{"id":56164,"date":"2020-06-08T09:49:27","date_gmt":"2020-06-08T07:49:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=56164"},"modified":"2020-06-08T09:52:21","modified_gmt":"2020-06-08T07:52:21","slug":"epifisiolisis-de-tibia-distal-fractura-de-tillaux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/epifisiolisis-de-tibia-distal-fractura-de-tillaux\/","title":{"rendered":"Epifisiolisis de tibia distal: Fractura de Tillaux"},"content":{"rendered":"

Epifisiolisis de tibia distal: Fractura de Tillaux<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Cristian Pinilla-Gracia<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 11; 505<\/p>\n

Epiphysiolysis of distal tibia: Tillaux fracture<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/04\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/05\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 11 \u2013\u00a0 Primera quincena de Junio de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 11; 505<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Pinilla-Gracia, Cristian a<\/sup>.<\/li>\n
  2. Alberto Hern\u00e1ndez-Fern\u00e1ndez a<\/sup><\/li>\n
  3. Luis Rodr\u00edguez-Nogu\u00e9 a<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

    a: M\u00e9dico residente Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda (Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a).<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las lesiones del tobillo en la edad pedi\u00e1trica, donde todav\u00eda se posee un esqueleto inmaduro son cada vez m\u00e1s frecuentes. En ocasiones, debajo de estas lesiones subyacen fracturas fisarias, que en ocasiones son infraestimadas y por lo tanto son tratadas de forma err\u00f3nea, pudiendo ocasionar una mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica con posteriores secuelas. Ante un cuadro cl\u00ednico de esguince de tobillo en un adolescente, siempre debe sospecharse una lesi\u00f3n fisaria, prestando especial atenci\u00f3n a las distintas pruebas complementarias. Las fracturas de Tillaux son un tipo de fractura que ocurre en la adolescencia, cuyo mecanismo lesional es una fuerza de rotaci\u00f3n externa que genera un estr\u00e9s sobre el\u00a0 ligamento tibioperoneo anteroinferior, ocasionando la avulsi\u00f3n\u00a0 del fragmento de la fisis distal de la tibia. Aquellas fracturas de Tillaux que asocien un desplazamiento fractuario mayor a 2 mm, deber\u00e1n ser tratadas mediante reducci\u00f3n ortop\u00e9dica y fijaci\u00f3n interna, para asegurar un buen resultado sin posteriores secuelas.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>fracturas de Tillaux, tratamiento quir\u00fargico, resultado funcional.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Injuries to the ankle in pediatric age, where an immature skeleton is still possessed, are becoming more frequent. Occasionally, underlying these lesions are underlying physeal fractures, which are sometimes underestimated and therefore are treated incorrectly, which may cause poor clinical evolution with subsequent sequelae. In a clinical picture of ankle sprain in an adolescent, a physeal injury should always be suspected, paying special attention to the different complementary tests. Tillaux fractures are a type of fracture that occurs in adolescence, the injury mechanism of which is an external rotational force that causes stress on the anterior inferior tibiofibular ligament, causing avulsion of the fragment of the distal tibial physis. Those Tillaux fractures that associate a fracture displacement greater than 2 mm, should be treated by orthopedic reduction and internal fixation, to ensure a good result without subsequent sequelae.<\/p>\n

    \u00a0Keywords<\/strong>: Tillaux fractures; surgical treatment; functional result.\u00a0<\/strong><\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 13 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias trasladado desde otro centro hospitalario tras antecedente traum\u00e1tico sobre el tobillo derecho en rotaci\u00f3n externa forzada, mientras se encontraba jugando en la piscina. A la exploraci\u00f3n, inflamaci\u00f3n evidente en tobillo derecho, sin deformidades plausibles y con impotencia funcional dolorosa de dicho tobillo. La evaluaci\u00f3n neurovascular de la extremidad no presenta alteraciones en el momento exploratorio.<\/p>\n

    Se realiza una radiograf\u00eda simple (anteroposterior y lateral) de tobillo (Figura 1) que nos permita evaluar de forma detallada y completa la articulaci\u00f3n del tobillo. Al valorar las im\u00e1genes, evidenciamos una fractura epifisiolisis distal de tibia derecha tipo Salter-Harris III. Ante estos hallazgos, llegamos al diagn\u00f3stico de fractura de Tillaux-Chaput derecha.<\/p>\n

