ten\u00edan varios de estos factores de riesgo combinados. Sin embargo se ha demostrado una eficacia similar del bevacizumab en pacientes mayores en comparaci\u00f3n con pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con mCRC [6, 7],<\/p>\n

El riesgo tambi\u00e9n puede variar seg\u00fan el tipo de tumor. En un metaan\u00e1lisis de 13,000 pacientes tratados en 20 ensayos aleatorizados, se observ\u00f3 que\u00a0 la incidencia m\u00e1s alta de embolismos arteriales\u00a0 se produjo en pacientes tratados por\u00a0 c\u00e1ncer colorrectal metast\u00e1sico (3,2 por ciento, IC del 95%: 1,9 a 5,4) y la m\u00e1s baja en pacientes tratados por c\u00e1ncer de mama (0,7; IC del 95%: 0,1 a 3,6). \u00a0( 9)Las tasas de incidencia para los pacientes tratados por c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPCNP) y c\u00e1ncer colo-rectal \u00a0fueron de 2.5 por ciento (IC 95% 1.8-3.7) y 2.3 por ciento (IC 95% 1.4-3.7), respectivamente.<\/p>\n

La informaci\u00f3n de prescripci\u00f3n de los EE. UU indica que bevacizumab debe interrumpirse para cualquier embolismo arterial grave, pero no define \u00abgrave\u00bb [10]. Si que se recomienda seg\u00fan el \u00a0NCI CTCAE: National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events suspender el f\u00e1rmaco ante embolismos arteriales grado 3 (que requieran intervenci\u00f3n quir\u00fargica \u00a0urgente) , grado 4 (amenazantes para la vida , inestabilidad neurol\u00f3gica o hemodin\u00e1mica, da\u00f1o en \u00f3rganos, posibilidad de amputaci\u00f3n de extremidades), a menos que los beneficios cl\u00ednicos superen considerablemente los riesgos (8)<\/p>\n

En nuestro caso se trata de un paciente de\u00a0 66 a\u00f1os\u00a0 por tanto con un riesgo m\u00e1s alto para sufrir embolismos arteriales tras el uso de bevazizumab. Puesto que sufri\u00f3 un evento grado 4 (lesi\u00f3n de \u00f3rganos) seg\u00fan el \u00a0NCI CTCAE: National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Event, estar\u00eda indicado retirada del f\u00e1rmaco que fue lo que realizamos.<\/p>\n

Conclusion<\/strong><\/p>\n

Se recomienda precauci\u00f3n (y consentimiento informado) cuando se prescribe bevacizumab en combinaci\u00f3n con quimioterapia para pacientes de edad avanzada, particularmente aquellos con antecedentes de enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica.<\/p>\n

Los riesgos probablemente superan los beneficios en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio dentro de los 6-12 meses anteriores, o un historial de enfermedad tromboemb\u00f3lica.( 9)<\/p>\n

El f\u00e1rmaco esta contraindicado en HTA no controlada severa.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1\u2022\u00a0 Mir O, Mouthon L, Alexandre J, et al. Bevacizumab-induced cardiovascular events: a consequence of cholesterol emboli syndrome? J Natl Cancer Inst 2007; 99:85.<\/p>\n

2\u2022\u00a0 Zachary I, Gliki G. Signaling transduction mechanisms mediating biological actions of the vascular endothelial growth factor family. Cardiovasc Res 2001; 49:568.<\/p>\n

3\u2022\u00a0 Gonz\u00e1lez-Pacheco FR, Deudero JJ, Castellanos MC, et al. Mechanisms of endothelial response to oxidative aggression: protective role of autologous VEGF and induction of VEGFR2 by H2O2. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 291:H1395.<\/p>\n

5\u2022\u00a0 Kamba T, McDonald DM. Mechanisms of adverse effects of anti-VEGF therapy for cancer. Br J Cancer 2007; 96:1788.<\/p>\n

4\u2022\u00a0 Tebbutt NC, Murphy F, Zannino D, et al. Risk of arterial thromboembolic events in patients with advanced colorectal cancer receiving bevacizumab. Ann Oncol 2011; 22:1834. 2012).<\/p>\n

5\u2022\u00a0 Scappaticci FA, Skillings JR, Holden SN, et al. Arterial thromboembolic events in patients with metastatic carcinoma treated with chemotherapy and bevacizumab. J Natl Cancer Inst 2007; 99:1232.<\/p>\n

6\u2022\u00a0 Schutz FA, Je Y, Azzi GR, et al. Bevacizumab increases the risk of arterial ischemia: a large study in cancer patients with a focus on different subgroup outcomes. Ann Oncol 2011; 22:1404.<\/p>\n

7. Schutz FA, Je Y, Azzi GR, et al. Bevacizumab increases the risk of arterial ischemia: a large study in cancer patients with a focus on different subgroup outcomes. Ann Oncol 2011; 22:1404.<\/p>\n

8 .Common Toxicity Criteria of the National Cancer Institute available online at http:\/\/ctep.cancer.gov\/protocolDevelopment\/electronic_applications\/docs\/ctcaev3.pdf (Accessed on May 15, 2012)<\/p>\n

9 .Cunningham D, Lang I, Marcuello E, et al. Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14:1077.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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