{"id":5573,"date":"2013-03-30T18:13:09","date_gmt":"2013-03-30T17:13:09","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=5573"},"modified":"2013-03-30T18:17:44","modified_gmt":"2013-03-30T17:17:44","slug":"hernia-diafragmatica-bochdalek-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hernia-diafragmatica-bochdalek-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Hernia Diafragm\u00e1tica en adultos. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Hernia Diafragm\u00e1tica en adultos. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/h3>\n

Resumen <\/b><\/p>\n

Paciente masculino, de 14 a\u00f1os de edad, sin patolog\u00eda de base, quien acude a la emergencia de Medicina Interna de Hospital \u00c1ngel Larralde por presentar cl\u00ednica respiratoria caracterizada por tos seca de predominio nocturno de 10 d\u00edas de evoluci\u00f3n, asociada a disnea en reposo el d\u00eda de su ingreso, solicitan paracl\u00ednicos que reportan:<\/p>\n

<\/p>\n

Hernia Diafragm\u00e1tica en adultos. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Dra. Daybeth Nadal. M\u00e9dico Interno de segundo a\u00f1o<\/p>\n

Dra. Nereida P\u00e9rez. Residente de segundo a\u00f1o de Cirug\u00eda General<\/p>\n

Dr. Javier Ascanio. Residente del tercer a\u00f1o de Cirug\u00eda General<\/p>\n

Dra. Emilia Flores. Cirujano General<\/p>\n

Hospital Universitario \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d. Valencia. Edo Carabobo. Venezuela<\/p>\n

Palabras clave: <\/b>hernia diafragm\u00e1tica, hernia de Bochdalek, rafia diafragm\u00e1tica.<\/p>\n

Key Words: <\/b>Diaphragmatic hernia, Bochdalek\u00b4s hernia, diaphragm suture.<\/b><\/p>\n

Laboratorio:<\/p>\n

Hemoglobina (Hb): 12.3 g\/dl.<\/p>\n

Hematocrito (Hto): 38.2%.<\/p>\n

Leucocitos: 9.200 x 10 9<\/sup>\/l.<\/p>\n

Segmentados: 87.3%<\/p>\n

Linfocitos: 11.9%<\/p>\n

Plaquetas: 295 x 10 9<\/sup>\/l.<\/p>\n

Creatinina: 0.55 gr\/dl<\/p>\n

Glicemia: 111 gr\/dl<\/p>\n

Gases Arteriales: pH: 7,47 PCO2: 37.9 PO2: 84.7 SATO2: 97% EB: 5 HCO3: 28.1.<\/p>\n

Rx de t\u00f3rax: Imagen radiopaca heterog\u00e9nea en 1\/3 medio e inferior de hemit\u00f3rax izquierdo sugestiva de derrame pleural; en vista de dichos hallazgos es ingresado en estables condiciones, bajo impresi\u00f3n diagnostica: Neumon\u00eda adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural izquierdo.<\/p>\n

Se mantiene hospitalizado durante 7 d\u00edas y ante ausencia de mejor\u00eda cl\u00ednica solicitan de TAC de T\u00f3rax que reporta imagen de neumon\u00eda basal izquierda con probable hernia vs eventraci\u00f3n diafragm\u00e1tica izquierda. Por lo que se consulta al Servicio de Cirug\u00eda General para resoluci\u00f3n quir\u00fargica, quienes asumen el caso.<\/p>\n

Es llevado a mesa operatoria para cura de hernia con hallazgos: Defecto diafragm\u00e1tico posterior izquierdo de aproximadamente 12 cm x 17 cm, cavidad tor\u00e1cica con yeyuno, \u00edleo, ap\u00e9ndice cecal, ciego, colon ascendente, colon transverso y epipl\u00f3n mayor.<\/p>\n