    El objetivo terap\u00e9utico de esta lesi\u00f3n es restablecer lo antes posible la anatom\u00eda y la congruencia articular del tobillo sin lesionar la fisis de crecimiento de la tibia distal, para lo que habitualmente si el desplazamiento entre los fragmentos es mayor a 2 mm, es necesaria la fijaci\u00f3n quir\u00fargica del trazo fractuario.<\/p>\n

    En primera instancia, se procedi\u00f3 a la reducci\u00f3n cerrada en quir\u00f3fano con maniobras de reducci\u00f3n interna de tobillo forzada. Una vez comprobada la reducci\u00f3n anat\u00f3mica de la fractura con el equipo de escopia intraoperatoria, se procedi\u00f3 a la fijaci\u00f3n percut\u00e1nea de la fractura con 2 tornillos canulados de 4 mm de di\u00e1metro. Los tornillos fueron provistos de un sistema de arandela para favorecer una futura retirada del material de osteos\u00edntesis. Inmovilizamos postoperatoriamente el tobillo en posici\u00f3n neutra con un yeso circular surop\u00e9dico. Tras una adecuada radiograf\u00eda de control postoperatoria (Figura 2), se da de alta al paciente el d\u00eda posterior a la cirug\u00eda con un r\u00e9gimen de descarga absoluta de la extremidad lesionada.<\/p>\n

    A las 4 semanas, se realiza el primer control evolutivo en consultas, procediendo a la retirada del yeso circular surop\u00e9dico y realizando un nuevo control radiol\u00f3gico (Figura 3). Se mantiene hasta cumplir las 6 semanas la descarga de la extremidad, a partir de la cual se iniciar\u00e1 la carga parcial progresiva del tobillo, iniciando en ese momento un estricto y progresivo programa rehabilitador. A los 6 meses, el paciente hab\u00eda conseguido una movilidad completa e indolora del tobillo, y deambulaba sin limitaci\u00f3n, encontr\u00e1ndose en la radiograf\u00eda simple signos firmes de consolidaci\u00f3n \u00f3sea (Figura 4).<\/p>\n

    A los 15 meses de la lesi\u00f3n, tras la correcta evoluci\u00f3n cl\u00ednica y radiol\u00f3gica, se procede a la retirada de los dos tornillos de osteos\u00edntesis sin incidencia, manteni\u00e9ndose a los 18 meses asintom\u00e1tica y con una funcionalidad completa del tobillo, como reflejan los 100 puntos obtenidos en la escala AOFAS.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas de tobillo en la edad infantil probablemente han presentado un crecimiento en su incidencia, dado la tendencia a la pr\u00e1ctica deportiva y a los deportes de contacto entre los ni\u00f1os. El mecanismo lesional que origine la epifisiolisis del tobillo deber\u00e1 ser de una intensidad similar al que origina una fractura bimaleolar en el adulto. Habitualmente las lesiones en la extremidad inferior del ni\u00f1o, responden a un mecanismo indirecto torsi\u00f3n brusca que en funci\u00f3n de la edad ocasionar\u00e1 una lesi\u00f3n u otra. En los ni\u00f1os, este mecanismo torsional puede ocasionar con cierta frecuencia fracturas diafisarias de tibia, mientras que la adolescencia este mismo mecanismo lesional suele afectar con mayor frecuencia a la regi\u00f3n del tobillo. En el caso de las epifisiolisis, el desprendimiento epifisario se ve favorecido por la gran resistencia que presentan los ligamentos del tobillo cuya inserci\u00f3n se encuentra por debajo de la fisis de crecimiento.<\/p>\n

    La fisis de la tibia distal,\u00a0 es la encargada del 45% del crecimiento longitudinal de la tibia, y en cuanto a las lesiones fisarias se sit\u00faa como la tercera localizaci\u00f3n en cuanto a su frecuencia, explicando entre el 11-38% de las lesiones fisarias (1-4). Esta fisis distal de tibia, presenta un cierre fisiol\u00f3gico caracter\u00edstico, que nos puede ayudar a comprender las fracturas transicionales que acontecen caracter\u00edsticamente en la adolescencia, como son la fractura de Tillaux y las fracturas triplanares de tobillo; primero se cierra la regi\u00f3n central, para continuar por su vertiente medial y terminar por su parte lateral.<\/p>\n

