{"id":56091,"date":"2020-06-02T10:44:40","date_gmt":"2020-06-02T08:44:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56091"},"modified":"2020-06-02T10:45:32","modified_gmt":"2020-06-02T08:45:32","slug":"shunt-portosistemico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/shunt-portosistemico\/","title":{"rendered":"Shunt portosist\u00e9mico\u00a0"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Shunt portosist\u00e9mico<\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Silvia M\u00aa P\u00e9rez S\u00e1nchez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 11; 530<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Portosystem shunt<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 05\/04\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/05\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 530<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor: Silvia M\u00aa P\u00e9rez S\u00e1nchez. T\u00e9cnico Superior en Imagen para el Diagn\u00f3stico (TSID). Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica consistente en derivaciones portosist\u00e9micas se basan en un grupo de anomal\u00edas vasculares para la desviaci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo de origen espl\u00e9nico a la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica que se realiza directamente. La falta de metabolismo de los productos de absorci\u00f3n intestinal y la derivaci\u00f3n de la red sinusoidal hep\u00e1tica (hipertensi\u00f3n portal) produce una disminuci\u00f3n en el suministro de sangre al h\u00edgado produciendo una hipoplasia portal y hep\u00e1tica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La desviaci\u00f3n del flujo genera una falta de filtraci\u00f3n de sustancias de desecho, verti\u00e9ndose directamente en la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica y produciendo s\u00edntomas gastrointestinales, encefalopat\u00eda hep\u00e1tica y un aumento de concentraci\u00f3n de cristales de urato en la orina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los shunts portosist\u00e9micos pueden ser adquiridos o cong\u00e9nitos, \u00fanicos o m\u00faltiples, intra o extrahep\u00e1ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0PALABRAS CLAVE: Shunt Portosist\u00e9mico, Hipertensi\u00f3n Portal, Vena Suprahep\u00e1tica, Coagulaci\u00f3n, Ultrasonido Doppler.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The technique consisting of portosystemic shunts is based on a group of vascular abnormalities for the diversi\u00f3n of blood flow os splenic origin to the systemic circulation that is performed directly. The lack of metabolism of the intestinal absorption products and the diversi\u00f3n of the hepatic sinusoidal network (portal hypertension) produces a decrease in the blood supply to the liver, causing portal and hepatic hypoplasia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The diversi\u00f3n of the flow generates a lack of filtration of waste substances, pouring directly into the systemic circulation and producing gastrointestinal symptoms, hepatic encephalopathy and an increased concentration of urate crystals in the urine.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Portosystemic shunts can be acquired or congenital, single or multiple, intra or extrahepatic.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KEYWORDS: Portosystemic Shunt, Portal Hypertension, Suprahepativ Vein, Coagulation, Doppler Ultrasound.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los shunts intrahep\u00e1ticos cong\u00e9nitos son \u00fanicos y pueden afectar los l\u00f3bulos derecho, izquierdo o central del h\u00edgado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las derivaciones extrahep\u00e1ticas adquiridas a menudo son m\u00faltiples y representan el resultado de una enfermedad hep\u00e1tica responsable de la hipertensi\u00f3n portal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las derivaciones extrahep\u00e1ticas cong\u00e9nitas son \u00fanicas y se deben a la presencia de un vaso anormal que conecta la vena porta a la vena cava.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo preoperatorio es importante para un mejor resultado, siendo su finalidad el control de los s\u00edntomas. Para conseguir esto, se necesitan una combinaci\u00f3n de terapias diet\u00e9ticas y m\u00e9dicas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Para acelerar el tr\u00e1nsito intestinal y reducir la absorci\u00f3n de amoniaco NH3 y otras toxinas, se usar\u00e1<\/li>\n<li>La flora bacteriana responsable de la producci\u00f3n de amon\u00edaco se alterar\u00e1 con la ingesta de <strong>neomicina o metronidazol.<\/strong><\/li>\n<li>Para reducir los sustratos que conducen a la formaci\u00f3n de amoniaco NH3 por las bacterias del colon se podr\u00e1 seguir una <strong>dieta hipoproteica.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la correcci\u00f3n de las derivaciones portosist\u00e9micas se elige el tratamiento quir\u00fargico. No obstante, la oclusi\u00f3n completa de forma aguda del vaso anormal muchas veces no es tolerada por la vascularizaci\u00f3n hep\u00e1tica alterada, y no podr\u00eda resistir el flujo sangu\u00edneo adicional procedente de la desviaci\u00f3n hemodin\u00e1mica posterior. Todo esto puede causar una hipertensi\u00f3n portal que ocasionar\u00eda la formaci\u00f3n de derivaciones sist\u00e9micas adquiridas o incluso la muerte.