Cavidad abdominal: bazo de 18 x 10 cm, resto dentro de l\u00edmites normales. Realiz\u00e1ndose cierre de diafragma con puntos simples. Al momento de la extubaci\u00f3n, amerito apoyo ventilatorio e ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, manteni\u00e9ndose 4 d\u00edas all\u00ed y posteriormente egresa a sala. Durante postoperatorio mediato presenta hidroneumot\u00f3rax izquierdo y monopraxia braquial izquierda realiz\u00e1ndose toracocentesis terap\u00e9utica e interconsultas con servicio de Neurocirug\u00eda y Fisiatr\u00eda. Evoluciona favorablemente y egresa.<\/p>\n

Abstract<\/b><\/p>\n

Male patient, 14 years of age, without underlying disease, who comes to the Emergency University Hospital Internal Medicine Angel Larralde by presenting respiratory symptoms characterized by predominantly nocturnal dry cough of 10 days’ duration, associated with dyspnea at rest day admission, requesting paraclinical reporting: Hemoglobin: 12.3 g \/ dl Hematocrit: 38.2% Leukocytes: 9.200 x 109 \/ l. Segmented: 87.3% Lymphocytes: 11.9% Platelets: 295 x 109 \/ l. Creatinine: 0.55 gr \/ dl Glucose: 111 gr \/ dl Artery gases: pH: 7.47 PCO2: 37.9 PO2: 84.7 SATO2: 97% EB: 5 HCO3: 28.1; chest radiography: Image heterogeneous radiopaque third middle and lower left hemithorax suggestive of pleural effusion, in view of these findings is entered in stable conditions under diagnostic impression: community acquired pneumonia complicated with left pleural effusion. It remains hospitalized for 7 days and no clinical improvement, requesting for chest CAT, reporting image of left basal pneumonia with probable hernia vs left diaphragmatic eventration.<\/p>\n

As consulting the General Surgery Department for surgical resolution, who take the case. Operating table is taken to cure hernia with findings: left posterior diaphragmatic defect approximately 12 cm x 17 cm, chest cavity with jejunum, ileum, cecal appendix, cecum, ascending colon, transverse colon and omentum. Abdominal cavity: spleen of 18 x 10 cm, remaining within normal limits. Performing diaphragm seal with simple points. At the time of extubation, ventilatory support and income warranted to ICU, staying four days there and then graduated to room. For immediate postoperative left presents hydropneumothorax left brachial monopraxia performing therapeutic thoracentesis and consultations with Neurosurgery and Physiatry service. Evolving favorably and being medically discharged.<\/p>\n

Hernia Diafragm\u00e1tica en adultos. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N <\/b><\/p>\n

La hernia diafragm\u00e1tica se origina en presencia de un espacio debilitado o un defecto en el m\u00fasculo diafragm\u00e1tico puede permitir que, una parte del contenido abdominal, ascienda a la cavidad tor\u00e1cica formando una herniaci\u00f3n; puede producirse a trav\u00e9s de diferentes \u00e1reas del diafragma, siendo las m\u00e1s frecuentes: el hiato esof\u00e1gico (hernia hiatal y paraesof\u00e1gica), cerca de este (hernia paraesof\u00e1gica), en la regi\u00f3n posterolateral (hernia de Bochdalek) y en la anteromedial (hernia de Morgagni). (1)<\/sub><\/p>\n

Siendo descrito el primer caso en 1848 por V\u00edctor Alexander Bochdalek, con una incidencia de aproximadamente 2.32 por cada 10,000 nacidos vivos y 100 casos documentados en adultos. (1,2)<\/sub><\/p>\n

Su etiolog\u00eda puede ser cong\u00e9nita, consecuencia de alteraciones en el desarrollo del diafragma, o adquirida (siendo la principal en la edad adulta o senil) como resultado de cirug\u00eda, trauma penetrante o contusivo o infecci\u00f3n, el embarazo, el parto y el alumbramiento, entre otras. (1)<\/sub><\/p>\n