    En la bibliograf\u00eda podemos encontrar numerosas clasificaciones de estas lesiones, con diferentes grados de complejidad y atendiendo a distintos par\u00e1metros, si bien es cierto que ninguna ha superado a la clasificaci\u00f3n de Salter y Harris, que se sigue considerando de elecci\u00f3n para la interpretaci\u00f3n de estas lesiones (5-6). El tipo I, frecuente en peron\u00e9 distal es un desprendimiento completo de la ep\u00edfisis. En el tipo II, la fisis se acompa\u00f1a de un fragmento metafisario triangular (signo de Thurston Holland), siendo el tipo que acontece con mayor frecuencia. El tipo III, es aquella lesi\u00f3n en el que la fisis se acompa\u00f1a de un fragmento epifisario, mientras que el tipo IV presenta un trazo vertical, perpendicular a la fisis, que incluye un fragmento metafisario y epifisario; y finalmente el tipo V, la modalidad menos frecuente, donde la fisis se lesiona por compresi\u00f3n, siendo complejo cuantificar inicialmente el da\u00f1o.<\/p>\n

    Existe una capital diferencia entre las lesiones que acontecen en el tobillo infantil, en primer lugar, las fracturas diafisarias infantiles tienen la bondad de presentar un gran potencial consolidativo, explicando su r\u00e1pida curaci\u00f3n y su buena tolerancia a posibles acortamientos o desviaciones axiales. Por contra, cuando nos enfrentamos a una epifisiolisis de tibia distal debemos conocer que la posible lesi\u00f3n del cart\u00edlago de crecimiento puede inducir secuelas a posteriori, por lo que ante su sospecha se deber\u00e1 poner en marcha todo nuestro arsenal diagn\u00f3stico para llevar a cabo un diagn\u00f3stico certero que limite al m\u00e1ximo el potencial riesgo de lesi\u00f3n fisaria permanente.<\/p>\n

    Debemos sospechar una fractura de Tillaux, ante un paciente adolescente que ante el antecedente de un mecanismo de rotaci\u00f3n externa forzada, presenta dolor e inflamaci\u00f3n en la cara anterolateral del tobillo, con impotencia funcional dolorosa al apoyo de la extremidad inferior lesionada.<\/p>\n

    Ante la sospecha de una epifisiolisis distal de tibia, deberemos solicitar en un primer abordaje una prueba de radiolog\u00eda simple, intentando obtener una proyecci\u00f3n anteroposterior, lateral y de mortaja, prestando especial atenci\u00f3n a cualquier ensanchamiento o alteraci\u00f3n\u00a0 de la regi\u00f3n fisaria, pues es habitual que estas lesiones puedan pasar desapercibidas, generando deformidades residuales que en un futuro van a limitar la funcionalidad del\u00a0 paciente. Se debe tener en cuenta la configuraci\u00f3n espacial especial de estas lesiones, lo que explicar\u00e1 encontrar diferentes patrones fractuarios en las distintas proyecciones radiol\u00f3gicas: en la radiograf\u00eda anteroposterior parecer\u00e1 una fractura Salter-Harris tipo III y en la proyecci\u00f3n lateral, como una fractura Salter-Harris tipo II (7).<\/p>\n

    Ante la duda diagn\u00f3stica o si es necesario en la planificaci\u00f3n terap\u00e9utica, la prueba que m\u00e1s informaci\u00f3n nos va a aportar para definir el patr\u00f3n de fractura,\u00a0 es la TAC, ya que la radiolog\u00eda simple puede infradiagnosticar estas lesiones en algunos casos. Siempre ha generado dudas su utilizaci\u00f3n por la potencial radiaci\u00f3n a la que se ven sometido los pacientes, pero estudios recientes sit\u00faan la TAC est\u00e1ndar de tobillo en una radiaci\u00f3n equivalente a 0,9 radiograf\u00edas de t\u00f3rax (8).\u00a0 La realizaci\u00f3n de TAC en el estudio de estas lesiones fisarias de tibia distal, ha demostrado un cambio en cuanto a la decisi\u00f3n terap\u00e9utica tras la realizaci\u00f3n de esta prueba, lo que ha llevado a diversos autores a considerarla esencial en el estudio de estas lesiones (9)<\/p>\n

    La RMN nos puede aportar informaci\u00f3n adicional sobre las lesiones en las partes blandas o el cart\u00edlago, pero habitualmente es una prueba que no suele ser necesaria en este tipo de lesiones.<\/p>\n