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PREPARACI\u00d3N DEL PACIENTE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo postoperatorio de los pacientes sometidos a cirug\u00eda para solucionar un shunt portosist\u00e9mico, empieza en el preoperatorio. Es imprescindible corregir la hidrataci\u00f3n, la volemia, el balance electrol\u00edtico, coagulopat\u00eda, y signos de encefalopat\u00eda hep\u00e1tica antes de abordar una cirug\u00eda de tal calibre.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ayunas.<\/li>\n<li>Retirada de pr\u00f3tesis y joyas.<\/li>\n<li>Colocaci\u00f3n de camis\u00f3n.<\/li>\n<li>Anal\u00edtica reciente: bioqu\u00edmica, hemograma y coagulaci\u00f3n:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma: Plaquetas &gt; 120.000<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tasa protrombina &gt; 65%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bioqu\u00edmica: si creatinina &gt; 1,2 (Fluimucil intravenoso)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Revisi\u00f3n medicaci\u00f3n:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antidiab\u00e9ticos: metformina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anticoagulantes: sintrom.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>V\u00eda venosa permeable.<\/li>\n<li>Rasurado zona punci\u00f3n.<\/li>\n<li>Consentimiento informado firmado.<\/li>\n<li>En algunos casos predemicaci\u00f3n:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00bd Atropina + \u00bd Fenergan + \u00bd Dolantina<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PROCEDIMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la finalidad de evitar el cierre prematuro del vaso anormal se han desarrollado varias t\u00e9cnicas quir\u00fargicas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Celof\u00e1n:<\/strong> se preparan tiras de celof\u00e1n doblando una tira de 12 mm de ancho en tres capas de 4 mm. Las tiras que se obtienen se colocan alrededor del shunt y se fijan con hemoclips met\u00e1licos para evitar movimientos no deseados y la migraci\u00f3n del dispositivo. El celof\u00e1n causa una oclusi\u00f3n del vaso a trav\u00e9s de una reacci\u00f3n inflamatoria permitiendo reducir el di\u00e1metro de los shunts portosist\u00e9micos sin aumentar de manera agua la presi\u00f3n portal.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Ameroide Constrictor: <\/strong>son dispositivos formados por una case\u00edna comprimida rodeada por un anillo de acero que se extiende en contacto con los fluidos fisiol\u00f3gicos. Este sistema causa una atenuaci\u00f3n progresiva del flujo dentro del vaso an\u00f3malo debido a la expansi\u00f3n de la case\u00edna y a una respuesta inflamatoria perivascular. Esta t\u00e9cnica tiene una desventaja que consiste en que el peso del dispositivo puede ocluir el vaso de forma aguda.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Oclusi\u00f3n Percut\u00e1nea<\/strong>: se basa en un m\u00e9todo de radiolog\u00eda intervencionista que permite el cierre de los shunts portosist\u00e9micos intra y extrahep\u00e1ticos. Esta t\u00e9cnica se usa b\u00e1sicamente para las derivaciones intrahep\u00e1ticas ya que su abordaje quir\u00fargico es muy complicado. Consiste en la introducci\u00f3n de COILS (espirales trombog\u00e9nicas) en el circuito vascular intrahep\u00e1tico o extrahep\u00e1tico y en la colocaci\u00f3n de un stent en la vena cava en la entrada del vaso an\u00f3malo para evitar la migraci\u00f3n de las espirales a la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Oclusor Hidr\u00e1ulico:<\/strong> consiste en un cat\u00e9ter portuario conectado a un tubo con un manguito anular en el extremo opuesto, el manguito se coloca alrededor del vaso y se asegura con una sutura. Mediante este procedimiento, se lleva a cabo una oclusi\u00f3n gradual inyectando l\u00edquido en el puerto subcut\u00e1neo. Est\u00e1 t\u00e9cnica no ha recibido mucha aprobaci\u00f3n, debido a las complicaciones por p\u00e9rdida de l\u00edquidos alrededor del vaso y por rotura del manguito.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CUIDADOS POSTOPERATORIOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el uso de los m\u00e9todos descritos anteriormente para la atenuaci\u00f3n progresiva de los shunts portosist\u00e9micos, las condiciones hemodin\u00e1micas no var\u00edan inmediatamente posterior a la cirug\u00eda, solo lo har\u00e1n semanas despu\u00e9s de la operaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo que es necesario un manejo postopertorio a corto y largo plazo para as\u00ed facilitar una mejora cl\u00ednica del paciente. Se aconseja continuar con la terapia de dieta durante m\u00ednimo dos meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda y con el resto de la terapia m\u00e9dica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los \u00e1cidos biliares pre y post prandiales y los par\u00e1metros sangu\u00edneos deben medirse dos meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Si los valores se normalizan, se puede llevar un control de los mismos par\u00e1metros cada 6 meses y despu\u00e9s una vez al a\u00f1o. No obstante, en muchos casos, los valores pueden no estar dentro del rango normal, lo que no est\u00e1 necesariamente asociado a s\u00edntomas cl\u00ednicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COMPLICACIONES POSIBLES DE LA OPERACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En un 15% de los casos, posible aparici\u00f3n de nuevos shunts (aunque min\u00fasculos), lo que har\u00e1 que el paciente necesite mediaci\u00f3n de por vida.