{"id":55728,"date":"2020-05-22T09:39:08","date_gmt":"2020-05-22T07:39:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=55728"},"modified":"2020-05-22T09:39:08","modified_gmt":"2020-05-22T07:39:08","slug":"fractura-subcapital-de-femur-en-la-edad-infantil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fractura-subcapital-de-femur-en-la-edad-infantil\/","title":{"rendered":"Fractura subcapital de f\u00e9mur en la edad infantil"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fractura subcapital de f\u00e9mur en la edad infantil<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Cristian Pinilla-Gracia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 10; 422<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Subcapital fracture of the femur in childhood<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 06\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/05\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 10 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Mayo de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 10; 422<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pinilla-Gracia, Cristian <sup>a<\/sup>.<\/li>\n<li>Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9, Luis <sup>a<\/sup><\/li>\n<li>Hern\u00e1ndez-Fern\u00e1ndez, Alberto <sup>a<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">a: M\u00e9dico residente Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda (Hospital Universitario Miguel Servet).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las fracturas de cadera en la edad pedi\u00e1trica presentan una baja incidencia, representando menos del 1% de todas las fracturas.\u00a0 La mayor\u00eda de casos, presentan como antecedente un traumatismo de alta energ\u00eda. Para su descripci\u00f3n, la clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada es la de Delbet, la cual define la lesi\u00f3n seg\u00fan la localizaci\u00f3n del trazo fractuario. Su tratamiento consiste en la reducci\u00f3n cerrada y estabilizaci\u00f3n de la fractura, si bien es cierto que la t\u00e9cnica utilizada estar\u00e1 determinada fundamentalmente por la clasificaci\u00f3n, edad, grado de desplazamiento y estabilidad de la fractura. Una de las caracter\u00edsticas especiales en este tipo de fracturas en la infancia es su alto \u00edndice de potenciales complicaciones, donde la osteonecrosis debido a la vascularizaci\u00f3n de la cadera durante la inmadurez esquel\u00e9tica es la m\u00e1s frecuente y temida. Otras complicaciones que pueden aparecer son la coxa vara, el cierre prematuro de la fisis y la pseudoartrosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Fracturas de cadera, ni\u00f1os, tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hip fractures in pediatric age have a low incidence, representing less than 1% of all fractures. Most cases have a high energy trauma as a background. For its description, the most used classification is that of Delbet, which defines the lesion according to the location of the fracture line. Its treatment consists of the closed reduction and stabilization of the fracture, although it is true that the technique used will be determined primarily by the classification, age, degree of displacement and stability of the fracture. One of the special characteristics in this type of fractures in childhood is its high rate of potential complications, where osteonecrosis due to vascularization of the hip during skeletal immaturity is the most frequent and feared. Other complications that may appear are coxa vara, premature closure of the physis and pseudoarthrosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Fractures of hip; children; treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ni\u00f1a de 13 a\u00f1os tras ca\u00edda accidental mientras patinaba, que acude al servicio de Urgencias presentando dolor e impotencia funcional de la cadera izquierda con una extremidad discretamente acortada y con actitud en rotaci\u00f3n externa. La evaluaci\u00f3n neurovascular en el momento de la exploraci\u00f3n inicial