{"id":55676,"date":"2020-05-20T10:16:13","date_gmt":"2020-05-20T08:16:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55676"},"modified":"2020-05-20T10:16:13","modified_gmt":"2020-05-20T08:16:13","slug":"muerte-fetal-por-rotura-uterina-espontanea-tras-cesarea-anterior-reporte-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/muerte-fetal-por-rotura-uterina-espontanea-tras-cesarea-anterior-reporte-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Muerte fetal por rotura uterina espont\u00e1nea tras ces\u00e1rea anterior, reporte de un caso"},"content":{"rendered":"

Muerte fetal por rotura uterina espont\u00e1nea tras ces\u00e1rea anterior, reporte de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carmen Hurtado L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 10; 436<\/p>\n

Fetal death from spontaneous uterine rupture after previous caesarean section, case report<\/span><\/span><\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/03\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 10; 436<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Carmen Hurtado L\u00f3pez (Matrona)<\/p>\n

Dr. Iv\u00e1n Salas Garc\u00eda (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Paciente de 39 a\u00f1os (G5C1A3) que acude al servicio de urgencias con gestaci\u00f3n de 41+3 semanas por presentar dolor abdominal de inicio s\u00fabito en la zona suprap\u00fabica (zona de la cicatriz de la ces\u00e1rea anterior). Refiere haber tenido contracciones irregulares durante una hora antes de iniciarse ese dolor localizado e intenso y tambi\u00e9n describe sangrado vaginal moderado. La gestante presenta mal estado general con v\u00f3mitos, disnea y taquicardia.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n presenta dolor abdominal intenso y localizado en cicatriz anterior y se encuentra hemodin\u00e1micamente inestable. Se intenta localizar FCF con monitor pero es imposible. Se palpan partes fetales f\u00e1cilmente en abdomen. La ecograf\u00eda evidencia feto sin latido cardiaco\u00a0 situado en hemiabdomen derecho por lo que se procede a realizar ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Rotura uterina, muerte fetal, ces\u00e1rea anterior, trabajo de parto, duelo perinatal.<\/p>\n

ABSTRAC<\/strong><\/p>\n

39 year old patient (G5C1A3) who goes to the emergency department with gestation of 41 + 3 weeks due to sudden abdominal pain in the suprapubic area (area of the scar of the previous caesarean section). He refers to having had irregular contractions for an hour before the localized and intense pain began and also describes moderate vaginal bleeding. The pregnant woman presents poor general condition with vomiting, dyspnea and tachycardia.<\/p>\n

The examination presents severe abdominal pain and is located in the anterior scar and is hemodynamically unstable. Try to locate FCF with monitor but it is impossible. Fetal parts are easily palpated in the abdomen. The ultrasound shows the fetus without a heartbeat located in the right hemiabdomen, so an urgent caesarean section is performed.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Uterine rupture, fetal death, previous caesarean section, labor, perinatal grief.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 39 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias con gestaci\u00f3n de 41+3 semanas por presentar dolor abdominal de inicio s\u00fabito en la zona suprap\u00fabica (zona de la cicatriz de la ces\u00e1rea anterior). Refiere haber tenido contracciones irregulares durante una hora antes de iniciarse ese dolor localizado e intenso y tambi\u00e9n describe sangrado vaginal moderado. La gestante presenta mal estado general con v\u00f3mitos, disnea y taquicardia.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n presenta dolor abdominal intenso y localizado en cicatriz anterior y se encuentra hemodin\u00e1micamente inestable. Se intenta localizar FCF con monitor pero es imposible. Se palpan partes fetales f\u00e1cilmente en abdomen. La ecograf\u00eda evidencia feto sin latido cardiaco \u00a0situado en hemiabdomen derecho por lo que se procede a realizar ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n