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n portal de los vasos hep\u00e1ticos que derivar\u00e1 en acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en la tripa (ascitis). Puede ser fatal, por lo que habr\u00e1 que controlarlo r\u00e1pidamente.<\/li>\n<li>Convulsiones.<\/li>\n<li>Infecciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se describe la t\u00e9cnica <strong>Shunt Portocava Intrahep\u00e1tico Transyugular o TIPS<\/strong>, la cual reemplaza a los shunts quir\u00fargicos vistos anteriormente y el cual consiste en la colocaci\u00f3n de un shent met\u00e1lico intrahep\u00e1tico que comunica la vena suprahep\u00e1tica y la vena porta permitiendo as\u00ed la descompresi\u00f3n de la hipertensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento se realiza en salas de angiograf\u00eda con capacidad de sustracci\u00f3n digital. La mayor\u00eda de estos procedimientos se realizan con sedaci\u00f3n consciente, as\u00ed se evitan los riesgos de la anestesia general.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El TIPS ha demostrado ser un m\u00e9todo efectivo de descompresi\u00f3n del sistema portal hipertenso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su extendida utilizaci\u00f3n en la pasada d\u00e9cada ha tenido un gran impacto en el manejo de pacientes con sangrado varicoso ya que pr\u00e1cticamente ha eliminado la necesidad de una cirug\u00eda de urgencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PREPARACI\u00d3N DEL PACIENTE<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Revisi\u00f3n de la historia cl\u00ednica del paciente y estudio de imagen previos.<\/li>\n<li>Anal\u00edtica de coagulaci\u00f3n, bioqu\u00edmica y funci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/li>\n<li>V\u00eda perif\u00e9rica.<\/li>\n<li>Cobertura antibi\u00f3tica.<\/li>\n<li>Prueba donde se demuestre la permeabilidad portal y suprahep\u00e1tica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PROCEDIMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la base del cuello, se punciona la vena yugular y se cateteriza la suprahep\u00e1tica, generalmente la derecha. A continuaci\u00f3n se avanza mediante una gu\u00eda r\u00edgida y se introduce un cat\u00e9ter para toma de presiones en suprahep\u00e1tica y aur\u00edcula derecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se vuelve a colocar la gu\u00eda r\u00edgida y se coloca un introductor por el que pasa la aguja met\u00e1lica, hueca y curva y a trav\u00e9s de la misma se introduce una aguja de punci\u00f3n con funda pl\u00e1stica. Se realizan punciones hasta localizar la vena porta, orient\u00e1ndose mediante marcas anat\u00f3micas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se procede a cateterizar la porta y se realiza un portograma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre la vena suprahep\u00e1tica y la porta, se dilata el tracto intraparenquimatoso y para mantener el tracto del shunt abierto, se implanta una endopr\u00f3tesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A ambos lados del shunt y en su interior, se toman presiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INDICACIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales indicaciones para realizar esta prueba son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ascitis refractaria.<\/li>\n<li>Descompresi\u00f3n portal previa a cirug\u00eda.<\/li>\n<li>S\u00edndrome hepatorrenal.<\/li>\n<li>Pacientes con hipertensi\u00f3n portal y hemorragia digestiva aguda por varices que no responde a escleroterapia.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n portal y con la menos dos episodios de sangrado por varices, tratados correctamente con escleroterapia y que requieren transfusi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONTRAINDICACIONES RELATIVAS<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Encefalopat\u00eda hep\u00e1tica<\/li>\n<li>Trombocitopenia menor de 20.000 c\u00e9lulas por cm3<\/li>\n<li>Coagulopat\u00eda severa (INR mayor a 5)<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n pulmonar moderada<\/li>\n<li>Trombosis de la vena porta<\/li>\n<li>Obstrucci\u00f3n de todas las venas hep\u00e1ticas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Obstrucci\u00f3n de la v\u00eda biliar no resuelta<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n sist\u00e9mica no controlada o sepsis<\/li>\n<li>Quistes hep\u00e1ticos m\u00faltiples<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n pulmonar severa<\/li>\n<li>Insuficiencia tricusp\u00eddea severa<\/li>\n<li>Insuficiencia card\u00edaca congestiva<\/li>\n<li>Profilaxis de la hemorragia por varices esof\u00e1gicas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones pueden ser tempranas o tard\u00edas, y pueden ser cl\u00ednicas o estar asociadas a la t\u00e9cnica usada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Complicaciones Tempranas:<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Cl\u00ednicas:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Encefalopat\u00eda:<\/strong> es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan, los