{"id":56159,"date":"2020-06-08T09:30:06","date_gmt":"2020-06-08T07:30:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56159"},"modified":"2020-06-08T09:30:06","modified_gmt":"2020-06-08T07:30:06","slug":"pseudoartrosis-de-tercio-distal-de-humero-osteosintesis-con-doble-placa-y-aporte-de-matriz-osea-desmineralizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pseudoartrosis-de-tercio-distal-de-humero-osteosintesis-con-doble-placa-y-aporte-de-matriz-osea-desmineralizada\/","title":{"rendered":"Pseudoartrosis de tercio distal de h\u00famero: osteos\u00edntesis con doble placa y aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada"},"content":{"rendered":"

Pseudoartrosis de tercio distal de h\u00famero: osteos\u00edntesis con doble placa y aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Luis Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 11; 507<\/p>\n

Nonunion of distal third of humerus: osteosynthesis with double plate and demineralized bone matrix<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 507<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9, Luisa<\/sup><\/li>\n
  2. Pinilla-Gracia, Cristiana<\/sup><\/li>\n
  3. Hern\u00e1ndez-Fern\u00e1ndez, Albertoa<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

    a: M\u00e9dico residente Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda (Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a).\u00a0<\/strong><\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas diafisarias de h\u00famero suponen del 1% al 3% de todas las fracturas. Una de las posibles complicaciones es la pseudoartrosis, que se presenta entre el 0,3% y el 13% de los pacientes. El tratamiento quir\u00fargico es indispensable para resolver de forma exitosa esta situaci\u00f3n, existiendo diferentes opciones descritas en la literatura, como el encalvado endomedular, la fijaci\u00f3n con placa o la fijaci\u00f3n externa, sin que ninguna de ellas asegure la consolidaci\u00f3n de la fractura. Nuestro objetivo es presentar los resultados del tratamiento de una pseudoartrosis del tercio distal de h\u00famero mediante reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n con doble placa junto con el aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada, tras el fracaso de otras opciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>Fractura diafisaria de h\u00famero, pseudoartrosis, matriz \u00f3sea desmineralizada, fijaci\u00f3n interna con doble placa.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Humeral shaft fractures account for 1% to 3% of all fractures. One of the possible complications is nonunion, which occurs between 0,3% and 13% of patients. Surgical treatment is essential to successfully resolve this situation, and there are different options described in the literature, such as intramedullary nailing, plate fixation or external fixation, without any of them ensuring fracture consolidation. Our aim is to present the results of the treatment of a nonunion of the distal third of the humerus by open reduction and double-plate fixation together with the contribution of demineralized bone matrix, after the failure of other surgical options.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>Humeral shaft fractures, nonunion, demineralized bone matrix, internal fixation with double-plate.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas diafisarias de h\u00famero suponen entre un 1% y un 3% de todas las fracturas (1). Hist\u00f3ricamente, el tratamiento conservador ha sido el \u201cgold standard\u201d en este tipo de fracturas. En funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n, el patr\u00f3n de fractura y las caracter\u00edsticas del paciente, puede estar indicado el tratamiento quir\u00fargico para alcanzar resultados satisfactorios (2).<\/p>\n

    La pseudoartrosis es una complicaci\u00f3n que aparece en un 0,3-13% de los casos (3), suponiendo un reto para el cirujano ortop\u00e9dico. Existen m\u00faltiples factores de riesgo que pueden conducir a la pseudoartrosis, destacando la osteoporosis, las fracturas transversas y oblicuas cortas, las infecciones, las fracturas abiertas, la obesidad, el tabaquismo y el alcoholismo (4). Se han descrito diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para su tratamiento, entre las que encontramos el enclavado endomedular, la reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna con placa o la fijaci\u00f3n externa, siendo necesario el aporte de injertos o sustitutos \u00f3seos para favorecer la consolidaci\u00f3n (3).<\/p>\n