Es com\u00fan que esta enfermedad curse asintom\u00e1tica durante la ni\u00f1ez, y en la adultez el diagn\u00f3stico se hace mediante un hallazgo imagenol\u00f3gico incidental o por complicaciones de la misma, entre las cuales se encuentran afectaci\u00f3n respiratoria (atelectasia, neumon\u00eda), como complicaci\u00f3n temprana, o v\u00f3lvulos (de car\u00e1cter tard\u00edo), con posible rotura de la v\u00edscera abdominal dentro del t\u00f3rax. (3, 4)<\/sub><\/p>\n

El tratamiento es quir\u00fargico, debido al riesgo de estrangulaci\u00f3n. Puede efectuarse por v\u00eda tor\u00e1cica o abdominal, con una parte creciente de t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas, y consiste en reducci\u00f3n del contenido herniario, resecci\u00f3n del saco y sutura del orificio herniario. En algunos casos puede a\u00f1adirse una pr\u00f3tesis. (4)<\/sub><\/p>\n

Presentaci\u00f3n de caso<\/b><\/p>\n

MC: Tos seca y dificultad respiratoria<\/p>\n

Paciente masculino, de 14 a\u00f1os de edad, sin antecedentes patol\u00f3gicos de importancia, quien acude a la emergencia de Medicina General del Hospital Universitario \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d presentando cl\u00ednica respiratoria, caracterizada por tos seca a predominio nocturno de 10 d\u00edas de evoluci\u00f3n, concomitantemente cefalea que cede con la administraci\u00f3n de analg\u00e9sicos, para el d\u00eda de su ingreso (7\/06\/12) se asocia disnea en reposo por lo cual acude a facultativo quien solicita paracl\u00ednicos y Rx de t\u00f3rax; en vista de hallazgos decide referir a nuestro centro donde posterior a evaluaci\u00f3n se decide su ingreso para estudio y tratamiento.<\/p>\n

<\/p>\n

Al Examen F\u00edsico de ingreso: Paciente en regulares condiciones generales, presi\u00f3n arterial (PA) 120\/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 67 latidos por minutos (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 20 respiraciones por minuto (rpm). SatO2% 94%.<\/p>\n

Piel blanca normot\u00e9rmica con palidez cutaneomucosa moderada, llenado capilar en 3 segundos.<\/p>\n

Cabeza: normoc\u00e9falo sin reblandecimientos ni puntos dolorosos cabellos casta\u00f1os normoimplantados.<\/p>\n

Cardiopulmonar: T\u00f3rax sim\u00e9trico hipoexpansible hipoel\u00e1stico sonido claro pulmonar en ambos hemitorax, disminuidos en base de hemitorax izquierdo con crepitantes finos dispersos, sin alteraciones del aparato cardiovascular.<\/p>\n

Abdomen blando depresible no doloroso a la palpaci\u00f3n superficial ni profunda sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal ruidos hidroa\u00e9reos presentes.<\/p>\n

Genitales de aspecto y configuraci\u00f3n masculina. Extremidades sim\u00e9trica masas musculares eutr\u00f3ficas, sin deformidad.<\/p>\n

Neurol\u00f3gico: Consciente orientado III planos, lenguaje coherente, Glasgow 15 \/ 15 puntos.<\/p>\n

Se le realizaron los siguientes estudios de laboratorio e imagenol\u00f3gicos<\/p>\n

Hemoglobina: 12.3 g\/dl Hematocrito: 38.2% Leucocitos: 9.200 x 109<\/sup>\/l. Segmentados: 87.3% Linfocitos: 11.9% Plaquetas: 295 x 109<\/sup>\/l.<\/p>\n

Na: 139 mMol\/L K: 3.7 mMol\/L Ca: 9.3 mMol\/L Cl: 103 mMol\/L<\/p>\n

Prote\u00ednas totales: 7 gr\/dl Albumina 4.4 gr\/ dl Globulinas 3.4 gr\/dl<\/p>\n