pacientes responden bien al tratamiento con la ingesta de lactulosa y a la restricci\u00f3n proteica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Insuficiencia card\u00edaca: <\/strong>despu\u00e9s de la creaci\u00f3n de la derivaci\u00f3n hay un aumento en la precarga, se puede manifestar como edema agudo de pulm\u00f3n y edemas perif\u00e9ricos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>T\u00e9cnicas:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Relacionadas con el stent: <\/strong>debido a que se puede colocar en una vena de peque\u00f1o calibre o puede tener problemas de acomodaci\u00f3n y provocar una trombosis. Si se elige un stent inapropiado puede provocar sangrado. El stent puede migrar y causar hemopericardio o da\u00f1o de la v\u00e1lvula tric\u00faspide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Durante el acceso<\/strong>: punci\u00f3n de la arteria car\u00f3tida en lugar de la vena yugular, neumo(hemot\u00f3rax o punci\u00f3n de la tr\u00e1quea, estas complicaciones se pueden agravar si el paciente tiene trastornos severos de la coagulaci\u00f3n. Se pueden presentar arritmias card\u00edacas, ya que durante la cateterizaci\u00f3n la aguja pasa a trav\u00e9s de la aur\u00edcula derecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Durante la punci\u00f3n para la realizaci\u00f3n del tracto: <\/strong>hemorragia por la\u00a0 punci\u00f3n del par\u00e9nquima o por punci\u00f3n accidental de la vena porta o de la v\u00eda biliar, se puede generar un hematoma e incluso un hemoperiotoneo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Complicaciones Tard\u00edas<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Cl\u00ednicas:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Supervivencia<\/strong>: la hepatopat\u00eda es un trastorno muy severo que no tiene buen pron\u00f3stico \u00a0\u00a0\u00a0 independientemente de la realizaci\u00f3n de una TIPS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <strong>Resangrado.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <strong>Ascitis<\/strong>: por disfunci\u00f3n del TIPS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Complicaciones infecciosas: se relacionan con reacciones inflamatorias debido a la manipulaci\u00f3n del par\u00e9nquima hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>T\u00e9cnicas:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hiperplasia de la capa \u00edntima de la vena y trombosis intrastent.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO POST DERIVACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente permanecer\u00e1 en el hospital m\u00ednimo 12 horas despu\u00e9s del procedimiento, debi\u00e9ndose monitorizar los signos vitales de forma continua en busca de signos de hemorragia intraperitoneal. Dentro de los ex\u00e1menes de laboratorio se deber\u00e1 pedir un hemoleucograma completo, pruebas de coagulaci\u00f3n, pruebas de funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica. Para comprobar la permeabilidad de la derivaci\u00f3n se realizar\u00e1 un ultrasonido Doppler de h\u00edgado un d\u00eda despu\u00e9s del procedimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Rostagno, R. Y Gim\u00e9nez, M. Shunt portocava intrahepatico transyugular (TIPS). Proaci, Tercer Ciclo, Modulo 2, 1999, pag. 11- 29. 23).<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Nazarian GK, Ferral H, Castanedazuniga WR y colab.: Development of stenoses in transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Radiology 1994;192:231-234.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Conn HO. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Ths state of the art. Hepatology 1993;165:566-571.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J y colab.: complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a comprehensive review. Radiographics 1993;13:1185-1210<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Encarnacion CE, Palmaz JC, Rivera FJ, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement for Variceal Bleeding: Predictors of Mortality. J Vasc Intervent Radiol 1995;6:687-694<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"6\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Van der Linden P, Le Moine O, Ghysels M, Ortinez M, Deviere J. Pulmonary hypertension after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: effects on right ventricular function. Hepatology 1996;23:982-987<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Shunt portosist\u00e9mico\u00a0 Autora principal: Silvia M\u00aa P\u00e9rez S\u00e1nchez Vol. XV; n\u00ba 11; 530<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96,195],"tags":[692,2276,13084,13083,2009,13085],"class_list":["post-56091","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","category-radiodiagnostico-radioterapia","tag-caso-clinico","tag-coagulacion","tag-hipertension-portal","tag-shunt-portosistemico","tag-ultrasonido-doppler","tag-vena-suprahepatica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Shunt portosist\u00e9mico\u00a0<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Shunt portosist\u00e9mico\u00a0 Autora principal: Silvia M\u00aa P\u00e9rez S\u00e1nchez Vol. XV; 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