ANAMNESIS<\/strong><\/p>\n

Antecedentes familiares: <\/strong>Padre HTA y madre diab\u00e9tica.<\/p>\n

Antecedentes personales: <\/strong>sin inter\u00e9s.<\/p>\n

No RAMS.<\/p>\n

Intervenciones quir\u00fargicas: amigdalectom\u00eda, adenoidectom\u00eda y ces\u00e1rea anterior (hace 9 a\u00f1os).<\/p>\n

Menarquia: 11 a\u00f1os.<\/p>\n

FUR: 26\/11\/15<\/p>\n

FPP: 01\/09\/16<\/p>\n

FO: G5C1A3<\/p>\n

Antecedentes obst\u00e9tricos: Primera hija presenta S\u00edndrome de Angelman (retraso en el desarrollo) 3 abortos anteriores por malformaciones gen\u00e9ticas con legrados y gestaci\u00f3n actual a trav\u00e9s de FIV con consejo gen\u00e9tico.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n actual: \u00e1cido f\u00f3lico y yodo.<\/p>\n

Anal\u00edtica del tercer trimestre correcta, serolog\u00edas negativas, rubeola inmune, EGB negativo.<\/p>\n

El d\u00eda anterior acudi\u00f3 a su cita con fisiopatolog\u00eda fetal para control de alto riesgo y la evoluci\u00f3n del embarazo era correcto. Registro cardiotocogr\u00e1fico con patr\u00f3n tranquilizador.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n

La exploraci\u00f3n f\u00edsica fue la siguiente:<\/p>\n

Paciente con mal estado general, consciente, alerta y reactiva. Presenta palidez cut\u00e1nea, afebril y taquipneica.<\/p>\n

Constantes vitales: TA: 80\/40, FC: 120p, T\u00aa: 36,5\u00baC.<\/p>\n

Abdomen: \u00datero totalmente contra\u00eddo, se palpan partes fetales f\u00e1cilmente, duro y \u00a0no depresible con signos de defensa abdominal. Dolor a la palpaci\u00f3n en zona suprap\u00fabica coincidiendo con cicatriz de ces\u00e1rea anterior.<\/p>\n

RCTG: Imposibilidad de encontrar latido fetal, adinamia.<\/p>\n

Ecograf\u00eda abdominal: que evidencia feto sin latido fetal y situado fuera del \u00fatero en hemiabdomen derecho. Se observa tambi\u00e9n desprendimiento de placenta total junto al feto en hemiabdomen.<\/p>\n

JUICIO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Rotura uterina completa y muerte fetal por dehiscencia de cicatriz de ces\u00e1rea anterior en fase de parto temprana.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL<\/strong><\/p>\n

Rotura uterina completa versus desprendimiento de placenta.<\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Tras confirmar el diagn\u00f3stico de rotura uterina completa mediante ecograf\u00eda se decide realizar ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n

Se realiza anestesia general, utilizando v\u00eda de acceso Pfannenstiel por cicatriz anterior se accede al abdomen donde se evidencia la rotura uterina completa de la cicatriz anterior y el feto sin vida a\u00fan unido a la placenta que se encuentra totalmente desprendida. Se extrae al feto y la placenta con posterior lavado peritoneal. El \u00fatero presenta el globo de seguridad de Pinard lo que ha evitado que la paciente fallezca de una hemorragia masiva. Se procede a suturar la pared uterina con Vicryl, lo que presenta cierta dificultad dado el estado del tejido demasiado fino y friable. Se remite a anatom\u00eda patol\u00f3gica parte de la placenta y el cord\u00f3n para su posterior an\u00e1lisis. Se tramita tambi\u00e9n la necropsia del feto para determinar la causa del fallecimiento.<\/p>\n

El feto es var\u00f3n de 3500 g. talla: 51 cm, PC: 34, PT: 33. Morfolog\u00eda normal sin signos de malformaci\u00f3n. No presenta signos de maceraci\u00f3n, ni tinci\u00f3n meconial.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n postquir\u00fargica fue satisfactoria con alg\u00fan episodio de dolor abdominal que ceden a tratamiento analg\u00e9sico pautado (paracetamol, metamizol). Tambi\u00e9n se administr\u00f3 terapia antibi\u00f3tica.<\/p>\n