Creatinina: 0.55 gr\/dl Glicemia: 111 gr\/dl<\/p>\n

PT: 2,5 seg PTT 2 segundos<\/p>\n

Gases Arteriales: pH: 7,47 PCO2: 37.9 PO2: 84.7 SATO2: 97% EB: 5 HCO3: 28.1<\/p>\n

IMAGENOL\u00d3GICOS<\/p>\n

Rx de t\u00f3rax: Se evidencia imagen radiopaca heterog\u00e9nea en 1\/3 medio en inferior de hemitorax izquierdo, la cual se plantea sugestiva de derrame pleural por lo que se solicita TAC de t\u00f3rax para mejor estudio de dicha imagen.<\/p>\n

Paciente es ingresado bajo impresi\u00f3n diagn\u00f3stica:<\/p>\n

Infecci\u00f3n respiratoria baja: Neumon\u00eda adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural izquierdo<\/p>\n

Se mantiene hospitalizado durante 7 d\u00edas a cargo del servicio de medicina Interna recibiendo antibioticoterapia con cefotaxima durante ese tiempo, solicitan de TAC de T\u00f3rax reportando imagen de neumon\u00eda redonda basal izquierda con probable hernia vs eventraci\u00f3n diafragm\u00e1tica de ese lado que requiere correlaci\u00f3n con estudios complementarios. En vista de estos hallazgos se decide canalizar caso con el Servicio de Cirug\u00eda General para resoluci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Paciente es asumido por el servicio de Cirug\u00eda General bajo diagn\u00f3sticos:<\/p>\n

Hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita izquierda<\/p>\n

Se completa valoraci\u00f3n preoperatoria con estudios pertinentes (Valoraci\u00f3n por Neumonolog\u00eda, Espirometr\u00eda, Rx de t\u00f3rax informado, valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica, valoraci\u00f3n cardiovascular y paracl\u00ednicos respectivos)<\/p>\n

Es llevado a mesa operatorio para realizaci\u00f3n de cura de hernia diafragm\u00e1tica obteniendo los siguientes hallazgos:<\/p>\n

Defecto diafragm\u00e1tico posterior izquierdo de aproximadamente 12 cm de longitud x 17 cm de ancho<\/p>\n

Cavidad tor\u00e1cica con yeyuno, \u00edleo, ap\u00e9ndice cecal, ciego, colon ascendente, colon transverso y epipl\u00f3n mayor.<\/p>\n

Cavidad abdominal: bazo de 18 x 10 cm. Estomago duodeno<\/p>\n

Resto dentro de l\u00edmites normales<\/p>\n

Realiz\u00e1ndose incisi\u00f3n subcostal izquierda con extensi\u00f3n medial, di\u00e9resis por planos, exploraci\u00f3n de cavidad constataci\u00f3n de hallazgos reducci\u00f3n de contenido a la cavidad, sin adherencias, se diseca pared posterior de t\u00f3rax y realiza cierre de diafragma con puntos simples Vycril 1 y seda 0, lavado de cavidad y cierre por planos.<\/p>\n

Al momento de la extubaci\u00f3n, en el postoperatorio inmediato paciente no responde al llamado ni dolor (Glasgow 7 puntos) ameritando apoyo ventilatorio e ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, se inicia antibioticoterapia con Meropem, manteni\u00e9ndose 4 d\u00edas en dicha \u00e1rea y posteriormente al evidenciarse mejor\u00eda cl\u00ednica egresa a sala en vista.<\/p>\n