no muestra alteraciones. Se realiza radiograf\u00eda simple en dos proyecciones (anteroposterior de pelvis y axial de cadera) evidenciando una fractura subcapital de f\u00e9mur Delbet tipo II (Figura 1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras valoraci\u00f3n global de la lesi\u00f3n, se decide el tratamiento quir\u00fargico urgente de la lesi\u00f3n, dentro de las primeras seis horas. Se coloca al paciente en una mesa de tracci\u00f3n radiotransparente, obteniendo una adecuada reducci\u00f3n cerrada a trav\u00e9s de una cuidadosa tracci\u00f3n longitudinal y asociando una discreta rotaci\u00f3n interna de la extremidad. Una vez comprobada la reducci\u00f3n anat\u00f3mica en ambos planos (anteroposterior y axial) con la escopia\u00a0 intraoperatoria, se procede a la osteos\u00edntesis percut\u00e1nea con 3 tornillos canulados de esponjosa transfisarios a trav\u00e9s de un mini-abordaje lateral.\u00a0 De la misma forma, una vez obtenida la reducci\u00f3n y fijaci\u00f3n interna deseada, se procede al drenaje percut\u00e1neo mediante punci\u00f3n del hematoma capsular, para minimizar al m\u00e1ximo el riesgo de osteonecrosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las 24 horas de la cirug\u00eda, se realizan radiograf\u00edas de control (Figura 2) se revisa la herida quir\u00fargica y tras un adecuado control del dolor, se da de alta hospitalaria a las 72 horas en r\u00e9gimen de descarga absoluta de la extremidad. El primer control en consulta se realiza al mes de la cirug\u00eda, manteniendo la descarga de la extremidad durante 8 semanas, tras las cuales se permitir\u00e1 el apoyo parcial progresivo de la extremidad y se iniciar\u00e1 un estrecho y cuidadoso programa rehabilitador. A los 12 meses de seguimiento, el control radiogr\u00e1fico es satisfactorio (figura 3) y a los 18 meses, la paciente presentaba 100 puntos en la Harris Hip Score (HHS), lo que traduc\u00eda los resultados como excelentes. A los 20 meses de la lesi\u00f3n, se procedi\u00f3 a la retirada del material de ostes\u00edntesis sin incidencia (Figura 4), encontr\u00e1ndose en el momento actual sin dolor, sin limitaci\u00f3n funcional alguna y habiendo\u00a0 reanudado sin restricciones sus actividades cotidianas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las fracturas de la cadera en la edad pedi\u00e1trica son raras y representan menos del 1% de todas las fracturas la edad infantil (1,2). La mayor\u00eda de estas fracturas presentan un antecedente traum\u00e1tico de alta energ\u00eda, lo que explica un alto porcentaje de lesiones asociadas a estas fracturas. La probabilidad de potenciales complicaciones, junto con la alta frecuencia de lesiones asociadas, hace que los resultados a largo plazo sean con cierta frecuencia desfavorables (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El f\u00e9mur proximal durante la infancia se desarrolla principalmente a trav\u00e9s de una placa fisaria que abarca desde la ap\u00f3fisis del troc\u00e1nter mayor hasta la cabeza femoral, pasando por la parte superior del cuello femoral. Esta fisis de crecimiento, que suele presentar su cierre en torno a los 14-16 a\u00f1os (4), es la responsable del crecimiento longitudinal del cuello femoral y es susceptible de lesiones durante las fracturas de cadera, lo que puede ocasionar alteraciones del crecimiento o deformidades angulares del f\u00e9mur proximal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la vascularizaci\u00f3n de la cabeza femoral, existen ciertas diferencias entre los adultos y el esqueleto inmaduro de los ni\u00f1os. En la edad pedi\u00e1trica, el principal aporte vascular de la ep\u00edfisis de la cabeza femoral proviene de peque\u00f1os vasos que circulan cercanos a la fisis y se localizan en el interior de la articulaci\u00f3n coxofemoral atravesando la c\u00e1psula articular (5), por lo que reciben el nombre de arterias subsinoviales intracapsulares. Estos vasos son importantes porque su localizaci\u00f3n en el interior de la articulaci\u00f3n de la cadera los hace susceptibles de colapso