    Nuestro objetivo es presentar los resultados del tratamiento de una pseudoartrosis del tercio distal de h\u00famero mediante reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n con doble placa junto con el aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada, tras el fracaso de otras opciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 83 a\u00f1os con antecedente de fractura diafisaria de tercio distal de h\u00famero izquierdo en 2003, tratada en otro centro hospitalario mediante clavo retr\u00f3grado Marchetti flexible. Durante el seguimiento se objetiv\u00f3 pseudoartrosis de la fractura con rotura del material de oesteos\u00edntesis, por lo que fue reintervenido en 2004 retirando el clavo Marchetti e implantando un clavo r\u00edgido anter\u00f3grado con injerto aut\u00f3logo de cresta il\u00edaca. Dicha t\u00e9cnica tampoco logr\u00f3 la consolidaci\u00f3n de la fractura, pero dada la ausencia de s\u00edntomas y el aceptable resultado funcional, el paciente rechaz\u00f3 nueva cirug\u00eda.<\/p>\n

    En 2010, sin antecedente traum\u00e1tico, present\u00f3 \u00a0aumento del dolor a nivel del foco de pseudoartrosis con empeoramiento funcional, por lo que se explant\u00f3 el clavo endomedular y se realiz\u00f3 reosteos\u00edntesis con placa interna por v\u00eda posterior con autoinjerto de cresta il\u00edaca y prote\u00edna morfogen\u00e9tica humana. El seguimiento evidenci\u00f3 persistencia de la pseudoartrosis (Figura 1), pero, de nuevo, la ausencia de dolor y el buen resultado funcional llevaron al paciente a rechazar una nueva cirug\u00eda para intentar la consolidaci\u00f3n de la fractura.<\/p>\n

    En 2015, el paciente acudi\u00f3 por primera vez a nuestro centro tras ca\u00edda con traumatismo a nivel de la extremidad afecta, presentando deformidad, dolor e impotencia funcional en tercio distal de brazo izquierdo. La radiograf\u00eda mostraba persistencia de la pseudoartrosis con desplazamiento de los fragmentos y rotura de la placa de osteos\u00edntesis (Figura 2). Se plante\u00f3 al paciente una nueva intervenci\u00f3n quir\u00fargica, la cual rechaz\u00f3, por lo que se decidi\u00f3 inmovilizaci\u00f3n con Brace. Tras un mes el paciente no toleraba la ortesis desarrollando una \u00falcera axilar, por lo que se llev\u00f3 a cabo una nueva intervenci\u00f3n quir\u00fargica, en la que se realiz\u00f3, a trav\u00e9s de un \u00a0abordaje posterior sobre el existente previamente, la retirada de la placa rota, reosteos\u00edntesis con doble placa posterointerna y posteroexterna de reconstrucci\u00f3n conformadas de acero de 3,5 mm y aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada en el foco de pseudoartrosis.<\/p>\n

    La evoluci\u00f3n postoperatoria fue satisfactoria, con signos de consolidaci\u00f3n \u00f3sea parcial al a\u00f1o de la intervenci\u00f3n (Figura 3). Tras 4 a\u00f1os de seguimiento el paciente se encontraba totalmente asint\u00f3matico, sin dolor y con un resultado funcional aceptable que le permit\u00eda realizar todas las actividades cotidianas de una persona de su edad.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La pseudoartrosis en las fracturas diafisarias de h\u00famero es una complicaci\u00f3n poco frecuente, pero de dif\u00edcil soluci\u00f3n. Concretamente, en pacientes tratados de forma conservadora la tasa de consolidaci\u00f3n es del 87-100%, en cambio, cuando las caracter\u00edsticas de la fractura requieren llevar a cabo un tratamiento quir\u00fargico, la tasa de pseudoartrosis asciende hasta el 15-30% (4).<\/p>\n