    A excepci\u00f3n de los raros casos de fracturas de Tillaux con un desplazamiento interfragmentario menor a 2 mm, donde el tratamiento con una bota de yeso durante 4-6 semanas suele ser suficiente, la mayor parte de fracturas que engloban a la fisis distal de tibia suelen requerir tratamiento quir\u00fargico. El tratamiento m\u00e1s utilizado para estas fracturas de Tillaux con un desplazamiento mayor a 2 mm, suele conllevar una reducci\u00f3n cerrada con mecanismos suaves de rotaci\u00f3n interna m\u00e1xima, que asocian osteos\u00edntesis percut\u00e1nea o a trav\u00e9s de un miniabordaje del fragmento fracturado desplazado por el ligamento tibioperoneo anterior (10-12). En ocasiones la reducci\u00f3n cerrada no es posible, por interposici\u00f3n del periostio o de la propia capsula interior y ser\u00e1 necesario recurrir a una reducci\u00f3n abierta de la fractura (13). De la misma forma, la asistencia artrosc\u00f3pica tambi\u00e9n ha mostrado excelentes resultados en la reducci\u00f3n de estas fracturas, siendo una opci\u00f3n a tener en cuenta para el manejo de estas lesiones (14).<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas de Tillaux juveniles son un tipo infrecuente de fractura que ocurren de forma caracter\u00edstica en la edad adolescentes, y ante las cuales deberemos presentar un alto grado de sospecha ya que son lesiones que pueden pasar desapercibidas condicionando potenciales secuelas en la edad adulta. La reducci\u00f3n cerrada anat\u00f3mica con osteos\u00edntesis percut\u00e1nea del fragmento lesional, presenta unos buenos resultados funcionales con un bajo \u00edndice de secuelas fisarias, por lo que siempre que sea posible ser\u00e1 considerada como t\u00e9cnica de elecci\u00f3n.<\/p>\n

    Ver anexo<\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Mann DC, Rajmaira S. Distribution of physeal and nonphyseal fractures in 2,650 long-bone fractures in children aged 0-16 years. J Pediatr Orthop. 1990;10:713\u20136.<\/li>\n
    2. Mizuta T, Benson WM, Foster BK, Paterson DC, Morris LL. Statistical analysis of the incidence of physeal injuries. J Pediatr Orthop. 1987;7:518\u201323.<\/li>\n
    3. Beaty J, Kasser JR. Roockood & Wilkins. Fractures in Children. 5th edition.<\/li>\n
    4. Harris J. Physeal injuries contemporary diagnostic. Radiology 2005; 28: 1-6.<\/li>\n
    5. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am. The Journal of Bone and Joint Surgery- American Volume; 1963;45:587\u2013622<\/li>\n
    6. Salter RB. Injuries of the epiphyseal plate. Instr Course Lect. 1992;41:351\u20139.<\/li>\n
    7. Hirsch M, Flores F, Ardiles O, Rios D. Comprendiendo las fracturas triplanares de la tibia distal.\u00a0Revista chilena de radiolog\u00eda<\/em>,\u00a02016; 22<\/em>(3), 114-120.<\/li>\n
    8. Biswas D, Bible JE, Bohan M, Simpson AK, Whang PG, Grauer JN. Radiation exposure from musculoskeletal computerized tomographic scans. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. 2009;91:1882\u20139.<\/li>\n
    9. Eismann EA, Stephan ZA, Mehlman CT, Denning J, Mehlman T, Parikh SN, et al. Pediatric triplane ankle fractures: Impact of radiographs and computed tomography on fracture classification and treatment planning. J Bone Joint Surg Am. 2015;97:995—1002.<\/li>\n
    10. Choudhry IK, Wall EJ, Eismann EA, Crawford AH, Wilson L. Functional outcome analysis of triplane and tillaux fractures after closed reduction and percutaneous fixation. J Pediatr Orthop. 2014;34:139\u201343.<\/li>\n
    11. Asad WA,Younis MHS, Ahmed AF, Ibrahim T. Open versus closed treatment of distal tibia physeal fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol Springer Paris, 2017;18:1\u20137.<\/li>\n
    12. Choudhry IK1, Wall EJ, Eismann EA, Crawford AH, Wilson L. Functional outcome analysis of triplane and tillaux fractures after closed reduction and percutaneous fixation. J Pediatr Orthop. 2014 Mar;34(2):139-43.<\/li>\n
    13. Poyanli O1, Unay K, Akan K, Ozkan K, Ugutmen E: Distal tibial epiphyseal fracture (Tillaux) and capsular interposition. J Am Podiatr Med Assoc. 2009 Sep-Oct;99(5):435-7.<\/li>\n
    14. Jennings MM1, Lagaay P, Schuberth JM. Arthroscopic assisted fixation of juvenile intra-articular epiphyseal ankle fractures. J Foot Ankle Surg. 2007 Sep-Oct;46(5):376-86.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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