Se realiza ecograf\u00eda de control durante el ingreso a los 2 d\u00edas de la intervenci\u00f3n objetiv\u00e1ndose \u00fatero involucionado y sin l\u00edquido libre abdominal.<\/p>\n

Ante la buena evoluci\u00f3n se decide alta tras 5 d\u00edas de ingreso.<\/p>\n

ACTUACIONES ENTORNO AL DUELO<\/strong><\/p>\n

Desde el fatal diagn\u00f3stico hasta el alta hospitalaria se tuvo especial sensibilidad con toda la familia en el proceso del duelo.<\/p>\n

Tras la cirug\u00eda se orient\u00f3 de forma delicada e individualizada a los padres para conocer a su hijo. Decidieron pasar tiempo con \u00e9l para despedirse, se les concedi\u00f3 todo el tiempo que necesitaron en un ambiente tranquilo y en intimidad.<\/p>\n

Se les ofreci\u00f3 una serie de recuerdos del reci\u00e9n nacido (fotos, huellas, gorrito, pinza umbilical, pulseras de identificaci\u00f3n) para facilitar el proceso del duelo, mostr\u00e1ndose ambos progenitores muy agradecidos por ello.<\/p>\n

Al alta informamos a la paciente y su familia de los recursos de que disponen: asociaciones, grupos de apoyo y autoayuda, psic\u00f3logos y terapeutas, etc.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La rotura uterina es una situaci\u00f3n de urgencia obst\u00e9trica poco frecuente y que se define como el desgarro de la pared uterina con o sin expulsi\u00f3n del feto. Puede suceder durante el parto y rara vez durante el embarazo. El principal factor de riesgo es la existencia de una cicatriz de ces\u00e1rea anterior.<\/p>\n

Dicha situaci\u00f3n de urgencia puede conllevar da\u00f1os materno-fetales como sufrimiento fetal grave o muerte del feto y\/o de la madre.<\/p>\n

En \u00fatero intacto es algo muy poco probable pero existen una serie de circunstancias que pueden provocarlo como son: la multiparidad, la edad avanzada materna, versiones externas e internas fetales, presentaciones an\u00f3malas, fetos grandes, posici\u00f3n pod\u00e1lica, partos traum\u00e1ticos, \u00fateros an\u00f3malos, abuso de oxitocina, uso inadecuado de prostaglandinas y partos instrumentales.(2)<\/p>\n

Los s\u00edntomas de esta urgencia son diversos: patr\u00f3n cardiotocogr\u00e1fico fetal alterado (bradicardias, silente\u2026), p\u00e9rdida de est\u00e1tica fetal, dolor abdominal diferente al previo (a nivel suprap\u00fabico o de la cicatriz previa), mayor frecuencia de dosis de epidural para control del dolor, sangrado vaginal y\/o hematuria, inestabilidad hemodin\u00e1mica materna. (3)<\/p>\n

\n

La Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda (SEGO) establece una serie de recomendaciones para prevenir la rotura uterina: control del parto, controlar el uso de oxitocina, evitar maniobra de Kristeller, evitar maniobras y partos traum\u00e1ticos, usar analgesia epidural, evitar partos con m\u00e1s de 2 ces\u00e1reas anteriores. (9)<\/p>\n

Diversas gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica describen el seguimiento de la gestaci\u00f3n de las pacientes con ces\u00e1rea anterior y analizan el uso de la ecograf\u00eda para valorar el riesgo de rotura uterina. Se mide el grosor del segmento uterino a nivel de la cicatriz y si es menor a 2 mm se relaciona con un mayor riesgo de rotura, pero no existe un punto de corte por debajo del cual estar\u00eda indicada la ces\u00e1rea electiva. \u00a0Al disponer de dicho medici\u00f3n se podr\u00eda tener en cuenta en la toma de decisiones sobre la v\u00eda del parto conjuntamente con la paciente. (3,9)<\/p>\n