    Para poder llegar al diagn\u00f3stico de una pseudoartrosis, es preciso la ausencia de signos progresivos de consolidaci\u00f3n tras 9 meses del momento en el que se produjo la fractura (5). La clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada de las pseudoartrosis las divide en dos grupos en funci\u00f3n de las causas de la misma. Por un lado, encontramos las pseudoartrosis hipertr\u00f3ficas, cuyo principal problema se encuentra en la ausencia de estabilidad suficiente que provoca que, a pesar de tener capacidad biol\u00f3gica para consolidar, no lo consigan debido a la existencia de movimientos repetitivos en el foco de fractura. Por otro lado, est\u00e1n las pseudoartrosis atr\u00f3ficas, causadas por una incapacidad biol\u00f3gica del hueso para consolidar, generalmente consecuencia de una precaria vascularizaci\u00f3n a nivel de la fractura, sin importar la estabilidad que exista en el foco. Ante ambas situaciones, la \u00fanica posibilidad de alcanzar la consolidaci\u00f3n pasa por una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, siendo imprescindible identificar el tipo de pseudoartrosis, ya que el tratamiento se enfocar\u00e1 de forma diferente en funci\u00f3n de ello. En las pseudoartrosis hipertr\u00f3ficas primar\u00e1 aumentar la estabilidad de la fractura con nuevos materiales de osteos\u00edntesis, mientras que en las atr\u00f3ficas ser\u00e1 m\u00e1s importante aportar injertos o sustitutos \u00f3seos que reactiven la biolog\u00eda \u00f3sea (6). En nuestro paciente, las caracter\u00edsticas radiogr\u00e1ficas de la fractura nos hicieron pensar en una pseudoartrosis hipertr\u00f3fica, probablemente consecuencia de la menor estabilidad de las osteos\u00edntesis previas. Por ello, nuestro principal esfuerzo fue destinado a la fijaci\u00f3n de la fractura con dos placas atornilladas que aportaran la mayor estabilidad posible, utilizando la matriz \u00f3sea desmineralizada para que contribuyera a reactivar la biolog\u00eda \u00f3sea ya existente en el foco.<\/p>\n

    Existen 3 posibilidades para llevar a cabo la fijaci\u00f3n quir\u00fargica de una pseudoartrosis diafisaria de h\u00famero: el enclavado endomedular, la fijaci\u00f3n con placa o la fijaci\u00f3n externa (3).<\/p>\n

    La fijaci\u00f3n con placa ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de las pseudoartrosis de h\u00famero con muy buenos resultados. Para lograr la consolidaci\u00f3n cuando se usa la placa como m\u00e9todo de fijaci\u00f3n, es preciso exponer el foco de fractura realizando un desbridamiento del tejido \u00f3seo y fibroso que permita colocar injerto sobre un lecho adecuadamente vascularizado (7). El principal riesgo de esta t\u00e9cnica se encuentra en la lesi\u00f3n del nervio radial durante el abordaje, que se sit\u00faa en un 3-29% en funci\u00f3n de las series publicadas (8). En pacientes con hueso osteop\u00f3rotico la fijaci\u00f3n con una sola placa no aportar\u00eda la estabilidad suficiente, por lo que estar\u00eda indicada la fijaci\u00f3n con doble placa (7). Por dicha raz\u00f3n, optamos en nuestro caso por la fijaci\u00f3n con doble placa, sin objetivar lesiones a nivel del nervio radial tras la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

    Healy et al (9) muestran una tasa de consolidaci\u00f3n del 92% de las pseudoartrosis de di\u00e1fisis humeral tratadas mediante fijaci\u00f3n con palca y aporte de injerto de cresta il\u00edaca. Con la misma t\u00e9cnica, Ring et al (10) presenta un 93,3% de \u00e9xito tras 30 meses de seguimiento. Marti et al (11) utiliza un protocolo consistente en abordaje anterolateral, neurlosis del nervio radial y fijaci\u00f3n de la pseudoartrosis con placa, con o sin autoinjerto, con una tasa de \u00e9xito del 100%. Crosby et al (12) cuentan un 83% de consolidaci\u00f3n por medio del uso de placa con aloinjerto intramedular en pseudoartrosis de di\u00e1fisis humeral.<\/p>\n

    El enclavado endomedular tambi\u00e9n ha sido utilizado en el tratamiento de pseudoartrosis diafisarias de h\u00famero. Si bien es cierto que la agresi\u00f3n quir\u00fargica es menor y disminuye el riesgo de lesi\u00f3n del nervio radial, las tasas de consolidaci\u00f3n con esta t\u00e9cnica son menores que en la fijaci\u00f3n con palcas (3). En una revisi\u00f3n realizada por Kontakis et al (13), se reportaron tasas de consoldiaci\u00f3n que variaban desde un 40% a un 100% de los casos.<\/p>\n