cuando existe un aumento importante de presi\u00f3n intraarticular, como sucede en el caso de una fractura intracapsular de cadera, debido al hematoma ocasionado. Adem\u00e1s, su estrecha relaci\u00f3n topogr\u00e1fica con el cuello femoral pone a este sistema vascular en riesgo de lesi\u00f3n directa cuando ocurre una fractura subcapital desplazada (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n t\u00edpica de estos pacientes, es la de un ni\u00f1o con una coxalgia que refiere dicho dolor a nivel inguinal o en el muslo, con impotencia funcional dolorosa, y que en la exploraci\u00f3n puede mostrar una extremidad acortada y en actitud de rotaci\u00f3n externa. Los raros casos de fracturas no desplazadas o incluso fracturas cr\u00f3nicas o inadvertidas pueden manifestarse \u00fanicamente con cojera y limitaci\u00f3n funcional de la cadera afectada, por lo que el alto grado de sospecha diagn\u00f3stica ser\u00e1 de vital importancia en estos casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a las pruebas de imagen, la radiolog\u00eda simple suelen ser suficiente para establecer el diagn\u00f3stico. Las proyecciones necesarias para una correcta evaluaci\u00f3n, ser\u00e1n la anteroposterior de pelvis que nos permitir\u00e1 comparar con la cadera sana contralateral, y la proyecci\u00f3n lateral axial, evitando la posici\u00f3n de rana para no provocar mayor dolor o desplazamiento secundario de la fractura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) nos ser\u00e1 de utilidad para definir el patr\u00f3n de fractura y para aportar una imagen tridimensional que nos permita aclarar las dudas existentes en la radiograf\u00eda simple.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gammagraf\u00eda, puede ser de utilidad en el diagn\u00f3stico de fracturas ocultas, siendo especialmente eficaz en ni\u00f1os de temprana edad que presentan un estudio radiol\u00f3gico normal y en los que la exploraci\u00f3n f\u00edsica no es definitoria. Una l\u00ednea de hipercaptaci\u00f3n en la fase tard\u00eda, es altamente sugestiva de fractura subcapital de f\u00e9mur.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La resonancia magn\u00e9tica nuclear (RM) puede formar parte del estudio inicial en\u00a0 ni\u00f1os con una historia y examen f\u00edsico sugestivos de fractura de cadera, aunque su utilidad se ve disminuida, ante la existencia de fracturas de cadera\u00a0 con importante componente hem\u00e1tico y de edema, lo que hace que esta prueba no sea considerada de primera l\u00ednea en este tipo de lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para definir estas lesiones, el m\u00e9todo m\u00e1s utilizado es la clasificaci\u00f3n de Delbet-Colonna, que describe cuatro tipos de fractura en base a su localizaci\u00f3n anat\u00f3mica (7).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tipo I. Fracturas transfisarias: Es una epifisiolisis femoral proximal equivalente a una lesi\u00f3n tipo I de Salter-Harris. La ep\u00edfisis puede mantener su relaci\u00f3n con el acet\u00e1bulo (tipo IA) o con asociar una luxaci\u00f3n de la ep\u00edfisis femoral (tipo IB). Es el tipo de menor frecuencia.<\/li>\n<li>Tipo II. Fracturas transcervicales: Corresponden al tipo m\u00e1s frecuente de fractura de cadera infantil.<\/li>\n<li>Tipo III. Fracturas cervicotrocant\u00e9ricas o basicervicales: Son el segundo tipo m\u00e1s frecuente de fractura de cadera en el ni\u00f1o.<\/li>\n<li>Tipo IV. Fracturas intertrocant\u00e9ricas:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de las fracturas de cadera en la edad pedi\u00e1trica puede verse influenciado por varios factores, principalmente la edad, la localizaci\u00f3n de la fractura, el grado desplazamiento y la estabilidad alcanzada tras la reducci\u00f3n. Como norma general siempre que sea posible, es recomendable realizar el procedimiento quir\u00fargico dentro de las primeras 24 horas tras la lesi\u00f3n, ya que la reducci\u00f3n temprana podr\u00eda disminuir el riesgo de necrosis de la cabeza femoral mediante la restauraci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo a trav\u00e9s de la red vascular colapsada pero intacta (8). Sin evidencia firme, otros autores defienden la hip\u00f3tesis de que el da\u00f1o vascular ocurre en el momento de la fractura por lo que el momento de la reducci\u00f3n es un factor menos importante que la severidad del traumatismo (9). Aunque sea dif\u00edcil demostrar en cada caso particular si las lesiones vasculares se producen al momento de la lesi\u00f3n o como resultado del retraso en el tratamiento, se ha demostrado en gran n\u00famero de estudios una menor incidencia de osteonecrosis cuando el tratamiento se realiza de forma precoz (10,11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la ayuda de una mesa de tracci\u00f3n, se coloca al ni\u00f1o en dec\u00fabito supino, con la cadera en discreta extensi\u00f3n y abducci\u00f3n y la pierna en rotaci\u00f3n interna. La reducci\u00f3n se consigue mediante una cuidadosa tracci\u00f3n longitudinal y leves ajustes en la rotaci\u00f3n de la pierna, siendo poco aconsejable una manipulaci\u00f3n forzada que pueda lesionar la vascularizaci\u00f3n coxofemoral. La reducci\u00f3n de la fractura se confirma en el plano anteroposterior y axial mediante intensificador de im\u00e1genes intraoperatorio, pudiendo aceptar cierta angulaci\u00f3n de la fractura dependiendo de la edad del paciente. La reducci\u00f3n cerrada es exitosa en la mayor parte de casos, siendo de elecci\u00f3n ante la reducci\u00f3n abierta, que ser\u00e1 necesaria ante la imposibilidad de reducci\u00f3n cerrada o en los raros casos de fracturas abiertas. En el caso de fracturas intracapsulares, aunque no hay consenso al respecto en los distintos trabajos publicados, se debe considerar como procedimiento de rutina evacuar el hematoma contenido en\u00a0 la articulaci\u00f3n, mediante punci\u00f3n percut\u00e1nea o una peque\u00f1a artrotom\u00eda, una vez reducida y fijada la fractura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la fijaci\u00f3n interna utilizada en este tipo de fracturas, el tipo de fractura, el tama\u00f1o del ni\u00f1o, la madurez esquel\u00e9tica y la experiencia del cirujano, determinaran el m\u00e9todo de elecci\u00f3n, teniendo en cuenta que la obtenci\u00f3n de una fijaci\u00f3n estable tras la reducci\u00f3n de las fracturas desplazadas mejorar\u00e1 la evoluci\u00f3n y disminuir\u00e1 las potenciales complicaciones como la osteonecrosis, pseudoartrosis o consolidaciones viciosas. Debemos tener en cuenta que debemos primar la estabilidad fractuaria ante la necesidad de preservaci\u00f3n de la fisis, por lo que es preferible colocar tornillos a trav\u00e9s de la fisis, que dejar una fijaci\u00f3n con riesgo de ser insuficiente en un intento por no lesionar la placa fisaria (12).Respecto a los dispositivos existentes, los tornillos transfisarios proporcionan la estabilidad m\u00e1s confiable y se recomiendan para el tratamiento de la mayor\u00eda de las fracturas de cadera en el ni\u00f1o, independientemente del efecto secundario no deseado de una lesi\u00f3n fisaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el postoperatorio inmediato, la necesidad de una inmovilizaci\u00f3n con yeso depender\u00e1 en \u00faltima instancia del tipo de fractura, el tama\u00f1o del paciente y la calidad de la fijaci\u00f3n, aunque se recomienda inmovilizar a todos los ni\u00f1os menores de ocho a\u00f1os, as\u00ed como a los pacientes con fracturas patol\u00f3gicas, y en aquellos pacientes tratados con dispositivos que respetan la fisis. La inmovilizaci\u00f3n se mantiene durante 6 a 8 semanas, tras lo cual se permitir\u00e1 la carga progresiva de la extremidad y se iniciar\u00e1 un delicado protocolo rehabilitador. El regreso pleno a las actividades cotidianas se permite a los 4-6 meses tras la lesi\u00f3n. La retirada del material de osteos\u00edntesis puede llevarse a cabo, pero teniendo la precauci\u00f3n de no realizarlo de una manera precoz, \u00a0habiendo confirmado antes una satisfactoria evoluci\u00f3n cl\u00ednica y una buena consolidaci\u00f3n \u00f3sea en la radiolog\u00eda simple.