Durante postoperatorio mediato presenta hidrot\u00f3rax, sin ameritar colocaci\u00f3n de tubo de t\u00f3rax, solo realizaci\u00f3n de toracocentesis terap\u00e9utica, y monopraxia braquial izquierda a predominio distal siendo valorado por servicio de Neurocirug\u00eda y Fisiatr\u00eda quienes indican manejo con neuromodulador, fisioterapia rehabilitadora con uso de estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica transcut\u00e1nea, ejercicios de estiramiento y estimulaci\u00f3n propioceptiva en la zona afectada respectivamente. En vista de mejor\u00eda cl\u00ednica y de laboratorio es valorado por servicio de infectolog\u00eda quienes deciden omitir antibioticoterapia a los d\u00edas. Evoluci\u00f3n favorable y egresa.<\/p>\n

\"hernia-Bochdalek-radiografia-torax-lateral\"<\/a>
Hernia de Bochdalek. Radiograf\u00eda de t\u00f3rax. Lateral<\/figcaption><\/figure>\n

 <\/p>\n

<\/p>\n

 <\/p>\n

\"hernia-Bochdalek-radiografia-torax-AP\"<\/a>
Hernia de Bochdalek. Radiograf\u00eda de t\u00f3rax. AP<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-hernia-Bochdalek\"<\/a>
TAC. Hernia de Bochdalek<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-hernia-Bochdalek\"<\/a>
TAC. Hernia Bochdalek<\/figcaption><\/figure>\n
\"cirugia-hernia-Bochdalek\"<\/a>
Cirug\u00eda. Hernia de Bochdalek<\/figcaption><\/figure>\n
\"cirugia-hernia-Bochdalek\"<\/a>
Hernia de Bochdalek. Cirug\u00eda<\/figcaption><\/figure>\n

<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/b><\/p>\n

    \n
  1. Gar\u00f3fano Jerez JM, L\u00f3pez-Gonz\u00e1lez JD, Valero Gonz\u00e1lez MA, Valenzuela Barranco M. Hernia diafragm\u00e1tica posterolateral de Bochdalek en el adulto. Rev Esp Enferm Dig [Revista en la Internet] 2011 mes [citado 2012 Dic 11]; 103: 484-491. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/pdf\/diges\/v103n9\/es_notaclinica.pdf<\/li>\n
  2. Moya Forc\u00e9n PJ, P\u00e9rez Legaz J, Arroyo Sebasti\u00e1n A, Soriano Irigaray L, Calpena R. Hernia de Bochdalek en el anciano a prop\u00f3sito de un caso.<\/b> Rev Esp Inv Quir Spanish Journal of Surgical Research [Revista en la internet] 2012 mes [citado 2012 dic 15]; XV (1):23-24. Disponible en: http:\/\/www.reiq.es\/REIQ15.1.2012.pdf<\/li>\n
  3. \u00a0Rangel-Becerra WA, Villegas Malpica NJ. Defecto posterolateral diafragm\u00e1tico de Bochdalek. Un caso de hernia cong\u00e9nita complicada en adulto. Rev Esp Med Quir [Revista en internet] 2012 mes [citado 2012 dic 08]; 17(1):60-63. Disponible en: http:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/quirurgicas\/rmq-2012\/rmq121m.pdf<\/li>\n
  4. O. Facy, N. Cheynel, P. Ortega Deballon, P. Rat. Tratamiento quir\u00fargico de las hernias diafragm\u00e1ticas raras. EMC – T\u00e9cn Quir – Ap Dig Elsevier [revista en la Internet]. 2012 [citado 2012 Dic 08]; 28, (2):1-5l. Disponible en: http:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S1282912912619333<\/li>\n
  5. \u00a0Paul S, Nasar A, Port JL, Lee PC, Stiles BC, Nguyen AB, Altorki NK, Sedrakyan A. An\u00e1lisis comparativo de los resultados de la reparaci\u00f3n de la hernia diafragm\u00e1tica. . Arch Surg<\/i>, [Revista en internet] 2012 mes [citado 2012 dic 08]; 147<\/i>(7), 607-612. Disponible en: http:\/\/www.intramed.net\/contenidover.asp?contenidoID=77292<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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