    El fijador externo es otro recurso para el tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias de h\u00famero, especialmente indicado en pacientes osteopor\u00f3ticos y en infecciones. Esta t\u00e9cnica permite corregir gradualmente el desplazamiento, angulaci\u00f3n o acortamiento de la fractura (8). Catagni et al presenta una tasa de consolidaci\u00f3n del 87,5% con este procedimiento (14).<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La consolidaci\u00f3n de una pseudoartrosis diafisaria de h\u00famero de larga evoluci\u00f3n, en un paciente de edad avanzada con m\u00faltiples intervenciones quir\u00fargicas previas, es muy dif\u00edcil de alcanzar. El tratamiento por medio de reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n con doble placa, junto con el aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada es una t\u00e9cnica efectiva y segura que, a\u00fan sin lograr una consolidaci\u00f3n completa, consigue resultados funcionales adecuados que permiten al paciente recuperar la calidad de vida que hab\u00eda perdido.<\/p>\n

    Ver anexo<\/a><\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Ekholm R, Adami J, Tidermark J, Hansson K, T\u00f6rnkvist H, Ponzer S. Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(11):1469-73.<\/li>\n
    2. Updegrove GF, Mourad W, Abboud JA. Humeral shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27(4):e87-e97.<\/li>\n
    3. Peters RM, Claessen FM, Doornberg JN, Kolovich GP, Diercks RL, van den Bekerom MP. Union rate after operative treatment of humeral shaft nonunion–A systematic review. Injury. 2015;46(12):2314-24.<\/li>\n
    4. Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE. Nonunions of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004;(419):46-50.<\/li>\n
    5. Fr\u00f6lke JP, Patka P. Definition and classification of fracture non-unions. Injury. 2007;38 Suppl 2:S19-22.<\/li>\n
    6. Rupp M, Biehl C, Budak M, Thormann U, Heiss C, Alt V. Diaphyseal long bone nonunions – types, aetiology, economics, and treatment recommendations. Int Orthop. 2018;42(2):247-258.<\/li>\n
    7. Rubel IF, Kloen P, Campbell D, Schwartz M, Liew A, Myers E, Helfet DL. Open reduction and internal fixation of humeral nonunions : a biomechanical and clinical study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(8):1315-22.<\/li>\n
    8. Padhye KP, Kulkarni VS, Kulkarni GS, Kulkarni MG, Kulkarni S, Kulkarni R, Patil MD, Ravi PY. Plating, nailing, external fixation, and fibular strut grafting for non-union of humeral shaft fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2013;21(3):327-31.<\/li>\n
    9. Healy WL, White GM, Mick CA, Brooker AF Jr, Weiland AJ. Nonunion of the humeral shaft. Clin Orthop Relat Res. 1987;(219):206-13.<\/li>\n
    10. Ring D, Jupiter JB, Quintero J, Sanders RA, Marti RK. Atrophic ununited diaphyseal fractures of the humerus with a bony defect: treatment by wave-plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):867-71.<\/li>\n
    11. Marti RK, Verheyen CC, Besselaar PP. Humeral shaft nonunion: evaluation of uniform surgical repair in fifty-one patients. J Orthop Trauma. 2002;16(2):108-15.<\/li>\n
    12. Crosby LA, Norris BL, Dao KD, McGuire MH. Humeral shaft nonunions treated with fibular allograft and compression plating. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2000;29(1):45-7.<\/li>\n
    13. Kontakis GM, Papadokostakis GM, Alpantaki K, Chlouverakis G, Hadjipavlou AG, Giannoudis PV. Intramedullary nailing for non-union of the humeral diaphysis: a review. Injury. 2006;37(10):953-60.<\/li>\n
    14. Catagni MA, Guerreschi F, Probe RA. Treatment of humeral nonunions with the Ilizarov technique. Bull Hosp Jt Dis. 1991;51:74\u201383.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Pseudoartrosis de tercio distal de h\u00famero: osteos\u00edntesis con doble placa y aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada Autor principal: Luis Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9 Vol. XV; n\u00ba 11; 507<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[692,13116,13114,13115,12659],"class_list":["post-56159","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-caso-clinico","tag-fijacion-interna-con-doble-placa","tag-fractura-diafisaria-de-humero","tag-matriz-osea-desmineralizada","tag-pseudoartrosis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nPseudoartrosis de tercio distal de h\u00famero: osteos\u00edntesis con doble placa y aporte de matriz \u00f3sea desmineralizada<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Pseudoartrosis de tercio distal de 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