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fractura subcapital de cadera es una lesi\u00f3n infrecuente en la edad pedi\u00e1trica pero que asocia una importante tasa de complicaciones y lesiones asociadas, por lo que debe conocerse su adecuado manejo para limitar las potenciales secuelas. La reducci\u00f3n anat\u00f3mica con una fijaci\u00f3n estable en las primeras 24 horas, va a condicionar los resultados funcionales as\u00ed como la posibilidad de complicaciones, considerando en nuestra experiencia la utilizaci\u00f3n de tres tornillos canulados de esponjosa transfisarios como el m\u00e9todo de fijaci\u00f3n electivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2020\/Fractura-subcapital.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Ver Anexo<\/a><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Canale ST, Bourland WL. Fracture of the neck and intertrochanteric region of the femur in children. J Bone Joint Surg Am 1977; 59: 431-443.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Boardman MJ, Herman MJ, Buck B, Pizzutilo PD. Hip fractures in children. J American Academy of Orthopaedic Surgeons 2009; 17: 162-173.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Morsy HA. Complications of fracture of the neck of the femur in children. A long-term follow-up study. Injury 2001; 32: 45-51.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Blasier LD, Hughes LO. Fracturas y luxaciones traum\u00e1ticas de la cadera. En: Rockwood &amp; Wilkins\u2019. Fracturas en el ni\u00f1o. 5\u00aa ed. Madrid, Espa\u00f1a: Marb\u00e1n Libros; 2007: 913-930.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chung SM. The arterial supply of the developing proximal end of the human femur. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 961-970.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Boardman MJ, Herman MJ, Buck B, Pizzutillo PD. Hip fractures in children. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 162-173.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hughes LO, Beaty JH. Fractures of the head and neck of the femur in children. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 283-292.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hajdu S, Oberleitner G, Schwendenwein E, Ringl H, V\u00e9csei V. Fractures of the head and neck of the femur in children: an outcome study. Int Orthop 2011; 35: 883-888.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Riley PM Jr, Morscher MA, Gothard MD, Riley PM Sr. Earlier time to reduction did not reduce rates of femoral head osteonecrosis in pediatric hip fractures. J Orthop Trauma 2015 May;29(5):231-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shrader MW, Jacofsky DJ, Stans AA, Shaughnessy WJ, Haidukewych GJ. Femoral neck fractures in pediatric patients: 30 years experience at a level 1 trauma center. Clin Orthop Relat Res 2007 Jan;454:169-73.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Togrul E, Bayram H, Gulsen M, Kalaci A, Ozbarlas S. Fractures of the femoral neck in children: Long-term follow-up in 62 hip fractures. Injury 2005 Jan;36(1):123-30.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Patterson JT, Tangtiphaiboontana J, Pandya NK. Management of pediatric femoral neck fracture.\u00a0<em>JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons<\/em>, 2018;\u00a0<em>26<\/em>(12), 411-419.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Fractura subcapital de f\u00e9mur en la edad infantil Autora principal: Cristian Pinilla-Gracia Vol. XV; n\u00ba 10; 422<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[2067,7959,2692],"class_list":["post-55728","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-casos-clinicos-2","tag-fracturas-de-cadera","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Fractura subcapital de f\u00e9mur en la edad infantil<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Fractura subcapital de f\u00e9mur en la edad infantil Autora principal: Cristian Pinilla-Gracia Vol. XV; 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