En el caso que nos ocupa la gestante tuvo una evoluci\u00f3n del embarazo normal. A pesar de sus antecedentes obst\u00e9tricos, una ces\u00e1rea anterior 9 a\u00f1os antes y tres legrados (el \u00faltimo hac\u00eda menos de 1 a\u00f1o) deseaba parto vaginal tras ser informada de los riesgos. La rotura ocurre a las 41+3 semanas de gestaci\u00f3n, en el hospital en cuesti\u00f3n el protocolo de inducci\u00f3n estaba establecido a las 41+5 sem. para todas las gestantes con embarazos prolongados. Tras este suceso el servicio decidi\u00f3 cambiarlo en el caso de las ces\u00e1reas anteriores a las 40+5 sem.<\/p>\n

En algunos protocolos cl\u00ednicos consultados se indica que la ces\u00e1rea anterior no modifica las indicaciones de finalizaci\u00f3n, pero establece que \u201csi la gestante tiene contraindicado el parto vaginal, o no acepta la opci\u00f3n de parto vaginal en ning\u00fan caso, la ces\u00e1rea se programar\u00e1 a las 39 semanas. Por otro lado, si la paciente acepta el parto vaginal espont\u00e1neo pero no la inducci\u00f3n del parto, la ces\u00e1rea se programar\u00e1 en el momento en que exista indicaci\u00f3n de finalizaci\u00f3n, que puede ser m\u00e1s all\u00e1 de las 39 semanas\u201d. No se establecen unas semanas de gestaci\u00f3n en concreto para programar la inducci\u00f3n. (3 Protocolo del Hospital Clinic de Barcelona)<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Aunque la rotura uterina es inusual todo el equipo del servicio de paritorio ha de estar entrenado en reconocerla y atenderla para evitar males mayores. Y aunque el mayor riesgo es la cicatriz de ces\u00e1rea anterior, existen otras circunstancias en las que hay que estar alerta.<\/p>\n

\n

No existe un m\u00e9todo preciso para predecir esta urgencia obst\u00e9trica, salvo la vigilancia estricta de la evoluci\u00f3n del trabajo de parto en los casos con factores de riesgo: ces\u00e1rea anterior, parto traum\u00e1tico, hiperestimulaci\u00f3n o hiperdinamia uterina. Puede ser \u00fatil la realizaci\u00f3n de una medici\u00f3n ecogr\u00e1fica del grosor del segmento uterino inferior a la hora de decidir la v\u00eda del parto, siempre en consenso con la paciente. (3)<\/p>\n

\n

Por \u00faltimo, se\u00f1alar la importancia del apoyo emocional a la paciente y su familia durante todo el proceso, que en este caso tuvo un fatal desenlace con la muerte de su beb\u00e9. Destacar la trascendencia que tiene la formaci\u00f3n de los equipos multidisciplinares en el proceso del duelo para hacer que este tipo de situaciones se vivan de la manera m\u00e1s humanizada posible.<\/p>\n

\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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              \n

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              1. Alberto Mu\u00f1oz Solano, Ana Isabel Merino Fern\u00e1ndez, Juan Manuel Odriozola Feu, Jos\u00e9 Ram\u00f3n de Miguel Sesmero. Rotura uterina completa en el intento de parto vaginal en gestantes con ces\u00e1rea anterior<\/em>. Progresos de Obstetricia y Ginecolog\u00eda. Available online 9 October 2015.<\/li>\n
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                \n

                  \n
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                  <\/h1>\n
                    \n
                  1. V\u00e1zquez, Amanda. Resultados perinatales en pacientes complicadas con rotura uterina intraparto.<\/em><\/strong> Revista del NacionalOct\u00a02011,\u00a0Volumen\u00a03\u00a0N\u00ba\u00a01\u00a0Paginas\u00a016 \u2013 20.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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